异常产程的识别和处理(08十)

道，指导产妇往下用力与让她们顺其自然的往下用力相比没有差异。 逼出力量不足的原因 有时腹部肌肉收缩力的强度不足以致不能经阴道自然分娩。强力镇 静或硬膜外麻醉很可能会减弱往下用力的反射作用。 难产对母儿的影响 当产程延长尤其有胎膜早破时，感染是对产妇和胎儿的严重威胁。 细菌进入羊水并侵入蜕膜和绒毛膜的血管中，使得孕妇和胎儿菌血症和 败血症的比例增高。孕妇产程中发热通常是因此而引起的称为绒毛膜羊 膜炎（见第15章）。 当产程延长时，子宫下段过薄会发生严重的危险，尤其是对产次较 高和前次剖宫产史的孕妇而言。当确定有头盆不称且胎头没有衔接和下 降时，子宫下段被过分拉长，可能会引起子宫破裂。可能会出现病理性 缩复环，此时在耻骨联合和脐部之间会出现一个横行或斜行的环状隆 起。 盆底的损伤 长久以来的观点认为在阴道分娩时，尤其是分娩较困难时，盆底肌 肉或它们的神经营养或相互连接的筋膜是不可避免受损伤的。在分娩 时，盆底直接受到胎头的压迫和子宫逼出肌向下的压力，这些力量作用 于盆底，引起肌肉、神经和结缔组织的功能和解剖学的改变。分娩时对 盆底产生的作用在女性以后的生活中可能会导致尿失禁和大便失禁，以 及盆腔脏器脱垂。 产程处理程序 都柏林国立产科医院率先提出应制定标准化的产程处理策略，以减 少难产时的剖宫产分娩。这一策略现在被称为“积极的产程处理”。其内 容，至少其中两种方法――人工破膜和催产素，已经被广泛应用，尤其 在美国以外的英语国家中。 积极的产程处理 积极的产程处理是指仅对于初产妇的产程的诊断和处理。当有疼痛 感的宫缩伴有宫颈管完全消退，见红或胎膜破裂时可以诊断为临产。有 上述表现的孕妇将在12小时内分娩。在接下来的3小时内应每小时做一 次阴道检查，以后每两小时一次。在入院后的第一个小时应评估产程进 展。当宫颈扩张增加小于1cm时，应行人工破膜。在2小时应再次评估 产程进展，除非证实有每小时1cm的明显进展，否则应静滴高剂量的催 产素。 Parkland医院产程处理策略 在80年代，Parkland医院一年新出生的人数翻倍至大约15,000人。 因此，为没有并发症的足月妊娠的孕妇建造了第二个产房，这对实现和
横位0.31:371 复合先露0.11:1000 面先露0.051:1891 额先露0.011:9727 脑积水 脑积水胎儿的分娩是比较麻烦的，在通过产道时通常必须减小胎头 大小。没有其他严重异常时，大多数建议剖宫产。 胎儿腹部过大引起的难产 膀胱过分膨胀、腹水或肝肾增大导致胎儿腹部增大时可引起难产。 有时，胎儿腹部水肿也会导致一定比例的孕妇不能自然分娩。 异常产程的诊断 活跃期异常 根据美国妇产科学院（1995）的意见，产程不进展或头盆不称这两 个术语都不准确。他们推荐更有临床意义的分类是将产程异常分为进展 慢于正常（产程延长）和进展完全停止（产程停滞）。只有当产妇进入 活跃期（宫颈扩张至3-4cm或更多）时，才能诊断这些异常。美国妇产 科学院（1995）推荐的诊断标准见表 14-5。 表 14-5 产程延长和产程停滞的诊断标准 类型初产妇经产妇 产程延长 宫颈扩张>1.2 cm/h>1.5 cm/h 先露下降>1.0 cm/h>2.0 cm/h 产程停滞 无扩张>2 h>2 h 无下降>1 h>1 h
