营养病历范本2

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营养不良门诊病历模板范文

门诊病历模板-营养不良一、基本信息姓名：_____________________性别：_____________________年龄：_____________________住址：_____________________联系方式：_____________________二、主诉患者主诉：体重下降、乏力、食欲减退等持续X个月。

三、现病史患者自X个月前无明显诱因出现体重减轻X公斤，伴随食欲不振、乏力、头晕。

未见恶心、呕吐、腹泻等消化系统症状。

日常饮食结构单一，蔬菜摄入量少，肉类摄入不足。

近期无明显精神压力，睡眠良好。

四、既往史无慢性疾病史，未曾长期服用药物，无过敏史，无家族遗传病史。

五、体格检查一般情况：中等营养状况，表情淡漠，肤色苍白。

生命体征：体温36.5℃，脉搏75次/分钟，呼吸18次/分钟，血压120/80mmHg。

头颅五官：未见异常。

颈部：未触及甲状腺肿大。

胸部：心肺听诊未发现异常。

腹部：腹软，无压痛，无腹部包块，肝脾未触及。

四肢：无水肿，关节活动正常。

六、辅助检查血常规：红细胞、血红蛋白偏低，显示轻度贫血。

生化检验：血清蛋白、白蛋白低于正常范围。

其他：必要时进行微量元素检测、维生素水平测定等。

七、初步诊断1. 营养不良2. 贫血八、治疗计划1. 指导合理膳食，增加蛋白质和热量的摄入。

2. 口服营养补充剂，如复合维生素和矿物质制剂。

3. 定期复查血常规和生化检验，监测营养状态。

4. 如有必要，咨询营养科进行个体化饮食指导。

九、建议与跟进建议患者保持均衡饮食，增加体育锻炼。

定期门诊复查，1个月后复查血常规和生化指标，根据治疗效果调整治疗方案。

医师签名：_____________________日期：____年____月____日。

营养病历模版

附件1：标准营养病历（第一页）病区：床号： XX：性别：住院号：XX：性别：年龄：民族：职业：婚姻：现住址：入院日期：营养治疗日期：基础病情摘要主诉：现病史：临床诊断：临床诊治过程概要：营养筛查结果及营养诊断：NRS2002评分：分，无/有营养风险SGA评估：A、营养良好；B、轻-中度；C、重度营养不良MNA-SF评定：分，正常营养状况（12～14分）；有营养不良风险（8～11分）；营养不良（＜7分）营养诊疗满意度评价：满意、一般、不满意。

（患者签名：）标准营养病历（第二页）病区：床号： XX：性别：住院号：营养体格检查一般状况身高: cm 实际体重: kg 标准体重: kg 体质指数（BMI）: 意识：清不清发育：良中差体重：胖一般差食欲：佳中差精神：愉快一般忧郁营养状况皮肤弹性：正常差出血点：无少多黄疸：有无干燥：有无毛囊角化：有无光泽：有无鳞皮脂溢性皮炎头部毛发：正常疏密有无秃发有无光泽鼻腔鼻衄：有无眼：结膜：正常苍白充血干燥角膜：正常软化溃疡眼睑炎唇：正常苍白干裂出血溃疡舌：正常糜烂溃疡乳头萎缩乳头肥大口角：正常裂隙溃疡齿龈：正常出血苍白溃疡颈部：甲状腺：正常肿大结节硬软胸部：正常鸡胸漏斗胸串珠哈氏沟腹部：平坦膨隆凹陷肝脏：不大增大脾脏：不大增大四肢：正常粗大细小水肿手镯下肢“O”型腿“X”型腿反射指甲、趾甲：正常有无光泽匙甲脊状甲其它：营养评价：不足过剩一般良好标准营养病历（第三页）病区：床号： XX：性别：住院号：营养治疗计划1.营养途径治疗膳食肠内营养（鼻饲、胃造瘘、PEG、鼻肠管、空肠造瘘、PEJ）肠外营养（PICC、锁骨下静脉、颈内静脉、颈外静脉、股静脉、周围静脉）2.诊疗计划3.治疗原则4.供能营养素每日标准需要量能量： kcal 蛋白质： g 脂肪： g 碳水化合物： g5.营养治疗方案：膳食：粮谷类： g 肉类： g 蛋类： g 豆制品类： g 奶类： g 油脂类： g蔬菜类： g 水果类： g 其它： g肠内营养产品：肠外营养产品：营养医师签字：附表2标准营养医嘱单附表3标准肠内营养(EN)医嘱单（首页）营养医师签字：日期：年月日标准肠内营养(EN)医嘱单（后续页）病区：科室：床号： XX：住院号：营养医师签字：日期：年月日标准肠外营养(TNA)医嘱单（后续页）。

医院营养科简易会诊病历

营养科会诊病历
姓名性别男女年龄岁病案号
科室病床
身高 cm 体重 kg BMI kg/cm 2
入院日期年月日主管医生简要病史及诊断：
一、首次营养筛查
1.是否BMI<18.5？
2.患者在过去3个月是否有体重下降？
3.患者在过去1周内是否有摄食减少？
4.患者是否有严重疾病？以上任一问题回答“是”，则进入最终筛查。

