中国急性胰腺炎诊治指南
中国急性胰腺炎诊治指南(2019)解读
一、急性胰腺炎分类
➢ 1．轻症急性胰腺炎(mild acute pancreatitis，MAP)：具备急性胰腺炎的临床表现和生 物化学改变，不伴 有器官功能衰竭及局部或全身并发症，通常在 1～2 周内恢复， 不需反复的胰腺影像学检查， 病死率极低。
பைடு நூலகம்
一、急性胰腺炎分类
➢ 2．中度重症急性胰腺炎(moderately severe acute pancreatitis，MSAP)：具备 急性 胰腺炎 的临床表现和生 物化学改变，伴有一过性的器官功能衰竭(48 h 内可以恢 复)，或伴有局部或全身并发症。对 于有重症倾向的急性胰腺炎患者，要定期监测 各项生命体征并持续评估。
➢ (2)器官功能衰竭(organ failure，OF)：急性胰腺炎相关器官衰竭主要为呼吸、循环和 肾脏衰竭， 是急性胰腺炎最严重的全身并发症，也是重症胰腺炎致死的主要原因。 OF 可根据改良 Marshall 评分来评定。一个器官评分≥2 分则定义为器官功能衰竭； 器官功能在 48 h 内恢复者为一过性器官衰竭，否则为持续性器官衰竭；≥ 2 个器官 衰竭并持续 48 h 以上者则为持续性多器官衰竭。肠道功能衰竭在 重症胰腺炎中也 可以发生，但目前其定义和诊断标准尚不明确。
➢ ①心率>90 次/min； ➢ ②体温<36℃或>38℃； ➢ ③WBC<4×109/L 或>12×109/L； ➢ ④呼吸频率>20 次/min 或 PCO2<32 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)。 ➢ SIRS 持续存在将会增加 AP发生器官功能衰竭的风险。
三、急性胰腺炎的诊断-并发症
➢ 2.血清标志物 ➢ 推荐意见 9：能反映急性胰腺炎严重程度的血清标志物包括 CRP、尿素氮、肌酐、
中国急性胰腺炎诊治指南( 圆园员猿 年,上海)
或伴有局部或全身并发症而无持续性器官功能衰竭 。
粤晕悦 ） ： 发生于病程早期， 表现为液体内容物， 包含 混合的液体和坏死组织， 坏死物包括胰腺实质或胰 周组织的坏死。
能自行恢复的呼吸、 心血管或肾脏功能衰竭， 可累 缘园豫 ， 如后期合并感染则病死率极高
阅韵陨： 员园援 猿怨远怨 辕 躁援 蚤泽泽灶援 员园园愿鄄苑员圆缘援 圆园员猿援 园苑援 园员园
主， 也可有真菌感染。
脂肪酶、 肝功能、 血脂、 血糖以及血钙测定、 腹部超 声检查。
陨粤匀 已作为判定 杂粤孕 预后的 分别约为 源园豫 和 员园豫 ，
［ 苑］ （ 酝韵阅杂） 。膀胱压 （ 哉月孕 ） 测定是诊断 粤悦杂 的重 ［ 愿］ 。 难、 吸气压增高、 血压降低时应考虑 粤悦杂
悦粤员怨鄄怨 ） 测定、 增强 悦栽 扫描、 耘砸悦孕 瘤标志物 （ 悦耘粤、 腹乳头括约肌测压 （ 必要时） 、 胰腺外分泌功能 检 测等。 粤孕 诊断流程 四、
者称为特发性。
（ 员 皂皂 匀早 越 园援 员猿猿 噪孕葬 ） 。 杂陨砸杂 持续存在将会增加 器官功能衰竭发生的风险。 升高， 为 缘园豫 耀 愿园豫 。主要以革兰阴性杆菌感染为 源援 陨粤匀 和 粤悦杂： 杂粤孕 时 陨粤匀 和 粤悦杂 的发生率 猿援 全身感染： 杂粤孕 患者若合并脓毒症， 病死率
变， 不伴有器官功能衰竭以及局部或全身并发症， 病死率极低。 通常在 员 耀 圆 周内恢复， 圆援 中度 粤孕 （ 酝杂粤孕） ： 具备 粤孕 临床表现和生化改
， 变， 伴有一过性器官功能衰竭 （ 源愿 澡 内可自行恢复） （源愿 澡 内不能自行恢复） 。对于有重症倾向的 粤孕 患 者， 要定期监测各项生命体征并持续评估
深入， 有必要修订新的 粤孕 指南， 以进一步规范该疾 粤孕 是指多种病因引起胰酶激活， 继以胰腺局部
《中国急性胰腺炎诊治指南(2021)》解读
《中国急性胰腺炎诊治指南（2021）》解读一、A P的诊断1 严重程度分级《重症急性胰腺炎诊治指南（2007）》将AP分为轻症急性胰腺炎（mild acute pancreatitis,MAP）和重症急性胰腺炎（severe acute pancreatitis,SAP），其中将合并器官功能衰竭和胰腺局部并发症的AP定义为SAP。
因其分级方法简单、易用，被国内外学者广泛应用。
在临床实践过程中发现，SAP的诊断标准过宽，使得SAP在AP中的比例过高，这导致SAP病人经过积极的治疗后临床转归和预后差异较大，影响了临床医生对AP病人严重程度的评估。
《急性胰腺炎诊治指南（2014）》均对上一版指南进行了修订，提出了AP的三分类方法，即修订版Atlanta分级（revised Atlanta classification,RAC），将AP分为MAP、中重症急性胰腺炎（moderately severe acute pancreatitis,MSAP）和SAP。
其中，MAP主要以AP 相关的临床表现和生化指标的变化为特征，无器官功能障碍和局部并发症，通常可在1～2周内痊愈，病死率较低。
MSAP和SAP的主要区别在于器官功能障碍持续的时间：与SAP相比，MSAP通常仅有一过性的器官功能障碍，持续时间通常≤48 h，伴或不伴有局部或全身并发症。
2012年，有研究提出了与RAC分级系统相类似的四分类方法，即基于决定因素的分级（determinant-based classification,DBC），但其分级方式与RAC分级有所不同，该分级系统依据器官功能和感染两项指标将AP分为轻型AP、中型AP、重型AP和危重型AP。
其中，分类的细化有助于临床医生对AP严重程度做出及时、准确的判断，从而采取有效的治疗方式改善病人预后。
目前的研究表明，DBC分级与RAC分级系统均可有效进行AP严重程度分级，区分病人预后。
2 病程分期SAP病程迁延时间较长，在《亚特兰大分类标准（修订版）》中，将AP病程分为早期（发病时间≤2周）和后期（发病时间>2周）。
中国急性胰腺炎诊治指南
实验室检查
血淀粉酶
尿淀粉酶
血清淀粉酶在发病后数小时开始升高，24 小时达高峰，4~5天后逐渐降至正常。
尿淀粉酶在发病后24小时开始升高，持续 时间较长。
血糖
血钙
重症急性胰腺炎患者血糖可升高，提示胰腺 坏死。
部分患者血钙降低，提示胰腺坏死。
影像学检查
B超
B超可显示胰腺肿大、胰周液 体积聚等。
CT
CT是诊断急性胰腺炎最敏感的方 法，可发现胰腺水肿和胰周积液 。
02
临床表现与诊断
临床表现
腹痛
急性胰腺炎患者常出现剧烈腹痛， 呈持续性或阵发性加剧，可向背部 放射。
恶心、呕吐
患者常有频繁的恶心、呕吐，吐出 食物和胆汁，呕吐后腹痛并不减轻 。
发热
炎症反应可导致患者发热，多为中 等度热，少数患者可出现高热。
休克
部分患者因大量体液丢失及血管渗 漏导致休克，表现为脉搏细速、血 压下降、四肢湿冷等。
综合治疗。
液体复苏
补充血容量，维持循环稳定， 预防休克。
生命体征监测
