护理不良事件安全警示教育ppt课件

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护理不良事件警示教育课件

04
提高护理人员对压疮危害的认识及处理能力培训。
案例四：导管脱落事件
案例四：导管脱落事件
原因分析
导管固定不牢靠且未采取有效保护措施导致脱落风险增加。
转运过程中缺乏有效监护和应急处理措施导致严重后果发生。
案例四：导管脱落事件
• 护理人员对患者病情评估不足且缺乏风险意识。
案例四：导管脱落事件
护理人员对患者跌倒风险评估不足，未及时采取预防措施。
案例一：跌倒事件
• 患者及家属对跌倒的危害认识不足，未引起足够重视。
案例一：跌倒事件
01
教训与启示
02
03
04
加强患者跌倒风险评估，对高风险患者采取针对性预防措施
。
提高患者及家属对跌倒危害的认识，加强健康教育。
加强护理人员的培训和管理，提高其对跌倒事件的敏感性和
05
监督检查与持续改进
护理不良事件报告制度执行情况检查
检查护理人员是否熟悉并掌握护理不良事件报告制度及流程。
定期对护理不良事件报告进行汇总分析，评估报告制度的执行效
果。
Байду номын сангаас
关注瞒报、漏报、谎报等不良现象，确保信息的真实性和完整性
。
针对问题制定改进措施并跟踪验证
对检查中发现的问题，认真分析原因，制定针对性的改进措施。

护理不良事件警示教育 ppt课件

护理安全
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护理安全隐患
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护理安全隐患
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护理安全隐患
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案例一
陕西镇安县医院出现26例患者感染丙肝院内感染事件
个别护士违反操作流程
复用一次性置换管路，且丙肝患者复用透析器，丙肝、
乙肝未严格分区分机，多人共用一瓶肝素盐水，未能一人一次一针管，自己配制透析液，没有进行透析液生物污染的检测和记录
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2015全年上报护理不良事件128件，另外上报3例院内压疮，72例院外压疮，从院领导到临床每名护理人员对护理不良事件上报这一核心制度的执行非常重视，都给予了大力支持。对护理不良事件的认识到了一个新的高度。3月份护理部和科室分别进行护理不良事件培训、警示教育，仍然实行口头、书面和网络报告，发生后科室及时处理，召开分析整改会议，内网上报护理部，护理部及时进行分析、通报、警示教育，并上报分管领导。根据发生事件情况从系统上找原因，及时制定、修订护理工作流程，减少了类似事件的发生，体现了工作持续改进。无论从上报数量，还是上报规范性方面都有大幅度的提高。
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全院护理人员对护理核心制度 —查对制度高度重视，科内自查、培训，但几乎每项护理工作均涉及查对，错误仍时有发生，Ⅳ级事件较多。与化验室主任沟通，对静脉采血相关知识进行培训，材料发内网，科室内培训、护理人员自学、落实。护理部和科室对工作年限5年内的护士加强执行查对制度的培训、考核、监督和指导工作，年轻护士本人加强自习、自律；科室排班模式实行弹性排班，在工作量高峰段加强人力，减少差错。严格落实交接班制度，在任何时间段都要高度重视每项护理工作的每个查对环节，警惕差错的发生。

护理不良事件安全警示教育通用课件

视频教育
总结词
通过观看安全警示教育视频，使护理人员更加直观地了解不良事件的风险和应对方法。
详细描述
制作一系列关于护理不良事件的视频，内容包括事件还原、原因分析、处理过程和结果反馈等。视频中可以穿插专家讲解、模拟演示等内容，使护理人员更加深入地了解事件的本质和应对方法。定期组织护理人员观看视频，并进行互动讨论，加深对安全警示教
通过对护理人员进行安全警示教育，能够增强其安全意识，使其认识到工作中的风险和隐患，从而更加注重安全操作和患者安全。
安全警示教育有助于护理人员了解相关法律法规和规章制度，明确自身职责和义务，提高职业素养和责任心。
减少不良事件的发生
01
安全警示教育有助于护理人员及时发现和纠正工作中的不安全因素，减少不良事件的发生。
育的理解和记忆。
模拟演练
要点一
总结词
通过模拟演练的方式，让护理人员在模拟情境中实践应对不良事件的方法，提高实际操作能力。
要点二
详细描述
设计各种可能发生的护理不良事件场景，如突发抢救、患者突然发生病情变化等。组织护理人员进行模拟演练，让他们在实际操作中掌握应对方法，如快速反应、团队协作、沟通协调等。模拟演练后进行总结反馈，指出存在的问题和不足之处，提出改进建议。通过不断重复模拟演练，提高护理人员在面对不良事件时的应对能力和自信心。

