外科病人的营养支持概述--厦门大学医学院
外科患者的营养支持
外科患者的营养支持一、手术创伤、严重感染后营养代谢特点1．代谢反应创伤、手术后或感染时机体代谢的主要特点是代谢增高、蛋白质丢失增加、糖代谢紊乱、脂肪分解利用增加。
与机体对禁食的代谢反应不同。
2．代谢率增加程度与创伤感染程度成正比。
由于体内类固醇、胰高血糖素和神经内分泌介质增加，蛋白质分解加速并且持续时间长，所以骨骼肌的分解较单纯饥饿状态下更加严重，造成病人的负氮平衡。
3．能量需求创伤或严重感染时，能量需求可增加100%-200%。
4．分解期手术后的分解期一般持续3-7日。
二、禁食时机体代谢的改变1．需要量正常成人一般每日约需能量7535kJ(1800kcal)，由食物供给。
2．禁食后改变禁食24小时后，体内储存的肝糖原(约200g)即被耗尽，而肌糖原（约300g）仅能被肌肉本身所利用。
于是，体内葡萄糖的来源转由体内蛋白质的糖异生所供给，每日约需耗损蛋白质75g。
脂肪虽是机体最大的能源储备，但机体需要一个过程才能利用脂肪供能。
3．禁食早期供给在禁食的早期，若每日从静脉给予葡萄糖100g，能够明显地减少蛋白质的糖异生，使每日尿氮排出量减至2.5g，而不是无葡萄糖输入时的10-15g。
同时，补给葡萄糖还能防止脂肪代谢所产生的酮症。
三、营养不良的诊断1．病史(1)进食不足或不能进食的病史：如幽门梗阻、肠梗阻、急性腹膜炎。
(2)高代谢（分解代谢）状态：烧伤、多发性损伤、大手术前后、严重感染。
(3)慢性消耗性疾病：恶性肿瘤、慢性失血、慢性腹泻、消化道瘘。
2．人体测量(1)体重：低于标准体重的I5%，提示营养不良。
标准体重(kg)=身高(cm)-105。
(2)肱三头肌皮褶厚度：间接测定脂肪量，正常男性11.3-13.7mm、女性14.9-18.1mm。
(3)上臂中部肌周长：测定骨骼肌量，正常男性22.8-27.8cm、女性14.9-18.lcm。
低于标准值的10%，提示营养不良。
臂肌围=[上臂中点周长(cm)-3.14]×肱三头肌皮褶厚度(cm)。
外科病人营养支持
详细描述
胃肠道手术患者需要在术前进行营养评估和干预，术 后根据肠道功能恢复情况进行合理的营养支持。对于 不能经口进食的患者，需要采用肠内或肠外营养支持 ，提供充足的能量、蛋白质、脂肪、维生素和矿物质 等营养素。同时，需要注意控制输注速度和剂量，以 避免出现不良反应。
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血红蛋白监测
总结词
血红蛋白是反映外科病人营养状况的重 要指标之一。通过定期监测血红蛋白水 平，可以了解病人的贫血状况，及时发 现并纠正贫血。
VS
详细描述
血红蛋白监测通常每月进行一次，如果病 人的血红蛋白水平低于正常范围的下限， 则提示可能存在贫血。此时，应根据病人 的具体情况调整营养支持方案，增加铁、 叶酸、维生素B12等造血物质的摄入。同 时，应密切关注病人的症状和体征，如头 晕、乏力、心慌等，以便及时采取措施。
术后营养支持
术后病人往往存在不同程度的代谢应激和营养不良，给予 适当的营养支持有助于促进病人的康复，减少并发症。
长期禁食或肠外营养
对于需要长期禁食或肠外营养支持的病人，如严重创伤、 大面积烧伤、重症胰腺炎等，给予适当的营养支持有助于 维持病人的生命体征和器官功能。
营养支持的禁忌症
01
严重胃肠道功能障碍
评估病人
制定营养支持方案
实施营养支持
监测和调整