所有问题回答“否”，则每周重复筛查1次。

二、最终筛查
腹水、水肿、卧床者，只要无严重肝肾功能异常，若白蛋白＜30g/L 即评为3分，否则为0分。

三、膳食调查
食物过敏及不耐受：
24小时膳食回顾：谷薯类肉蛋奶类豆制品油脂类菜果类能量估计膳食类型：
固体□ 液体□ 半流□ 肠内营养□ 肠外营养□ 消化道症状：恶心□ 呕吐□ 腹胀□ 腹泻□ 天四、实验室检查：
总蛋白 65-85，白蛋白 40-55，尿酸 90-420，葡萄糖 3.89-6.11，甘油三脂 0.56-2.3 钾 3.5-5.3，钠 135-147，钙 2.11-2.52，镁 0.75-1.02 五、营养评估
PG-SGA 定性评价（患者主观整体评估，肿瘤患者营养评估首选）
六、营养诊断
七、营养干预：
治疗膳食 □ 肠内营养 □ 肠外营养 □
计划：总液量 ml ，总能量 kcal ； PRO g ， FAT g ， CHO g。

高淳区中医院营养病历模版

高淳区中医院营养科治疗饮食病历姓名住院号身高联系电话性别病区体重疾病诊断年龄床号标重饮食方案简要病史现病史既往史个人史家族史平素饮食习惯：主食：量大□一般□少□质精细为主□粗杂为主□荤菜：不吃□偶尔吃□每天吃□品种豆类：不吃□偶尔吃□每天吃□品种奶类：不吃□偶尔吃□每天吃□品种及量蔬菜：多□一般□少□品种及量荤汤：经常□偶尔□不喝□素油：多□一般□少□水果：常吃□偶尔□不吃□零食：经常□偶尔□不吃□酒：不□偶尔□经常□品种及量烟：不□偶尔□经常□量茶：不□偶尔□经常□品种饮料：不□偶尔□经常□品种及量食欲：好□一般□欠佳□食物过敏：无□有□口味：酸□甜□苦□辣□咸□淡□饮食定时定量：是□否□相关的体格检查体温：℃脉搏：次/分呼吸：次/分血压：mmHq 身高：cm 体重：kg 腰围：cm 臀围：cm H/W一般情况神志：清醒□模糊□发育：良□中□差□营养：良□中□差□活动：正常□卧床□毛发：正常□干枯□浓密□稀疏□皮肤弹性：良□中□差□颜色：正常□潮红□黄染□苍白□紫纹□黄色瘤：无□有□皮下结节：无□有□头面部唇色：正常□紫绀□苍白□口腔黏膜：正常□出血□溃疡□舌苔：正常□异常□牙龈：正常□肿胀□出血□牙齿：龋齿无□有□其他：颈部甲状腺：正常□肿大□气管：居中□不居中□胸部外型：正常□不正常□对称□不对称□腹部外型：平坦□膨隆□舟状腹□静脉：正常□曲张□肝脏正常□肋下□cm 质地：正常□硬□肠鸣音正常□亢进□低下□四肢关节感觉：正常□麻木□活动：自如□受限□水肿：有□无□关节红肿热痛：无□有□神经系统生理反射：存在□不存在□布氏征（）克氏征（）巴彬氏征（）辅助检查结果血常规：RBC Hb Plt WBC 中性粒细胞嗜酸粒细胞尿常规：正常□异常□大便常规：正常□隐血试验：正常□异常□生化检查：相关指标异常指标：电解质：心电图：正常□异常□胸片：正常□异常□B超：正常□异常□糖耐量试验：正常□异常□胰岛素释放C肽糖化血红蛋白：尿微量白蛋白眼底检查其他：营养治疗原则：饮食方案实施记录：。

病历

该患儿为中至重度营养不良，以消瘦为主，伴低蛋白血症，但无明显水肿。
治疗
治疗原则：采取综合措施，调整饮食，合理补充营养物质，营养增加应由少到多，根据患儿具体情况缓慢递增。祛除病因，治疗继发性疾病。
病例二维生素Ｄ缺乏性佝偻病
病史
1.病史摘要：
张××，男，8个月。主诉：睡眠欠佳易惊两月余。
患儿近近两月来睡眠不安，哭闹，易激惹，有惊跳，多汗，大小便正常，食欲正常。出生5个月后反复腹泻3次，每次5～7天，无黄疸史及特殊服药史。足月顺产，出生体重3.2kg，母乳与牛奶混合喂养，5个月后添加蛋黄米粉等，现每天喂少量蔬菜汁果汁，5个月前间断服用维生素D制剂，户外活动少。母孕期无疾病史，无下肢抽搐史。
(2)临床表现为夜惊，激惹，睡眠不安，多汗及枕秃等症状。
(3)体检：前囟大，方颅，出牙迟等体征。
(4) X线检查有骨质疏松，临时钙化带消失，杯口样、毛刷样改变等佝偻病的典型表现。
3.鉴别诊断：
(1)先天性甲状腺功能减低症：生长发育迟缓，体格明显矮小不匀称，骨龄落后，出牙迟，前囟大而闭合晚，腹胀等；但患儿的智力发育落后，有特殊面容，长骨干骺端无佝偻病改变，甲状腺功能测定可鉴别。该患儿无特殊面容及体态，皮肤不干燥，不考虑。
2.病史分析：
(1)6～8月以内的婴儿，夜间哭闹，睡眠差，易惊者，要考虑佝偻病，病史中应重点询问母孕期有无缺钙症状，患儿有否早产，出生体重，喂养史是否按时添加辅食及维生素D制剂，平时日光照射是否充足，有无腹泻等诱因影响维生素D及钙的吸收，有无肝胆疾病和服药等病史，影响维生素D的代谢。
(2)病史特点：①男婴，8个月，夜惊。②未及时添加辅食及正规服用维生素D。③缺乏日照。④有反复腹泻史。应考虑有维生素D缺乏，体格检查应注意有无佝偻病体征，辅助检查的重点为血生化，血钙磷及骨骼X线检查等等。

