半时谈大数据发力监管医保骗保及过度医疗
南部县：用大数据分析打击欺诈骗保
南部县：用大数据分析打击欺诈骗保作者：暂无来源：《廉政瞭望》 2020年第24期文本刊全媒体记者杨智淋通讯员赵岩“都怪我一时糊涂，我不该放松对有关法律法规的学习，思想认识的偏差让我犯了错。
”在受到南部县卫健局党委给予的党内严重警告处分后，南部县富利镇卫生院院长邓安荣剖析了自己的错误。
此前，为解决该院新建门诊楼资金短缺以及帮扶贫困村的医疗用药及住院生活开支等问题，邓安荣打起了医保基金的主意，通过虚构贫困户住院信息，骗取医保资金11余万元。
目前，涉案资金均已追缴到位。
针对该案暴露出的利用虚假身份信息骗取医保基金的问题，南部县纪委监委已督促县医保局完善身份核查报销流程，以堵住管理漏洞。
自今年5月全省重点行业领域突出问题系统治理开展以来，南部县针对医疗卫生领域存在的欺诈骗保行为重拳出击，对排查出来的风险点逐一对症施策，并利用大数据分析方法提升发现、研判和解决问题能力，不断推动医保基金监管取得积极成效。
把风险点都梳理出来医保基金是老百姓的“救命钱”，但欺诈骗保的行为并不鲜见。
“从实际查处的情况来看，身份信息假、床位管理乱、辅助检查滥、用药治疗多等是医保基金使用中容易出现的几个风险点。
”南部县纪委监委驻县卫健局纪检监察组组长黄武表示。
以身份信息为例，未参加医保人员假冒参保人员、一般参保人员冒充贫困户，就可能达到骗取或者多报医保基金的目的。
而在实际的医疗行为过程中，把几个病人挂靠到一个床位下、延长住院天数，或者进行滥检查、大处方，也能通过增加医疗费用的方式达成上述目的。
“这就需要紧扣医保基金监管使用的全过程，把一个个风险点找出来。
”黄武说。
在南部县纪委监委的督促推动下，南部县医保局多措并举，既对全县医药机构开展全覆盖普查，又结合系统治理的要求开展重点领域专项治理。
同时，还注重信访问题反映，对信访举报即时突击核查，确保风险点位查得深、问题线索找得准。
“这样的力度以前是没有的，纪委通过督办、查办、综合协调等方式，不仅压实了责任，更促使我们深入排查问题，在很大程度上推动了整治欺诈骗保行为专项治理工作的纵深推进。
点赞!大数据神通广大 1分钟查出过度医疗
点赞！大数据神通广大1分钟查出过度医疗多年来，过度医疗一直为百姓所诟病。
对于主要发生在检查、治疗、开药三个环节的过度医疗，如何及时发现并处理？相信这是很多医院面临的难题。
对此，“大数据”大显神通：四川省成都市医疗保险智能辅助审核信息系统审核一份医疗费用单据用时不到1分钟。
不仅能筛出疑似过度医疗，还能初步判读出是否违规、用药是否符合“临床规则”。
神奇：不到1分钟查出过度医疗成都在社会体制改革方面进行了大量创新实践。
成都市医保局借助大数据探索医疗保险智能辅助审核，规范医疗行为，保护参保群众利益，维护百姓的医保基金安全。
诊疗简单的骨折，照X光就可以了，但一位医生让患者又做核磁共振，又做CT。
随后医院将一大批费用单据发给成都市医保局。
在成都市医保局电脑上，这份费用单据迅速被筛查出来，疑为过度医疗。
医保局人工复审，判定医院违规。
同样审核一份医疗费用单据，要筛查出疑点，人工审核平均需要20分钟左右，而智能辅助审核信息系统不到一分钟。
9条审核规则把关过度医疗今年1月起，智能辅助审核系统上线运行，对住院治疗费用单据目前使用9条规则审核，已有不少医院被判违规，被扣款。
首批定为违规的9条审核规则是：性别、限儿童、医院级别类型、就医方式、限总量、城乡居民手术报销、不符合临床实际、违法项目（条件适应症违规）、中药饮片剂量。
比如，费用单据上显示对男性患者做了女性的诊疗项目，就属于性别违规；做了收费比较高的全器官大切片检查与诊断，可能就不符合临床实际；规定限颅内肿瘤和血管使用的伽马刀治疗，用到肝癌治疗上，就属于条件适应症违规；眼科限报销1000元的晶体，用了昂贵的进口晶体也不能超额报销。
该系统对医院提交的费用明细通过智能审核后，分为违规、通过和待核实三类，医保局通过交互平台反馈医院。
其中待核实部分医院可在5个工作日内提出申诉，如未采纳还可申请第三方专家评审，评审仍未通过，医院就要被扣款，也就是领不到垫付的“应报销款”。
智能系统面前过度医疗无所遁形“最近我们医院就被医保局扣了款，这就逼得我们给医生做培训，规范医生的行为。
“沈阳骗保案”折射监管之殇医保监管路在何方？骗保案医保监管数据医疗机构
“沈阳骗保案”折射监管之殇医保监管路在何方？骗保案医保监管数据医疗机构“沈阳骗保案”揭开冰山一角，在大数据时代，“医保监管”能否有更好的解决方案？冰山一角沈阳骗保案件，举国一片哗然。
病人是演的、诊断是假的、病房是空的……日前央视《焦点访谈》揭开了沈阳市于洪区济华医院、沈阳友好肾病中医院内外勾结、骗取医保费用的黑幕。
骗保过程触目惊心：按照医保相关规定，退休人员在一级医院住院享有97%的报销额度。
医院雇请老人每次住院产生的上千元医疗费用基本由医保资金买单，医院不劳而获，成为主要获利者，而这些老人每天由专人接送，另外还能拿到300元左右的“返款”。
