保健食品申请表
保健食品经营许可证申请表
2、法人或负责人资格证明：身份证明复印件或董事会决议、章程或任命文件；
3、经营场所、场地的使用证明或房屋产权证明或租赁合同；
4、经营场所地理位置图及经营场地平面布局图；
5、从业人员健康证登记表（健康证复印件）；
6、企业保健食品安全管理制度；
7、其它：
注：申报纸质材料的同时附一份电子申请表。
以上所提交的文件、证件及有关材料真实、可靠，复印件与原件一致，我（单位）对申请材料实质内容的真实性负责，对因材料虚假所引起的一切后果承担法律责任。
签名及盖章：
年月日
现场验收情况：
签名：
年月日
经办人员审核意见：
签名：
年月日
审批意见：
签名及盖章：
年月日
编号：
《保健食品经营许可》申请表
申请单位
经济性质
联系电话
手机号码
法定代表人姓名
身份证号码
负责人或业主姓名
身份证号码
注册地址
经营地址
建筑面积（平方米）
使用面积（平方米）
应体检人数（人）
实际体检人数（人）
申许可范围
一、办理程序：
1.申请；2.受理；3.现场审查；4.审批；
二、申报材料目录：（用A4纸打印并按下列顺序排列）
保健食品口服液全套申请资料
保健食品申请资料XXXXXX药业有限公司XXXXXX口服液申请资料目录一、国产保健食品卫生许可申请表———XXXXXX药业有限公司 1二、产品配方及依据—————————XXXXXX药业有限公司6三、功效成分、含量及检验方法————XXXXXX药业有限公司13四、生产工艺及简图—————————XXXXXX药业有限公司17五、产品质量标准（企业标准）————XXXXXX药业有限公司22六、检验机构出具的检验报告六—1、食品安全性毒理报告———XXXX省食品卫生监督检验所36 六—2、保健食品功能性评价报告——XXXXXXXXXX医学院保健食品功能学检测中心45 六—3保健食品功能成分含量报告—XXXX省食品卫生监督检验所55 六—4、食品稳定性报告—————XXXX省食品卫生监督检验所57六—5、食品卫生学评价报告———XXXX省食品卫生监督检验所60 七、产品设计包装（含产品标签）———XXXXXX药业有限公司65八、产品说明书样稿————————XXXXXX药业有限公司67九、与产品有关的国内外资料————XXXXXX药业有限公司70申报材料之一国产保健食品卫生许可申请表XXXXXX药业有限公司1申报材料之二产品配方及依据XXXXXX药业有限公司6申报材料之三功效成份、含量及检验方法XXXXXX药业有限公司13申报材料之四生产工艺及简图XXXXXX药业有限公司17申报材料之五产品质量企业标准XXXXXX药业有限公司22申报材料之六检验机构出具的检验报告XXXXXX药业有限公司33申报材料之六—1 食品安全性毒理报告XXXXXX药业有限公司36申报材料之六—2 保健食品保健功能评价报告XXXXXX药业有限公司45申报材料之六—3 保健食品功能性成份含量报告XXXXXX药业有限公司55申报材料之六—4 食品稳定性实验报告XXXXXX药业有限公司57申报材料之六—5 食品卫生学评价报告XXXXXX药业有限公司60申报材料之七产品包装设计（含产品标签）XXXXXX药业有限公司65申报材料之八产品说明书样稿XXXXXX药业有限公司67申报材料之九与产品有关的国内外资料XXXXXX药业有限公司70产品包装设计一、主要展示版面二、信息版面总XXXX（以XX计）：≥m g。
保健食品经营申请表
保健食品经营申请表
注意：本申请表适用于经营保健食品的企业或个人，请根据实际情况填写相关信息。
申请人信息
•申请人姓名：
•性别：
•年龄：
•联系电话：
•电子邮箱：
申请企业信息（如适用）
•公司名称：