时，胎儿相对于母体的耻骨可表现为颌前位或颌后位；颌后位时产程受 阻（表 14-4）。但是，很多颌后位先露会转为颌前位先露，甚至在产程 晚期时也可能转换。 额先露 这是最少见的先露类型（见表 14-4），当胎儿眼窝至前囟之间的部 分先露于骨盆入口时可诊断。持续性额先露时基本不会发生衔接进而分 娩。当胎儿小而骨盆大时，分娩通常比较容易。而胎儿过大时一般分娩 比较困难，除非发生显著的儿头变形或转为枕先露或面先露。如果没有 这样的先露转化，经阴道分娩的预后较差。 横位 这种先露类型并不常见（见表14-4）,当胎儿长轴垂直于母体时称为 横位。当长轴形成一个角度时称为斜位。原因包括经产（腹壁松弛）、 早产儿、前置胎盘、子宫异常、羊水过多和骨盆狭窄。对于一个发育完 好的胎儿而言，横位时自然分娩不太可能，并可能导致子宫破裂。 胎膜完整时，在产程开始之前行外倒转术是合理的。这种方法用于 妊娠39周以后，因为80％的横位在这以孕周之前会自然转为纵位。而一 旦分娩发动，应及时进行剖宫产。 复合先露 这些不常见的先露类型（见表 14-4），常与胎头不能完全占据骨盆 入口（如早产）有关，使得胎儿手臂或腿与胎头一起先露。复合先露时 由于早产、脐带脱垂或外伤性的产科操作而造成的围产病率增加。 持续性枕后位 大多数情况下枕后位可以自然转为前位而正常经阴道分娩。其产程 和分娩与枕前位并无明显不同。 但是，持续性枕后位与枕前位相比还是有一些差异的。当胎儿是持续性 枕后位时产程更长，且手术干预包括产钳和剖宫产的发生率也更高。与 枕前位相比，枕后位阴道助产更加困难而且更可能造成会阴裂伤。 持续性枕横位 当骨盆结构正常时，枕横位通常是暂时的。无骨盆狭窄时，在第二产 程即使因为宫缩欠佳导致内旋转终止时，仍可以通过很多方法经阴道分 娩。可以徒手将枕部转为前位或后位，然后经产钳以前位或后位娩出。 如果是由于没有头盆不称的宫缩乏力造成的自然转位失败，可以静滴催 产素。如果存在骨盆异常，则需要剖宫产。 表 14-4 Parkland 医院1995-1999年间68,097例单胎妊娠的胎先露类型 先露类型百分比发生率 头位96.8— 臀位2.71:36
异常产程和分娩
难产字面上是指分娩困难，其特征是产程进展异常缓慢。一般而言， 异常产程常见于胎先露部与产道不相称时。这通常是由四种不同的异常 情况单独或共同存在引起的（表14-1）。引起难产的几种不同的异常情 况包括宫颈、子宫、胎儿、孕妇骨盆异常或其他产道的阻塞。这些异常 可以简单的分为三类：（1）产力的异常（子宫收缩力和孕妇产力）， （2）产道的异常（骨盆），（3）娩出物的异常（胎儿）。 1．产力的异常——宫缩乏力或宫颈不能同步的进行消退或扩张（产力 异常），或第二产程中子宫随意肌作用不足 2．孕妇骨产道异常 3．胎儿先露，胎位或胎儿发育异常 4．软产道异常引起胎儿下降受阻 宫颈扩张或胎头下降不佳： 产程延长――进展缓慢 产程停滞――没有进展 产力欠佳――无效的“用力” 胎儿骨盆不称 胎儿过大 骨盆狭窄 胎儿先露异常或胎位异常 胎膜早破 难产的原因 产力异常 胎儿随着子宫的收缩而娩出，并在第二产程时还有下腹壁肌肉的自 主性或非自主性收缩作用――“往下用力”来加强，这些因素中任何一个 强度不足均可能导致产程的延长或中断。产力异常，以低张性宫缩乏力 为特征，常见于明显的头盆不称，因为子宫遇到机械性梗阻时并不停止 收缩。任何宫颈扩张时期产力异常的特点是产程进展欠佳，而正常产程 的一个主要的特点就是其进展性。产力异常在潜伏期的诊断是困难的， 有时只能是回顾性的。最常见的错误之一是因产力异常对还未进入活跃 期的孕妇进行干预。 对产力异常处理有三个重要进展：（1）认识到过分延长的产程可 能与新生儿的发病率和病死率有关，（2）对一些类型的产力异常使用 稀释的催产素静脉注入，（3）当催产素失败或者不适合使用催产素时 更多使用剖宫产分娩而不是困难的中位产钳。
取决于宫颈扩张的进展 图14-4 Parkland医院产程处理策略的概括。入院至分娩的总时间小于干 预间期的总和，因为不是每个孕妇均需要每一次的干预。