荒诞可笑的闹剧背后，是国家医保资金大量流失的严肃现实。
国家医疗保障局局长胡静林怒言，骗保事件性质恶劣、手段猖狂，产生了极坏的影响，暴露出医保基金监管工作还存在不少短板。
该案件在引起国家监管机构高度重视的同时，迅速在网络发酵，不少网友纷纷表示：“这种现象并不罕见”“个体私人医院普遍存在，很多年了”……确实如此。
本次事件不过冰山一角，违规骗保的剧情近年来在全国各地层出不穷，轮番上演，缕缕挑战人们的道德底线和法律法规的红线。
仅仅梳理2018年部分公开报道：10月份，南京四部门联手打击医保欺诈骗保，查处存在违规行为的医药机构109家。
8月到9月，吉林省长春市人力资源和社保局对长春全市进行历史上力度最大一次全面检查中，这次检查了定点服务机构1166家，共查处760多家违规医保定点服务机构。
6月份，北京市人力社保局对7家存在违规现象的医疗机构进行处理。
5月底，唐山市医保局通报了“2018公立医院专项检查行动”情况，对市内24家公立医院进行了专项检查，通报了其中20家医疗机构医保违规……在2016年，审计署对医疗保险基金专项审计显示，一些医疗服务机构和个人通过虚假就医、分解住院、虚假异地发票等手段套取医保基金2亿余元。
一方面，国家医保基金收支压力不断增大，甚至很多地方爆出医保基金面临“穿底”风险，国家深入开展医保支付改革，以实现控费、降费，实现三医联动；另一方面，骗保事件频频发生，造成医保资金的巨大浪费和流失。
医保监管升级将如何防范医保基金风险
医保监管升级将如何防范医保基金风险医保基金是老百姓的“救命钱”，关乎着每一个人的切身利益。
然而，近年来，医保基金面临着诸多风险，如欺诈、滥用、浪费等，严重威胁着医保制度的可持续发展。
为了保障医保基金的安全，医保监管不断升级，采取了一系列措施来防范风险。
首先，加强医保信息化建设是医保监管升级的重要手段之一。
通过建立全国统一的医保信息平台，实现医保数据的集中管理和互联互通，能够实时监测医保基金的收支情况、医疗服务行为以及参保人员的就医信息。
利用大数据分析技术，可以快速准确地发现异常数据和潜在的风险点，如医疗机构的不合理收费、过度诊疗、虚假住院等。
同时，信息化建设还能够提高医保经办服务的效率和透明度，方便参保人员查询和监督自己的医保权益。
其次，完善医保支付方式改革对于防范医保基金风险也具有关键作用。
过去，按项目付费的方式容易导致医疗机构过度医疗，增加医保基金的支出。
如今，推行按病种付费、按人头付费、按疾病诊断相关分组付费（DRG）等多种支付方式，能够促使医疗机构主动控制成本，规范医疗服务行为，提高医疗资源的利用效率。
以按病种付费为例，医疗机构对某种疾病的治疗费用有了明确的标准，超出标准的部分需要自行承担，这就有效遏制了医疗机构为追求经济利益而进行不必要的检查和治疗。
再者，强化医保基金监管执法力度是必不可少的。
建立健全医保基金监管法律法规体系，明确各方的权利和义务，加大对违法违规行为的处罚力度，形成强大的威慑力。
加强医保监管队伍建设，提高监管人员的专业素质和执法能力，确保监管工作的有效性和公正性。
同时，建立举报奖励制度，鼓励社会公众参与医保基金监督，形成全社会共同维护医保基金安全的良好氛围。
另外，加强对医疗机构和医务人员的教育培训也至关重要。
定期组织开展医保政策法规的培训，提高医疗机构和医务人员的合规意识，使其充分认识到医保基金的重要性和违规行为的严重性。
建立医保信用评价体系，对医疗机构和医务人员的医保服务行为进行信用评价，将信用评价结果与医保支付、定点资格等挂钩，激励医疗机构和医务人员自觉遵守医保规定，规范医疗服务行为。
大医院也违规过度医疗成医保最大“漏洞”
第二 十五 条 地 方各 级卫 生行政 部 门根据 本 办法制 定本地 区公 共卫生项 目支 出绩
效考评 实施 办法。 第二 十六条 其他 资金 渠道安排 的公共卫生项 目支 出绩效考评 可参照本 办法执行 。 第二 十七条 本办法 由卫 生部 负责解释 。
第二 十八条 本办法 自印发之 日 起试行 。
有 医院 ， 这样便 于 医保 资金 的管理 。但这样 的做法 ， 给职工就 医带 了极 大 的麻烦 ， 职工
有病不 能及 时到 医疗水平相对高 或对 口的特色 医院就诊 ， 贻误 治疗 ， 损失是不 可弥补
的。所 以， 石家庄市 医保 制度设计才选择 目前 的模 式—— 可 以持 卡去任何 一家定 点 医
任， 只是相对于无法彻底根 除的医疗 费用过高 而言。 另外说 它是“ 小漏洞” 是相对 于方 ，
便群众就 医， 尊重职工的健康权 、 生命权 而言。
因为 医保 管理 属新生事物 ， 没有 一个现成 的经验可循 ， 一切都在摸 索 中。 当初在设
计 医保制度 的时候 ， 就有人提 出分级就 医问题 ， 参保职工可 以选择三个 医院 ， 而不是所
张主任认为 ， 在加 强对 小 医院监管 的 同时， 社会也应 必须认识 到 ： 全 医保 基金 的最
大“ 洞” 漏 不是 区级 医院或厂 矿职工 医院的骗保 ， 而应该是各大 医院的过度 医疗。大 医