监测体温、心率、呼吸、血压 等生命体征指标，及时调整治
疗方案。
禁食与胃肠减压
禁食
暂停进食，减轻胰腺负担，促进胰腺修复。
胃肠减压
通过吸引胃内积气、积液，减轻腹胀，缓解腹痛。
疼痛管理与镇静
疼痛管理
给予解痉止痛药物，缓解疼痛，提高患者舒适度。
假性囊肿
对于假性囊肿，可采用内镜治疗 或手术治疗
急性梗阻性化脓性 胆管炎
对于急性梗阻性化脓性胆管炎， 可采用内镜治疗或手术治疗
护理措施
疼痛护理
观察患者疼痛的部位、性质、程度及持续时间，遵医嘱给 予解痉止痛药物，并指导患者采取舒适的体位
急性胰腺炎诊治指南
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• 3．重症急性胰腺炎 〔severeacutepancreatitis，SAP〕：占 AP的5%~10%，伴有持续〔>48 h〕的器官功 能衰竭。SAP早期病死率高，如后期合并感 染那么病死率更高。器官功能衰竭的诊断 标准依据改进Marshall评分系统，任何器 官评分≥2分可定义存在器官功能衰竭。
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意见 2: 除合并有心血管和( 或) 肾脏疾病外， 所有的患者均应积极补液，在最初的 12 ～ 24 h，早期积极的静脉补液最为有利，同 时应频繁对液体需求进行再评估 。
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2021日本急性胰腺炎液体治疗
• 液体复苏： • 〔１〕急性胰腺炎患者首次补液推荐使用
乳酸林格氏液。 〔２〕对于急性胰腺炎早期休克伴或不伴 脱水患者，推荐进行短期快速液体复苏〔 根据休克与否以及脱水的程度，补充液体 量为 １５０ ～ ６００ ｍｌ ／ｈ〕。 快速 液体复苏需谨慎进行，以防止过度输液。
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• 对于未脱水的患者，应予以严密监控并适 当补充液体〔１３０ ～ １５０ ｍｌ／ｈ 〕。 对于伴有心衰竭、肾衰竭等并发症的 患者，应仔细评估循环容量后再决定补液 速度。 〔３〕当患者的平均动脉压≥６５ｍｍＨｇ 或者每小时尿量≥０.5 ｍｌ／ｋg 时，建议 减慢补液速度或者终止快速补液。
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三、病程分期
• 〔一〕早期〔急性期〕 发病至2周，此期以SIRS和器官功能衰竭 为主要表现，构成第一个死亡顶峰。治疗 的重点是加强重症监护、稳定内环境及器 官功能保护。 〔二〕中期〔演进期〕 发病2～4周，以胰周液体积聚或坏死性液 体积聚为主要表现。此期坏死灶多为无菌 性，也可能合并感染。此期治疗的重点是 感染的综合防治。
中国急性胰腺炎诊治指南(2013年上海)
中国急性胰腺炎诊治指南（2013年，上海）急性胰腺炎（acute pancreatitis，AP）的发病率逐年升高，病死率仍居高不下，中华医学会消化病学分会曾于2003年制定了《中国急性胰腺炎诊治指南（草案）》，对提高我国AP的救治水平起到了重要作用。
近10年来，随着对AP诊断和分类标准的更新，以及国内外对该病临床诊治研究的不断深入，有必要修订新的AP指南，以进一步规范我国该疾病的临床诊治。
AP是指多种病因引起的胰酶激活，继发胰腺局部炎性反应为主要特征，伴或不伴有其他器官功能改变的疾病。
临床上，大多数患者的病程呈自限性，20%-30%的患者临床经过凶险。
总体病死率为5%-10%。
【术语和定义】根据国际AP专题研讨会最新修订的AP分级和分类系统（2012年美国亚特兰大），结合我国具体情况，规定有关AP术语和定义，旨在对临床和科研工作起指导作用，并规范该领域学术用词。
（一）临床术语1.轻度AP（mild acute pancreatitis，MAP）：具备AP的临床表现和生物化学改变，不伴有器官功能衰竭及局部或全身并发症，通常在1-2周内恢复，病死率极低。
2.中度AP（moderately severe acutepancreatltls，MSAP）具备AP的临床表现和生物化学改变，伴有一过性的器官功能衰竭（48h内可自行恢复），或伴有局部或全身并发症而不存在持续性的器官功能衰竭（48h内不能自行恢复）。
对于有重症倾向的AP患者，要定期监测各项生命体征并持续评估。
3.重度AP（severe acute pancreatits，SAP）：具备AP的临床表现和生物化学改变，须伴有持续的器官功能衰竭（持续48h以上，不能自行恢复的呼吸系统、心血管或肾脏功能衰竭，可累及一个或多个脏器），SAP病死较高，36%-50%如后期合并感染则病死率较高。
4.建议：MSAP由2003年版《中国急性胰腺炎诊治指南（草案）》中定义的SAP划分出来，符合原“SAP”的条件，但不伴有持续的器官功能衰竭。
急性胰腺炎诊治指南(全文)
急性胰腺炎诊治指南（全文）中华医学会外科学分会胰腺外科学组于制定了我国《重症急性胰腺炎诊治草案》，在召开的第十届全国胰腺外科学术研讨会上，重点讨论了该草案的增补和修订内容，更名为《重症急性胰腺炎诊治指南》，同年11月经中华医学会外科学分会胰腺外科学组全体委员会议集体讨论通过，并于2007年发布。
自该指南发布以来，急性胰腺炎（acute pancreatitis，AP）的规范化诊治取得了很好的效果。
近年来，AP严重度分级方法、局部相关并发症定义、外科干预时机和方式等均发生了明显的变化，为此有必要对《重症急性胰腺炎诊治指南》进行增补和修订，以进一步规范AP 诊治过程。
修订后的指南更名为《急性胰腺炎诊治指南》，且依照新的AP分类标准，主要讨论中重症和重症急性胰腺炎的临床特点和治疗。
一、AP的临床诊断（一）定义AP是指多种病因引起的胰酶激活，继以胰腺局部炎症反应为主要特征，病情较重者可发生全身炎症反应综合征（systemicinflammatory response syndrome，SIRS），并可伴有器官功能障碍的疾病。
（二）临床表现AP的主要症状多为急性发作的持续性上腹部剧烈疼痛，常向背部放射，常伴有腹胀及恶心呕吐。
临床体征轻者仅表现为轻压痛，重者可出现腹膜刺激征、腹水，偶见腰肋部皮下淤斑征（Grey-Turner征）和脐周皮下淤斑征（Cullen征）。
腹部因液体积聚或假性囊肿形成可触及肿块。
可以并发一个或多个脏器功能障碍，也可伴有严重的代谢功能紊乱。
增强CT为诊断AP有效检查方法，Balthazar CT评级（表1）、改良的CT严重指数评分（modified CTseverity index，MCTSI）（表2）常用于炎症反应及坏死程度的判断。
B超及腹腔穿刺对AP诊断有一定帮助。
（三）诊断标准临床上符合以下3项特征中的2项，即可诊断AP：（1）与AP相符合的腹痛；（2）血清淀粉酶和（或）脂肪酶活性至少高于正常上限值3倍；（3）腹部影像学检查符合AP影像学改变。