营养病历范本

营养医师（护士）：
2011年12月3日15：00
今日查房患者一般情况可，自觉无特殊不适，精神睡眠均可，大小便正常。昨日入院后行眼科会诊行眼底检查示未见明显异常，继续控制血糖，今晨空腹血糖7.8mmol/L，医嘱予以甘精胰岛素针适当加量，今起在食堂订糖尿病1号餐，早餐及中餐基本吃完，未加吃其它零食，准确记录每餐进食量，根据血糖情况适当调整。
营养师：
2011年12月10日
XXXXXX医院
营养专项检查
姓名：XXX
性别：
年龄：
病区：
床号：
住院号：
头部
毛发：正常□、疏□、密□、秃发（有□、无□）、光泽（有□、无□）
眼结膜：正常□、苍白□、充血□眼角膜：正常□、出血□、溃疡□
口腔
唇：正常□、苍白□、干燥□粘膜：正常□、出血□、溃疡□
舌：正常□、糜烂□、溃疡□、肿大□舌苔：正常□、厚□、溃疡□
（2）饮食宜清淡易消化，忌辛辣刺激油腻煎炸之物，控制食盐的摄入，食盐＜3g/日。
（3）多选用新鲜蔬菜等，增加维生素及纤维素的摄入以增加饱腹感。在食堂订糖尿病1号餐。
（4）营养监测：观察并记录进食情况，包括每天摄取的食物总量、品种，评估膳食中营养成分结构是否合适，总热量是否足够。
营养治疗小结：
患者XXX，女，54岁，个体户，患者发现血糖升高8年余，视物模糊2年收住入院，共住院8天。入院后予低盐低脂糖尿病软食，糖尿病健康宣教，甘精胰岛素针12u+门冬胰岛素针4u、4u、4u，根据血糖调整剂量、压氏达5mg 1/日控制血压，监测血糖、血压，阿司匹林片0.1 1/晚抗血小板聚集、苦碟子30ml 1/日和参麦30ml 1/日改善循环等治疗，现患者一般情况可，视物模糊较前略好转，今晨测空腹血糖7.9mmol/L，空腹血糖控制在6-8mmol/L，餐后血糖控制在8-10mmol/L，同意今日带药出院。出院嘱注意休息，控制饮食，适当运动，按时服药控制血糖与血压，定期复查。

