护理不良事件安全警示教育ppt课件
合集下载
护理不良事件警示教育课件
沟通技巧和团队协作能力培养
有效沟通技巧培训
教育护理人员掌握与患者、家属和同事沟通的技巧和方法，提高 沟通效率。
团队协作意识培养
强化护理人员的团队协作意识，鼓励其积极参与团队活动，共同 解决工作中遇到的问题。
应对冲突和压力管理
培训护理人员学会应对工作中的冲突和压力，保持积极的心态和 良好的工作状态。
02 护理安全流程规范
规范护理操作流程，减少护理过程中的安全隐患 。
03 护理安全培训与教育
定期开展护理安全培训，提高护理人员安全意识 ，防范不良事件发生。
护理风险评估与防范措施
01 护理风险评估
对患者进行全面评估，识别潜在的护理风险，制 定针对性防范措施。
02 高危患者管理
对高危患者进行重点管理，加强巡视和观察，确 保患者安全。
通过宣传栏、宣传册等多种形式宣传 护理安全文化，营造浓厚的安全氛围 。
04
护理人员素质提升与培训
护理人员职业道德教育
树立正确的职业价值观
01
强化护理人员的职业认同感，培养其对护理工作的热爱和敬业
精神。
遵守职业道德规范
02
教育护理人员遵守医德医风，尊重患者权益，保护患者隐私，
维护医疗秩序。
提高职业素养
案例三：压疮事件
原因分析 患者长期卧床且存在营养不良状况，增加了压疮发生的风险。
护理人员对患者皮肤状况评估不足且未及时采取预防措施。
案例三：压疮事件
• 医院床单位设置不合理且缺乏有效减压装置。
案例三：压疮事件
01
教训与启示
02 加强患者皮肤状况评估及压疮风险评估工 作。
03
对高风险患者采取针对性预防措施如定时 翻身、使用减压床垫等。
护理不良事件安全警示教育 ppt课件
一个人上班， 也要对清楚。
工作责任心 和慎独精神
24
护理不良事件安全警示教育 ppt课件
下面这些好习惯你能做到吗？
下班前想想都做 好了吗？
按规范做，一 步都不能错！
25
护理不良事件安全警示教育 ppt课件
细节决定品质，细节决定成败
26
护理不良事件安全警示教育 ppt课件
加强关键问题的管理
27
护理不良事件安全警示教育 ppt课件
跌倒/坠床典型案例分析
13
护理不良事件安全警示教育 ppt课件
跌倒（Falls）是指突发、不自主、 非故意的体位改变，倒在地上或 更低的平面。
14
护理不良事件安全警示教育 ppt课件
跌倒∕坠床不良事件发生原因分析
15
护理不良事件安全警示教育 ppt课件
跌倒∕坠床整改及防范措施
➢做好预防措施（防滑垫） ➢重点科室高度关注（老年病科、内科等），其他 同样重视 ➢重点时段高度关注（凌晨21:00-8:00,8:00-18:00） ➢重点“入厕”高度关注，加强告知，强调家属陪 同
➢Ⅱ级：轻微伤害，生命体征无改变，需进行临床观 察及轻微处理
➢Ⅲ级：中度伤害，部分生命体征有改变，需进一步 临床观察及简单处理
➢Ⅳ级：重度伤害，生命体征明显改变，需提升护理 级别及紧急处理
➢Ⅴ级：永久性功能丧失
➢Ⅵ级：死亡
8
护理不良事件安全警示教育 ppt课件
护理不良事件原因分析
9
护理不良事件安全警示教育 ppt课件
找找下面这些坏习惯我有吗？
1床，打针了。
乱七八糟
同学！把药发了。
李医生让我给5床打 针，等会补医嘱。
23
护理不良事件安全警示教育 ppt课件
工作责任心 和慎独精神
24
护理不良事件安全警示教育 ppt课件
下面这些好习惯你能做到吗？
下班前想想都做 好了吗？
按规范做，一 步都不能错！
25
护理不良事件安全警示教育 ppt课件
细节决定品质，细节决定成败
26
护理不良事件安全警示教育 ppt课件
加强关键问题的管理
27
护理不良事件安全警示教育 ppt课件
跌倒/坠床典型案例分析
13