了解病人的年龄、性别、身高、体重、 BMI等基本信息，以及疾病状况、手术史 等，为制定合理的营养支持方案提供依据 。
根据病人的身体状况和疾病特点，制定合 理的营养支持方案，包括营养素的比例、 能量的摄入量等。
根据方案，选择合适的营养支持途径和营 养制剂，进行营养支持。
详细描述
重症胰腺炎患者需要采用深静脉置管进行肠外营养支持 ，根据患者的代谢状态和营养需求，提供适量的能量、 蛋白质、脂肪、维生素和矿物质等营养素。同时，需要 注意控制输注速度和剂量，以避免出现不良反应。
外科病人营养支持-V1
外科病人营养支持-V1
外科病人营养支持
在外科手术过程中，病人往往需要更多的营养支持来帮助身体恢复。
如果病人缺乏必要的营养物质，康复时间会延长，病情可能会恶化。
因此，提供合适的营养支持对于外科病人尤为重要。
以下是一些关于外科病人营养支持的要点，旨在帮助您更好地了解如何帮助病人快速有效康复。
1. 确定营养需求
在为病人提供营养支持之前，必须确定病人的营养需求。
这意味着需要在血液、生理特征等多方面进行分析，以便制定出切实可行的营养方案。
2. 选择合适的营养品
病人需要营养支持时，医生通常会使用一些特定的营养品来促进身体状况的改善。
例如，可以使用高能量的饮食、蛋白质粉、氨基酸、维生素等。
3. 预防营养不良
外科手术可能导致营养不良，这种现象如果经常出现，会严重影响病人康复。
因此，预防营养不良是极其重要的措施。
4. 避免并发症
营养支持有助于加速病人的康复，但有些病人可能存在另一种现象，即蛋白质丢失。
这种情况在营养支持中必须避免。
5. 单独定制营养方案
每个病人的营养需要是不同的。
因此，医生必须根据病人的特定状况定制营养方案，以确保营养支持的有效性和效率。
总的来说，外科病人营养支持是关键的康复措施之一。
医生必须根据病人的状况和需求，制定出合适的营养方案，并进行严格的监控，以确保病人的康复以最快、最有效的方式实现。
外科病人的营养支持解析
3）脂肪乳剂
10％脂肪乳剂1000毫升可提供热量900卡， 供热数量较为满意。脂肪乳剂同时可以提供 足够 的必需的脂肪酸（亚油酸、亚麻油）， 能预防必需脂肪酸缺乏。它刺激性较小，较 长期经周围静脉输入不会引起静脉炎，也可 和葡萄糖或氨基酸混合输入，且无高渗利尿 和高糖引起的代谢紊乱。
浅静脉途径局限性
:凡有管饲饮食的适应症的病人都可用要素饮 食
要素饮食的禁忌症
1、3个月内的婴儿，不能耐受高渗液体的喂 养。
2、严重的短肠综合症的早期。 3、各种类型的肠梗阻。 4、糖尿病及代谢异常病人。 5、先天性氨基酸代谢紊乱的儿童。
二、经消化道外的补充
浅静脉途径 深静脉途径
浅静脉途径
蛋白质的主要功能
蛋白质是人体各组织的重要组成部分。它的主要 功能是：维持血红蛋白和血浆蛋白的水平；参予组 织、器官的更新和修复；构成酶、激素和抗体，调 节各种生理功能。蛋白质中氮的含量约占16％，即 每日6．25克蛋白质含1克氮。通过测定24小时尿中 的的含氮量，可以了解机体每日蛋白质的消耗量。 正常情况下成人每日尿中的排氮量为4克，相当于 25克蛋白质，如果排出量低于摄入量，机体就处于 正氮平衡状态，反之称为负氮平衡。
（2）脂肪：
食物中的脂肪以脂肪酸和脂类形或被吸收。 脂肪吸收后，一 部分提供热量而消耗，另一 部分以储备脂肪形式储存于皮下、腹腔、肌 肉间隙和肾脏周围，还有少数则以磷脂形式 储存于肝细胞中。每日脂肪的供应量不能太 多，正常成人每日脂肪总量不应超过40－50 克，摄入的脂肪，除供应每日总热量的20－ 25％外，其中的磷脂及胆固醇是脑神经组织 的组成部分，还可促进一些脂溶性维生素（A、 D、E各K）的吸收与利用。