院的 医疗 费用虚高—— 药价虚 高 、检 查费用过 高进 而造成 了职工 医疗 统筹基金 的流
白， 完 Ｂ ， 查 超 查彩超 ， 做完 Ｃ ， Ｔ 再做核磁共振。 些不必要 的检查 ， 这 既是 医疗 资源 的极
大浪费 ， 重 了患者 的负担。 才是 医保资金 的最大“ 更加 这 漏斗” 目前存在 的不负责任或 。
2023年医保领域打击欺诈骗保专项整治工作实施方案
2023年医保领域打击欺诈骗保专项整治工作实施方案标题：2023年医保领域打击欺诈骗保专项整治工作实施方案引言：医保领域的欺诈骗保问题长期以来一直困扰着我国的医疗保障体系建设。
为了保护医保基金的合法权益，提高医保精确质量和服务能力，以及保障参保人群的合法权益，我们制定了2023年医保领域打击欺诈骗保专项整治工作实施方案。
一、总体目标通过专项整治工作，全面提升医保管理水平，加强对欺诈骗保行为的有效打击力度，确保医保系统的公正性、公平性和可持续发展。
二、具体措施1. 建立健全医保大数据监测系统建立和完善医保大数据监测系统，利用大数据技术和人工智能分析手段实时监测医保业务的异常情况。
通过数据关联分析，及时发现和研判欺诈骗保行为。
2. 打击医保虚假定点医疗机构加强对医疗机构的准入审查和监管，加大对存在欺诈骗保行为的定点医疗机构的处罚力度。
完善医疗机构评价制度，引导患者选择权益更受保障的医疗机构就医。
3. 建立医保骗保行为名单制度建立医保骗保行为名单制度，严查骗保行为，将其列入黑名单并追究法律责任。
同时，完善信用体系建设，引导参保人诚信参保，倡导良好的医保行为。
4. 加强跨部门合作加强医保部门和公安、法院等部门的合作，实施跨部门联合打击欺诈骗保行为。
共享信息资源，实现数据共享，加强对涉案人员的追踪和处罚。
5. 提高医保业务人员水平加强对医保业务人员的培训和考核，提高其对欺诈骗保行为的识别能力和处理能力。
建立健全监督机制，对存在渎职行为的医保人员进行问责。
三、工作保障措施1. 加大宣传力度通过多种方式，加大对医保欺诈骗保行为的宣传力度，提高参保人群的法律意识和风险防范意识。
同时，加强对医保政策的宣传解读，提高参保人的知晓率和主动遵守度。
2. 制定专项资金支持计划为医保部门打击医保欺诈骗保行为提供专项资金支持，用于开展大数据监测系统建设、培训医保业务人员、宣传教育等工作。
3. 加强督导和考核对各地医保部门的打击欺诈骗保工作进行督导和考核，倡导各地区建立健全追责机制和奖惩制度，及时发现和纠正问题，确保工作的顺利开展。
医保审核借大数据之手1分钟查出过度医疗
医保审核借大数据之手1分钟查出过度医疗
佚名
【期刊名称】《吉林医学信息》
【年(卷),期】2014(000)007
【摘要】<正>医保、大数据、过度医疗……这几个字放在一起就足以吸引眼球。
以往,医保部门人工审核医疗单据需要20分钟,在成都市智能辅助审核模式下,审核医疗单据不到1分钟。
这也就意味着,医生医疗单据是否存在过度医疗等行为,在不到1分钟就可知道。
通过大数据,成都市甚至可大胆尝试"临床审核"。
【总页数】2页(P35-36)
【正文语种】中文
【中图分类】R197.3
【相关文献】
1.削减过度医疗:医院自控与医保审核相钳制的持久战 [J], 阎惠中
2.浅议定点医疗机构医保审核窗口在全民医保工作中的作用 [J], 熊慧萍;施斌;李志国;雷蕾;杨航
3.城乡医保统筹下的医疗服务利用不平等及分解——以X市医保大数据为例 [J], 汪惠
4.城乡医保统筹下的医疗服务利用不平等及分解——以X市医保大数据为例 [J], 汪惠
5.过度医疗的几种表现形式及影响分析——基于医保审核视角 [J], 李冉
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医保新规如何加强医疗行业监管
医保新规如何加强医疗行业监管医疗保障是关乎民生福祉的重要领域，医保新规的出台对于加强医疗行业监管具有重要意义。
随着医疗技术的不断进步和医疗需求的日益增长，规范医疗行业秩序、保障医保基金安全、提高医疗服务质量成为当务之急。
医保新规从多个方面入手，为加强医疗行业监管提供了有力的制度保障和措施支持。
首先，医保新规强化了对医疗机构的准入和监管。
过去，一些医疗机构可能存在资质不全、医疗设施不达标的情况，给患者的医疗安全带来隐患。
新规对医疗机构的设立条件、人员配备、设施设备等方面提出了更明确、更严格的要求。
在准入环节，相关部门将进行更加细致的审核和评估，确保医疗机构具备相应的医疗服务能力和质量保障。
同时，加强对医疗机构的日常监管，通过定期检查、随机抽查等方式，督促医疗机构严格遵守医疗规范和医保政策，对于违规行为及时予以查处和纠正。
其次，医保新规加大了对医保基金使用的监管力度。
医保基金是老百姓的“救命钱”，必须确保每一分钱都用在刀刃上。
新规建立了更加完善的医保基金监管体系，运用大数据、信息化等手段，对医保基金的收支、使用情况进行实时监测和分析。
对于医疗机构的过度医疗、不合理收费、虚假诊疗等违规行为，将进行严厉打击。