护理不良事件安全警示教育 ppt课件
跌倒（Falls）是指突发、不自主、 非故意的体位改变，倒在地上或 更低的平面。
14
护理不良事件安全警示教育 ppt课件
跌倒∕坠床不良事件发生原因分析
15
护理不良事件安全警示教育 ppt课件
跌倒∕坠床整改及防范措施
➢做好预防措施（防滑垫） ➢重点科室高度关注（老年病科、内科等），其他 同样重视 ➢重点时段高度关注（凌晨21:00-8:00,8:00-18:00） ➢重点“入厕”高度关注，加强告知，强调家属陪 同
➢Ⅱ级：轻微伤害，生命体征无改变，需进行临床观 察及轻微处理
➢Ⅲ级：中度伤害，部分生命体征有改变，需进一步 临床观察及简单处理
➢Ⅳ级：重度伤害，生命体征明显改变，需提升护理 级别及紧急处理
➢Ⅴ级：永久性功能丧失
➢Ⅵ级：死亡
8
护理不良事件安全警示教育 ppt课件
护理不良事件原因分析
9
护理不良事件安全警示教育 ppt课件
找找下面这些坏习惯我有吗？
1床，打针了。
乱七八糟
同学！把药发了。
李医生让我给5床打 针，等会补医嘱。
23
护理不良事件安全警示教育 ppt课件
护理安全不良事件警示教育ppt参考课件
了
27
案例1
10
护理安全与不良事件
11
安全与不良事件
安全（不良）事件： 是指临床诊疗活动中以及医院运行过程中，任 何可能影响病人的诊疗结果、增加病人的痛 苦和负担并可能引发医疗纠纷或医疗事故， 以及影响医疗工作的正常运行和医务人员人 身安全的因素和事件。
12
善于主动学习和借鉴他人经验
别人流血得到教训，这是代价最小的教训 自己流血得到教训，这是代价最大的教训 自己流血别人得到教训，自己还没有得到教训，
5
护理安全的重要性
6
2020/4/26
护理安全的重要性
护理安全是管理的重点，是护理质量的重要标 志之一，其重要性体现在以下三个方面：
(一) 护理安全直接关系医疗效果 （二）护理安全直接影响医院 （三）护理安全是衡量医院医疗管理水平的重 要标志
7
（一）护理安全直接关系治疗效果
护理工作存在许多不安全因素，这些不安全因素直接 影响治疗效果，有效的治疗可促使患者疾病痊愈或好 转，不安全因素则使患者的疾病向坏的方向转化，如 疾病恶化，甚至造成患者功能障碍或死亡。由此可见， 护理安全与治疗效果存在因果关系，安全生产生高质 量的治疗效果，治疗效果体现医疗安全。
21
落实核心制度
杜绝“说起来重要、
做起来次要、
忙起来不要”
22
护理不良事件
美国对护理不良事件的定义：因护理导致的伤 害，延长了病人的住院时间，导致了残疾或者 两者皆有。
国内对护理不良事件的定义：指与护理相关的 损伤，在诊疗护理过程中，任何可能影响病人 的诊疗结果，增加病人痛苦和负担并可能引发 护理纠纷事故的事件。如跌倒、坠床、走失、 用药错误、误吸或窒息、烫伤等。
17
27
案例1
10
护理安全与不良事件
11
安全与不良事件
安全（不良）事件： 是指临床诊疗活动中以及医院运行过程中，任 何可能影响病人的诊疗结果、增加病人的痛 苦和负担并可能引发医疗纠纷或医疗事故， 以及影响医疗工作的正常运行和医务人员人 身安全的因素和事件。
12
善于主动学习和借鉴他人经验
别人流血得到教训，这是代价最小的教训 自己流血得到教训，这是代价最大的教训 自己流血别人得到教训，自己还没有得到教训，
5
护理安全的重要性
6
2020/4/26
护理安全的重要性
护理安全是管理的重点，是护理质量的重要标 志之一，其重要性体现在以下三个方面：
(一) 护理安全直接关系医疗效果 （二）护理安全直接影响医院 （三）护理安全是衡量医院医疗管理水平的重 要标志
7
（一）护理安全直接关系治疗效果