•公司类型（个体经营/有限责任公司/合伙企业等）：
•公司地址：
•公司注册资本：
•主要经营项目：
•公司经营资质证明文件（如公司注册证/营业执照/质检报告等）
申请内容
•申请经营的保健食品种类：
•保健食品的主要成分及功能：
•保健食品的生产/供应商信息及联系方式：
相关证件与申请材料
•申请人身份证明（如身份证/护照等）：
•公司营业执照（仅适用于申请企业）：
•保健食品相关的质检报告：
•相关机构的经营许可证（如适用）：
其他说明
•请说明申请经营保健食品的原因及您的经验：
•是否与其他公司合作销售保健食品（是/否）：
•如果有合作，请说明与合作公司的关系及合作内容：签名
•申请人签名：
•申请日期：
注意：本申请表仅作为申请经营保健食品的基本信息收集用途，并不代表批准您的申请。
请根据相关法规规定准备和提交完整的申请材料，并遵守相关的法律法规。
如有需要，相关部门可能会与您联系进一步核实信息。
谢谢。
保健食品注册申请申报资料样板
某某某牌某某某胶囊进口保健食品注册申请申报资料申请人：美国XXXXXX有限公司境内申报机构：北京金平康医药科技有限公司目录1. 进口保健食品注册申请表2. 申请人合法登记证明文件复印件3. 保健食品的中文通用名称与已经批准注册的药品名称不重名的检索材料4. 申请人对他人已取得的专利不构成侵权的保证书5. 商标注册证复印件6. 产品研发报告7. 产品配方及配方依据，原、辅料的来源及使用依据8. 功效成分/标志性成分、含量及功效成分/标志性成分的检验方法9. 生产工艺简图、详细说明和有关的研究资料10. 产品质量标准和起草说明以及原辅料的质量标准11.直接接触产品的包装材料的种类、名称、质量标准及选择依据12.检验机构出具的检验报告12-1.毒理学试验报告12-2.功能学试验报告12-3.功效成分及其稳定性试验报告12-4.卫生学及其稳定性试验报告13.产品标签、说明书样稿14.生产国或地区有关机构出具的该生产企业符合当地相应生产质量管理规范的证明文件15.经公证的委托书原件及受委托的代理机构的营业执照复印件16.产品在生产国（地区）生产销售1年以上的证明文件17.生产国（地区）或国际组织的与产品相关的有关标准18.产品在生产国（地区）上市使用的包装、标签、说明书实样，并附中文译本19.其它有助于产品审评的资料20.未启封的最小销售包装的样品2件进口保健食品注册申请表某某某牌某某某胶囊申报资料之一申请人：美国XXXXXX有限公司境内申报机构：北京金平康医药科技有限公司进口保健食品注册申请表产品中文名称国家食品药品监督管理局制填表说明1、本表申报内容及所附资料均须打印。
2、本表申报内容应填写完整、清楚、不得涂改。
3、填写此表前，请认真阅读有关法规。
未按申报要求申报的产品，将不予受理。
4、申报产品如由申请人自己生产，本表中的生产企业应与申请人相同；如由申请人委托他人生产，申请人为产品所有权的拥有者，生产企业则为受申请人委托实际生产该产品的企业。
保健食品注册申请表
国产保健食品注册申请表产品名称申请人填表日期年月日国家市场监督管理总局制填表说明1.本表申报内容及所附资料均须打印。
2.本表申报内容应填写规范、完整、清楚，不得涂改。
3.填写此表前，请认真阅读有关法规，按申报要求进行填写。
4.表中注册申请人名称、地址应与注册申请人主体登记证明文件载明的相应内容完全一致。
申报的保健功能应与《保健食品功能目录》名称一致。
5.表中联系人、联系方式等，是保健食品审评审批部门开展审评意见通知书和保健食品注册证书发放以及现场核查等工作的主要联系方式。
为确保注册申请人能及时收到产品注册审评审批相关意见反馈，表中联系人、联系方式等发生变化的，注册申请人应及时向受理机构提出变更申请，受理机构应及时对相关信息进行更新。