营养不良门诊病历模板范文

营养不良门诊病历模板范文营养不良门诊病历模板范文营养不良是一种常见的健康问题，特别是在发展中国家或一些特殊群体中。

这种状况通常由于摄入的营养不足或不充足的营养摄取引起。

对于医生来说，了解和评估患者的营养状况至关重要，这样他们才能制定适当的治疗方案。

以下是一份营养不良门诊病历模板范文，旨在帮助医生全面评估患者的健康状况，并为其提供有效的治疗计划。

病历编号：XXXXXX 日期：XXXX年XX月XX日1. 主诉：患者（尊称）主诉体重下降、疲劳乏力、食欲不振等相关症状。

2. 现病史：- 就诊时间：XXXXX年XX月XX日- 症状：患者近期出现明显的体重下降（具体数值）、乏力、食欲不振等营养相关症状，持续时间约为X个月。

- 伴随症状：是否存在咳嗽、呕吐、腹泻、腹胀、便秘等与消化道、呼吸道相关的症状。

- 过去病史：是否曾患有消化系统相关疾病、呼吸系统相关疾病或其他慢性病。

- 饮食习惯：患者的常规饮食习惯是否合理，是否偏食、挑食或存在其他不正常饮食行为。

- 药物史：患者当前或曾经使用的药物，包括处方药、非处方药、补剂等。

3. 个人史：- 芳龄：患者的芳龄，与其营养需求有关。

- 性别：患者的性别，在影响其营养需求和状况方面可能存在差异。

- 身高：患者的身高，与体重下降的程度和BMI有关。

- 体重：患者的体重，与体重下降及BMI计算有关。

- BMI：根据患者的身高和体重计算出的BMI数值。

- 营养状况评估：对患者进行评估，了解其营养不良程度和类型，例如缺铁性贫血、维生素缺乏等。

4. 体格检查：- 一般情况：描述患者的精神状态、肌肉量、皮肤状况等。

- 面容：是否出现面色苍白、眼窝凹陷等与营养不良相关的表现。

- 体格指标：包括身高、体重、BMI等指标。

- 营养相关体征：例如皮肤状况、口腔黏膜、毛发、眼角膜、肌力、振动反应等。

5. 实验室检查：- 血象：血红蛋白、白细胞计数、血小板计数等。

- 肝、肾功能：ALB、TP、BUN、Cr等。

营养评估记录单

营养评估记录单营养评估记录单是用于记录个体的营养状况和评估结果的一种工具。

它可以匡助医疗保健专业人员了解个体的营养需求、摄入情况和营养健康状况，从而制定相应的营养干预措施。

以下是营养评估记录单的标准格式：1. 个体信息- 姓名：张三- 性别：男- 年龄：35岁- 身高：175cm- 体重：75kg- 体质指数（BMI）：24.5（体重（kg）/身高（m）^2）2. 营养评估指标- 饮食习惯：主食以米饭为主，蔬菜和水果摄入较少，时常食用高脂肪和高糖食品。

- 营养摄入量：每日摄入总能量1500千卡，蛋白质摄入量不足，脂肪和碳水化合物摄入过多。

- 营养相关疾病：无营养相关疾病。

3. 营养评估结果- 营养状况评估：根据BMI计算结果，个体体重在正常范围内，但存在轻度超重。

- 营养不良风险评估：个体饮食结构不均衡，蛋白质摄入不足，存在营养不良风险。

4. 营养干预建议- 能量摄入调整：根据个体的身高、体重和活动水平，制定适当的能量摄入目标，建议每日摄入1800-2000千卡。

- 蛋白质摄入增加：建议增加富含优质蛋白质的食物摄入，如瘦肉、鱼类、豆类和乳制品。

- 脂肪和碳水化合物摄入控制：减少高脂肪和高糖食品的摄入量，增加蔬菜和水果的摄入。

- 营养教育：提供营养知识和饮食建议，匡助个体改善饮食结构和养成良好的饮食习惯。

5. 随访计划- 随访频率：每月一次- 随访内容：监测个体的体重变化、饮食情况和营养健康状况，根据需要进行营养干预调整。

以上是营养评估记录单的标准格式，通过对个体的营养状况和评估结果进行记录和分析，医疗保健专业人员可以制定个体化的营养干预措施，匡助个体改善营养状况，预防营养相关疾病的发生。