护理工作存在许多不安全因素，这些不安全因素直接 影响治疗效果，有效的治疗可促使患者疾病痊愈或好 转，不安全因素则使患者的疾病向坏的方向转化，如 疾病恶化，甚至造成患者功能障碍或死亡。由此可见， 护理安全与治疗效果存在因果关系，安全生产生高质 量的治疗效果，治疗效果体现医疗安全。
21
落实核心制度
杜绝“说起来重要、
做起来次要、
忙起来不要”
22
护理不良事件
美国对护理不良事件的定义：因护理导致的伤 害，延长了病人的住院时间，导致了残疾或者 两者皆有。
国内对护理不良事件的定义：指与护理相关的 损伤，在诊疗护理过程中，任何可能影响病人 的诊疗结果，增加病人痛苦和负担并可能引发 护理纠纷事故的事件。如跌倒、坠床、走失、 用药错误、误吸或窒息、烫伤等。
17
护理安全警示教育案例---ppt课件精选全文
ppt课件
14
专家调查分析结论：
新生儿科建筑布局和工作流程不合理，人流与物流相互交 叉；对部分新生儿使用的物品和器具采用了错误的消毒方 法；医务人员没有规范地进行手卫生；用于新生儿的肝素 封管液无使用时间标识等。据对部分医务人员的手、病房 物体表面、新生儿使用的奶瓶和奶嘴、新生儿暖箱注水口 等进行检测，发现细菌超标严重，有金黄色葡萄球菌、肺 炎克雷伯杆菌的明显污染。是一起严重医院感染事件。
病例介绍；
患者A，女性，74岁，因急性上消化道出血、失血性休克 在家神志不清，由“120”接急诊室抢救。在抢救过程中 患 者 出 现 间 断 性 呕 吐 鲜 血 200ml ， 给 予 胃 肠 减 压 引 出 600ml血性胃内容物，根据病情扩容输入红细胞悬液，据 医嘱查血常规及血型。因在抢救此患者前抢救室收治了另 一位低血糖休克的B患者，也抽了血常规标本未及时送检。 一实习护士匆忙之中取错标本将B患者的标本给A患者检验， 因检验结果与化验单诊断不符，检验师提出怀疑，电话通 知当班护士，经查对发现送错标本，后给A患者重抽血检 验避免了一起差错事件的发生。
ppt课件
20
事件分析：
此案例属于间接护理风险，由于患者的违医行为所致。 （1）为了保障患者安全，规定患者自入院后所有的生活及
治疗在病房进行，一般不得外出。 （2）本案例是由于患者不遵守医院规章制度造成的，患者
脱离医护人员的视野，发生病情变化及其他意外(如摔跤) 医务人员不能控制。 （3）护理人员要进行有效的宣教，告知住院期间的一切须 知，包括不能外出。 （4）科室制定该类事件的应急预案并进行演练。
一个滑落在跑道上的小铁片造成了空难 一个小小的零件不合格造成航天飞机爆炸 一份电文翻译错误造成一场战役的失败 一个错误可能造成病人损伤甚至死亡 ……。
护理安全(不良)事件报告 ppt课件
9
不良事件报告及管理制度
1
2
主动及时上报
快乐工作！ 认真学习！
PPT课件
10
上报意义
及时发现潜在的缺陷，修订流程， 制定改善措施
提升护士安全隐患意识，前 瞻性的预防护理差错和不良 事件发生
快乐工作！ 认真学习！
PPT课件
11
处理原则
立即报告护士长、值班医生 保护患者，密切观察病情 积极采取补救措施,将对患者
快乐工作！ 认真学习！
PPT课件
18
网络上报
点击目标监测
点击“目标监 测”
登录“医疗安 全不良事件网 页”
快乐工作！ 认真学习！
PPT课件
19
输入 用户名及密码
进入界面
网络上报
用户名 密码
快乐工作！ 认真学习！
PPT课件
20
不良事件
网络上报
点击不良事件 旁边“+”号
快乐工作！ 认真学习！
PPT课件
包括病人在住院期间发生跌倒、坠床、压疮、导管滑 脱、用药（输血）错误、走失、自杀、误吸或窒息、 烫伤以及其他与病人安全相关的、非正常的护理意外 事件。
快乐工作！ 认真学习！
PPT课件
4
护理安全不良事件分级
护 理1 安 全2 不 分四级 良 事 件