进口保健食品注册申请表产品中文名称申请人填表日期年月日国家市场监督管理总局制填表说明1.本表申报内容及所附资料均须打印。
2.本表申报内容应填写规范、完整、清楚，不得涂改。
3.填写此表前，请认真阅读有关法规，按申报要求进行填写。
4.表中注册申请人为产品所有权的拥有者，生产企业为产品的实际生产者。
申报产品如由注册申请人自行生产，表中生产企业应与注册申请人相同；如由注册申请人委托境外其他企业生产，生产企业则为受注册申请人委托实际生产该产品的企业。
5.表中注册申请人（生产企业）名称、地址应与注册申请人主体登记证明文件等载明的相应内容完全一致。
申报的保健功能应与《保健食品功能目录》名称一致。
6.表中联系人、联系方式等，是保健食品审评审批部门开展审评意见通知书和保健食品注册证书发放以及现场核查等工作的主要联系方式。
为确保注册申请人能及时收到产品注册审评审批相关意见反馈，表中联系人、联系方式等发生变化的，注册申请人应及时向受理机构提出变更申请，受理机构应及时对相关信息进行更新。
国产保健食品延续注册申请表产品名称申请人填表日期年月日国家市场监督管理总局制填表说明1.本表申报内容及所附资料均须打印。
国家食品药品监督管理局保健食品申报申请表
附件5：
评审机构表(6-01)国家食品药品监督管理局保健食品申报申请表
国家食品药品监督管理局药品注册司受理办公室
注：1．本申请表一式两份，国家食品药品监督管理局评审机构和申报单位各执一份。
2．申报单位凭本表查询产品受理情况和领取产品是否被受理的通知。
3．根据有关规定，自申报单位申请申报至评审机构作出是否受理的决定并答复申报单位的时限至迟为5个工作日。
请申报单位于申请之日起5个工作日后的一个月内，凭此表查询所申报的产品是否被受理，逾期评审机构不予办理。
4．评审机构产品受理情况查询电话：。
保健食品注册申请表
联系电话
邮编
传真
联系人
申报保健功能
申请人保证书
本产品申请人保证：本申请表中所申报的内容和所附资料均真实、合法，所附资料中的数据均为研究和检测该产品得到的数据。如有不实之处，本申请人愿负相应法律责任，并承担由此造成的一切后果。
申请人（签章）法定代表人(签字）
年月日
所附资料（请在所提供资料前的□内打“√”）
□15.未启封的最小销售包装的样品2件
其它需要说明的问题
受理编号：国食健申G
受理日期：年月日
国产保健食品注册
申请表
产品名称
国家食品药品监督管理局制
填表说明
1、本表申报内容及所附资料均须打印。
2、本表申报内容应填写完整、清楚、不得涂改。
3、申请人为个人者，需在申请人项下填写个人身份证号码。
4、填写此表前，请认真阅读有关法规。未按申报要求申报
的产品，将不予受理。
□8.功效成分/标志性成分、含量及功效成分/标志性成分的检验方法
□9.生产工艺简图、详细说明及有关的研究资料
□10.产品质量标准（企业标准）和起草说明以及原辅料的质量标准
□11.直接接触产品的包装材料的种类、名称、质量标准及选择依据
□12.检验机构出具的检验报告
□13.产品标签、说明书样稿
□14.其它有助于产品审评的资料
□1.国产保健食品注册申请表
□2.申请人营业执照或身份证或其它机构合法登记证明文件复印件
□3.保健食品的通用名称与已经批准注册的药品名称不重名的检索材料
□4.申请人对他人已取得的专利不构成侵权的保证书
□5.商标注册证复印件（未注册商标的不需提供）
(新)国产保健食品注册申请表
1.国产保健食品注册申请表国产保健食品注册申请表产品名称胶囊国家食品药品监督管理局制填表说明1、本表申报内容及所附资料均须打印。
2、本表申报内容应完整、清楚、不得涂改。
3、申请人为个人者，需在申请人项下填写个人身份证号码。