同时，加强对医保报销环节的审核，防止骗保、套保等行为的发生。
通过这些措施，有效保障医保基金的安全和合理使用，提高基金的使用效率。
再者，医保新规促进了医疗服务价格的规范和透明。
以往，医疗服务价格可能存在不透明、不规范的情况，患者往往对医疗费用的构成和收费标准不清楚。
新规要求医疗机构明确公示医疗服务项目的价格，让患者能够清楚了解各项医疗服务的收费情况。
同时，加强对医疗服务价格的监管，防止医疗机构擅自涨价、乱收费。
对于价格虚高的医疗服务项目，将进行合理调整，以保障患者的合法权益。
另外，医保新规推动了医疗行业的诚信建设。
建立医疗机构和医务人员的诚信档案，将其遵守医保政策、医疗规范等情况纳入诚信记录。
对于诚信良好的医疗机构和医务人员，给予表彰和奖励；对于存在违规行为的，将其失信信息予以公示，并在一定期限内限制其医保服务资格。
医院管理中的医疗骗保与违规行为管控
CHAPTER 03
医疗违规行为的原因与对策
医疗违规行为的原因与对策
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机遇
通过加强管理和技术手段，可以有效 遏制医疗骗保和违规行为，提高医院 管理水平和形象。
展望未来医疗管理的方向与趋势
方向
未来医疗管理将更加注重预防和管控，通过智能化、信息化 手段提高管理效率和准确性。
趋势
医疗管理将更加注重诚信体系建设，加强医疗诚信评价和监 管，推动医疗行业健康发展。
倡导共建诚信的医疗环境
医疗骗保与违规行为的关联
目的相似
两者都旨在获取不正当的经济利益。
手段相似
两者都可能涉及虚构、虚报或过度治疗等行为 。
相互促进
医疗骗保行为往往伴随着医疗违规行为，两者相互关联，难以割裂。
CHAPTER 02
医疗骗保的现状与问题
医疗骗保的现状分析
01
02
03
医疗骗保现象普遍
随着医疗保险覆盖面的扩 大，医疗骗保现象呈上升 趋势，给医保基金带来巨 大压力。
多地“亮剑”医保骗保,揭开哪些新套路
文摘版丨SHARP EA AIV/VriON锐评多地“亮剑”医保骗保,揭开哪些新套路新闻：日前，国家医保局部署在全国范围内开展打击欺诈骗取医疗保障基金专项行动“回头看”。
长春、唐山、乌鲁木齐等多地也陆续公布打击欺诈骗取医保行为专项检查结果。
记者采访发现，在有些地方，被检查的公立医院违规率超八成，违规名单中不乏公殳三甲医院，有的医院违规屡查屡犯。
一些医院骗保手段花样翻新，出现各种“升级版”。
（新闻来源：新华社）点评:虚构病例、过度医疗、挂床骗保……骗保手段出现了各种“升级版”，相应地,监管打击也要全面升级。
这就要求,对骗保行为不能一罚了之,对骗保者的处罚更不能“蜻蜓点水”,要不断健全监管机制，完善法律体系。
同时，针对医院和病人数量大、监管机构力量不足等问题,不妨利用大数据技术,加强动态监管,对数据预警做好防范。
海关员工强过管制路段被拒骂交警所属海关致歉新闻：2018年12月2日16时24分，微博名为“交警刘亮辰”发布帖子称，据网友爆料，南宁因马拉松比赛，交警部门对部分道路进行交通管制，但一辆车身有海关字样的小轿车试图强行通过，被交警拦截，车上人员下车后质问并辱骂交警。
并口出"我工作的时候你们连开裆裤都没穿”“把你们领导找来，你们局长都是我部下”等言论。
南宁邕州海关当日晚间通报，针对网传南宁两男子驾海关标识车辆试图强行通过交通管制路段遭拦截后辱骂交警一事，该关获知情况后，已与交警部门联系沟通了解情况，并对其工作人员不当语言表示歉意。
目前，该关正积极配合公安部门进行处理。
（新闻来源：中国新闻网）点评:虽然事件的起因以及具体经过还有待进一步调查，但海关人员试图驾车强行通过并出言不逊，无疑是再明显不过的耍官威。
在法治社会,即便海关人员是在执行监管任务，也不能成为违反交通管制、破坏道路秩序的理由；即便有关交警言辞不当，当事人也不应以干扰执法的方式抗议。
希望有关部门严肃处理，好好治一治违规人员耍官威的病,更希望其他有关工作人员以此事为鉴,彻底根除身上的特权思维。
基于大数据的医疗保险欺诈问题与对策研究
基于大数据的医疗保险欺诈问题与对策研究一、引言医疗保险作为社会保障体系的重要组成部分，对于保障民众的健康和减轻医疗负担起着至关重要的作用。
然而，随着医疗保险制度的不断发展和普及，医疗保险欺诈问题也日益凸显。
医疗保险欺诈不仅给医疗保险基金造成了巨大的损失，也严重影响了医疗保险制度的公平性和可持续性。
在大数据时代，利用大数据技术来防范和打击医疗保险欺诈已成为当务之急。
二、医疗保险欺诈的常见形式（一）虚假就医一些不法分子通过伪造病历、诊断证明等医疗文件，虚构就医事实，骗取医疗保险基金。
（二）过度医疗医疗机构或医务人员为了获取更多的经济利益，对患者进行不必要的检查、治疗或用药，导致医疗保险基金的浪费。
（三）冒名顶替患者使用他人的医疗保险卡进行就医，或者医疗机构将非参保人员的医疗费用纳入医疗保险报销范围。
（四）串换药品和诊疗项目将不能报销的药品和诊疗项目篡改为可以报销的项目，从而骗取医疗保险基金。