Ⅰ级事件（警告事件） Ⅱ级事件（不良后果事件）
Ⅲ级事件（未造成后果事件
快乐工作！ 认真学习！
PPT课件
7
报告原则
I级和II级事件属于强制性报告范畴 III、IV级事件报告本着自愿性、保密性、激励性、 公开性 和非处罚性的原则进行上报和处理
2
快乐工作！ 认真学习！
PPT课件
护理不良事件护理讲课教育培训PPT课件
护理不良事件
护理不良事件
是指在医院范围内发现任何可能引发不安全的事件。
输入标题内容
请输入你的内容 请输入你的内容
输入标题内容
请输入你的内容 请输入你的内容
输入标题内容
请输入你的内容 请输入你的内容
输入标题内容
请输入你的内容 请输入你的内容
主要内容
药物方面
输入标题内容
给药不足 护士配药时粉剂溶解不全， 抽药不彻底，造成瓶内余药液浪费。
概念：
是指在护理过程中发生的、不在计划中、未预计到 的或通常不希望发生的意外事件。凡在住院期间发生的跌 倒∕坠床、静脉输液意外、输血意外、走失、自杀、误吸∕窒 息、烫伤、意外脱管、意外拔管、分娩意外、意外针刺伤、 约束具使用问题、转运过程问题以及其他与病人安全相关 的，非正常的护理意外事件，均属于护理不良事件。
PART 04
护理不良事件的 防范对策
护理不良事件发生特点分析
01
02
03
护理不良事件的防范对策
护理不良事件的防范对策
计划阶段
如有疑问（病人或家属），一定 要核查清楚才能执行，不要主观 臆断
处理阶段
加强带教老师的工作责任心。 做到手勤、脚勤、嘴勤、眼勤。
设计和执行阶段
如有疑问（病人或家属），一定 要核查清楚才能执行，不要主观 臆断。
PART 03
案例分析启示
科室案例（一）
髋关节置换术后小腿疼痛正常吗？
患者 李某，女，72岁，患者因左髋部疼痛收入院，入院 诊断：左股骨头坏死，入院完善各项术前准备后送手术室 在腰硬联合麻下行左全髋关节置换术。术后患者恢复良好， 予助行器下床行走。术后第六天查看患肢少许肿胀。B超 示：左下肢静脉栓塞
护理不良事件安全警示教育PPT精选文档34页PPT
1、不要轻言放弃，否则对不起自己。
2、要冒一次险!整个生命就是一场冒险。走得最远的人，常是愿意 去做，并愿意去冒险的人。“稳妥”之船，从未能从岸边走远。-戴尔．卡耐基。
梦 境
3、人生就却有 久久不会退去的余香。
护理不良事件安全警示教育PPT精选文档 4、守业的最好办法就是不断的发展。 5、当爱不能完美，我宁愿选择无悔，不管来生多么美丽，我不愿失 去今生对你的记忆，我不求天长地久的美景，我只要生生世世的轮 回里有你。
谢谢
11、越是没有本领的就越加自命不凡。——邓拓 12、越是无能的人，越喜欢挑剔别人的错儿。——爱尔兰 13、知人者智，自知者明。胜人者有力，自胜者强。——老子 14、意志坚强的人能把世界放在手中像泥块一样任意揉捏。——歌德 15、最具挑战性的挑战莫过于提升自我。——迈克尔·F·斯特利
2、要冒一次险!整个生命就是一场冒险。走得最远的人，常是愿意 去做，并愿意去冒险的人。“稳妥”之船，从未能从岸边走远。-戴尔．卡耐基。
梦 境
3、人生就却有 久久不会退去的余香。
护理不良事件安全警示教育PPT精选文档 4、守业的最好办法就是不断的发展。 5、当爱不能完美，我宁愿选择无悔，不管来生多么美丽，我不愿失 去今生对你的记忆，我不求天长地久的美景，我只要生生世世的轮 回里有你。
谢谢
11、越是没有本领的就越加自命不凡。——邓拓 12、越是无能的人，越喜欢挑剔别人的错儿。——爱尔兰 13、知人者智，自知者明。胜人者有力，自胜者强。——老子 14、意志坚强的人能把世界放在手中像泥块一样任意揉捏。——歌德 15、最具挑战性的挑战莫过于提升自我。——迈克尔·F·斯特利
护理不良事件安全警示教育PPT课件
.