外科病人的营养支持
外科病人的营养支持下-V1
外科病人的营养支持下-V1外科病人的营养支持外科手术是一种创伤性较大的治疗方法，往往会引起机体代谢和生理功能的紊乱。
良好的手术后营养支持不仅能促进伤口愈合、预防感染，也可以提高患者的免疫力、缩短住院时间。
以下是关于外科病人的营养支持的一些基本知识。
1. 营养支持的目标外科病人的营养支持的目标是维持或重建机体生理功能，促进组织修复和癒合，减轻全身应激反应，促进患者的恢复。
2. 营养支持的途径营养支持的途径包括肠内途径和肠外途径。
肠内途径是指通过口腔摄取食物和水来满足患者的营养需求，采用此途径的患者需要选择易于消化、吸收和有利于肠道健康的食物，如清淡易消化的小米粥、燕麦粥、面条汤等。
肠外途径是指通过其他途径来补充患者的营养需求。
肠外营养可以包括腹腔营养（通过腹腔内置管道输注营养物）和静脉营养（通过静脉输注营养物）两种方式。
3. 营养支持的原则良好的营养支持需要遵循以下原则：（1）适宜的能量和营养素供应适宜的能量和营养素供应可以保证患者的营养需求得到满足，有利于患者的康复和恢复。
一般来说，成人日摄取能量应该在1700-2200卡之间。
（2）合理的营养剂量营养的过剩或缺乏都会给患者的身体带来不利影响，营养剂量应该根据个体的情况进行调整。
（3）保持体液平衡体外营养的输液时间、速度、稀释程度应该根据患者的体液状态进行调整，避免出现电解质紊乱或水肿等问题。
（4）遵循消化道解除原则对于能够经肠道进食的患者，应首选肠内途径的营养支持，能在手术后尽早应用。
对于消化道功能受到限制的患者，应首选肠外途径的营养支持，如静脉输液、口服营养剂等。
4. 营养支持的注意事项在进行外科病人的营养支持时，需要注意以下几点：（1）结合患者的具体情况制定营养支持方案；（2）注意控制蛋白质的摄入，过多对肝肾功能不利；（3）特别注意维生素和矿物质的补充，以预防缺乏出现；（4）注意患者的反应和不良反应，如恶心、呕吐等不适。
总之，良好的外科病人的营养支持是提高手术成功率和患者康复的重要措施。
外科病人的营养支持
第七章外科病人的营养支持第一节概论营养支持疗法是指在饮食摄入不足或不能摄入的情况下，通过肠内或肠外途径补充或提供维持人体必需的营养素。
外科病人常因疾病、创伤或大手术，机体处于严重分解代谢，影响了一个或多个器官功能，并使神经、内分泌系统紊乱，以致发生营养障碍。
而营养障碍反过来又加重了原发疾病，使病死率升高。
不少外科危重病人最终的死罪不是疾病本身，而是营养衰竭。
因此，应根据外科病人不同病情存在的不同营养状况，进行必要的营养补充。
其目的：①可以明显改善手术前病人的营养状态，提高手术耐受力和效果；②减少病人术后并发症的发生；③提高外科危重病人的救治成功率。
【机体正常代谢的营养需求】（一）能量需求能量是营养需求的基础。
正常成人一般每日约需能量7535kj(1800kcal)，主要由食物中三大营养物质提供。
其中，糖类是机体重要能量来源，占所需能量的50%～60%。
脂肪是体内主要的能源贮备，贮存的脂肪在需要时可被迅速动员进行氧化，提供较多的能量。
蛋白质是人体结构的主要成分，一般情况下不作为能源利用。
1、糖类最重要的来源是每日膳食中的淀粉，它在消化道中被彻底水解为葡萄糖后吸收入血再进行氧化，成为外源性供能方式，每1克葡萄糖完全氧化分解可供能17kj(4.1kcal)。