4、填写此表前，请认真阅读有关法规。
未按照有关规定进行申报的，将不予受理。
2.申请人营业执照复印件3.保健食品的名称与已经批准注册的药品名称不重名的检索材料4.申请人对他人已取得的专利不构成侵权的保证书保证书xx牌xxxxx胶囊完全是由南京xxxxxxxxx股份有限公司自行研制开发的保健食品。
经检索，本产品中的处方、工艺等，对他的人专利不构成侵权。
本公司愿对可能的一切侵权后果负责！南京xxxxxxx股份有限公司2004-12-175.商标注册证复印件6.产品研发报告xxxxx牌xxxxx胶囊的研发报告2002年“世界睡眠日”，全球启动了睡眠流行病学调查，有资料显示，作为2002年世界睡眠目的关键活动以及全球睡xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx的“世界睡眠日”调查报告显示，中国大约有5亿人存在睡眠障碍。
被调查者中，因易醒、醒得过早、睡眠时间不足、睡眠xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx比例更高。
睡眠障碍是一种常见、多发、对健康危害重大的疾病。
目前，睡眠问题被患者本人和医务工作者大大低估了。
睡眠障碍患者不仅健康受到影响，而且缺陷率上升、活动受限，直接、间接的医疗支出增加，严重影响生活质量。
调查还显示，睡眠障碍会导致全社会医疗资源消耗增加。
事故发生率上升、社会生产率下降。
目前，失眠的治疗手段主要为药物治疗和非药物治疗。
药物治疗主要是镇静催眠药，但此类药物都会对中枢神经系统都有抑制作用，会产生依耐性、戒断症状和宿醉现象，长期服用对人体产生副作用。
非药物治疗中保健品睡眠市场中脑白金稳居首位，其主要成分就是褪黑素，是人体大脑松果体自然分泌的一种激素。
我国进口保健食品注册申请表
183套讲座+89700份资料
《总经理、高层治理》
49套讲座+16388份资料
《中层治理学院》
46套讲座+6020份资料
《国学智慧、易经》
46套讲座
《人力资源学院》
56套讲座+27123份资料
《各时期职员培训学院》
77套讲座+ 324份资料
《职员治理企业学院》
67套讲座+ 8720份资料
将不予受理。
4、申报产品如由申请人自己生产，本表中的生产企业应与申请人相同；
如由申请人托付他人生产，申请人为产品所有权的拥有者，生产企业则为受申请人托付实际生产该产品的企业。
《销售经理学院》
56套讲座+ 14350份资料
《销售人员培训学院》
72套讲座+ 4879份资料
受理编号：国食健申J
受理日期： 年 月 日
进口保健食品注册
申请表
产品中文名称
国家食品药品监督治理局制
填表讲明
1、本表申报内容及所附资料均须打印。
2、本表申报内容应填写完整、清晰、不得涂改。
3、填写此表前，请认真阅读有关法规。未按申报要求申报的产品，
《中层治理学院》
46套讲座+6020份资料
《国学智慧、易经》
46套讲座
《人力资源学院》
56套讲座+27123份资料
《各时期职员培训学院》
77套讲座+ 324份资料
《职员治理企业学院》
67套讲座+ 8720份资料
《工厂生产治理学院》
52套讲座+ 13920份资料
《财务治理学院》
最新保健食品申报样板