护理不良事件分级
Ⅰ级事件（警告事件）：非预期的死亡，或是非 疾病自然进展过程中造成永久性功能丧失。
Ⅱ级事件（不良后果事件）：在疾病医疗过程中 是因诊疗活动而非疾病本身造成的病人机体与功 能损害。
Ⅲ级事件（未造成后果事件）：三染发生了错误 事实，但未给病人机体与功能造成任何损害，或 有轻微后果而不需任何处理可完全康复。
护理不良事件安全警示教育
许春月 十七病区 2015年8月
.
护理安全的重要性
护理安全是指在实施护理的全过程中，病人不发生法律 和法定的规章制度允许范围以外的心理、机体结构或功 能上的损害、障碍、缺陷或死亡。护理安全是护理管理 的重点，是护理质量的重要标志之一，其重要性主要体 现在以下三个方面：
.
（一）护理安全直接关系护理效果
手术及检查者； 洗胃操作不当造成胃穿孔； 给病人热敷造成烫伤或冷敷造成冻伤等。
.
主要表现
护士不严于职守，责任心不强 ，年轻护士缺乏护理经 验 表现在值夜班睡觉，离岗，不及时巡视病房，对病人 不负责，工作时思想不集中，而造成严重后果；另外， 护士由于年轻经验不足，对有些药物在不同途径的治疗 目的和效果不了解，对发生的病情变化不能及时判断和 反应，出现一些不应发生的错误。
.
预防护理不良事件措施
定时检查各种急救药品、物品，急救设备，严格交接， 保证功能良好齐全，使抢救顺利进行。
.
主要表现
护士消极倦怠心理极易引起护理不良事件发生 ：由于 护理工作平凡琐碎，技术与服务要求高，精神高度紧张， 思想压力大，易引起护士的消极倦怠心理，表现出思想 不集中，工作缺乏热情，对待病人冷漠，与医生和病人 缺乏交流而造成不良事件发生。
.
预防护理不良事件措施
护理不良事件分级
Ⅰ级事件（警告事件）：非预期的死亡，或是非 疾病自然进展过程中造成永久性功能丧失。
Ⅱ级事件（不良后果事件）：在疾病医疗过程中 是因诊疗活动而非疾病本身造成的病人机体与功 能损害。
Ⅲ级事件（未造成后果事件）：三染发生了错误 事实，但未给病人机体与功能造成任何损害，或 有轻微后果而不需任何处理可完全康复。
护理不良事件安全警示教育
许春月 十七病区 2015年8月
.
护理安全的重要性
护理安全是指在实施护理的全过程中，病人不发生法律 和法定的规章制度允许范围以外的心理、机体结构或功 能上的损害、障碍、缺陷或死亡。护理安全是护理管理 的重点，是护理质量的重要标志之一，其重要性主要体 现在以下三个方面：
.
（一）护理安全直接关系护理效果
手术及检查者； 洗胃操作不当造成胃穿孔； 给病人热敷造成烫伤或冷敷造成冻伤等。
.