进入体内的葡萄糖，除了氧化供能以外，还可在细胞内综合成糖原贮存起来。
人体许多组织细胞都能合成糖原，但以肝脏和肌肉的贮存量较多，分别称为肝糖原和肌糖原。
脑组织主要依靠糖氧化提供能量，但其自身的糖原贮备很多，为维持脑组织旺盛的代谢需要，必须不断从血液中摄取葡萄糖。
在空腹状态下，外源性供能已停止，此时只得依靠肝糖原分解成葡萄糖输送入血，形成内源性供能，以保证机体特别是脑、红细胞等依赖血糖的组织代谢的需要。
肌糖原由于缺乏葡萄糖-6-磷酸梅，不能分解为葡萄糖释放入血，仅能为肌肉组织本身的氧化供能。
依靠肝糖原分解来维持正常血糖浓度，最多不超过24h。
禁食1d后便依赖糖异生作用来补充血糖来源。
外科病人营养支持
从肠外营养过度到肠内营养
输入标题
全身情况
输入标题
输入标题
输入标题
营
肝、肾功能
1
4
3
营养支持有效与无效的监测
热量(kcal/kg.d) 氮量(g/kg.d)
人体的基本营养代谢
01
人体测量－体重、三头肌皮皱厚度、上臂周径
02
三甲基组氨酸测定－ （肌纤、肌球）蛋白质分解量
03
内脏蛋白测定
04
淋巴细胞计数
05
氮平衡试验
营养状态的评定
人体的基本营养代谢
转 铁 蛋 白 2.5 ～2.0 g/L 1.8 ～2.0g/L 1.8 ～ 1.g/L <1.6g/L
淋巴细胞总数 >2000 1200～2000 900～ 1200 <900
氮 平衡试 验 ±1g ﹣5～ ﹣10g ﹣10～ ﹣15g > ﹣15g
03
血清转铁蛋白
内脏蛋白测定
04
血清视黄醇结合蛋白
05
纤维结合蛋白
02
血清前白蛋白
01
血浆白蛋白
人体的基本营养代谢
饥饿－减少活动、降低基础代谢率
内分泌及代谢变化
机体组成的改变 创伤、感染后的代谢变化
神经、内分泌的反应
机体代谢变化
饥饿、创伤后的代谢变化
胃肠道梗阻
01
胃肠道吸收功能障碍
02
大剂量放疗、化疗或接受骨髓移植
其它：(1) 胰腺炎(2) 肝功能或肾功能障碍：可选用肝病或肾病专用肠内营养制剂(3) 某些检查或手术前的肠道准备。
肠内营养的适应征
肠麻痹、肠梗阻
急性消化道出血
急性腹膜炎
外科病人的营养支持
七七七外科病人的营养支持第一节概论营养支持疗法是指在饮食摄入不足或不能摄入的情况下，通过肠内或肠外途径补充或提供维持人体必需的营养素。
外科病人常因疾病、创伤或大手术，机体处于严重分解代谢，影响了一个或多个器官功能，并使神经、内分泌系统紊乱，以致发生营养障碍。
而营养障碍反过来又加重了原发疾病，使病死率升高。
不少外科危重病人最终的死罪不是疾病本身，而是营养衰竭。
因此，应根据外科病人不同病情存在的不同营养状况，进行必要的营养补充。
其目的：①可以明显改善手术前病人的营养状态，提高手术耐受力和效果；②减少病人术后并发症的发生；③提高外科危重病人的救治成功率。
【机体正常代谢的营养需求】（一）能量需求能量是营养需求的基础。
正常成人一般每日约需能量7535kj(1800kcal)，主要由食物中三大营养物质提供。
其中，糖类是机体重要能量来源，占所需能量的50%～60%。
脂肪是体内主要的能源贮备，贮存的脂肪在需要时可被迅速动员进行氧化，提供较多的能量。
蛋白质是人体结构的主要成分，一般情况下不作为能源利用。
1、糖类最重要的来源是每日膳食中的淀粉，它在消化道中被彻底水解为葡萄糖后吸收入血再进行氧化，成为外源性供能方式，每1克葡萄糖完全氧化分解可供能17kj(4.1kcal)。
进入体内的葡萄糖，除了氧化供能以外，还可在细胞内综合成糖原贮存起来。
