ICU护理查房

护理查房
上海中医药大学杨肖萍周洁郭成桦
姓名：谢嗣煊性别：男年龄：78岁入院日期：2012年9月18日
主诉：突发胸闷、气促1天余。

现病史：患者于入院前1天余在无明显诱因下载当地医院家庭病床上出现胸闷、气促，伴
呼吸困难，当时无明显头晕、头痛，无恶心、呕吐，无高热、抽搐，当时测血压180/100mmHg，予以急诊强心、利尿治疗，具体药物不详，经治疗患者症状略有好转，但仍有气促，同时伴有痰多、发热，随即由家人陪同下前往我院急诊就诊，来院后，测血压157/86mmHg，复查床边心电图（2012-9-16）：窦性心动过速，左前分支传导阻滞，急性前壁心肌梗塞。

胸片（2012-9-16）：右肺炎症性改变，以下肺野为著，主动脉硬化，心影增大，肺门影增浓，肺淤血？两上纵膈增宽。

立即请心内科等专科会诊后予以积极扩冠、抗凝、强心、利尿等治疗，现患者为进一步诊治，收入我科。

既往史：既往有高血压、冠心病、糖尿病、脑梗塞病史，长期卧床，居住于当地医院家庭
病床，否认有慢性支气管炎病史；
否认有重大手术、外伤史；
否认有输血病史；
否认有药物、食物过敏史。

辅助检查：床边心电图（2012-9-16）：窦性心动过速，左前分支传导阻滞，急性前壁心肌
梗塞。

胸片（2012-9-16）：右肺炎症性改变，以下肺野为著，主动脉硬化，
心影增大，肺门影增浓，肺淤血？两上纵膈增宽。

主要诊断：1.急性前壁心肌梗死
2.重症肺炎
3.冠心病（慢性心功能不全，心功能III级）
4.脑梗塞
5.高血压III级极高危
6.糖尿病（2型）
治疗计划：1.完善辅助检查，动态复查心电图、心肌标志物等指标；
2.开放中心静脉通路，利于补液、抢救；
3.留置导尿及胃管，监测液体出入量；
4.积极抗感染、强心、利尿、扩冠、抗凝、营养心肌治疗；
5.保肝、护肾，制酸、护胃等全身脏器功能支持治疗；
6.全身营养支持治疗；
7.积极控制原发疾病，专科会诊，协助诊治；
8.告病危。

主要护理诊断及护理措施：
1.气体交换受损：与肺部感受导致呼吸面积减少有关。

1）评估病人呼吸频率、节律、型态、深度、有无呼吸困难，有无皮肤色泽和意识状态改变。

2）抬高床头30°，定时翻身拍背，每天做2次口腔护理。

3）严密监测生命体征的变化，观察SpO2的变化。

4）保持呼吸道通畅，及时去除痰液。

2.营养失调，低于机体需要量。

1）妥善固定留置鼻饲管，保证有效进食。

2）保证每日的输液量。

3.皮肤完整性受损：与长期卧床皮肤受压有关。

1）放置气垫床，保持床单位干燥清洁。

2）每2小时翻身，在破损的皮肤部位涂药物。

4.排尿异常：留置导尿。

1）妥善固定留置导尿管，保证有效引流。

2）每天做2次会阴护理。

3）观察尿液的色、质、量。

5.潜在并发症：感染性休克。

1）密切观察生命体征、精神和意识状态、皮肤情况和出入量变化。

2）低流量持续给氧，改善缺氧状况。

3）遵医嘱用抗生素治疗，控制感染。