请根据实际情况填写相应的信息，并根据评估结果提供相应的营养干预建议。

营养不良病历范文

一、病历范文王某，女性，29岁，财务主管。

关节疼痛1周，颜面红斑3天入院。

病人2周前感冒后出现腕，膝关节疼痛，3天前外出经晒后出现面部红斑，即来就诊。

门诊行相关检查后拟诊SLE，入院治疗。

既往有对日光过敏史，未服用过敏药物，2周前患感冒。

家族中无SLE病人。

已婚未育，采用安全套避孕。

生活习惯与自理程度：生活自理，有引用咖啡的习惯。

心理社会评估：收入高。

结婚3年，未生育，丈夫在国外学习，现住娘家。

因面部红斑影响外表，羞于见同事。

对SLE的治疗，预后和对生育，工作的影响较关心，希望只详细情况。

身体评估；T:37℃P:68/min ,R:22次/分BP:15/10kPa,Wt:60kg。

神志清，面部双颊及鼻梁部分呈蝶形红斑，口腔黏膜无溃疡。

腕膝关节有压痛，无关节畸形。

心肺无异常发现。

辅助检查抗核抗体（+）抗双链DNA（+)，补体C3含量降低，血沉增快，白细胞记数和血小板减少。

诊断：系统性红斑狼疮。

目前治疗：泼尼松60mg，每日一次，口服，氯喹软膏外涂抹。

护理诊断和护理目标（一）皮肤完整性受损与皮肤炎性反应有关。

预期目标病人皮肤黏膜无破损，溃疡和继发感染。

（二）疼痛与关节炎症反应有关1诊断依据预期目标病人主诉疼痛减轻或消失。

（三）知识缺乏1诊断依据预期目标病人初步了解本病的基本知识，积极配合治疗和护理，学会实施自我保健措施。

护理措施对皮肤完整性受损护理1告诉病人保护皮肤黏膜完整的重要性和方法，如避光，包暖，避免接触冷水，戒咖啡，防治感染。

2病房应拉上窗帘，避免直射阳光，不用紫外线消毒，温度保持在25~28℃，用自然风。

关于疼痛的护理1观察疼痛的部位及性质。

2协助病人维持正确的体位和姿势。

知识缺乏1告诉有关诱因和控制疾病的基本知识2知道病人休息和活动，活动期需卧床休息，保证睡眠，缓解期逐步恢复锻炼，病情完全稳定后，可参加文娱活动或轻工作。

3知道避孕和生育4告知治疗方案，激素的不良反应和观察方法，鼓励坚持长期服用。

孕期营养门诊病历

**妇幼保健院营养门诊病历一、请填写基本情况就诊时间：孕周：建卡号：姓名：出生日期：末次月经：电话：身高：现体重(kg)：职业：学历：孕前体重(kg)：早孕期最轻体重(kg)：近一个月体重增长（kg）：备注：体重过速（不长）、胎儿过大、胎儿发育受限、贫血、血脂异常、血糖高、家族史、诊断时间_____ 二、请填写最近一个月的饮食情况：主食：米、面、馒头；点心：包子/饺子/糕点/饼干：每日_____次或每周_____日，量_____杂粮：每日_____次或每周_____日，杂豆地瓜玉米燕麦其它____________________）肉类：每日_____次或每周_____日，猪肉鸡肉牛肉五花肉内脏，量______________肉汤：每日_____次或每周_____日，鱼汤：每日_____次或每周_____日水产类：每日_____次或每周_____日，鱼虾贝类蟹其它：__________，量____________蔬菜：每日_____次或每周_____日，叶菜瓜类豆类根茎类水果：每日_____次或每周_____日，量_____，其它零食：____________________牛乳：每日_____杯或每周_____日，量_____，（酸奶奶粉纯奶）豆浆：每日_____杯或每周_____日，量_____，（五谷豆浆坚果豆浆纯豆浆）豆腐：每日_____次或每周_____日，量_____，其它豆制品____________坚果：每日_____次或每周_____日，核桃花生（浆）芝麻（糊）杏仁瓜子，量_____三、请把昨天所吃食物填于下表中：填写例子：上午：包子2个鸡蛋1个；下午：米饭1碗牛肉炖萝卜炒生菜苹果1个核桃2个口味偏：重轻；食用油为：__________ ，每日约_____勺营养补充剂：无钙复合维生素铁蛋白粉DHA_______________每日活动：户外>1小时30-60分钟<30分钟每周3-5次偶尔日常家务职业活动保胎通便：易便秘每日一次2-3日一次每日2-3次。

肠内营养病历

能全力不存在渗透压高、脂肪含量过高等因素
的起始速度应为10-20，但该患者起始速度为40，故速度过快，肠道不耐受的可能性大。患者术前既有低蛋白血症和贫血，术中肠道水肿明显，水泻多与之相关。
处理方法：
予暂停，静滴胃复安20，患者腹胀、腹泻减轻。暂停 5小时后恢复，调整速度以20缓慢持续滴注，同时给予，以尽快纠正营养不良
仍有糊状泻，与肠壁水肿有关。虽然半衰期20天的白蛋白较术前降低，但半衰期2天的前白蛋白较术前升高，证实患者的营养状况正在逐步无腹胀，以及腹泻的次数、性状给予白蛋白、羟乙基淀粉，提高胶体渗透压
治疗过程（四）
患者腹泻次数逐渐减少，至术后第5天给予能全力1000，速度已逐渐调整至 80。术后第7天给予能全力1500，速度 100，患者耐受良好，大便次数2-3次/日。术后第8天复查肝功能示白蛋白33，前白蛋白161。术后第10天拔管，恢复口服饮食。
讨论
在肠内营养应用过程中，针对胃肠道并发症的预防和处理，还有哪些经验可以交流分享？
继续给予30并观察患者有无腹胀以及腹泻的次数性状给予白蛋白羟乙基淀粉提高胶体渗透压患者腹泻次数逐渐减少至术后第天给予能全力1000速度已逐渐调整至80天给予能全力1500速度100患者耐受良好大便次数23天复查肝功能示白蛋白33前白蛋白161术后第10天拔管恢复口服饮食
普外科肠内营养病例
病史摘要
患者女性，50岁，反复中上腹疼痛半月余，伴黑便、呕吐入院。
入院体检：贫血貌，腹平软，右上腹、中上腹可及压痛，无肌紧张，未及包块，肝脾肋下未及，肠鸣音弱，腹水征阴性。:18.4，
营养风险筛查评分5分。实验室检查：血红蛋白86，白蛋白 29，前白蛋白118
胃镜示：胃十二指肠复合溃疡、慢性浅表性胃炎病理示：胃角低分化腺癌