人体许多组织细胞都能合成糖原，但以肝脏和肌肉的贮存量较多，分别称为肝糖原和肌糖原。
脑组织主要依靠糖氧化提供能量，但其自身的糖原贮备很多，为维持脑组织旺盛的代谢需要，必须不断从血液中摄取葡萄糖。
在空腹状态下，外源性供能已停止，此时只得依靠肝糖原分解成葡萄糖输送入血，形成内源性供能，以保证机体特别是脑、红细胞等依赖血糖的组织代谢的需要。
肌糖原由于缺乏葡萄糖-6-磷酸梅，不能分解为葡萄糖释放入血，仅能为肌肉组织本身的氧化供能。
依靠肝糖原分解来维持正常血糖浓度，最多不超过24h。
禁食1d后便依赖糖异生作用来补充血糖来源。
外科病人的营养支持与护理
脑血 管疾病 是 常见病 、 发 病 ， 死率 、 残率 均 高 ， 了脑 血 栓 ， 多 病 致 得 大 部分 患者 有不 同程度 的 言语 运 动 功能 障 碍 和心 理 、 感 障 碍等 。本 病好 情 发于 ５ ￣ ６ ０ ０岁 以上患有 动 脉 粥样 硬 化者 ， 伴 有高 血 压 、 心 病 和 糖尿 多 冠 病患 者 ， 男女 无差 别 。 通 常患 者 可 有 未 注 意 的 前 驱 症状 。如 头 昏 、 痛 头 等， 少数 患者 病前 曾患有 短 暂性 的脑缺 血发 作史 。 多数 患者 在 安静 ， 休息 时发病 。根 据 ２ ０ ￣２ ０ 年 期 间 １ ０例 脑血 栓患者 中出现 偏 瘫者 ９ 例 ０５ ０ ８ ０ ５ 占 ９ ， ５ 经过 系 统 健 康 治 疗 及 护 理 ， 活 能 自理 者 ８ 生 Ｏ例 ， 占偏 瘫 人 数
作者 单位 ： ５ ０ ０ 福 建省 南平 市第 一医 栓 患 者康 复 期护 理 干预
黄 顺 玉
【 摘要】 目的 ： 脑血 栓 患者 大部分 有不 通程 度的 言语 、 动功 能和 ・ 、 感 障碍 。护理 干 预能 解 除 患 者 对疾 病 的 恐惧 、 运 理 情 忧虑 的 心理 。 高 患者的 生 提 活 自理 能力 。方 法 ； １ ０例脑 血栓 形成 患者 中 出现 偏瘫 者 ９ 例 ， 用护 理干 预和 系统健 康 治疗 ， 将 ０ ５ 采 促进 患者 ０ 身健康 。结果 ： 通过健 康 治疗 及护 理 生活 能 自理 ８ Ｏ例 ， 偏 瘫 人 数 的 ８ 。 结 论 ： 护 理 人 员 的 关 爱 、 心 的 护 理 能 给 脑 血 栓 偏 瘫 患 者 恢 复 或 重 建 功 能 、 挥 残 余 功 能 、 治 并 发 症 、 少 后 遗 占 ４ 用 精 发 防 减 症 、 适 心 理 、 回 归 家庭 社 会 做 准 备 、 高 生 活 质 量 。 调 为 提 【关 键 词 】脑 血 栓 ； 复 期 ； 理 干 预 康 护
外科病人的营养支持
外科病人的营养支持
1.肠外营养
又称静脉营养，是指通过静脉补给病人每天所需的全部营养或部分营养。
（1）补给途径：①浅静脉营养。
通常适用于不超过2周的短期肠外营养，或较长期输入接近等渗的营养液，多选用氨基酸-中浓度葡萄糖-脂肪乳剂系统。
②深静脉营养。
长时间静脉营养，特别是输入25%葡萄糖液，宜选择经右侧颈内静脉或颈外静脉向上腔静脉插入硅胶管，24小时或夜间连续滴入。
（2）常用的静脉营养液。
有葡萄糖液、脂肪乳剂、复方氨基酸、无机盐、微量元素、维生素等。
（3）适应证：①无法有效进食或有消化吸收障碍：如高位小肠瘘、短肠综合征、恶性肿瘤化疗期间胃肠道反应严重等。
②消化道营养不能满足机体需要：大面积烧伤、严重感染等。