主要表现
护士不严于职守，责任心不强 ，年轻护士缺乏护理经 验 表现在值夜班睡觉，离岗，不及时巡视病房，对病人 不负责，工作时思想不集中，而造成严重后果；另外， 护士由于年轻经验不足，对有些药物在不同途径的治疗 目的和效果不了解，对发生的病情变化不能及时判断和 反应，出现一些不应发生的错误。
.
预防护理不良事件措施
定时检查各种急救药品、物品，急救设备，严格交接， 保证功能良好齐全，使抢救顺利进行。
.
主要表现
护士消极倦怠心理极易引起护理不良事件发生 ：由于 护理工作平凡琐碎，技术与服务要求高，精神高度紧张， 思想压力大，易引起护士的消极倦怠心理，表现出思想 不集中，工作缺乏热情，对待病人冷漠，与医生和病人 缺乏交流而造成不良事件发生。
.
预防护理不良事件措施
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
.
• 案例5：护士输液过程中未及时巡视。造成 液体外渗，导致局部组织坏死事件。
.
• 案例6：某医院神经外科住院患者王某留置 尿管护士违反操作过程导致尿道损 伤、大量出血事件。
.
• 案例7、广东茂名第三神经病医院患者“挖 眼” 事件。
.
• 案例8：发生在某医院心血管内科介入室护 士接错病人事件。
.
• 案例9：（成功）发生在我院某科室患者自 杀未遂事件，医护人员积极抢救，未给患 者造成伤害，主动上报。
.
不良事件管理制度
• 严格遵守法律法规 • 建立风险防范措施，实行填表上报及网络
直报 • 严格执行护理不良事件报告制度 • 实行非惩罚性护理不良事件主动报告制度 • 对发生的不良事件进行持续性重点监控 • 加强对护理人员不良事件的培训和教育
.
2013年1-10月份全院护理不良事件分类图
8
用药错误
7
跌倒/坠床
6
压疮
5
烫伤
4
管道非正常脱落
液体外渗
3
物品丢失2患者走失 Nhomakorabea1
手术接错病人
0
延误治疗
.
用药错误 跌倒/坠床
压疮 管道非正常脱烫落伤
液体外渗 物品丢失 患者走失 手术接错病人 延误治疗
发生护理不良事件的常见原因
导致发生 护理不良 事件
.
护理不良 事件的防 范措施
严格执行主动报告 制度
建立风险防范措施 填表上报或网络直报 分析讨论、跟踪评价
严格执行查对制 度
执行分级护理制度 密切观察病情变化 按需应用安全约束带
做好安全知识宣教
创造病区安全环境
定期检查用电用氧情 况
做好病区安全工 作
了解护理法律法规 加强护患沟通 转变服务态度
学习相关法律法 规
护理不良事件安全 警示教育
杨瑞珍 儿科二区
.
2013年11月
一、护理不良事件的定义
在临床诊疗活动中以及医院运行过程中，任何可 能影响患者的诊疗结果，增加患者的痛苦和负担并 可能引起医疗纠纷或医疗事故，以及影响医疗工作 的正常运行和医务人员的人身安全的因素和事件。 护理上常见的不良事件主要包括给药错误、跌倒、 坠床、压疮、管道滑脱、走失、误吸或窒息、烫伤 以及其他与患者安全相关、非正常的意外事件等 。
加强药品与设备 管理
分类放置各类药品 加强特殊药品管理 保证急救设施完好
合理安排作息时间 提高承受压力的能力 健康向上积极乐观
护士积极调整心 态
.
.
药品管理混乱
不严格执行医嘱
查对制度不严
几种药品混放 冷藏药品管理失误 药品瓶签与内装不符
盲目执行错误医嘱 错抄漏抄医嘱 漏做药物过敏实验
只喊床号不喊姓名 只看包装不看药名 用法、浓度查对不严
精神紧张，缺乏热情 对待病人冷漠 护患沟通不到位
值夜班睡觉、离岗 工作时思想不集中 护士年轻，经验不足
不按时巡视，措施不 到位
违反手术安全查对制 度
违反护理操作规程
护士消极倦怠心 理
护士责任心不强
不严格执行制度 和规程
.