营养不良住院病历模板

营养不良住院病历模板营养不良住院病历模板一、基本信息姓名：性别：年龄：住院号：入院日期：二、主诉患者主诉体重下降，食欲减退，乏力等症状。

三、现病史患者于XX年X月X日开始感觉食欲减退，渐渐出现体重下降和乏力症状。

自我调理后未见好转，于XX年X月X日就诊于本院。

四、既往史无特殊情况。

五、个人史1. 饮食习惯：患者平时饮食清淡，偏素食。

2. 运动情况：患者平时缺乏运动。

3. 吸烟情况：患者从未吸烟。

4. 饮酒情况：患者从未饮酒。

六、家族史无特殊情况。

七、查体结果1. 一般检查：体温XXX ℃；脉搏 XXX 次/分；呼吸 XXX 次/分；血压 XXX/XXX mmHg；身高 X cm；体重 X kg。

神志清楚，精神状态良好。

2. 皮肤粘膜检查：皮肤干燥，弹性差，有色素沉着。

口唇干裂，舌质红而少津液。

3. 心肺听诊：心率 XXX 次/分，心律齐，未闻及杂音。

肺呼吸音清晰。

八、辅助检查1. 血常规：白细胞计数 X 10^9/L，中性粒细胞百分比 XX%，淋巴细胞百分比 XX%。

2. 生化检查：血清蛋白总量 X g/L，血清白蛋白 X g/L，血清前白蛋白X g/L。

3. 营养评估：BMI XX kg/m^2，体重下降率 XX%。

九、诊断营养不良。

十、治疗方案1. 饮食调理：根据患者的实际情况制定合理的饮食方案，并加强营养教育。

2. 药物治疗：给予多种维生素和微量元素的补充，并根据患者情况给予适当的营养支持治疗。

3. 康复训练：加强患者的运动训练，促进身体恢复。

十一、病程记录1. 入院后给予相应治疗，患者情况逐渐好转。

2. 每日监测患者的体重、营养状态等指标，并及时调整治疗方案。

3. 患者于XX年X月X日出院，症状消失，体重恢复正常。

十二、随访记录1. 患者于出院后定期进行随访，并根据需要进行营养调整和康复训练。

2. 随访期间患者情况良好，体重稳定，未见明显不适。

十三、总结营养不良是一种常见的疾病，在治疗过程中需要全面评估患者的营养状态，并制定合理的治疗方案。

营养病历模版

附件1：标准营养病历（第一页）病区：床号：姓名：性别：住院号：姓名：性别：年龄：民族：职业：婚姻：现住址：入院日期：营养治疗日期：基础病情摘要主诉：现病史：临床诊断：临床诊治过程概要：营养筛查结果及营养诊断：NRS2002评分：分，无/有营养风险SGA评估：A、营养良好；B、轻-中度；C、重度营养不良MNA-SF评定：分，正常营养状况（12～14分）；有营养不良风险（8～11分）；营养不良（＜7分）营养诊疗满意度评价：满意、一般、不满意。

（患者签名：）病区：床号：姓名：性别：住院号：营养体格检查一般状况身高: cm 实际体重: kg 标准体重: kg 体质指数（BMI）:意识：清不清发育：良中差体重：胖一般差食欲：佳中差精神：愉快一般忧郁营养状况皮肤弹性：正常差出血点：无少多黄疸：有无干燥：有无毛囊角化：有无光泽：有无鳞皮脂溢性皮炎头部毛发：正常疏密有无秃发有无光泽鼻腔鼻衄：有无眼：结膜：正常苍白充血干燥角膜：正常软化溃疡眼睑炎唇：正常苍白干裂出血溃疡舌：正常糜烂溃疡乳头萎缩乳头肥大口角：正常裂隙溃疡齿龈：正常出血苍白溃疡颈部：甲状腺：正常肿大结节硬软胸部：正常鸡胸漏斗胸串珠哈氏沟腹部：平坦膨隆凹陷肝脏：不大增大脾脏：不大增大四肢：正常粗大细小水肿手镯下肢“O”型腿“X”型腿反射指甲、趾甲：正常有无光泽匙甲脊状甲其它：营养评价：不足过剩一般良好病区：床号：姓名：性别：住院号：营养治疗计划1.营养途径治疗膳食肠内营养（鼻饲、胃造瘘、PEG、鼻肠管、空肠造瘘、PEJ）肠外营养（PICC、锁骨下静脉、颈内静脉、颈外静脉、股静脉、周围静脉）2.诊疗计划3.治疗原则4.供能营养素每日标准需要量能量： kcal 蛋白质： g 脂肪： g 碳水化合物： g5.营养治疗方案：膳食：粮谷类： g 肉类： g 蛋类： g 豆制品类： g 奶类： g 油脂类： g蔬菜类： g 水果类： g 其它： g肠内营养产品：肠外营养产品：营养医师签字：附表2标准营养医嘱单附表3标准肠内营养(EN)医嘱单（首页）营养医师签字：日期：年月日标准肠内营养(EN)医嘱单（后续页）附表4 标准肠外营养(TNA)医嘱单（首页）病区：科室：床号：姓名：住院号：营养医师签字：日期：年月日标准肠外营养(TNA)医嘱单（后续页）标准营养治疗评价单。

低蛋白营养不良病历模板

低蛋白营养不良病历模板一、概述蛋白质营养不良(malnutrition)是由于缺乏蛋白质所致的一种营养缺乏症，主要见于＜3岁婴幼儿；除体重明显减轻、皮下脂肪减少和皮下水肿以外，常伴有各种器官的功能紊乱。