三、医疗保险欺诈产生的原因（一）利益驱动不法分子为了获取非法利益，不惜铤而走险，实施医疗保险欺诈行为。
（二）信息不对称医疗保险机构与医疗机构、患者之间存在信息不对称，使得欺诈行为难以被及时发现。
（三）监管漏洞医疗保险监管制度不完善，监管手段相对落后，对欺诈行为的打击力度不够。
（四）道德风险部分医疗机构和医务人员缺乏职业道德，为了追求经济利益而参与医疗保险欺诈。
四、大数据在医疗保险欺诈防范中的应用（一）数据整合与分析通过整合医疗保险系统内部的数据，如参保人员信息、就医记录、费用结算等，以及外部数据，如医疗机构的诊疗数据、药品销售数据等，运用大数据分析技术，挖掘潜在的欺诈模式和规律。
（二）实时监控与预警利用大数据实时监控参保人员的就医行为和医疗机构的诊疗行为，对异常数据进行实时预警，及时发现可能存在的欺诈行为。
（三）风险评估与模型构建基于大数据建立医疗保险欺诈风险评估模型，对参保人员和医疗机构进行风险评估，为监管部门提供决策依据。
医保新规如何提高医疗保障可持续性
医保新规如何提高医疗保障可持续性医疗保障是关乎民生福祉的重要领域，直接关系到广大人民群众的健康和生活质量。
随着社会的发展和医疗需求的不断增长，医保制度也在不断改革和完善。
医保新规的出台，旨在提高医疗保障的可持续性，为民众提供更稳定、更可靠的医疗保障。
首先，医保新规在扩大保障范围方面发挥了重要作用。
过去，一些重大疾病的治疗费用高昂，部分药品和医疗服务未被纳入医保报销范围，给患者及其家庭带来了沉重的经济负担。
如今，新规将更多的疾病种类、药品和诊疗项目纳入医保，使得更多人能够享受到医保的福利。
例如，一些罕见病的治疗药物被纳入医保，让那些曾经因费用问题而无法得到有效治疗的患者看到了希望。
这不仅减轻了患者的经济压力，也提高了医保基金的使用效率，增强了医疗保障的可持续性。
其次，医保新规加强了对医疗费用的控制和管理。
以往，医疗费用的不合理增长是影响医保可持续性的一个重要因素。
为了遏制这一现象，新规采取了一系列措施，如规范医疗机构的诊疗行为、加强医保支付方式改革等。
通过推行按病种付费、按人头付费等支付方式，促使医疗机构合理控制医疗成本，提高医疗服务质量。
同时，加强对医疗费用的审核和监督，杜绝过度医疗、虚假医疗等行为，保障医保基金的安全和合理使用。
再者，医保新规促进了医疗资源的合理配置。
在一些地区，医疗资源分布不均衡，导致部分地区医疗服务供不应求，而另一些地区则存在资源闲置的情况。
新规通过建立分级诊疗制度，引导患者合理就医，鼓励基层医疗机构发展，提高医疗资源的利用效率。
同时，加强对医疗资源薄弱地区的支持和投入，促进区域间医疗服务的均衡发展。
这样一来，不仅提高了医疗服务的可及性，也减轻了大型医院的压力，降低了医疗成本，为医保可持续发展创造了有利条件。
此外，医保新规还推动了医保信息化建设。
在大数据时代，信息化手段对于提高医保管理效率和服务质量具有重要意义。
通过建立统一的医保信息平台，实现医保数据的互联互通和实时共享，方便了医保经办机构对医保基金的监管和分析，也为参保人员提供了更加便捷的服务。
医疗保险如何加强监管和问责
医疗保险如何加强监管和问责医疗保险作为一项重要的社会保障制度，对于保障民众的健康权益、减轻医疗负担起着至关重要的作用。
然而，在实际运行中，医疗保险领域也面临着一些监管和问责方面的挑战。
为了确保医疗保险制度的公平、有效和可持续发展，加强监管和问责机制势在必行。
一、医疗保险监管和问责面临的问题1、欺诈和滥用行为部分医疗机构和个人为了谋取不正当利益，可能会采取虚假诊断、过度治疗、虚报费用等欺诈手段，骗取医疗保险基金。
这不仅损害了医保基金的安全，也影响了其他参保人员的合法权益。
2、信息不对称在医疗保险中，医疗机构和医保管理部门掌握着更多的医疗信息和专业知识，而参保人员往往处于信息劣势地位。
这种信息不对称可能导致医疗服务的不合理利用和费用的不合理增长。
3、监管手段相对滞后当前的医疗保险监管主要依赖人工审核和事后检查，缺乏实时、动态的监管手段。
对于一些复杂的医疗行为和新型的欺诈手段，监管难以做到及时发现和有效应对。
4、问责机制不完善在出现违规行为时，对责任主体的问责力度不够，处罚措施不够严厉，难以形成有效的威慑力。
同时，对于监管部门自身的失职行为，也缺乏明确的问责机制。
二、加强医疗保险监管的措施1、完善法律法规建立健全医疗保险相关的法律法规，明确欺诈、滥用等违规行为的定义和处罚标准，为监管和问责提供法律依据。
同时，加强法律的宣传和教育，提高医疗机构和参保人员的法律意识。
2、强化信息化建设利用大数据、人工智能等技术手段，建立医疗保险信息管理平台，实现医疗数据的实时采集、分析和监控。
通过信息化手段，可以及时发现异常的医疗行为和费用支出，提高监管的效率和准确性。
3、加强审核与监督建立严格的医疗费用审核制度，对医疗机构提交的报销申请进行仔细审查。
同时，加强对医疗机构的日常监督检查，定期开展专项整治行动，打击欺诈和滥用行为。
4、建立举报奖励制度鼓励社会公众对医疗保险领域的违规行为进行举报，并给予适当的奖励。