案例1 ：误将门冬氨酸钾美错输为门冬 氨酸鸟氨酸事件。
.
• 案例2：北京天坛医院神经外科输错液体 导致患者死亡事件。
.
• 案例3：某医院儿科患儿马某输注青霉素处 理错误，导致延误治疗事件。
.
• 案例4：内科住院79岁高龄患者申某发生坠 床导致烫伤事件。
• 案例5：护士输液过程中未及时巡视。造成 液体外渗，导致局部组织坏死事件。
.
• 案例6：某医院神经外科住院患者王某留置 尿管护士违反操作过程导致尿道损 伤、大量出血事件。
.
• 案例7、广东茂名第三神经病医院患者“挖 眼” 事件。
.
• 案例8：发生在某医院心血管内科介入室护 士接错病人事件。
.
• 案例9：（成功）发生在我院某科室患者自 杀未遂事件，医护人员积极抢救，未给患 者造成伤害，主动上报。
.
不良事件管理制度
• 严格遵守法律法规 • 建立风险防范措施，实行填表上报及网络
直报 • 严格执行护理不良事件报告制度 • 实行非惩罚性护理不良事件主动报告制度 • 对发生的不良事件进行持续性重点监控 • 加强对护理人员不良事件的培训和教育
.
2013年1-10月份全院护理不良事件分类图
8
用药错误
7
跌倒/坠床
6
压疮
5
烫伤
4
管道非正常脱落
液体外渗
3
物品丢失2患者走失 Nhomakorabea1
手术接错病人
0
延误治疗
.
用药错误 跌倒/坠床
压疮 管道非正常脱烫落伤
液体外渗 物品丢失 患者走失 手术接错病人 延误治疗
发生护理不良事件的常见原因
导致发生 护理不良 事件
.
护理不良 事件的防 范措施
严格执行主动报告 制度
建立风险防范措施 填表上报或网络直报 分析讨论、跟踪评价
严格执行查对制 度
执行分级护理制度 密切观察病情变化 按需应用安全约束带
做好安全知识宣教
创造病区安全环境
定期检查用电用氧情 况
做好病区安全工 作
了解护理法律法规 加强护患沟通 转变服务态度
学习相关法律法 规
护理不良事件安全 警示教育
杨瑞珍 儿科二区
.
2013年11月
一、护理不良事件的定义
在临床诊疗活动中以及医院运行过程中，任何可 能影响患者的诊疗结果，增加患者的痛苦和负担并 可能引起医疗纠纷或医疗事故，以及影响医疗工作 的正常运行和医务人员的人身安全的因素和事件。 护理上常见的不良事件主要包括给药错误、跌倒、 坠床、压疮、管道滑脱、走失、误吸或窒息、烫伤 以及其他与患者安全相关、非正常的意外事件等 。
加强药品与设备 管理
分类放置各类药品 加强特殊药品管理 保证急救设施完好
合理安排作息时间 提高承受压力的能力 健康向上积极乐观
护士积极调整心 态
.
.
药品管理混乱
不严格执行医嘱
查对制度不严
几种药品混放 冷藏药品管理失误 药品瓶签与内装不符
盲目执行错误医嘱 错抄漏抄医嘱 漏做药物过敏实验
只喊床号不喊姓名 只看包装不看药名 用法、浓度查对不严
精神紧张，缺乏热情 对待病人冷漠 护患沟通不到位
值夜班睡觉、离岗 工作时思想不集中 护士年轻，经验不足
不按时巡视，措施不 到位
违反手术安全查对制 度
违反护理操作规程
护士消极倦怠心 理
护士责任心不强
不严格执行制度 和规程
.
案例1 ：误将门冬氨酸钾美错输为门冬 氨酸鸟氨酸事件。
.
• 案例2：北京天坛医院神经外科输错液体 导致患者死亡事件。
.
• 案例3：某医院儿科患儿马某输注青霉素处 理错误，导致延误治疗事件。
.
• 案例4：内科住院79岁高龄患者申某发生坠 床导致烫伤事件。