临床上分为以能量供应不足为主的消瘦型，以蛋白质供应不足为主的水肿型，介于两者之间的消瘦-水肿型。

引起蛋白质营养不良的主要原因如下：①长期摄入不足：小儿处于不断生长发育的阶段，对营养素的需要相对较多，摄入量不足常见母乳不足而未及时添加其他乳品；奶粉配制过稀；突然停奶而未及时添加辅食；长期以淀粉类食品（粥、奶糕）为主；不良的饮食习惯如偏食、挑食、吃零食过多或早餐过于简单；学校午餐摄入不足等。

②消化吸收障碍：消化系统解剖或功能上的异常如裂唇、裂腭、幽门梗阻、迁延性腹泻、过敏性肠炎、肠吸收不良综合症等均可影响食物的消化。

③需要量增多：急、慢性传染病（如麻疹、伤寒、肝炎、结核）后的恢复期、双胎早产、生长发育快速阶段等均可因需要量增多而造成相对缺乏。

④消耗量过大：糖尿病、大量蛋白尿、急性发热性疾病、甲状腺功能亢进、恶性肿瘤等均可使营养素的消耗量增多。

上述因素的单独作用或共同组合均可引起蛋白质-热能营养不良。

二、临床表现营养不良的临床表现是多样化的，并随蛋白质和能量缺乏的比例、程度、原因、时间、其他营养素缺乏的性质和程度、病人的年龄、有无并发症和并发症等而变化。

1.蛋白质营养不良综合征:一般少见，主要见于经济落后国家和地区的儿童，有蛋白质缺乏史。

断奶后以木薯等食物为主，主要表现为淡漠、嗜睡、厌食、行动迟缓。

面部、四肢、会阴皮肤干燥，有色素沉着、角化过度、鱼鳞状。

头发稀疏、干燥、无光泽、易碎、易断。

体温低，低血压，体重轻，有时体重正常，心动过缓，肝肿大，胸水，腹水，四肢消瘦，水肿，轻度贫血，还伴有维生素缺乏。

2.消瘦:特征性表现不多。

患者冷漠、嗜睡、低体温、低血压、心动过缓的程度比蛋白质营养不良综合征轻。

食欲差，体重低，肌肉消耗明显，体重减轻，但无水肿。

营养门诊病历

妇幼保健院营养门诊病历就诊时间：孕周：建卡号：姓名：出生日期：末次月经：电话：身高：现体重：职业：学历：孕前体重：早孕期体重：近4周体重：预产期：备注：体重过速（不长）、胎儿过大、血脂异常、血糖偏高、家族史、诊断时间_______最近一个月的饮食情况：主食：米、面、馒头点心：面条/包子/饺子/糕点/饼干：每日_____次或每周_____日，量_____杂粮：每日_____次或每周_____日，杂豆地瓜玉米燕麦其它____________________）肉类：每日_____次或每周_____日，瘦肉排骨五花肉内脏翅、爪类，量______________肉汤：每日_____次或每周_____日，鱼汤：每日_____次或每周_____日水产类：每日_____次或每周_____日，鱼虾贝类蟹其它：__________，量____________蔬菜：每日_____次或每周_____日，叶菜瓜类豆类根茎类水果：每日_____次或每周_____日，量_____，其它零食：____________________牛乳：每日_____杯或每周_____日，量_____，（酸奶奶粉纯奶）豆浆：每日_____杯或每周_____日，量_____，（五谷豆浆坚果豆浆纯豆浆）豆腐：每日_____次或每周_____日，量_____，其它豆制品____________坚果：每日_____次或每周_____日，核桃花生（浆）芝麻（糊）杏仁瓜子，量_____，Array营养补充剂：无钙复合维生素铁蛋白粉DHA_______________每日活动：户外>1小时30-60分钟<30分钟每周3-5次偶尔日常家务职业活动保胎通便：易便秘每日一次2-3日一次每日2-3次食物量填写说明：1、主食以生米重量为准，下锅前明确总量，估计个体摄入量所占总量的比例来估算主食量，以两或克为单位。