急性胰腺炎诊治指南2018【24页】
临床上不再使用病理性诊断名词
▪ 急性水肿性胰腺炎 ▪ 急性坏死性胰腺炎 ▪ 急性出血坏死性胰腺炎 ▪ 急性出血性胰腺炎 ▪ 急性胰腺蜂窝炎
临床上急性胰腺炎诊断应包括
▪ 病因诊断 ▪ 分级诊断 ▪ 并发症诊断
例如：急性胰腺炎（胆源性、重型、ARDS） 急性胰腺炎（胆源性、轻型）
急性胰腺炎临床分级诊断
▪ 特发性：
经临床与影像、生化等检查，不能确定病因者
急性胰腺炎病因调查
▪ 病史：家族史、既往病史、酒精摄入史、药
物史等，体重指数（BMI）
▪ 基本检查：血清淀粉酶、肝功能、血脂、血
糖、血钙，腹部B超
▪ 深入检查：病毒测定、自身免疫标志物测定、肿瘤
标记物测定（CEA、CA19-9）；CT扫描、ERCP／ MRCP、EUS、壶腹乳头括约肌测压、胰腺外分泌功能 检测等
– 血清淀粉酶、血清脂肪酶活性
▪ 血清标志物
– C反应性蛋白(CRP)，发病后72小时CRP＞ 150 mg/L提示胰腺组织坏死可能
▪ IL-6水平 －增高提示预后不良
急性胰腺炎的影像学诊断
▪ B超：发病初期24～48 h行检查 ▪ CT 作为诊断AP的标准影像学方法 ▪ 增强CT(CE-CT) 或作动态增强CT检查
AP发病72 h后，为CT检查的最佳时机，不提倡入院急行CT检查 2005年 加拿大 蒙特利尔
CT扫描严重程度分级
▪ A级：正常胰腺 ▪ B级：胰腺实质改变，局部或弥漫的腺体增大 ▪ C级：胰腺实质及周围炎症改变，胰周轻度渗出 ▪ D级：除C级外，胰周渗出显著，胰腺实质内或
胰周单个液体积聚 ▪ E级：广泛的胰腺内、外积液，包括胰腺和脂肪
坏死，胰腺脓肿
A－C级：临床上为轻型急性胰腺炎
中国急性胰腺炎诊治指南(2021)》要点
中国急性胰腺炎诊治指南(2021)》要点中国急性胰腺炎诊治指南（2021）》的要点：急性胰腺炎是指因胰酶异常激活对胰腺自身及周围器官产生消化作用而引起的急腹症，以胰腺局部炎症反应为主要特征，甚至可导致器官功能障碍。
一、急性胰腺炎的诊断一）流行病学与病因学急性胰腺炎的发病率在我国存在一定地区差异，为（4.9～73.4）/10万，且呈上升趋势。
胆石症是我国急性胰腺炎的主要病因，其次为高甘油三酯血症及过度饮酒。
二）临床表现急性胰腺炎的典型症状为急性发作的持续性上腹部剧烈疼痛，伴有腹胀、恶心、呕吐等，严重时可出现休克表现和器官功能障碍。
实验室检查可见血清淀粉酶及脂肪酶升高，腹部CT检查是诊断急性胰腺炎的重要影像学检查方法。
三）急性胰腺炎的诊断标准急性胰腺炎的诊断标准包括上腹部持续性疼痛、血清淀粉酶和（或）脂肪酶浓度高于正常上限值3倍、腹部影像学检查结果显示符合急性胰腺炎影像学改变。
符合上述3项标准中的2项即可诊断为急性胰腺炎。
四）急性胰腺炎的影像学检查典型的CT表现是诊断急性胰腺炎的重要依据，除非确诊需要，不推荐在发病初期进行增强CT扫描。
改良CT严重指数有助于评估急性胰腺炎的严重程度。
推荐意见3：对于可疑胆源性急性胰腺炎的患者，应在入院或发病初期进行常规超声检查，以明确是否存在胆道系统结石（证据等级：中；推荐强度：强烈推荐）。
急性胰腺炎的严重程度分级修订版Atlanta分级（RAC）标准包括轻症急性胰腺炎（MAP）、中重症急性胰腺炎（MSAP）和重症急性胰腺炎（SAP）。
MAP占急性胰腺炎的80%～85%，不伴有器官功能障碍及局部或全身并发症，通常在1～2周内恢复，病死率极低；MSAP伴有一过性（≤48h）的器官功能障碍和（或）局部并发症，早期病死率低，但如坏死组织合并感染，则病死率增高；而SAP占急性胰腺炎的5%～10%，伴有持续（>48h）的器官功能障碍，病死率高。
器官功能障碍的诊断标准基于改良Marshall评分系统，任何器官评分≥2分可定义存在器官功能障碍（表3）。
解读中国急性胰腺炎诊治指南
一、接轨国际，提出新分级系统 及影像学术语
2. 影像学术语
区分间质水肿性和坏死性胰腺炎重要的临床意义：
❖① 坏死性胰腺炎的病死率较间质水肿性胰腺炎更高， 更需干预治疗，而多数AP患者为间质水肿性胰腺炎， 临床症状多可在一周内恢复；
❖② 对坏死性胰腺炎的诊断，强调1周后再行增强CT更 有价值，早期增强CT可能低估胰腺炎及胰周坏死程度；
评分≥4分可诊断为中度AP或重度AP
MSAP和持续48h以上的器官功能衰竭
膀胱压≥20mmHg，伴有少尿、无尿、呼吸困难、吸气压增高、血压降低时应考虑出现腹腔间隔室综合征。
膀胱压≥20mmHg，伴有少尿、无尿、呼吸困难、吸气压增高、血压降低时应考虑出现腹腔间隔室综合征。
准确分级诊轻断度和完A整P诊（断 MAP） 轻度AP（MAP）
mmol/L以下时，发生AP的危险
性降低； 壶腹乳头括约肌功能不良、药物和毒物、逆行性胰胆管造影术（ERCP）后，十二指肠乳头旁憩室，外伤性、高钙血症，腹部手术后，
胰腺分裂，壶腹周围癌，胰腺癌，血管炎，感染性(柯萨奇病毒，腮腺炎病毒，获得性免疫缺陷病，蛔虫症），自身免疫性（系统性红 斑狼疮，干燥综合征），α1-抗胰蛋白酶缺乏症等
纯氧9～10 L/min （50%） 中度AP（MSAP）——48h内恢复器官功能衰竭
调高脂血症在病因中的地位； 胆石症(包括胆道微结石)，乙醇，高脂血症
传统以病理诊断分类AP的临床实用性不强，指南新增加了间质性水肿性胰腺炎和坏死性胰腺炎的影像学术语；
准确分级诊断和完整诊断
近来研究显示，高三酰甘油血症性胰腺炎的发病率呈上 ③气管镜下肺泡灌洗术为有效的治疗方法；
2 腹腔间隔室综合征的诊断
三、规范诊断流程，强调
2019年版《中国急性胰腺炎诊治指南》解读
指南与共识２０１９年版«中国急性胰腺炎诊治指南»解读杜奕奇㊀㊀[摘要]㊀急性胰腺炎(ＡＰ)是消化系统最常见的重症疾病ꎬ发病率和病死率居高不下ꎮ２０１９年ꎬ最新版的«中国急性胰腺炎诊治指南(２０１９年ꎬ沈阳)»颁布ꎬꎬ指南从ＡＰ的病因和分类入手ꎬ针对ＡＰ诊断和治疗中的多个重要环节提出３０条陈述意见ꎬ充分体现了证据等级和专家共识水平ꎬ对今后ＡＰ的临床诊治提供了积极建议ꎮ文章综述了该指南的更新要点ꎬ重点对于ＡＰ的分类原则㊁病因的改变㊁诊断名称的规范㊁液体复苏策略㊁抗生素使用策略等方面进行阐述ꎬ以加深对指南的理解ꎬ从而更好地应用于临床实践ꎮ㊀㊀[关键词]㊀急性胰腺炎ꎻ指南ꎻ解读㊀㊀[中图分类号]㊀Ｒ５７６㊀㊀㊀[文献标志码]㊀Ａ㊀㊀㊀[文章编号]㊀１００８￣８１９９(２０２０)０３￣０２３４￣０４㊀㊀[ＤＯＩ]㊀１０.１６５７１/ｊ.ｃｎｋｉ.１００８￣８１９９.２０２０.０３.００３作者单位:２００４３３上海ꎬ海军军医大学长海医院消化内科ＩｎｔｅｒｐｒｅｔａｔｉｏｎｏｆＣｈｉｎｅｓｅｇｕｉｄｅｌｉｎｅｓｆｏｒｔｈｅｍａｎａｇｅｍｅｎｔｏｆａｃｕｔｅｐａｎｃｒｅａｔｉｔｉｓ２０１９ｅｄｉｔｉｏｎＤＵＹｉ￣ｑｉ(ＤｅｐａｒｔｍｅｎｔｏｆＧａｓｔｒｏｅｎｔｅｒｏｌｏｇｙꎬＣｈａｎｇｈａｉＨｏｓｐｉｔａｌꎬＮａｖａｌＭｅｄｉｃａｌＵｎｉｖｅｒｓｉｔｙꎬＳｈａｎｇｈａｉ２００４３３ꎬＣｈｉｎａ)㊀㊀[Ａｂｓｔｒａｃｔ]㊀Ａｃｕｔｅｐａｎｃｒｅａｔｉｔｉｓ(ＡＰ)ｉｓｔｈｅｍｏｓｔｃｏｍｍｏｎｓｅｖｅｒｅｄｉｓｅａｓｅｏｆｄｉｇｅｓｔｉｖｅｓｙｓｔｅｍꎬｗｉｔｈｈｉｇｈｍｏｒｂｉｄｉｔｙａｎｄｍｏｒｔａｌｉ￣ｔｙ.