护理安全警示教育PPT(共55张PPT)

患者，女，84岁，于2012年11月11日，因言语不清伴左侧肢体活动障碍5天入院，小便失禁，给予保留导尿，导尿管标识齐全。家属陪护一人。患者于11月13日7:20
是查对制度执行不好。不认真执行各种查对制度在不良事件
中占较高比例。具体表现在用药查对不严，在给病人输液、输血时未能将液体瓶上的标签内容与患者腕带、床头卡、输液单、输血单认真核对，而造成差错。
•病例介绍：
患者，女性，72岁，因慢性肾功能不全入院治疗，在住院过程中发生左心衰，给予紧急抢救，抢救过程中静脉输液部位发生渗漏，由于患者皮肤干燥，弹性性差，拔针揭胶布时将皮肤撕破1厘米乘2厘米伤口。
护理安全警示教育
PPT
• “病人以性命相托，我们怎能不诚惶诚恐，如临深渊，如履薄冰。”
• ——著名内科专家、医学教育家张孝骞
安全是一种责任
• 1、安全是一种责任，作为一名护理工作者，病人的安全就是我们自己的安全，面对当今医疗纠纷频发的形势，我们就是工作在风口浪尖上的人。
• 2、护理安全警示，心中长鸣。
了。结果：个体医生买进的、价格便宜的“先锋霉素5
号”安瓶内实际装的是“青霉素”，而标签却是“先锋霉素5号”。
提示：护士有职业护士证不假，但是，当不知道药物的确切来源时，千万不要随便为别人注射药物，出事就糟糕了。
保护自己是最重要的。
事件7：有个鼻中隔术后患者，主班护士处理术后长期医嘱时只抄写了一张输液卡，而未按医嘱更改治疗单，而当天全科总医嘱已核对过了，第二天，第三天是休息日，主班都未按常规核对医嘱，致使患者两天未用止血药，她们执行的仍然是术前的长期医嘱！好在患者并未出现切口出血的情况。

护理不良事件安全警示教育PPT演示课件

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护理不良事件管理制度
28
坚持非惩罚性、主动、保密性报告的原则。
护理部鼓励护理人员主动、自愿报告不良事件, 包括报告本人的或本科室的, 也可以报告他人的或其他科室的, 可以实名报告也可以匿名报告。对主动报告的科室和个人的有关信息, 护理部将严格保密。
报告时限及形式

护理不良事件遵循由当事人→护士长→护理部的逐级
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跌倒∕坠床不良事件发生原因分析
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跌倒∕坠床整改及防范措施
做好预防措施（防滑垫）重点科室高度关注（老年病科、内科等），其他同样重视重点时段高度关注（凌晨21:00-8:00,8:00-18:00）重点“入厕”高度关注，加强告知，强调家属陪同
16
跌倒∕坠床整改及防范措施
重视重点人群（＞60岁）开拓有效告知的方法，监督患者或家属的行为，提高患者依从性加强对科室工作人员（医、护、患、后勤等）进行防跌倒知识培训，全员动员，关注跌倒，降低跌倒发生率
护理不良事件
护理部
1
2
3
4
5
6
护理不良事件定义
（广义）在护理服务中出现的由于护理以及患者等方面原因导或者患者伤害的事件
（狭义）护理不良事件是指在护理过程中发生的、不在计划中的、未预计到的或通常不希望发生的事件，包括患者在住院期间发生的跌倒、用药错误、走失、误吸或窒息、烫伤及其他与患者安全相关的、非正常的护理意外事件

护理不良事件安全警示教育(ppt)

防止遗忘性错误
1床伯伯，请问您叫什么名字？
勤整理，对起来方便。（6S)
防止混乱中出错
防止患者身份错误
一个人上班，也要对清楚。
工作责任心和慎独精神
下面这些好习惯你能做到吗？
下班前想想都做好了吗？
按规范做，一步都不能错！
细节决定品质，细节决定成败
加强关键问题的管理
护理不良事件管理制度
护理不良事件安全警示教育(ppt)
护理不良事件定义
（广义）在护理服务中出现的由于护理以及患者等方面原因导或者患者伤害的事件
（狭义）护理不良事件是指在护理过程中发生的、不在计划中的、未预计到的或通常不希望发生的事件，包括患者在住院期间发生的跌倒、用药错误、走失、误吸或窒息、烫伤及其他与患者安全相关的、非正常的护理意外事件
坚持非惩罚性、主动、保密性报告的原则。
护理部鼓励护理人员主动、自愿报告不良事件, 包
括报告本人的或本科室的, 也可以报告他人的或其他科室
的, 可以实名报告也可以匿名报告。对主动报告的科室和
个人的有关信息, 护理部将严格保密。
报告时限及形式
护理不良事件遵循由当事人→护士长→护理部的逐
级上报制度。严重的不良事件要立即报告有关部门；Ⅲ、
Ⅳ级护理不良事件(事件发生时间、地点、事情经过、不良
后果等)正常上班时间报告护理部，非正常上班时间报告护