引产 引产是指在伴有或不伴有胎膜破裂的产程自然发动之前来刺激宫 缩。常见的引产适应证包括产程自然发动之前的胎膜破裂、孕妇高血 压、胎儿状况不佳和过期妊娠。对有急产史的孕妇或居住地离产科机构 较远的足月孕妇行选择性的引产是少见的适应证。我们和美国妇产科学 院同样都不推荐为了医生或病人的方便而行选择性的引产。加强宫缩是 指当自发宫缩（已经存在的宫缩）不足，即宫口扩张或胎儿下降欠佳时 刺激宫缩。 很多子宫、胎儿或孕妇的情况是引产的禁忌证，其中大多数情况会 阻碍自然产程和分娩。子宫禁忌证主要与前次破裂如经典剖宫产切口或 子宫手术有关。前置胎盘也会妨碍产程。胎儿禁忌证包括估计巨大儿、 一些胎儿畸形如脑积水、先露异常或胎儿状况不佳。孕妇禁忌证主要与 孕妇的体形、骨盆的解剖和选择性的疾病如活跃的生殖道疱疹有关。 宫颈条件“良好”对引产能否成功是很重要的。宫颈和子宫下段的物 理特性及先露位置也是重要的。一种量化的可以预测引产能否成功的方 法是Bishop评分（表 14-6）。当评分≥9分时引产通常会成功，而分数较 低时成功率也降低。然而，通常有引产适应证的孕妇的宫颈条件都不成 熟。对于引产前促宫颈“成熟”的各种方法有大量研究，药物或机械性的
美国妇产科学院（1995）同时建议，应该达到以下的标准，才能在 第一产程诊断产程停滞：（1）潜伏期已经结束，宫颈已经扩张至4cm 或以上；（2）10分钟内宫缩达200 Montevideo单位或以上，且已经持续 2小时，但宫颈没有变化。Montevideo单位的计算见图14-3。 图14-3 Montevideo单位的计算是在10分钟的时间段内，将每次宫缩产生 的压力相加得到的，宫缩的压力为宫缩的峰值压力减宫缩的基线值。在 上图中，有5次宫缩，分别产生的宫缩压力为52，50，47，44和49 Hg,。第二产程异常 当宫口开全以后，每次宫缩时大多数孕妇都会不由自主的往下用 力。此时，产妇深吸气，紧闭声门，反复收缩腹部肌肉以便在宫缩时增 加腹内的压力。宫缩和腹部肌肉共同产生的力量推动胎儿下降。研究报
头盆不称 这种情况见于骨盆狭窄，胎儿过大，或更多见的情况是两者兼而有 之。任何骨盆径线的缩短会减少骨盆的容受性，在产程中可能导致难 产。可能存在骨盆入口、中骨盆、骨盆出口的狭窄或三者都存在的均小 骨盆。 骨盆入口狭窄 当最短的前后径小于10cm或最长的横径小于12cm时称为骨盆入口 狭窄。骨盆入口前后径近似于手测的对角径减去1.5cm。因此，入口狭 窄定义为对角径小于11.5。 在分娩以前，胎儿双顶径的平均值为9.5-9.8cm。因此，一些胎儿很 难甚至是不可能通过入口前后径小于10cm的骨盆。当入口前后径小于 10cm时难产的发生率增高。 中骨盆狭窄 这种情况比入口狭窄更常见，也往往是胎头停止下降的原因，而这 可能导致困难的中位产钳助产或剖宫产。中骨盆平面起自耻骨联合下 方，通过坐骨棘，到达接近第4、5椎骨结合处的骶骨。 中骨盆测量的平均值如下：横径（坐骨棘间径）10.5cm，前后径 （耻骨联合下缘到第4、5骶椎连接处）11.5cm，后矢状径(坐骨棘连线 的中点到骶骨中点的距离)5cm，虽然没有精确的手测中骨盆的方法，但 如果坐骨棘突出，骨盆侧壁内聚或骶棘韧带狭窄时仍提示中骨盆狭窄。 骨盆出口狭窄 这种情况是指坐骨结节间径小于8cm。仅由于骨盆出口狭窄而引起 的难产通常比同时合并中骨盆狭窄而引起难产的情况少见。出口狭窄不 合并中骨盆狭窄的情况较罕见。 骨盆骨折和罕见的骨盆狭窄 因车祸引起的外伤是骨盆骨折最常见的原因。当双侧耻骨支骨折 时，经常由于骨痂形成或愈合不良而引起产道容受性的减少。对有盆腔 骨折史的孕妇，必须仔细分析既往的X线片，可能的话在妊娠晚期进行 骨盆的CT检查。 胎先露，胎方位和胎儿发育异常 很多胎儿的异常与产程异常有关。 胎儿过大 当胎儿过大时，产科最担心的不仅仅是胎头不能通过产道，更重要 的是胎肩能否通过骨盆入口或中骨盆，在一些病例中，如糖尿病的孕妇 估计其胎儿体重超过4250g-4500g，适当时考虑剖宫产。 面先露 当面先露时，胎头过分仰伸以致胎儿颈部与胎背相贴，而下颌先露