③特殊病情：坏死性胰腺炎、急性肾功能衰竭、肝功能衰竭等。
2.肠内营养
符合生理状况，远比静脉营养简便安全，是补充营养的主要途径。
（1）补给途径：以口服为首选，不能口服者，采用管饲。
以后者占多数。
①鼻饲。
经鼻腔插入长约1.5m、直径3～4mm的硅胶重头管，借胃蠕动推送进入十二指肠或空肠。
②胃肠造瘘。
经胃造口引导入十二指肠，或于屈氏韧带下15～20cm行空肠造口。
（2）营养液：①多聚膳。
含未经消化的蛋白、糖、中等量脂肪，适用于消化吸收功能良好的患者。
②单体膳。
亦称要素饮食，含不需消化或稍消化即可吸收的分子状态营养物，如葡萄糖、氨基酸、水解蛋白、乳化脂肪、无机盐、维生素等，适用于消化功能不全，而吸收功能尚可的患者。
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饥饿、创伤后的代谢变化
• 1.饥饿时的代谢变化 机体对饥饿的代谢反应是调 节机体的能量需要。减少活动和降低基础代谢率。 减少能量消耗，从而减少机体组成的分解。 （1）内分泌及代谢变化 胰岛素分泌↓，胰高糖素、 生长激素、儿茶酚胺等分泌↑，加速糖原分解。饥 饿后期机体脂肪水解增加成为机体的最重要能源。 （2）机体组成的改变 水分丢失、脂肪蛋白分解使 组织、器官重量减轻，功能下降。
c) 中链与长链混合脂肪乳剂：
无神经毒性作用。 无免疫抑制和升高血中胆红素作用。 适用于高胆红素血症和严重创伤感染病 人。
d) 新型脂肪乳剂 结构脂肪乳剂 短链脂肪乳剂 脂肪酸型制剂
③ 复方氨基酸溶液 ：
•
•
• •
氨基酸是构成机体蛋白质的基本单位，是 合成人体激素、酶类的原料。 参与人体新陈代谢和各种生理活动，在生 命活动中具有特殊作用。 补充外源性支链氨基酸可减少肌肉分解， 促进肝脏蛋白质合成，能在周围组织中代 谢供能，有节氮效应。 1g蛋白质可产热18.4kJ（4.4kcal）。
• 创伤（或感染）用高支链氨基酸注射液 • 婴幼儿用氨基酸注射液 • 肝衰用氨基酸注射液 • 肾衰用氨基酸注射液
④ 水、电解质：
• 水的入量每天以2,000ml为基础,尿量 以每天1000～1500ml为基础。 • 成人主要电解质的需要量如下：钾 60-80mmol/d，钠100-120mmol/d，氯 100-120mmol/d ， 钙 5-10mmol/d ， 镁 7.5-12.5mmol/d，磷酸盐15mmol/d。
• 复方氨基酸溶液是肠外营养的常见氨基酸 制剂。
• 是按合理模式配制的结晶、左旋氨基酸溶液， 其配方符合人体合成代谢的需要，是肠外营 养的唯一氮源。 • 有平衡型和特殊型两类。
• 平衡型氨基酸：配方与人体氨基酸比例相近， EAA：NEAA为1：1～1：3，适用于大多数病 人。 • 特殊型氨基酸：根据各种病变代谢改变所需， 调整某一或某些氨基酸量含量
• 每天合成蛋白质约250g/d，有肌肉蛋 白50g，血浆蛋白20g（成需要 能量的充分保证才能正常的蛋白质合 成。 • 正常机体的蛋白质需要量为0.8-1.0g/ （kg.d）,相当于氮量0.15g/（kg.d）
二 能量储备及需要
并发症的防治：
肠内营养的并发症不多，也不严重。 • 误吸 导致吸入性肺炎。 • 腹胀、腹泻 （3-5%）与输入速度及溶液浓度 有关。 • 置管并发症
肠内营养适应症
• 1.胃肠功能正常、但营养物质摄入不足 或不能摄入者。如昏迷病人。 • 2.胃肠道功能不良者。如消化道瘘、短 肠综合征等。 • 3.胃肠功能基本正常但伴其他脏器功能 不良者。如肝肾功能衰竭者。