护理不良事件警示教育PPT医学课件

输血
1.失血性休克患者（0型）申请输血，护士到血库核对取血900ml（其中有一袋200mlB型血）,回到手术室与麻师再次核对，但只核对血袋上的条码，加入第二袋血时，手术完毕送回科室，15分钟后，病房护士发现血尿，立即停止输血，发现血型输错。 2.护士把输给47床患者的血拿给46床患者输，血型不同，患者家属提出：我们都差不多出院了怎么还要输血呢？护士还是给该患者输了，几分钟后被接班的护士发现，立刻停止输入，经观察处理后未对患者造成明显不良影响。
意外事件
1.患儿10个月，因坠床致股骨骨折入院，其家属签了24h家属陪护告知书，护士并未对患儿采取防护措施。家属在没有跟护士打招呼的情况下把患儿留在病床，导致患儿再次坠床。 2.一病人请假到时间到了未归，护士没有及时催返，病人意外死亡。 3.2009.05北京海淀区一20岁青年从移植舱内走出自杀。医院给予赔偿，理由是护士未及时发现心理变化，给予指导，从移植舱内出走未及时发现。
用药
5. 医生下医嘱卡托普利25mg(分两次口服)，护士一次性把卡托普利25mg给服患者。 6. 医嘱下某患儿输入氨茶碱50mg，护士为患儿输入了2支。（注射用氨茶碱，常规剂量为0.25g/支，患儿超10倍剂量使用）
治疗
1、某科患者行“下腔静脉滤网植进并左下肢溶栓管植进术 ”，术后医嘱开：0.9%NS+尿激酶20万u.10ml/h 泵进. 中断3h,医生意思是由左下肢溶栓管泵进，但未交代清楚，护士按常规由静脉泵进，一周后行“左股静脉造影术”发现泵进方式有误，只好重新置管造影。 2、医生医嘱为复方氯化钠500ml静滴，A班护士摆液体为复方氨基酸250ml，输液标签贴在名称上，P班护士所带实习护士把复方氨基酸250ml加给患者。患者家属发现输液卡上是500ml，为何输的液体是250ml?