Ｉｎ２０１９ꎬｔｈｅｌａｔｅｓｔｖｅｒｓｉｏｎｏｆｇｕｉｄｅｌｉｎｅｓｆｏｒｔｈｅｍａｎａｇｅｍｅｎｔｏｆａｃｕｔｅｐａｎｃｒｅａｔｉｔｉｓ(Ｓｈｅｎｙａｎｇꎬ２０１９)ｗａｓｌａｕｎｃｈｅｄ.ＳｔａｒｔｉｎｇｆｒｏｍｔｈｅｅｔｉｏｌｏｇｙａｎｄｃｌａｓｓｉｆｉｃａｔｉｏｎｏｆＡＰꎬｔｈｅｇｕｉｄｅｌｉｎｅｓｐｒｏｐｏｓｅｄ３０ｓｔａｔｅｍｅｎｔｓｏｎｔｈｅｄｉａｇｎｏｓｉｓａｎｄｔｒｅａｔｍｅｎｔｏｆＡＰ.Ｔｈｅｇｕｉｄｅｌｉｎｅｆｕｌｌｙｒｅ￣ｆｌｅｃｔｅｄｔｈｅｌｅｖｅｌｏｆｅｖｉｄｅｎｃｅａｎｄｃｏｎｓｅｎｓｕｓｌｅｖｅｌｏｆｅｘｐｅｒｔｓａｎｄｐｒｏｖｉｄｅｄｓｕｇｇｅｓｔｉｏｎｓｆｏｒｔｈｅｃｌｉｎｉｃａｌｍａｎａｇｅｍｅｎｔｏｆＡＰｉｎｔｈｅｆｕｔｕｒｅ.ＴｈｉｓｒｅｖｉｅｗｓｕｍｍａｒｉｚｅｓｔｈｅｋｅｙｐｏｉｎｔｓｏｆｕｐｄａｔｉｎｇｔｈｅｇｕｉｄｅｌｉｎｅｓꎬｆｏｃｕｓｉｎｇｏｎｔｈｅｃｌａｓｓｉｆｉｃａｔｉｏｎｐｒｉｎｃｉｐｌｅｏｆＡＰꎬｔｈｅｃｈａｎｇｅｏｆｅｔｉｏｌｏｇｙꎬｔｈｅｕｎｉｆｉｃａｔｉｏｎｏｆｄｉａｇｎｏｓｔｉｃｎａｍｅꎬｔｈｅｓｔｒａｔｅｇｙｏｆｆｌｕｉｄｒｅｓｕｓｃｉｔａｔｉｏｎａｎｄａｎｔｉｂｉｏｔｉｃｕｓｅｔｏｓｔｒｅｎｔｈｅｎｔｈｅｕｎｄｅｒｓｔａｎｄｉｎｇｏｆｔｈｅｇｕｉｄｅｌｉｎｅｓｆｏｒｂｅｔｔｅｒｃｌｉｎｉｃａｌｐｒａｃｔｉｃｅ.㊀㊀[Ｋｅｙｗｏｒｄｓ]㊀ａｃｕｔｅｐａｎｃｒｅａｔｉｔｉｓꎻｇｕｉｄｅｌｉｎｅꎻｉｎｔｅｒｐｒｅｔａｔｉｏｎ０㊀引㊀㊀言㊀㊀急性胰腺炎(ａｃｕｔｅｐａｎｃｒｅａｔｉｔｉｓꎬＡＰ)是消化系统常见的危重疾病ꎬ随着生活方式的西化(高脂饮食和酒精摄入增多)ꎬ我国ＡＰ的发病率居高不下ꎬ临床诊治和预防措施引起广泛重视ꎮ我国前一版由中华医学会消化病学分会胰腺学组制定的ＡＰ指南于２０１３年颁布[１]ꎬ紧接２０１２年的亚特兰大指南[２]ꎬ对于我国的ＡＰ诊治起到了重要的指导意义ꎬ尤其是ＡＰ三分类的指导原则已经被国内广泛接受并指导临床诊治ꎮ２０１９年１１月ꎬ由中华医学会消化病学分会胰腺病学组牵头ꎬ推出了最新版的«中国急性胰腺炎诊治指南(２０１９年ꎬ沈阳)»(简称指南)ꎬ该指南由消化内科㊁胰腺外科㊁重症医学科㊁急诊科㊁放射诊断科及中医科等领域专家达成共识ꎬ从ＡＰ的病因和分类入手ꎬ针对ＡＰ诊断和治疗中的多个重要环节提出３０条陈述意见[３]ꎬ充分体现了证据等级和专家共识水平ꎬ对总结近年来国内外ＡＰ的研究进展ꎬ提出有临床指导意义的条目有重要价值ꎮ本文就新版指南的更新要点做一简要阐述ꎮ１㊀再次肯定了ＡＰ三分类的临床价值㊀㊀ＡＰ的分类原则是开展临床诊治的重中之重ꎬ亚特兰大的轻症㊁中度重症和重症分类已经很好地解决了ＡＰ的临床分类问题ꎬ使得医疗资源和治疗重点得以关注中度重症和重症ꎬ从而带动了全身炎症反应综合征(ｓｙｓｔｅｍｉｃｉｎｆｌａｍｍａｔｏｒｙｒｅｓｐｏｎｓｅｓｙｎｄｒｏｍｅꎬＳＩＲＳ)拮抗㊁液体复苏和肠内营养等重要治疗措施的应用ꎬ使重症ＡＰ的救治成功率得以提高ꎮ从国内２０１３年之后关于ＡＰ治疗的文献回顾ꎬ上述三分类原则已经逐步被临床医师接受ꎬ广泛用于临床诊断和临床研究ꎮ本次指南的制定过程中ꎬ三分类的临床指导价值再次受到专家的肯定ꎮ㊀㊀ＡＰ的分类是否越细越好值得讨论ꎬ近期有专家提出合并感染的重症或中度重症可以归入危重急性胰腺炎(ｃｒｉｔｉｃａｌａｃｕｔｅｐａｎｃｒｅａｔｉｔｉｓꎬＣＡＰ)ꎮ尽管ＣＡＰ的病死率高于中度重症和重症ꎬ但是其作为单独的ＡＰ分类尚值得商榷ꎮ原因包括:三分类是基于ＡＰ发病初期的临床表现判断ꎬ通常在起病１周之内就可以判断ꎬ但合并感染的ＡＰ通常在疾病的中后期出现ꎬ是基于ＡＰ并发症基础上的合并诊断ꎬ因此ＣＡＰ的诊断时机与经典的三分类不同ꎻ尽管部分中度重症和重症在早期可能出现感染ꎬ这部分患者的病死率更高ꎬ但是医疗资源和救治措施应该已经集中于该类患者ꎬ再次分类的必要性略显不足ꎻ目前的临床证据表明ꎬ包含ＣＡＰ的四分类原则在ＡＰ严重程度判断上尚未显现出显著优势ꎬ与三分类的分类效力总体相仿ꎬ仅在判断住院时间延长方面略优[４－５]ꎮ因此ꎬ本次指南中的第２条陈述提出ＣＡＰ值得关注ꎬ并未改动ＡＰ三分类的基本原则ꎬ需要更多的临床研究加以证实ꎮ２㊀充分强调了ＡＰ的高脂血症病因和医源性病因㊀㊀既往国内的临床流行病学调查和指南ꎬ均提出我国ＡＰ的主要三大病因是胆源性㊁酒精性和特发性ꎮ随着ＡＰ流行病学依据的不断完善ꎬ以及高甘油三酯血症导致ＡＰ机制的不断阐明ꎬ越来越多的证据表明高甘油三酯血症已经跃居为ＡＰ病因的第２位ꎮ本指南在第３条陈述的内容中指出ꎬ当血清甘油三酯浓度ȡ１１.３ｍｍｏｌ/Ｌ时ꎬ极易发生ＡＰꎻ当甘油三酯<５.６５ｍｍｏＬ/Ｌ时ꎬ发生ＡＰ的危险性减少ꎮ这为预防ＡＰ的发生提供了健康指导ꎬ为血脂的控制提出了明确的目标ꎮ㊀㊀同时ꎬ指南还强调了医源性因素尤其是经内镜下逆行胰胆管造影(ｅｎｃｏｓｃｏｐｉｃｒｅｔｒｏｇｒａｄｅｃｈｏｌａｎｇｉｏ￣ｐａｎｃｒｅ￣ａｔｏｇｒａｐｈｙꎬＥＲＣＰ)相关并发症的预防ꎬ陈述意见第４条和第２２㊁２３条前后呼应ꎬ建议严格把控ＥＲＣＰ适应证ꎬ并对高危人群采取及时㊁恰当的措施加以预防ꎬ最大限度避免严重并发症的发生ꎮ事实上ꎬ对于ＥＲＣＰ相关急性胰腺炎(ｐｏｓｔ￣ＥＲＣＰｐａｎｃｒｅａｔｉｔｉｓꎬＰＥＰ)的高危人群已有明确定义(女性㊁年轻人㊁奥狄氏括约肌功能障碍㊁既往ＡＰ发作史)ꎬ有效的预防措施已经明确[６](术前或术后即时应用非甾体类抗炎药物㊁术前大剂量生长抑素静滴㊁胰管短支架置入等)ꎬ本次指南的推出将有助于减少ＰＥＰ的发生ꎮ３㊀规范了局部并发症的名称㊀㊀既往对于胰周液体积聚的分类和定义不太统一ꎬ尽管２０１２年的亚特兰大标准对于ＡＰ相关的胰周液体积聚定义作了说明ꎬ但是在国内的临床应用尚不普及ꎬ也在一定程度上造成学术交流的困扰ꎮ例如在开展临床研究或发表论文时相关概念仍沿用旧的名称(如假性囊肿被广泛应用但实际包含有坏死物成分的包裹)ꎮ为此ꎬ本指南进一步梳理了ＡＰ局部并发症的相关概念ꎬ并加以分类ꎬ有助于诊断名称的规范化ꎮ㊀㊀针对ＡＰ不同时期的胰周积液加以分类ꎬ如急性期包括急性胰周液体积聚(ａｃｕｔｅｐｅｒｉｐａｎｃｒｅａｔｉｃｆｌｕｉｄｃｏｌ￣ｌｅｃｔｉｏｎꎬＡＰＦＣ)和急性坏死物积聚(ａｃｕｔｅｎｅｃｒｏｔｉｃｃｏｌｌｅｃｔｉｏｎꎬＡＮＣ)两类ꎬ恢复期包括胰腺假性囊肿(ｐａｎｃｒｅａｔｉｃｐｓｅｕｄｏｃｙｓｔꎬＰＰＣ)和包裹性坏死(ｗａｌｌｅｄ￣ｏｆｆｎｅｃｒｏｓｉｓꎬＷＯＮ)两类ꎮ其中ＰＰＣ由ＡＰＦＣ衍生而来ꎬＷＯＮ由ＡＮＣ衍生而来ꎬ上述４种液体积聚形式都可以进展为感染性胰腺坏死ꎮ该分类原则不仅很好体现出ＡＰ随病程变化的不同转归ꎬ同时也为针对不同并发症采取相应治疗奠定了基础ꎮ例如ＡＮＣ和ＷＯＮ因为含有胰周坏死组织ꎬ在治疗过程中更易出现感染㊁出血㊁胰瘘等并发症ꎬ在预防性使用抗生素的策略上也有不同(第２０条陈述:对于中度重症及重症患者ꎬ在评估胰腺坏死范围的基础上ꎬ可酌情使用抗菌药物)ꎮ４㊀规范了ＡＰ的诊断标准和分类依据㊀㊀指南在第９条陈述意见中指出: 