保健食品申报样板某某某牌某某某胶囊进口保健食品注册申请申报资料申请人：美国XXXXXX有限公司境内申报机构：北京康维安医药科技有限公司目录1. 进口保健食品注册申请表2. 申请人合法登记证明文件复印件3. 保健食品的中文通用名称与已经批准注册的药品名称不重名的检索材料4. 申请人对他人已取得的专利不构成侵权的保证书5. 商标注册证复印件6. 产品研发报告7. 产品配方及配方依据，原、辅料的来源及使用依据8. 功效成分/标志性成分、含量及功效成分/标志性成分的检验方法9. 生产工艺简图、详细说明和有关的研究资料10. 产品质量标准和起草说明以及原辅料的质量标准11.直接接触产品的包装材料的种类、名称、质量标准及选择依据12.检验机构出具的检验报告12-1.毒理学试验报告12-2.功能学试验报告12-3.功效成分及其稳定性试验报告12-4.卫生学及其稳定性试验报告13.产品标签、说明书样稿14.生产国或地区有关机构出具的该生产企业符合当地相应生产质量管理规范的证明文件15.经公证的委托书原件及受委托的代理机构的营业执照复印件16.产品在生产国（地区）生产销售1年以上的证明文件17.生产国（地区）或国际组织的与产品相关的有关标准18.产品在生产国（地区）上市使用的包装、标签、说明书实样，并附中文译本19.其它有助于产品审评的资料20.未启封的最小销售包装的样品2件进口保健食品注册申请表某某某牌某某某胶囊申报资料之一申请人：美国XXXXXX有限公司境内申报机构：北京康维安医药科技有限公司进口保健食品注册申请表产品中文名称国家食品药品监督管理局制填表说明1、本表申报内容及所附资料均须打印。
2、本表申报内容应填写完整、清楚、不得涂改。
3、填写此表前，请认真阅读有关法规。
未按申报要求申报的产品，将不予受理。
4、申报产品如由申请人自己生产，本表中的生产企业应与申请人相同；如由申请人委托他人生产，申请人为产品所有权的拥有者，生产企业则为受申请人委托实际生产该产品的企业。
国产保健食品注册申请表
国产保健食品注册申请表1.国产保健食品注册申请表国产保健食品注册申请表产品名称胶囊国家食品药品监督管理局制填表说明1、本表申报内容及所附资料均须打印。
2、本表申报内容应完整、清楚、不得涂改。
3、申请人为个人者，需在申请人项下填写个人身份证号码。
4、填写此表前，请认真阅读有关法规。
未按照有关规定进行申报的，将不予受理。
2.申请人营业执照复印件3.保健食品的名称与已经批准注册的药品名称不重名的检索材料4.申请人对他人已取得的专利不构成侵权的保证书保证书xx牌xxxxx胶囊完全是由南京xxxxxxxxx股份有限公司自行研制开发的保健食品。
经检索，本产品中的处方、工艺等，对他的人专利不构成侵权。
本公司愿对可能的一切侵权后果负责！南京xxxxxxx股份有限公司2004-12-175.商标注册证复印件6.产品研发报告xxxxx牌xxxxx胶囊的研发报告2002年“世界睡眠日”，全球启动了睡眠流行病学调查，有资料显示，作为2002年世界睡眠目的关键活动以及全球睡xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx的“世界睡眠日”调查报告显示，中国大约有5亿人存在睡眠障碍。
被调查者中，因易醒、醒得过早、睡眠时间不足、睡眠xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx比例更高。
睡眠障碍是一种常见、多发、对健康危害重大的疾病。
目前，睡眠问题被患者本人和医务工作者大大低估了。
睡眠障碍患者不仅健康受到影响，而且缺陷率上升、活动受限，直接、间接的医疗支出增加，严重影响生活质量。
调查还显示，睡眠障碍会导致全社会医疗资源消耗增加。
事故发生率上升、社会生产率下降。
目前，失眠的治疗手段主要为药物治疗和非药物治疗。
药物治疗主要是镇静催眠药，但此类药物都会对中枢神经系统都有抑制作用，会产生依耐性、戒断症状和宿醉现象，长期服用对人体产生副作用。
非药物治疗中保健品睡眠市场中脑白金稳居首位，其主要成分就是褪黑素，是人体大脑松果体自然分泌的一种激素。
保健食品临时审核申请表及标准