肠内营养的实施：
投给方法： • 口服(有特殊气味） • 分次投给 • 重力持续滴注 • 机械连续输注（推荐方法）--输液泵
• 管饲途径： • 鼻胃管（最常用）。 • 鼻十二指肠管。 • 鼻空肠管。 • 胃造瘘口。 • 空肠造瘘口。
经皮内窥镜下胃造瘘
(PEG,Percutaneous Endoscopic Gastrostomy)
人体的基本营养代谢
• 最重要的是：
1.蛋白质代谢
2.能量代谢
一 蛋白质及氨基酸代谢
• 体内有两类氨基酸 必需氨基酸（EAA）， 非必需氨基酸（NEAA）两者同样重要。 • 谷氨酰胺（Gln）为合成代谢提供底物，促 进细胞增殖。 • 支链氨基酸（BCAA）属EAA。 蛋白质的合成受多因素的影响。如氨基酸、 胰岛素、生长激素等。
原则：“When
• 凡是肠道功能正常，或存在部分功能者， 营养支持时应首选肠内营养。
肠内营养制剂
• 肠内营养制剂的成分 包括碳水 化合物、蛋白质、脂肪或其分解 产物、电解质、维生素和微量元 素。
肠内营养制剂大致分成两类
• 1. 以整蛋白为主的制剂 蛋白质源为酪蛋白或大豆蛋白； 碳水化合物源为麦芽糖、糊精， 脂肪源为玉米油或大豆油。 不含乳糖。渗透压较低（320）。适应 于胃肠道 功能正常者。
• 机体的能量贮备包括糖原、蛋白质及脂肪。 体脂是体内最大的能源仓库，贮量约15kg。 • 机体的能量需要，可按Harris-Benedict 公式计算出基础能量消耗（basal energy expenditure,BEE）:
• Male: BEE = 66 .5+13.7 x W+5 x H – 6.8 x A • Female: BEE = 655.1+9.56 x W+1.85 x H – 4.68 x A
b) 中链脂肪酸（MCT）：
含6-12个碳原子，进入线粒体无需肉毒碱，易 被大多数组织摄取和氧化，不会在血内和肝内 蓄积，节氮效果好。 不能供给必需氨基酸。 快速输注易穿过血脑屏障，导致神经毒性、呕 吐、昏迷。 有较高生热效能，在输注过程中机体耗O2 量和 CO2产生量增加，快速输注对肺功能不利。
• 强适应症：
• 肠功能障碍: 消化道梗阻、穿孔、大出 血、其它不能行肠内营养的情况。 • 重症胰腺炎。 • 高代谢状态的危重症人。 • 严重营养不良。 • 大剂量化疗、放疗或骨髓移植病人。
• 中适应症： • 肠外瘘 • 炎性肠道疾病 • 大手术创伤的围手术期营养治疗 • 严重营养不良的肿瘤病人 • 重要脏器功能不全病人
常见脂肪乳剂：
a) 长链脂肪酸（LCT)： 碳链含16-20个碳原子，可提供能量 和必需脂肪酸。 需借肉毒碱转运至线粒体代谢，感染 或高代谢状态下，肉毒碱水平，可 引起脂肪积聚。 以LCT为主的脂肪乳剂可阻塞网状肉 皮系统，在肝Kuppffer细胞和脾内蓄 积影响白细胞活性，致机体免疫。
临床营养
肠内营养
肠外营养
营养支持途径
• 肠内营养支持
(Enteral Nutrition, EN)
• 肠外营养支持
(Parenteral Nutrition, PN)
临床营养概念的发展
• 1970 ~ 1974 人工胃肠(Artificial gut)
-美国 Scribner 和 法国 Solassol提出。
量来源15%来自氨基酸，85%来自碳水化 合物及脂肪。
三 营养状态的评定