能反映ＡＰ严重程度的血清标志物包括ＣＲＰ㊁尿素氮㊁肌酐㊁血钙和降钙素原等ꎬ对ＭＳＡＰ和ＳＡＰ需加以监测 ꎬ上述指标的提出是基于判定ＡＰ严重程度的指标ꎬ对临床诊断有重要意义ꎮ并且紧接在第１０条建议中明确了胰腺ＣＴ㊁磁共振胰胆管成像㊁超声内镜对于ＡＰ诊断的价值ꎬ分别对于明确病情严重程度和病因有指导意义ꎮ同时提出 改良的ＣＴ严重指数 是指导分类的重要依据ꎬＡ￣ＰＡＣＨＥⅡ㊁ＢＩＳＡＰ㊁ＪＳＳ㊁ＭＣＴＳＩ等评分系统也有助于判断ＡＰ的病情严重度[７]ꎮ在上述基础上ꎬ指南提出应重视ＡＰ的完整诊断ꎬ包括ＡＰ的诊断㊁分类诊断㊁病因诊断和并发症诊断ꎬ为ＡＰ的病历信息系统完善提供了指导ꎬ有望用于新的疾病分类编码系统ꎮ５㊀提出了液体复苏的指导策略㊀㊀对于液体复苏治疗的焦点ꎬ停留在目标导向策略㊁复苏终点的设立和晶体液的选择３个方面ꎮ既往采用 控制性液体复苏 策略ꎬ但指南制定专家认为该策略在字面上容易引起歧义ꎬ虽可有助于纠正过度补液的措施ꎬ也可能会导致液体摄入不足ꎮ因此ꎬ在提出有效复苏终点的基础上ꎬ通过指南的第１２－１４条推荐意见ꎬ提出以尿量㊁平均动脉压㊁心率㊁尿素氮㊁红细胞压积共５个指标作为复苏成功与否的判断依据ꎬ充分体现出 目标导向治疗 的策略ꎬ对临床有较好的指导作用ꎮ㊀㊀关于液体复苏晶体液的选择ꎬ既往有研究表明乳酸林格氏液较生理盐水更有优势ꎮ但本次指南经专家讨论后ꎬ对使用乳酸林格氏液或等渗盐水不做倾向性推荐ꎬ因为目前的临床证据尚不足以支持乳酸林格氏液较等渗盐水更佳[８]ꎮ但同时指出羟乙基淀粉可能增加多器官功能衰竭比例ꎬ故不推荐应用羟乙基淀粉作为胶体液应用于液体复苏ꎮ上述指导原则对于临床救治重症急性胰腺炎(ｓｅｖｅｒｅａｃｕｔｅｐａｎｃｒｅａｔｉｔｉｓꎬＳＡＰ)的补液措施起到了规范作用ꎮ６㊀控制了连续性肾脏替代治疗的适应证㊀㊀ＳＩＲＳ的持续存在是中度重症进展为重症的重要机制之一ꎬ因此如何控制ＳＩＲＳ相关的炎症㊁包括细胞因子的去除是ＡＰ治疗的重要环节ꎮ但是ꎬ目前国际上关于ＡＰ的诊治指南均未推荐针对ＳＩＲＳ的特异性措施ꎮ国内既往推荐腹腔盥洗策略控制ＡＰ的炎症和感染ꎬ但因为并发症较多而减少使用ꎬ逐步过渡为以连续性肾脏替代治疗(ｃｏｎｔｉｎｕｏｕｓｒｅｎａｌｒｅｐｌａｃｅｍｅｎｔｔｈｅｒａｐｙꎬＣＲＲＴ)或连续血液净化(ｃｏｎｔｉｎｕｏｕｓｂｌｏｏｄｐｕｒｉｆｉｃａｔｉｏｎꎬＣＢＰ)为主的模式ꎮ但无论ＣＲＲＴ还是ＣＢＰꎬ目前的临床研究均较少ꎬ缺乏大样本ＲＣＴ研究ꎬ并且ＣＢＰ也可带来血源性感染和腹腔出血的风险ꎮ因此在本指南第１５条推荐意见中提出 谨慎采用 ꎬ期待更多的临床研究来证实ＣＢＰ在ＳＡＰ治疗中的作用ꎮ７㊀再次强调了肠内营养在ＡＰ治疗中的作用㊀㊀在前一版指南中已经明确了肠内营养对于改善重症ＡＰ患者的肠黏膜屏障㊁减少并发症有积极作用ꎬ但是从目前国内应用的现状来看不容乐观ꎮ前期调研数据表明ꎬ国内在中度重症和重症中应用空肠营养的比例低于５０％ꎮ主要原因包括:临床医师对于肠内营养的重要性认识不足ꎬ单纯认为其是解决患者营养措施而非重要治疗措施ꎻ部分基层医院缺乏放置空肠营养的条件(如缺少营养管㊁无Ｘ线引导设备㊁无床边胃镜等)ꎻ受国际相关小样本研究影响ꎬ过早拔除空肠管或开放饮食ꎮ㊀㊀鉴于上述现状ꎬ本指南再次强调了空肠营养在ＡＰ治疗过程中的重要作用ꎬ通过推荐意见第１７－１９条ꎬ提出 对于中度重症及重症患者ꎬ推荐尽早实施肠内营养 ꎮ同时提出ꎬ肠内营养的途径以鼻空肠管为主ꎬ在可以耐受㊁无胃流出道梗阻的情况下采用鼻胃管营养或经口进食[９]ꎬ既体现出国际最新临床研究的结论ꎬ也为适合我国诊治现状提出了合理建议ꎮ８㊀明确了胆源性胰腺炎的定义和急诊ＥＲＣＰ指征㊀㊀胆源性胰腺炎在我国的发病较为常见ꎬ前期在指南的执行过程中ꎬ对于胆源性胰腺炎的处理指征把握不严ꎬ对于仅有胆囊小结石或胆总管可疑结石的ＡＰ病例早期实施ＥＲＣＰ㊁甚至在ＡＰ伴有大量胰周液体积聚的情况下开腹或腹腔镜摘除胆囊ꎬ有对ＡＰ病情造成 二次打击 的风险ꎮ有鉴于此ꎬ本指南推荐意见第２２－２４条针对胆源性胰腺炎的ＥＲＣＰ指征作了阐述ꎬ对不伴胆总管结石嵌顿或急性胆管炎的急性胆源性胰腺炎ꎬ不建议急诊行ＥＲＣＰ术ꎮ强调伴发胆总管结石嵌顿的患者ꎬ可以在２４~７２ｈ内实施ＥＲＣＰꎮ㊀㊀虽然本指南对于明确的胆囊结石引起的ＡＰ病例胆囊切除术建议 尽早 ꎬ但也做了详细的说明ꎬ国外建议在当次发病出院前完成胆囊切除术ꎬ但国内ＡＰ患者的病情不同ꎬ很多中度重症以上ＡＰ不适合立即实施胆囊切除术ꎬ建议与外科医师协商ꎬ在胰周渗出及积液稳定吸收的情况下ꎬ可在ＡＰ患者出院后１~３月实施胆囊切除术[１０]ꎮ上述推荐意见既严格把握了胆囊切除的适应证ꎬ又能考虑到择期手术的时机ꎬ值得临床参考ꎮ９㊀结㊀㊀语㊀㊀综上所述ꎬ２０１９版急性胰腺炎诊治指南的更新ꎬ依照了国内外最新的ＡＰ临床研究证据ꎬ结合我国ＡＰ诊治的现状和特点ꎬ条理更清晰ꎬ针对性更强ꎮ除了上述内容更新ꎬ指南在预防性抗生素使用㊁胰腺感染的微创治疗㊁中医药应用㊁疼痛管理等方面也提出了积极建议ꎮ相信随着新版指南的推广应用ꎬ对于我国ＡＰ诊疗的规范化和降低重症患者病死率会有重要意义ꎮʌ参考文献ɔ[１]㊀中华医学会消化病学分会胰腺疾病学组.中国急性胰腺炎诊治指南(２０１３年ꎬ上海)[Ｍ].中华消化杂志２０１３ꎬ３３(４):２１７￣２２２. [２]㊀ＢａｎｋｓＰＡꎬＢｏｌｌｅｎＴＬꎬＤｅｒｖｅｎｉｓＣꎬｅｔａｌ.Ｃｌａｓｓｉｆｉｃａｔｉｏｎｏｆａｃｕｔｅｐａｎｃｒｅａｔｉｔｉｓ￣２０１２:ｒｅｖｉｓｉｏｎｏｆｔｈｅＡｔｌａｎｔａｃｌａｓｓｉｆｉｃａｔｉｏｎａｎｄｄｅｆｉｎｉｔｉｏｎｓｂｙｉｎｔｅｒｎａ￣ｔｉｏｎａｌｃｏｎｓｅｎｓｕｓ[Ｊ].Ｇｕｔꎬ２０１３ꎬ６２(１):１０２￣１１１.[３]㊀中华医学会消化病学分会胰腺疾病学组ꎬ«中华胰腺病杂志»编委会ꎬ«中华消化杂志»编委会.中国急性胰腺炎诊治指南(２０１９ꎬ沈阳) [Ｍ].中华消化杂志２０１９ꎬ３９(１１):７２１￣７３０.[４]㊀秦㊀丽ꎬ曹静丽ꎬ葛立宾ꎬ等.修订后的亚特兰大分类标准与以决定因素为基础的分类标准对急性胰腺炎病情与预后评估价值的比较研究[Ｊ].中华消化杂志２０１９ꎬ３９(１):５２￣５５.[５]㊀ＷｕＤꎬＬｕＢꎬＸｕｅＨＤꎬｅｔａｌ.ＶａｌｉｄａｔｉｏｎｏｆＭｏｄｉｆｉｅｄＤｅｔｅｒｍｉｎａｎｔ￣ＢａｓｅｄＣｌａｓｓｉｆｉｃａｔｉｏｎｏｆｓｅｖｅｒｉｔｙｆｏｒａｃｕｔｅｐａｎｃｒｅａｔｉｔｉｓｉｎａｔｅｒｔｉａｒｙｔｅａｃｈｉｎｇｈｏｓｐｉ￣ｔａｌ[Ｊ].Ｐａｎｃｒｅａｔｏｌｏｇｙꎬ２０１９ꎬ１９(２):２１７￣２２３.[６]㊀ＭｉｎｅＴꎬＭｏｒｉｚａｎｅＴꎬＫａｗａｇｕｃｈｉＹꎬｅｔａｌ.Ｃｌｉｎｉｃａｌｐｒａｃｔｉｃｅｇｕｉｄｅｌｉｎｅｆｏｒｐｏｓｔ￣ＥＲＣＰｐａｎｃｒｅａｔｉｔｉｓ[Ｊ].