市保健食品经营申请书申请单位：申请日期：市食品药品监督管理局制填表说明1、本表用于申请市保健食品经营审查；2、请填表人打印或用钢笔、签字笔填写，文字要求工整、清晰、规范，不得涂改；3、填写内容应真实、完整、清楚，空格处以“无”或“—”填写；4、报送时应按申报资料目录中的顺序整理排列；5、栏目填写说明：1）单位名称：填写《工商营业执照》或《名称预先登记核准通知书》上核准的名称全称；2）单位地址：填写保健食品实际经营场所地址，写明具体门牌号、楼层等；3）经营面积、仓库面积：均指使用面积。
6、申报材料说明：1）质量管理制度：包括供货商及经营品种审核制度、进货查验记录制度、储存管理制度、销售管理制度、人员管理制度等；2）索证资料：应提供所销售主要保健食品生产企业生产许可证件、保健食品批准证书（卫生部或国家食品药品监督管理局）、产品检测报告（近1年内，食品药品检测机构出具）复印件；供货商的营业执照、《卫生许可证》等准予经营证明复印件。
3）所提供证明类申报资料用A4纸复印，复印件上须注明“与原件一致”字样，并加盖公章或法人代表、业主签字。
附1：关于保健食品有关许可事项的公告根据省政府办公厅《关于印发江苏省食品药品监督管理局主要职责、内设机构和人员编制规定的通知》精神，自3月10日起，省食品药品监督管理局承担保健食品监管职能。
按照《食品安全法》和国家食品药品监督管理局有关文件精神，经省政府同意，在国务院《保健食品监督管理条例》（以下简称《条例》）实施前，对我省保健食品有关许可事项作如下安排：保健食品生产经营企业《卫生许可证》已到期的，可延长至国务院《条例》实施时止；保健食品生产企业新建、改建、扩建以及委托加工备案等涉及到新发证和许可证变更事项的，由省食品药品监督管理局出具临时审核通知书。
国务院《条例》实施后，按照《条例》规定严格监管。
据此，从公告之日起，我局受理大厅受理保健食品生产企业新建、改建、扩建以及委托加工备案等事项。
保健食品经营申请表
附件1重庆市食品药品监督管理局关于保健食品经营条件有关问题的公告为进一步加强对保健食品经营环节的监管，规范保健食品经营秩序，按照《食品安全法》及其实施条例、《国务院关于加强食品等产品安全监督管理的特别规定》的要求，现就保健食品经营条件有关事项公告如下：一、经营者不具备下列条件之一的，即日起停止销售保健食品。
1.建立进货查验制度。
国产保健食品须审验并保存供货商的经营资质（工商营业执照复印件）、产品生产企业资质（工商营业执照、有效GMP证明和生产许可证明复印件）、产品批准证书复印件；进口保健食品须审验并保存供货商经营资质（工商营业执照复印件）、产品批准证书复印件。
2.审验并保存符合法定条件检验机构出具的或者由供货商签字（盖章）的销售批次产品检验报告复印件；3.建立产品进货台账，如实记录产品名称、规格、数量、生产批号、保质期、供货商及其联系方式、进货时间等内容，或保留载有相关信息的进货票据，从事批发业务的经营者还要建立产品销售台账，如实记录批发的产品品种、规格、数量、生产批号、保质期、购货者名称及其联系方式、销售时间等内容，或者保留载有相关信息的销售票据；台账、票据应当真实，保存期限不得少于2年。
二、凡违反上述规定销售保健食品的，一经查实，按照《食品安全法》、《国务院关于加强食品等产品安全监督管理的特别规定》等法律法规从严查处。
三、经营者（含新开办）可向所在地食品药品监督管理分局提出保健食品经营条件审查申请（申请格式见附件）。
区县食品药品监督管理分局按照《重庆市食品药品监督管理局关于进一步加强保健食品经营监督管理有关问题的通知》要求进行审查，符合要求的，出具《保健食品经营条件审查意见通知书》，并予以公示。