护理安全警示教育ppt

护理安全警示教育PPT700字

第一部分：引言

- 引出护理工作中的安全问题和重要性

- 引导听众关注并重视护理安全问题

第二部分：护理安全问题现状

- 简要介绍当前护理安全问题的现状

- 提醒听众护理安全问题的严重性和紧迫性

第三部分：护理安全中的主要问题

1. 护理操作不规范

- 分析护理操作不规范的原因

- 强调规范操作的重要性，如正确佩戴手套、洗手等

2. 药物管理问题

- 引导听众了解药物管理的重要性

- 强调正确用药、正确记录等方面的重要性

3. 病人跌倒及摔伤

- 分析导致病人跌倒及摔伤的原因

- 强调观察病人行动、保持病房环境整洁等方面的重要性

第四部分：护理安全的改善措施

1. 规范操作流程

- 介绍规范操作流程的必要性和意义

- 强调规范操作流程的重要性，如洗手流程、换药操作流程等

2. 强化药物管理

- 提醒护士注重药物管理的重要性

- 强调正确用药、及时记录等方面的重要性

3. 提醒病人及家属关注安全

- 提醒病人及家属注意自身安全问题的重要性

- 强调病人及家属要配合护士的工作，如提醒病人小心行走等第五部分：总结与提醒

- 简要总结护理安全问题及改善措施

- 提醒听众护理安全问题需要每个人都重视和努力改善

第六部分：答疑与互动环节

- 安排时间让听众提问或讨论护理安全相关问题

- 主持人回答问题或引导听众讨论，增加互动性

第七部分：结语

- 引导听众思考并记录个人对护理安全问题的思考和行动计划- 结束语并鼓励听众在护理安全方面积极行动起来

护理不良事件警示教育PPT课件

2017.05
原因分析实习生 : 太依赖老师，执行一个操作应进行哪些查对不知道；带教老师：让实习生独立操作，未做到放手不放眼；平时有无培养和考核学生是否真正做到三查七对。
言传身教
2017.05
发生在实习生身上的事 6.15日11时许，+1床病人要搬到32床，带教老师让实习生去执行，该病人在使用微泵生长抑素4ml/h，实习生搬床后将微泵调至60ml/h,当时针筒内还有3ML余量，此后患者出现恶心呕吐反应，此时才发现生长抑素已用完。
2017.05
发生在我们身边的事给药时间错误：中班抄输液卡时，将26床的速尿时间误抄为9： 00、15：00，其正确时间为12：00、20:00,因此次日提前静脉注射了速尿。漏给药：医嘱开出停３１床氨甲环酸针，医嘱仅开在病历内，二联医嘱上未开，主班护士错执行成停氨甲环酸组，当时未找到第二人核对，次日下午医嘱总对时发现错停，但病人已请假外出，造成漏输该组其他药一天。
2017.05
护理不良事件发生的主要原因
评估不足沟通不良疾病因素管理不当培训不到位违规操作能力不足个人自律
服务不一致环境因素设施设备缺陷医嘱错误其他因素
2017.05
护理不良事件发生特点分析
不良事件相关护士46.27％的护龄在5年以内，且资历也较低（52.54％职称为护士）护士的评估和沟通能力会直接影响患者整体护理质量。在临床实践中，护士评估不全面，遗漏一些有价值的护理资料，形成护理安全隐患。沟通不良也已成为医院不良事件的主要原因之一。

护理不良事件警示教育PPT课件

真正落实到实处，带教是否言传身教。
2017.05
邹城市石墙镇卫生院
发生在实习生身上的事
▪ 中班护士带实习生，医嘱21床患者低压灌肠，老师叫实习生单独去操作。结果实习生给16床病人进行了一次灌肠。及时发现并向医生汇报。
2017.05
邹城市石墙镇卫生院
原因分析
▪ 实习生 : 太依赖老师，执行一个操作应进行哪些查对不知道；
▪ 带教老师：让实习生独立操作，未做到放手不放眼；平时有无培养和考核学生是否真正做到三查七对。
▪
言传身教
2017.05
邹城市石墙镇卫生院
发生在实习生身上的事
▪ 6.15日11时许，+1床病人要搬到32床，带教老师让实习生去执行，该病人在使用微泵生长抑素4ml/h，实习生搬床后将微泵调至 60ml/h,当时针筒内还有3ML余量，此后患者出现恶心呕吐反应，此时才发现生长抑素已用完。
▪ 误用外用制剂：护士误将７５％酒精当作纯化水用于７床患者的氧气湿化，约１小时后患者出现面色潮红如酒醉貌，经检查闻到酒精味，立即更换雾化管道，酒精换为纯化水，报告医生，于静滴林格氏液５００ml加地塞米松５mg，vc针vb6针.并向病人道歉,未发生严重后果及纠纷。
2017.05
邹城市石墙镇卫生院
输液卡上加上了这瓶药，液体快输完时，
家属发现袋上姓名不对，来询问，发现接错液体。

护理不良事件安全警示教育PPT课件

护理工作存在许多不安全因素，这些不安全因素这些不安全因素直接影响护理效果。安全、有效的护理可促使患者疾病痊愈或好转，而护理不安全因素则使患者的疾病向坏的方向转化，如疾病恶化，甚至造成患者功能障碍或死亡。由此可见，护理安全与护理效果存在因果关系，护理安全产生高质量的护理效果，护理效果体现护理安全水平。
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预防护理不良事件措施
定时检查各种急救药品、物品，急救设备，严格交接，保证功能良好齐全，使抢救顺利进行。
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主要表现
护士消极倦怠心理极易引起护理不良事件发生：由于护理工作平凡琐碎，技术与服务要求高，精神高度紧张，思想压力大，易引起护士的消极倦怠心理，表现出思想不集中，工作缺乏热情，对待病人冷漠，与医生和病人缺乏交流而造成不良事件发生。
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预防护理不良事件措施
严格执行护理三查七对制度。严格执行护理分级制度，密切观察病情变化，对老、幼、
察病情不仔细，护理措施不到位，卧床病人翻身不及时造成褥疮； ➢ 违反手术安全查对制度，造成器械、纱布遗忘在手术切口中；
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主要表现
➢ 违反护理操作规程，如护士让家属给病人鼻饲造成窒息；输液时忘松止血带造成挤压综合症；
静脉注射药液外渗引起局部组织坏死；各种检查、手术因漏做皮肤准备或备皮划伤多处而影响
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不良事件报告内容应包括发生时间、地点、不良事件类别及分级、涉及科室与人员、事件经过、发生原因评价、处理情况等。