ＪＧａｓｔｒｏｅｎｔｅｒｏｌꎬ２０１７ꎬ５２(９):１０１３￣１０２２. [７]㊀ＴｅｎｎｅｒＳꎬＢａｉｌｌｉｅＪꎬＤｅＷｉｔｔＪꎬｅｔａｌ.ＡｍｅｒｉｃａｎＣｏｌｌｅｇｅｏｆＧａｓｔｒｏｅｎｔｅｒｏｌｏｇｙＧｕｉｄｅｌｉｎｅ:ｍａｎａｇｅｍｅｎｔｏｆａｃｕｔｅｐａｎｃｒｅａｔｉｔｉｓ[Ｊ].ＡｍＪＧａｓｔｒｏｅｎｔｅｒｏｌꎬ２０１３ꎬ１０８(９):１４００￣１４１５.[８]㊀吴㊀东ꎬ钱家鸣.急性胰腺炎的液体治疗:复苏时机㊁液体种类和监测方法[Ｊ].临床肝胆病杂志２０１７ꎬ３３(１):５￣９.[９]㊀ＣｒｏｃｋｅｔｔＳＤꎬＷａｎｉＳꎬＧａｒｄｎｅｒＴＢꎬｅｔａｌ.ＡｍｅｒｉｃａｎＧａｓｔｒｏｅｎｔｅｒｏｌｏｇｉｃａｌＡｓｓｏｃｉａｔｉｏｎＩｎｓｔｉｔｕｔｅＧｕｉｄｅｌｉｎｅｏｎｉｎｉｔｉａｌｍａｎａｇｅｍｅｎｔｏｆａｃｕｔｅｐａｎｃｒｅａｔｉｔｉｓ[Ｊ].Ｇａｓｔｒｏｅｎｔｅｒｏｌｏｇｙꎬ２０１８ꎬ１５４(４):１０９６￣１１０１.[１０]㊀ＤａＣｏｓｔａＤＷꎬＢｏｕｗｅｎｓｅＳＡꎬＳｃｈｅｐｅｒｓＮＪꎬｅｔａｌ.Ｓａｍｅ￣ａｄｍｉｓｓｉｏｎｖｅｒｓｕｓｉｎｔｅｒｖａｌｃｈｏｌｅｃｙｓｔｅｃｔｏｍｙｆｏｒｍｉｌｄｇａｌｌｓｔｏｎｅｐａｎｃｒｅａｔｉｔｉｓ(ＰＯＮＣＨＯ):ａｍｕｌｔｉｃｅｎｔｅｒｒａｎｄｏｍｉｓｅｄｃｏｎｔｒｏｌｌｅｄｔｒｉａｌ[Ｊ].Ｌａｎｃｅｔꎬ２０１５ꎬ３８６(１００００):１２６１￣１２６８.(收稿日期:２０２０￣０２￣０２ꎻ㊀修回日期:２０２０￣０２￣１９)。
中国急性胰腺炎诊治指南（2021）
中国急性胰腺炎诊治指南（2021）中国急性胰腺炎诊治指南（2021）作者：中华医学会外科学分会胰腺外科学组摘要急性胰腺炎是⼀种消化系统常见的急腹症。
近年来，急性胰腺炎在诊治理念、⽅式、策略等⽅⾯取得了长⾜进步，对推动急性胰腺炎诊疗规范化，提⾼患者救治⽔平发挥了重要作⽤。
本指南在以往指南和专家共识的基础上，采⽤以循证为依据、问题为导向的表述⽅式，综合近5年国内外重要临床研究数据，经多学科专家讨论，形成29条推荐意见，包含诊断、治疗及随访三部分，希望本指南为中国急性胰腺炎临床诊疗实践提供证据⽀持。
急性胰腺炎指因胰酶异常激活对胰腺⾃⾝及周围器官产⽣消化作⽤⽽引起的、以胰腺局部炎症反应为主要特征，甚⾄可导致器官功能障碍的急腹症。
2014年，经中华医学会外科学分会胰腺外科学组反复讨论、修改后，发布了《急性胰腺炎诊治指南（2014）》。
该指南的发布对推动急性胰腺炎诊疗规范化，提⾼患者救治⽔平发挥了重要作⽤。
7年来，急性胰腺炎在诊治理念、⽅式、策略等⽅⾯发⽣了显著变化，为体现学科进展，学组对2014版指南进⾏了修订，以期为中国急性胰腺炎临床诊疗实践提供证据，并促进其与国际接轨。
本指南在参考以往指南及专家共识的基础上，采⽤以循证为依据、问题为导向的表述⽅式，经专家充分讨论，形成29条推荐意见，包含诊断、治疗及随访三部分。
本指南使⽤建议、评估、发展和评价的分级系统评估临床证据质量（⾼、中、低），并采⽤推荐强度（强烈推荐和⼀般性推荐）表⽰制定专家对推荐意见的认可程度。
⼀、急性胰腺炎的诊断（⼀）流⾏病学与病因学⽬前，我国尚缺乏完整的急性胰腺炎流⾏病学资料。
从世界范围来看，急性胰腺炎是常见的需住院治疗的消化系统急症，其发病率存在⼀定地区差异，为（4.9~73.4）/10万。
近年来，急性胰腺炎的发病率呈上升趋势，临床需⾼度重视。
急性胰腺炎病因众多，不同病因引起的急性胰腺炎的患者年龄、性别分布及疾病严重程度各不相同。
在我国，胆⽯症仍是急性胰腺炎的主要病因，其次为⾼⽢油三酯⾎症及过度饮酒。
中国急性胰腺炎诊治指南
中国急性胰腺炎诊治指南(草案)【编者按】急性胰腺炎发病率呈增高趋势，而该疾病的病死率仍较高；由于我国地域广大，医疗水平发展不平衡，因此，有必要制定我国急性胰腺炎诊治指南，以进一步规范该疾病的临床诊治。
为此，中华医学会消化病学分会拟定了《中国急性胰腺炎诊治指南(草案)》(下称《指南》)，并分别于2002年12月20日及2003年3月16日在上海和广州召开的消化病学分会主任委员及部分常委会议上就此对指南》作了认真的讨论，于2003年12月13日在上海召开的全国胰腺疾病学术大会上通过。
现予以公开发表，并希望在临床实践中不断加以完善。
中国急性胰腺炎诊治指南(草案)中华医学会消化病学分会胰腺疾病学组急性胰腺炎(AP)是指多种病因引起的胰酶激活，继以胰腺局部炎症反应为主要特征，伴或不伴有其他器官功能改变的疾病。
临床上，大多数患者的病程呈自限性，20％-30％患者临床经过凶险。
总体病死率为5％-10％。
一、术语和定义根据国际AP专题研讨会制定的AP分级和分类系统(1992年，美国亚特兰大)和世界胃肠病大会颁布的AP处理指南(2002年，泰国曼谷),结合我国具体情况,规定有关AP术语和定义，旨在对临床和科研工作起指导作用，并规范该领域学术用词。
(一)临床使用术语1.AP：临床上表现为急性、持续性腹痛(偶无腹痛)，血清淀粉酶活性增高≥正常值上限3倍，影像学提示胰腺有或无形态改变，排除其他疾病者。
可有或无其他器官功能障碍。
少数病例血清淀粉酶活性正常或轻度增高。
2.轻症AP(MAP)：具备AP的临床表现和生化改变，而无器官功能障碍或局部并发症，对液体补充治疗反应良好。
Ranson评分<3，或APACHE-Ⅱ评分<8，或CT分级为A、 B、c级。
3.重症AP(SAP)：具备AP的临床表现和生化改变，且具下列之一者：局部并发症(胰腺坏死，假性囊肿，胰腺脓肿)；器官衰竭；Ranson评分≥3；APACHEⅡ评分≥8;CT分级为D、E级。
急性胰腺炎诊疗指南(最新版)
急性胰腺炎诊疗指南(最新版)急性胰腺炎(acute pancreatitis,AP)是指多种病因引起的胰酶激活，继以胰腺局部炎症反应为主要特征，伴或不伴有其它器官功能改变的疾病。
临床上，大多数患者的病程呈自限性；20%～30%患者临床经过凶险。
总体死亡率为5% ～10%。
一、术语和定义根据国际急性胰腺炎专题研讨会制定的急性胰腺炎分级分类系统(1992年，美国亚特兰大)和世界胃肠病大会颁布的急性胰腺炎处理指南(2002年，泰国曼谷)，结合我国具体情况，规定有关急性胰腺炎术语和定义，旨对临床和科研工作起指导作用，并规范该领域学术用词。
(一)临床用术语急性胰腺炎(acute pancreatitis, AP) 临床上表现为急性、持续性腹痛(偶无腹痛)，血清淀粉酶活性增高大/等于正常值上限3倍，影像学提示胰腺有/无形态改变，排除其它疾病者。
可有/无其它器官功能障碍。
少数病例血清淀粉酶活性正常或轻度增高。
轻症急性胰腺炎(mild acute pancreatitis,MAP)具备急性胰腺炎的临床表现和生化改变，而无器官功能障碍或局部并发症，对液体补充治疗反应良好。
Ranson评分< 3，或APACHE-Ⅱ评分< 8，或CT分级为A、B、C。