特此公告(公司盖章)二〇一一年月日申办材料目录1.保健食品经营条件审查申请 (01)2.保健食品经营登记表 (02)3.保健食品经营条件自查表..................03-044.注册地房屋使用权证明 (05)5.仓库地房屋使用权证明 (06)6.企业法定代表人简历 (07)7.企业质量管理文件目录 (08)8.保健食品经营申请受理决定书.................09-109.保健食品经营条件审查表.....................11-12重庆立扬保健食品有限公司经营条件审查申请重庆市食品药品监督管理局南岸区分局：按照《食品安全法》、《食品安全法实施条例》、保健食品经营相关规定和《重庆市食品药品监督管理局保健食品日常监督管理暂行办法》的要求，我单位/本人（指单体药店）进行了自查准备，现向你局申请保健食品经营条件审查。
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
受理号：
山西省保健食品流通许可
申请表
申请单位：（章）法定代表人（负责人）：
申请日期：
山西省食品药品监督管理局制发
填表说明
1、首次申请山西省保健食品经营《食品流通许可证》的，应按要求填报本表。
2、申请表内容及所附文字资料请用A4规格纸张打印(中文为宋体小4号字)，内容完整、准确，用词规范，文字要求简练、清楚、不得有涂改现象。
联系电话号码前标明所在地区长途电话区号
3、企业类型包括：国有企业，集体企业，股份合作企业，联营企业，有限责任公司，股份有限公司，私营企业，其他企业；港、澳、台商投资企业：合资经营企业（港或澳、台资），合作经营企业（港或澳、台资），港、澳、台商独资经营企业，港、澳、台商投资股份有限公司；外商投资企业：中外合资经营企业，中外合作经营企业，外资企业，外商投资股份有限公司；农民专业合作社等。
4、企业注册地址、经营地址和库房地址应按照实际填写。
库房位于经营场所内的，经营场所面积包括所含库房面积，应在经营场所布局图中标注。
5、仓库指在经营场所外独立用于仓储保健食品的库房；无仓库的企业，相关内容不填写。
保健食品流通许可办理的自我保证声明
长治市食品药品监督管理局：
（单位名称）是保健食品经营者。
作为保健食品安全第一责任者，我（们）深知，保健食品安全与否直接关系到消费者的人身健康和生命安全。
为了切实保证保健食品安全，特在此公开生命：
1、保证本次申请所提供材料的真实性，保证获得保健食品可流通许可后依法经营，不涂改、转让、出借证件，并按规定及时办理变更、延续申请。
2、严格遵守《中华人民共和国食品安全法》及《实施条例》等相关法律、法规的规定，对所从事的保健食品经营活动，承担保健食品安全的第一责任。
3、保证企业法定代表人（业主、负责人）和保健食品管理负责人掌握与保健食品安全相关的法律法规知识，切实提高对保健食品安全重要意义的认识。
4、保证具有与保健食品经营相适应的、经过保健食品安全知识培训的从业人员，保证从事保健食品经营的人员身体健康，保持良好的个人卫生。
5、保证具备持续保障保健食品安全的环境条件。
6、保证建立健全保健食品安全的质量保证体系，建立完善各项规章制度，提高自身管理水平。
7、保证建立保健食品购进索证、检查验收、记录制度。
不购进、不使用不符合保健食品安全标准要求保健食品。
8、保证遵守国家食品、规划、环保和消防等方面的法律法规，在未经相关部门许可后，不从事保健食品经营活动。
声明人（签字、盖章）：
年月日
保健食品流通许可登记表
保健食品经营条件审查表经营单位：
经营地址：
申请人签字/盖章：检查人员：
检查时间：
注：1、表格内所有项全部符合才视为达到经营条件
2、＊项为新开办合理缺项
（注：可编辑下载，若有不当之处，请指正，谢谢!）。