通过群众的监督力量，拓宽监管渠道，提高监管的覆盖面。
2023年医保领域打击欺诈骗保专项整治工作实施方案
2023年医保领域打击欺诈骗保专项整治工作实施方案2023年医保领域打击欺诈骗保专项整治工作实施方案一、背景医保是保障人民群众基本医疗需求的重要制度安排，但近年来，一些人利用医保制度漏洞进行欺诈骗保行为，给医保资金的使用和管理带来了严重困扰。
为了加强医保领域的欺诈骗保打击力度，保障医疗资源的正当使用和公平分配，制定本实施方案。
二、目标通过打击医保领域的欺诈骗保行为，减少医保资金的浪费和滥用，提高医疗资源的使用效率和公平性。
三、措施1. 强化监管力度：加大对医保机构的监管力度，建立完善的监管机制。
加强对医保机构的巡查和审计，及时发现和处理一些医保机构存在的问题和违规行为。
2. 完善医保信息化系统：进一步完善医保信息化系统，提高信息共享和数据分析的能力。
建立医保数据预警机制，通过大数据分析和模型预警等手段，快速发现并追踪可疑的欺诈骗保行为。
3. 加强法律法规建设：完善医保相关法律法规，明确欺诈骗保行为的违法惩罚条款和责任追究机制。
加大对欺诈骗保行为的打击力度，提高打击欺诈骗保的效果和效率。
4. 加强宣传教育：开展全民医保知识宣传教育活动，增强人民群众对医保制度的了解和信任，提高人们对欺诈骗保行为的警惕性。
5. 加强协作机制：建立医保领域的合作机制，加强各部门之间的协作配合。
医保机构、公安部门、检察院等相关部门要建立起有效的合作机制，共同打击医保领域的欺诈骗保行为。
四、保障措施1. 加强人员配备：增加医保领域打击欺诈骗保行动的人员配备，提升专业执法人员的数量和水平。
2. 建立奖励机制：建立欺诈骗保举报奖励机制，鼓励人民群众积极参与打击欺诈骗保行为。
对于提供关键线索的举报人，给予一定的奖励和保护。
3. 加强技术支持：引入先进的信息技术支持工具，提高打击欺诈骗保行为的技术手段。
五、工作计划根据打击欺诈骗保的重点领域和问题，制定年度工作计划，明确任务目标和时间节点，加强组织领导和协调，确保各项工作的顺利实施。
医保骗保事件原因分析与整治对策建议
医保骗保事件原因分析与整治对策建议近年来，我国医疗保险风险防控工作进入了深化完善的新阶段。
然而，医保骗保问题却时有发生，给医保基金的使用和保障工作带来了一定的影响和隐患。
为了深入分析医保骗保事件的原因，制定有效的整治对策建议，本文从医保制度设计、监管体系建设和法律法规完善三个方面探讨医保骗保事件产生的原因及相应的治理对策。
一、医保制度设计存在的问题1.社会保险缴费基数确定的不合理性医保实现保障机制，要求参保人员每月缴纳一定的保费，而保费的缴纳也必须参考社会保险缴费基数。
然而，由于我国社会各行各业的薪资标准、收入水平差异较大，在这种情况下，社会保险缴费基数会呈现“多头低、少头高”的问题，这意味着参保人员缴纳的保费和享受的福利是不匹配的。
解决这一问题的对策是，应该根据地区差异、职业特点、劳动力市场供求关系等相关因素，合理确定社会保险缴费基数标准，以平抑各地与各行业缴费基数的差异。
2.医保报销范围限制，导致滥用医保资金当前医保报销仅限于国家和省级医院，对于一些乡村、私立医院的诊疗费用是不予报销的。
由于乡村、私立医院具有价格优势和就近便利性，一些罹患轻症的人也会选择到这些医院进行治疗，这样一来，乡村、私立医院的医保报销资金逐渐增多，进而产生医保滥用的问题。
治理医保滥用的好方法是，开通健康医疗服务网络，把城市和农村、公立和民营医疗网点连接起来，实现医疗服务的连通互通。
同时，逐步将为居民提供的基本公共卫生服务扩大到全国范围，以保证居民合理医疗需求的实现。
二、监管体系建设不完善1.医保违规现象增多，监管缺位在监管体系建设缺失的情况下，医保诈骗、违规报销甚嚣尘上，实际破坏了医保基金的正常使用。
如果不加强医保违规的监管，就会导致不法分子越发猖狂，医保骗保事件越发严重。
解决这一问题的对策是，加强对医保资金使用的监管，严格落实医保基金使用标准，建立健全医疗服务价格控制机制，切实维护医保基金的安全性和可持续性。
2.医保基金管理制度不完善医保基金的保障功能和使用范围，需要通过管理制度来保证其正常运转，然而，目前我国医保基金管理的制度还需进一步完善，特别是在医保基金的监管、预算、使用、绩效等方面。
如何利用大数据精准监管医保工作
如何利用大数据精准监管医保工作随着我国人口数量的逐渐增多，社会科技的不断发展，对于医疗保险的缴纳方式也变得智能化，这样一来方便了人们，不需要去定点单位缴纳医疗保险，减轻了工作人员前期的工作量，但对于后期的核查工作却增加了难度。
一、居民医疗保险工作的具体内容是什么呢自我国开始实施医疗保险政策以来，为了保证参加医疗保险居民的合法权益，相关部门会定期查看不同地区部门的医疗保险缴纳情况以及是以哪种支付方式缴纳医疗保险的，这些都是医疗保障局具体的工作内容。
由于缴纳方式的途径多种多样，会让许多不法分子有了可乘之机，近年来骗取医疗保险、涉嫌违规使用医疗保险的事件屡见不鲜，这样不仅增加了核查人员的工作难度，也为公安机关的工作带来了难度。