重症急性胰腺炎(severe acute pancreatitis, SAP)具备急性胰腺炎的临床表现和生化改变，且具下列之一者：局部并发症(胰腺坏死，假性囊肿，胰腺脓肿)；器官衰竭；Ranson评分≥3；APACHE-Ⅱ评分≥8；CT分级为D、E。
建议：(1)对临床上SAP患者中病情极其凶险者冠名为：早发性重症急性胰腺炎(early severe acute pancreatitis, ESAP)。
其定义为：SAP患者发病后72 h内出现下列之一者：肾功能衰竭(血清Cr > 2.0 mg/dL)、呼吸衰竭(PaO2 ≤60 mmHg)、休克(收缩压≤80 mmHg，持续15 min)、凝血功能障碍(PT < 70%、和/或APTT>45秒)、败血症(T>38.5℃、WBC > 16.0×109/L、BE ≤ 4 mmol/L，持续48 h，血/抽取物细菌培养阳性)、全身炎症反应综合征(SIRS)(T >38.5℃、WBC > 12.0×109/L、BE ≤2.5mmol/L，持续48 h，血/抽取物细菌培养阴性)；(2)临床上不使用病理性诊断名词“急性水肿性胰腺炎”或“急性坏死性胰腺炎”，除非有病理检查结果。
(完整版)中国急性胰腺炎诊治指南
（2013年，上海）
急性胰腺炎( acute pancreatitis，AP) 的发病率逐年升高，病死率仍居高不下。中 华医学会消化病学分会曾于 2003年制定了 《中国急性胰腺炎诊治指南（草案）》，对 提高我国 AP的救治水平起到了重要作用。近 10年来，随着对 AP诊断和分类标准的更新， 以及国内外对该病临床诊治研究的不断深入， 有必要修订新的 AP指南，以进一步规范我国 该疾病的临床诊治。
（二）影像学术语
1.间质水肿性胰腺炎 (interstitial edematous pancreatitis)：大多数 AP患者由于炎性水肿引起弥漫性胰 腺肿大，偶有局限性肿大。CT表现为胰腺实质均匀强化，但 胰周脂肪间隙模糊，也可伴有胰周积液。 2.坏死性胰腺炎(necrotizing pancreatitis)：5%～10%的 AP患者伴有胰腺实质坏死或胰周组织坏死，或二者兼有。早 期增强CT有可能低估胰腺及胰周坏死的程度，起病1周之后 的增强CT更有价值，胰腺实质坏死表现为无增强区域。
• 2.其他病因：壶腹乳头括约肌功能不良(sphincter of Oddi dysfunction，SOD)，药物和毒物，外伤性，高钙血 症，血管炎，先天性（胰腺分裂、环形胰腺、十二指肠乳 头旁憩室等），肿瘤性（壶腹周围癌、胰腺癌），感染性 （柯萨奇病毒、腮腺炎病毒、获得性免疫缺陷病毒、蛔虫 症），自身免疫性（系统性红斑狼疮、干燥综合征）， α1-抗胰蛋白酶缺乏症等。近年来，内镜逆行胰胆管造影 (endoscopicretrograde cholangio pancreatography, ERCP)后、腹部手术后等医源性因素诱发的 AP 的发病率 也呈上升趋势。
AP 是指多种病因引起的胰酶激活，继 以胰腺局部炎性反应为主要特征，伴或 不伴有其他器官功能改变的疾病。临床 上，大多数患者的病程呈自限性，20%～ 30%的患者临床经过凶险，总体病死率为 5%～10% 。
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中国急性胰腺炎诊治指南(草案)【编者按】急性胰腺炎发病率呈增高趋势，而该疾病的病死率仍较高；由于我国地域广大，医疗水平发展不平衡，因此，有必要制定我国急性胰腺炎诊治指南，以进一步规范该疾病的临床诊治。
为此，中华医学会消化病学分会拟定了《中国急性胰腺炎诊治指南(草案)》(下称《指南》)，并分别于2002年12月20日及2003年3月16日在上海和广州召开的消化病学分会主任委员及部分常委会议上就此对指南》作了认真的讨论，于2003年12月13日在上海召开的全国胰腺疾病学术大会上通过。
现予以公开发表，并希望在临床实践中不断加以完善。
中国急性胰腺炎诊治指南(草案)中华医学会消化病学分会胰腺疾病学组急性胰腺炎(AP)是指多种病因引起的胰酶激活，继以胰腺局部炎症反应为主要特征，伴或不伴有其他器官功能改变的疾病。
临床上，大多数患者的病程呈自限性，20％-30％患者临床经过凶险。
总体病死率为5％-10％。
一、术语和定义根据国际AP专题研讨会制定的AP分级和分类系统(1992年，美国亚特兰大)和世界胃肠病大会颁布的AP处理指南(2002年，泰国曼谷),结合我国具体情况,规定有关AP术语和定义，旨在对临床和科研工作起指导作用，并规范该领域学术用词。
(一)临床使用术语1.AP：临床上表现为急性、持续性腹痛(偶无腹痛)，血清淀粉酶活性增高≥正常值上限3倍，影像学提示胰腺有或无形态改变，排除其他疾病者。
可有或无其他器官功能障碍。
少数病例血清淀粉酶活性正常或轻度增高。
2.轻症AP(MAP)：具备AP的临床表现和生化改变，而无器官功能障碍或局部并发症，对液体补充治疗反应良好。
Ranson评分<3，或APACHE-Ⅱ评分<8，或CT分级为A、B、c级。
3.重症AP(SAP)：具备AP的临床表现和生化改变，且具下列之一者：局部并发症(胰腺坏死，假性囊肿，胰腺脓肿)；器官衰竭；Ranson评分≥3；APACHE Ⅱ评分≥8;CT分级为D、E级。
4.建议：(1)对临床上SAP患者中病情极其凶险者冠名为：暴发性胰腺炎(fullnillate pancreafitis)，或早期重症AP。
其定义为：SAP患者发病后72 h内出现下列之一者：肾功能衰竭(血清肌酐>176.8μmol/L、呼吸衰竭[PaO2≤60 mm Hg(1kPa ＝7.5mmHg)]、休克(收缩压≤80mmHg，持续15min）、凝血功能障碍[凝血酶原时间<70%（或）部分凝血活酶时间>45s]、败血症(T>38.5℃、WBC>16.0)<109/ L、剩余碱≤4mmol/L，持续48h，血/抽取物细菌培养阳性)、全身炎症反应综合征(T>38.5℃、WBC>12.0)<109/L、剩余碱≤2.5mmol/L，持续48h，血/抽取物细菌培养阴性)。
(2)临床上不使用病理性诊断名词“急性水肿性胰腺炎”或“急性坏死性胰腺炎”，除非有病理检查结果。
临床上废弃“急性出血坏死性胰腺炎”、“急性出血性胰腺炎”，“急性胰腺蜂窝炎”等名称。
(3)临床上AP诊断应包括病因诊断、分级诊断、并发症诊断，例如：AP(胆源性、重型、急性呼吸窘迫综合征)，AP(胆源性、轻型)。
(4)AP临床分级诊断如仅临床用，可应用Ranson标准或CT分级，临床科研用，须同时满足APACHE-Ⅱ积分和CT 分级。
(二)其他术语1.急性液体积聚：发生于病程早期，胰腺内或胰周或胰腺远隔间隙液体积聚，并缺乏完整包膜。
2.胰腺坏死：增强CT检查提示无生命力的胰腺组织或胰周脂肪组织。
3.假性囊肿：有完整非上皮性包膜包裹的液体积聚，内含胰腺分泌物、肉芽组织、纤维组织等。
多发生于AP起病4周以后。
4.胰腺脓肿：胰腺内或胰周的脓液积聚，外周为纤维囊壁。