2、禽蛋类以粒为单位计量，鱼、肉类以购买时重量及摄入比例来估计个体摄入量。

营养记录单书写范例

营养记录单书写范例
营养记录单是一种记录个人饮食摄入的工具，有助于监控饮食惯以及评估营养摄入的平衡性。

以下是营养记录单的书写范例：
日期
在记录单的顶部，首先填写日期。

确保准确记录每一天的饮食情况。

早餐
在早餐栏中记录你早餐的内容，包括各种食物和饮品。

例如，一杯牛奶、两片面包和一个鸡蛋。

上午加餐
如果你在上午有进食，可以使用上午加餐栏来记录。

写下所吃的食物和饮品。

午餐
把你午餐吃的东西记录在午餐栏。

可以具体描述食物的种类和数量，例如，一碗白米饭、炒菜和一份鱼肉。

下午加餐
如果你在下午有额外的吃食，可以使用下午加餐栏记录。

晚餐
晚餐栏中记录你晚餐的内容，包括所吃的主食和配菜。

例如，一碗面条、一块烤鸡肉和一份蔬菜沙拉。

晚上加餐
如果你晚上有吃宵夜，可以在晚上加餐栏中记录。

饮料和零食
在这个栏中记录摄入的饮料和零食的种类和数量。

例如，一罐可乐和一袋薯片。

总结
在记录单的底部，根据一天的饮食情况进行总结，包括各类食物的摄入量和饮食惯的偏好。

营养记录单书写范例是一份简单而有效的工具，用于记录个人
的饮食情况。

通过记录并评估饮食习惯，我们可以更好地了解自己
的营养摄入，并做出相应的调整，以达到更健康和平衡的饮食习惯。

SGA病人营养评价表完整优秀版

B＝力气/精力中度下降但在改善；通常的活动部分减少；严重下降但在改善
C＝力气/精力严重下降，卧床
(5)疾病和相关营养需求
A:无应激B: 低水平应激C:中度-高度应激
(5)体检
皮下脂肪
要旨
良好
轻－中度
重度营养不良
下眼睑
轻度凸出的脂肪垫
黑眼圈，眼窝凹陷，皮肤松弛
二/三头肌
臂弯曲，不要捏起肌肉
大量脂肪组织
骨凸出，肋，肩胛，肩，脊柱间凹陷
骨间肌
手背，前后活动拇指和食指
肌肉凸出，女性可平坦
轻度
平坦和凹陷
膝盖:下肢变化不明显
病人坐者，腿支撑在矮板凳上
肌肉凸出，
骨不凸出
骨凸出
股四头肌
不如上肢敏感
圆形，无凹陷
轻度凹陷，瘦
大腿内部凹陷，明显消瘦
腓肠肌
肌肉发达
瘦,无肌肉轮廓
水肿/腹水
活动受限的病人检查骶部
无
轻-中度
两指间空隙很少，甚至紧贴
肌肉消耗
颞部
直接观察，让病人头转向一边
看不到明显的凹陷
轻度凹陷
凹陷
锁骨
看锁骨是否凸出
男性看不到，女性看到但不凸出
部分凸出
凸出
肩
看骨是否凸出，形状，手下垂
圆形
肩峰轻度凸出
肩锁关节方形，骨骼凸出
肩胛骨
病人双手前推，看骨是否凸出
不凸出，不凹陷
骨轻度凸出，肋，肩胛，肩，脊柱间轻度凹陷
C＝差，并在减少；差，无变化
摄食变化的时间：A＝＜2周，变化少或无变化
B＝＞2周，轻－中度低于理想摄食量
C＝＞2周，不能进食，饥饿
(3)
胃肠道症状：

营养病历范本2

XXXXX医院营养病历姓名：性别：年龄：籍贯：身高：160cm体重：54kg病区：床号：住院号：!职业：工作单位：婚姻：联系电话：家庭住址：入院日期：出院日期：临床诊断：2型糖尿病、糖尿病视网膜病变高血压病2级极高危经治医生：、病史摘要：患者发现血糖升高8年余，视物模糊2年收住入院。

患者于8年前体检时发现空腹血糖升高，静脉为L，后经多次检查均高于正常值（具体不详），无明显口干多饮多尿症状，无明显体重改变，无脾气暴躁，无畏寒发热，无视物模糊及四肢末梢麻木，诊断为“糖尿病”，在当地医师指导下口服降糖药治疗至今，先后口服二甲双胍片、达美康、瑞易宁、拜糖平等多种降糖药，现用“格列美脲4mg 1/日+阿卡波糖50mg 3/日”控制血糖，期间监测空腹血糖多在8-9mmol/L左右，未测餐后血糖。

2年前无明显诱因下出现视物模糊，无四肢末梢麻木，一直未予重视，未积极就诊及治疗，今为进一步控制空腹血糖及筛查并发症，来院就诊拟“糖尿病”收住入院。

患者病来精神可，胃纳睡眠可，大小便无殊，体重无明显改变。

既往高血压病史10余年，最高150/100mmHg，一直口服“压氏达5mg 1/日”控制至今，平素血压监测均在140/90mmHg以内，无头晕等不适。

医嘱低盐低脂糖尿病软食，糖尿病健康宣教，甘精胰岛素针12u+门冬胰岛素针4u、4u、4u，根据血糖调整剂量、压氏达5mg 1/日控制血压，监测血糖、血压，阿司匹林片 1/晚抗血小板聚集、苦碟子30ml 1/日和参麦30ml 1/日改善循环等治疗。

饮食习惯：以面米为主，无食物过敏史，略偏清淡，无其它特殊嗜忌，无烟酒嗜好。

营养治疗方案：（1）据患者身高、体重测得BMI为 21.1kg/m2，正常范围。

患者目前住院以休息为主，活动量可，计算其热能及营养素，予热能25Kcal/kg/日，蛋白质供能占15%，优质蛋白质占50%以上。

碳水化合物占60%，脂肪占25%。

需要热能1350Kcal/日，蛋白质51g,，碳水化合物为203g，脂肪38g，餐次按1/5，2/5，2/5分配。