二、监管医疗保险工作中存在的困难有哪些2.1 人员的剧增扩大了工作难度现阶段对于医疗保险的缴纳人员越来越多，一是国家对于缴纳医疗保险的居民报销政策非常客观，二是人们对于国家医疗保险政策的可信度比较高。
据粗略统计，每天医院接纳的病人不计其数，人们也越来越愿意依据医疗保险报销政策进行报销医疗费用，每天在医院买药，看病的报销流程全都依靠医院的工作人员进行报销流程，哪种药可以报销哪种不可以，报销的基数是多少，还需要工作人员将各种数据进行录入统计，倘若没有完备的体系流程，这将会增加医院的工作量。
许多工作流程堆积在一起，增加了工作人员的工作量，出现计算错误等一些差错也在所难免，同时还要对报销人员进行简单的身份核查，防止出现骗保等情况。
在面对诸多问题面前，需要强大的数据模式供医院使用，解决人员庞大等一些列问题。
2.2 医疗保险监管方式出现差错随着社会竞争压力的不断增大，许多医疗机构也在慢慢出现在人们的视野，这其中的规章制度是自负盈亏，为了提高本身的名声，就需要强大且完备的体系流程，这些医疗机构也会根据绩效来进行考核，就造成了会把一些压力施加到了医生身上，就形成现在的竞争局面。
现在的私立医院也大肆兴起，与公立医院形成了对立局面，为了医院的绩效，不仅从医生的资本进行比较，还包括护理部的服务态度及流程，对病人要进行亲切的问候等，就有许多行为作风不良的医生，从中牟利，以病人的身体为由，故意开一些价格昂贵而且还没有效果的药物，使普通的老百姓承担不起高昂的医疗费。
医保乱象整改措施加强对医疗保险基金的监管
医保乱象整改措施加强对医疗保险基金的监管随着医疗水平不断提高，人们对于医疗服务的需求也日益增长。
为了保障人民的基本医疗需求，各国纷纷实施医疗保险制度。
然而，由于医保制度的特殊性，往往伴随着乱象的出现。
为了有效整改医保乱象，加强对医疗保险基金的监管成为当务之急。
本文将探讨医保乱象的表现、原因以及加强监管的相关措施。
一、医保乱象的表现医保乱象主要体现在以下几个方面：1.虚假报销。
在医疗保险报销过程中，部分医生、药店等医疗服务提供者存在虚假报销的情况。
他们为了获取更高的报销金额，通过虚报病情、虚假开具药品等手段获得不当利益。
2.滥用医药资源。
一些患者为了满足个人的非医疗需求，滥用医药资源。
例如，滥用处方药，导致药品的浪费和医疗费用的过高。
3.骗取保险金。
少数不法分子以个人身份冒领医保金，严重损害了医疗保险基金的安全性。
二、医保乱象形成的原因医保乱象产生的原因是多方面的，主要有以下几个方面：1.制度设计不完善。
医保制度在初期设计时存在着一些漏洞和不合理之处，这为一些人利用制度的缺陷谋取非法利益提供了可乘之机。
2.监管力度不够。
部分地区的医保机构在监管医保发放和报销过程中力度不够，对于虚假报销、滥用医药资源等乱象缺乏有效地预防和打击。
3.缺乏公众的医保意识。
部分公众对于医保的相关政策和制度缺乏了解，容易被不法分子所利用，在医保报销中产生违规行为。
三、加强对医疗保险基金的监管措施为了整改医保乱象，加强对医疗保险基金的监管，需要采取以下措施：1.优化医保制度。
通过修订医保相关法律法规，完善制度设计，对于医保发放和报销过程中存在的漏洞进行填补，提高制度的透明度和公正性。
2.加强医保基金的财务管理。
完善医保基金财务审计制度，强化对医保基金的审核和监督，确保医保基金的安全性和合法性。
3.加大对违规行为的打击力度。
加强对虚假报销、滥用医药资源以及骗取保险金等行为的打击力度，对于违规行为进行处罚，形成强大的震慑力。
4.加强公众的医保宣传教育。
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半时谈大数据发力监管医保骗保及过度医疗
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“大数据治国”战略已引起人们的高度关注。
医疗、公交、气象、食品安全、防灾减灾等被认为是具有大数据基础的政府治理领域，以这些领域为突破口，可以带动公共服务的技术创新、管理创新和服务创新。
随着医保覆盖面不断扩大，骗取医保基金及过度医疗问题多发，为此，浙江省2014年以来通过建立信息化的“智慧平台”，加强对医疗服务行为的监管，实现了医保监管方式的重大转变。
骗保多发花样不少
当前，医保欺诈的形势相当严峻。
药店卖生活用品、倒卖医保药品赚取差价已是“小儿科”手段，医保欺诈的数额越来越大，手段也不断花样翻新。
“骗保不再仅仅是个人行为，不少医药机构也加入了骗保套现的行列。
”浙江省医保中心主任卞正法说。
舟山市一家眼科医院打着“光明行·免费义诊”的旗号，吸引大批病人就诊。
浙江省医保部门组织的专项检查发现：从2013年1月至2014年3月6 日，该院白内障手术病人300人次，发生医疗费用164.76万元，涉及医保基金98万余元。
而这家医院实际上是通过虚开化验单、伪造住院病历等手段将门诊进行的白内障手术，以住院形式刷卡结算，大量套取医保基金。