二、AP病因AP的病因较多，且存在地区差异。
在确诊AP基础上，应尽可能明确其病因，并努力去除病因，以防复发。
1.常见病因：胆石症(包括胆道微结石)，酒精，高脂血症。
2.其他病因：壶腹乳头括约肌功能不良，药物和毒物，逆行性胰胆管造影术(ERCP)后，十二指肠乳头旁憩室，外伤性，高钙血症，腹部手术后，胰腺分裂，壶腹周围癌，胰腺癌，血管炎，感染性(柯萨奇病毒，腮腺炎病毒，获得性免疫缺陷病毒，蛔虫症)，自身免疫性(系统性红斑狼疮，干燥综合征)，α1-抗胰蛋白酶缺乏症等。
3.经临床与影像、生化等检查，不能确定病因者称为特发性。
三、AP病因调查1．详细询问病史：包括家族史，既住病史，酒精摄入史，药物服用史等。
计算体重指数。
2．基本检查：血清淀粉酶测定，肝功能试验，血脂测定，血糖测定，血钙测定；腹部B超。
3．深入检查：病毒测定，自身免疫标志物测定，肿瘤标记物测定(癌胚抗原、CAl9-9)测定；CT扫描(必要时行增强CT)，ERCP／核磁共振胰胆管造影，超声内镜检查，壶腹乳头括约肌测压(必要时)，胰腺外分泌功能检测等。
四、AP诊断流程(一)AP临床表现腹痛是AP的主要症状，位于上腹部，常向背部放射，多为急性发作，呈持续性，少数无腹痛。
可伴有恶心、呕吐。
发热常源于急性炎症、坏死胰腺组织继发感染、或继发真菌感染。
发热、黄疸者多见于胆源性胰腺炎。
除此之外，AP还可伴有以下全身并发症：心动过速和低血压或休克；肺不张、胸腔积液和呼吸衰竭，有研究表明胸腔积液的出现与AP严重度密切相关并提示预后不良；少尿和急性肾功能衰竭；耳鸣、复视、谵妄、语言障碍及肢体僵硬，昏迷等胰性恼病表现，可发生于起病后早期，也可发生于疾病恢复期。
体征上，轻症者仅为轻压痛，重症者可出现腹膜刺激征，腹水，Grey-Turner 征，Cullen征。
少数病人因脾静脉栓塞出现门静脉高压，脾脏肿大。
罕见横结肠坏死。
腹部因液体积聚或假性囊肿形成可触及肿块。
其他可有相应并发症所具有的体征。
(二)辅助检查1.血清酶学检查：强调血清淀粉酶测定的临床意义，尿淀粉酶变化仅作参考。
血清淀粉酶活性高低与病情不呈相关性。
病人是否开放饮食或病情程度的判断不能单纯依赖于血清淀粉酶是否降至正常，应综合判断。
血清淀粉酶持续增高要注意病情反复、并发假性囊肿或脓肿、疑有结石或肿瘤、肾功能不全、巨淀粉酶血症等。
要注意鉴别其他急腹症引起的血清淀粉酶增高。
血清脂肪酶活性测定具有重要临床意义，尤其当血清淀粉酶活性已经下降至正常，或其他原因引起血清淀粉酶活性增高，血清脂肪酶活性测定有互补作用。
同样，血清脂肪酶活性与疾病严重度不呈正相关。
2.血清标志物：推荐使用c反应蛋白(cRP)，发病72 h后CRP>150 mg／L提示胰腺组织坏死。
动态测定血清白细胞介素-6水平增高提示预后不良。
3.影像学诊断：在发病初期24-48h行B超检查，可以初步判断胰腺组织形态学变化，同时有助于判断有无胆道疾病，但受AP时胃肠道积气的影响，对AP 不能做出准确判断。
推荐CT扫描作为诊断AP的标准影像学方法。
必要时行增强CT或动态增强CT检查。
根据炎症的严重程度分级为A-E级。
A级：正常胰腺。
B级：胰腺实质改变，包括局部或弥漫的腺体增大。
c级：胰腺实质及周围炎症改变，胰周轻度渗出。
D级：除c级外，胰周渗出显著，胰腺实质内或胰周单个液体积聚。
E级：广泛的胰腺内、外积液，包括胰腺和脂肪坏死，胰腺脓肿。
A-c级：临床上为MAP；D-E级：临床上为SAP。
4．建议：(1)必须强调临床表现在诊断AP中的重要地位。
持续性中上腹痛、血清淀粉酶增高、影像学改变，排除其他疾病，可以诊断本病。
(2)临床上不再应用“中度AP”，或“重症AP倾向”。
(3)临床上应注意一部分AP患者从MAP 转化为SAP可能。
因此，必须对病情作动态观察。
除Ranson指标、APACHE-Ⅱ指标外，其他有价值的判别指标有：体重指数超过28kg／m2；胸膜渗出，尤其是双侧胸腔积液：72h后CRP>150mg／L，并持续增高等均为临床上有价值的严重度评估指标。
(三)AP的诊断流程见图1图1急性胰腺炎诊断流程图五、AP处理原则(图2)1．发病初期的处理和监护：目的是纠正水、电解质紊乱，支持治疗，防止局部及全身并发症。
内容包括：血、尿常规测定，粪便隐血、肾功能、肝脏功能测定；血糖测定；心电监护；血压监测；血气分析；血清电解质测定；胸片；中心静脉压测定。
动态观察腹部体征和肠鸣音改变。
记录24 h尿量和出入量变化。
上述指标可根据患者具体病情作相应选择。
常规禁食对有严重腹胀，麻痹性肠梗阻者应进行胃肠减压。
在患者腹痛减轻或消失、腹胀减轻或消失、肠道动力恢复或部分恢复时可以考虑开放饮食，开始以糖类为主，逐步过渡至低脂饮食，不以血清淀粉酶活性高低作为开放饮食的必要条件。
2.补液：补液量包括基础需要量和流入组织间隙的液体量。
应注意输注胶体物质和补充微量元素、维生素。
3.镇痛：疼痛剧烈时考虑镇痛治疗。
在严密观察病情下可注射盐酸哌替啶(杜冷丁)。
不推荐应用吗啡或胆碱能受体拮抗剂，如阿托品，654—2等，因前者会收缩奥狄括约肌，后者则会诱发或加重肠麻痹。
4.抑制胰腺外分泌和胰酶抑制剂应用：生长抑素及其类似物(奥曲肽)可以通过直接抑制胰腺外分泌而发挥作用，主张在SAP治疗中应用。
H2受体拮抗剂和质子泵抑制剂可通过抑制胃酸分泌而间接抑制胰腺分泌，除此之外，还可以预防应激性溃疡的发生，主张在SAP时使用。
蛋白酶抑制剂主张早期、足量应用。
5.血管活性物质的应用：由于微循环障碍在AP、尤其SAP发病中起重要作用，推荐应用改善胰腺和其他器官微循环的药物，如前列腺素E1制剂、血小板活化因子拮抗剂、丹参制剂等。
图2 急性胰腺炎临床处理流程图6.抗生素应用：对于非胆源性MAP不推荐常规使用抗生素。
对于胆源性MAP，或SAP应常规使用抗生素。
胰腺感染的致病菌主要为革兰阴性菌和厌氧菌等肠道常驻菌。
抗生素的应用应遵循：抗菌谱为革兰阴性菌和厌氧菌为主、脂溶性强、有效通过血胰屏障等三大原则。
推荐甲硝唑联合喹诺酮类药物为一线用药，疗效不佳时改用其他广谱抗生素，疗程为7～14 d，特殊情况下可延长应用。
要注意真菌感染的诊断，临床上无法用细菌感染来解释发热等表现时，应考虑到真菌感染的可能，可经验性应用抗真菌药，同时进行血液或体液真菌培养。
7.营养支持：MAP患者，只需短期禁食，故不需肠道或肠外营养。
SAP患者常先施行肠外营养，待病情趋向缓解，则考虑实施肠内营养。
肠内营养的实施系指将鼻饲管放置Treitz韧带远端，输注能量密度为4.187J/ml的要素营养物质如能量不足，可辅以肠外营养，并观察患者的反应，如能耐受，则逐渐加大剂量。
应注意补充谷氨酰胺制剂。
对于高脂血症患者，应减少脂肪类物质的补充。
进行肠内营养时，应注意患者的腹痛、肠麻痹、腹部压痛等胰腺炎症状和体征是否加重，并定期复查电解质、血脂、血糖、总胆红素、血清白蛋白水平、血常规及肾功能等，以评价机体代谢状况，调整肠内营养的剂量。