• 1.人体测量 体重15%、三头肌皮皱厚度 （脂贮备）、上臂周径测定（反映全身肌肉 及脂肪状况）。 • 2.三甲基组氨酸测定 值越大，反映体内分 解亢进，负氮平衡明显。 • 3.内脏蛋白测定 白蛋白、转铁蛋白、前白 蛋白。前白蛋白的半衰期最短为2天。 • 4.淋巴细胞计数 • 5.氮平衡试验 测定尿中尿素氮含量+2-3g
外科病人的营养代谢
厦门大学
教学目的与要求
• 1.了解饥饿、手术、创伤、感染所产生的 营养问题。 • 2.了解肠道营养剂的特点、一般适应症及 使用方法。 • 3.了解胃肠外营养液的组成和一般要求。 • 4.熟悉胃肠内外营养的一般适应症和并发 症。 • 5.掌握补给营养的途径和选择原则。
重点和难点
• 重点：补给营养的途径和选择原则。
① 葡萄糖：是肠外营养的主要能源物质。 机体所有器官、组织都能利用葡萄糖 供给能量，补充葡萄糖100g/24h，就 有显著的节省蛋白质的作用。 • 来源丰富、价格低廉是其优点。 • 1g葡萄糖可产热17.4kJ（4.17kcal）
• 大量高渗葡萄糖作为单一热源有害。主 要表现为：
a) b) c) d) e) 静息能量消耗过多 CO2产生过多 脂肪肝 高糖高渗综合征 机体脂肪上升而蛋白质持续分解消耗
肠外营养
• 肠 外 营 养 （ PN ） ： 又 称 “ 静 脉 营 养”，是指用脂肪乳剂、多种氨基 酸、葡萄糖、维生素、矿物质与微 量元素等营养物质通过静脉的方式 为病人提供所需的全部或部分营养 素的营养支持方法，一般通过中心 静脉或周围静脉输注。
• 肠外营养（PN）的适应症： 凡不能或不宜经口摄食超过5-7天的 病人。
饥饿、创伤后的代谢变化
• 2.创伤、感染后的代谢变化 （1）神经、内分泌反应 交感神经系统兴奋， 胰岛素分泌↓，肾上腺素、胰高糖素、促肾上 腺皮质激素、抗利尿激素等分泌↑。 （2）机体代谢变化 水、电解质及酸碱平衡失 调。机体的静息能量消耗增加（增加20-40%）， 创伤时蛋白、脂肪分解增加，糖的利用率下降， 适量的能源提供是合成代谢的必备条件。
• ⑦ 生长激素
具有明显的促合成代谢作用。增强肠 外营养的效果，常用量为8-12U/d，一 般不宜长期使用。
种类 Vit B12 叶酸 Vit C
供给量 10-15ug 2.5 mg 500mg
Vit D
Vit E Vit K3
100i.u.
5mg 10mg
⑥ 微量元素：
• 对于长时间肠外营养支持的病人, 维持微 量元素的平衡也是个重要的问题。 • 微量元素的每日需要量如下: 铁1.0mg，锌2.9mg，铜0.3mg，硒0.118mg， 碘0.12mg，氟1.5mg，锰3.5mg，铬0.05mg， 钼0.06mg。
⑤ 维生素：
• 体内水溶性维生素并无储备，凡PN者均 应常规加入。
• 脂溶性维生素在机体有一定量的储备， 短期禁食行PN者可不必补充。
肠外营养支持每日维生素的供给量
种类 Vit A Vit B1 Vit B2 Vit B6 泛酸 烟酰胺
供给量 25000 i. u. 15mg 5-10mg 6mg 20mg 150mg
② 脂肪乳剂：是PN的另一种重要能源。 • 以大豆油或红花油为原料，磷脂为 乳化剂，制成的乳剂有良好的理化 稳定性，微粒直径与天然乳糜微粒 相仿。 • 1g脂肪可产热38.9kJ(9.3kcal)。
• 特点： • 容量小而热量高，便于总液量和总热 量的调整。 • 与血液渗透压相当，可经外周静脉输 注。 • 含大量的必需脂肪酸和足够的胆碱。 • 可作为脂溶性维生素的载体，有利于 机体吸收利用。 • 不经肾排泄，因此不存在经肾消耗能 量的问题。