近年来，此类涉及范围较广、金额较大的骗保行为，不断浮出水面。
浙江省2014年组织了为期6个月的医保反欺诈“亮剑”专项行动，包括核查大额报销票据、检查定点医疗机构、巡查定点零售药店、排查门诊医疗费较高人员等6项主要内容。
截至2014年12月中旬，仅杭州市就有近200家医药机构因为冒名就诊、挂床住院或利用社会保障卡非法牟利等行为受到处罚。
卞正法告诉记者，有的犯罪团伙以医疗机构为活动场所，以参保病人为目标人群，提供制售虚假发票骗保的“一条龙服务”。
义乌市的王某从朋友那里学到这个“发
财路子”后，先后多次利用虚假的首都医科大学附属北京天坛医院、中国人民解放军总医院等医疗机构的发票，骗取医保基金55万余元。
据相关部门统计，浙江全省医疗保险参保人员有5000多万，定点医疗服务机构6000多家(不含药店)，年就诊人次高达4亿，医保基金年支出600多亿。
“面对海量的数据、信息，如果仍像过去那样依靠人工手段审核，发现问题无疑像大海捞针。
”有专家表示。
大数据全程监控
为遏制骗保案件频发及过度医疗问题，浙江省在加大打击力度的同时，通过信息化手段，建立起“智能化”的长效管理机制。
——5000万参保人信息整合，走遍全省一张卡。
以往新农合医保报销都是先自费，再通过发票手工操作报销，信息上的滞后统计使不法分子能够在不同医院，以医保的价格囤积大量同类药品，再以市场价售出，在套取现金的同时赚取差价。
2014年9月，浙江省实现居民医保与新农合的合并统筹管理，全省5000多万居民只要有一张社会保障卡，就能在省内定点医疗机构看病就医，并且能够实时结算。
“参保人信息的整合是实现智慧管理的第一步，统一报销标准、提高信息化程度是大数据监管的基础。
”浙江省人力资源和社会保障厅医保处处长王平洋表示。
——医保医师“一人一码”，规范准入和退出机制。
“病人的大部分医保基金，都是通过医生的处方用出去的，只有管理好了医保医师，才能真正管好老百姓的救命钱。
”王平洋介绍说，违规开大处方、超量配药、跨科室跨病种配药等违反医保管理规定的行为都会被“记录在案”，扣完了分数的医生必须重新参加医保政策培训，通过考试后才能恢复行医资格。
同时，建立医师准入和退出机制。
医保经办机构可以中止或解除医保医师服务协议，情节严重的可注销其服务编码，省内五年内不与其签订医保医师服务协议。
“由于现在大部分正规医疗机构都是医保定点医院，这样相当于该医生在省内不会有正规单位聘用了。
” 浙江省人力资源和社会保障厅宣传教育中心副主任诸葛晓荣说。
——智能审核，医生身后有“电子眼”。
病人在医院看个感冒，常常会要求医生“您顺便帮我开两盒降血压的药吧”，以往医生都会顺手帮病人这个“小忙”，但是有了医保监管平台后，再这么做电脑就立刻会跳出警示语——违规操作。
浙江省组织专家制定了首批60个门诊常见病诊疗用药规范。
“生什么病，用什么药，大概需要多少费用都在监管平台上有规定。
”王平洋说，有了这个智慧系统，就像是在医生身后安装了“电子眼”，时刻规范医生的行为。
医保监管平台还运用大数据，按照预先设定的规则参数，对医院上传的结算数据逐一检查，筛选并标记出可疑数据。
“智能审核系统彻底改变了对海量信息逐一
审核的传统方式，转变为从可疑信息中发现问题，提升了审核效率。
” 卞正法表示。
异地医保更需“大数据一盘棋”
不过，浙江通过“智慧平台”实现医保监管方式重大转变的同时，也遭遇了一些需要上级部门协调帮助才能破解的难题。
例如异地医保欺诈难题，就不是浙江以一省之力所能彻底解决的。
2014年上半年，浙江省医保中心工作人员多次奔赴北京、上海、广州、南京等地，追查大额报销票据的真实性。
“事前要与外地医疗机构取得联系，得到其配合，发现发票造假情况后，还要向公安部门报案。
异地追查牵涉多地多部门，工作难度很大。
”卞正法说。
采访中，相关人士建议，国家卫生计生委或者人社部可以考虑建立一个医疗票据全国协查系统，通过掌握及时、准确、有效的数据，并做好数据挖掘和分析处理，进而对医保欺诈行为做出快速准确的判断和决策，堵上异地就医骗保的“漏洞”，降低工作人员核查的成本。
杜绝药店售卖非医保用品也一直是各地医保监管部门的“老大难”，安装摄像头、不定期突击检查都是治标不治本的方法。
王平洋认为，最有效的措施应是跟互联网相关——对药品实行电子码监管，把所有药品的信息数据都放在一个分门别类的“货架”里，“每一盒药品在出厂时都有唯一的电子码，进入流通环节后，批发、入库、采购、零售都通过扫码完成，就跟快递一样，到哪一个环节实时显示，透明的追踪能够关闭串换、倒卖药品的一扇门，大数据呈现的开放、平等、共享特征充分实现。
”
此外，医保管理人员的思维也需要转变。
互联网思维最重要的一点是重视客户体验。
对于医保监管部门而言，医疗机构、医生、病人都是“客户”，以往“我出文件你执行”的传统管理思路难以应对监管的新形势，也无法调动医务人员控费控药的积极性。
王平洋等认为，未来应寓监管于服务之中。
“虽然监管更严格细致了，但老百姓和医生应该感受到的是看病更方便、报销更快捷、基金使用更透明。
”。