矮身材儿童诊治指南 (2)

处理：
口服葡萄糖水，继续试验；不能口服者，可立即静脉用10%葡
萄糖注射液2ml/kg，静脉输入的速度为每小时2.4～4.8ml/kg
严密监视血糖浓度，宜将血糖浓度维持在5～8mmol/L水平，葡
萄糖的输入要持续到试验结束
低血糖时进行葡萄糖注射液输注不会影响试验结果
IGF-I和IGFBP-3测定
上下部量的定义和测量
1.
上部量代表脊柱长度：
耻骨联合上缘到头顶高度
2.
上部量
下部量代表下肢长度：
耻骨联合上缘到足底
下部量
沈永年，罗小平主编. 儿科内分泌遗传代谢性疾病诊疗手册.
上下部量检查提示
沈永年，罗小平主编. 儿科内分泌遗传代谢性疾病诊疗手册.
实验室常规检查
项目 肝功能 内容 提示 ALT、AST、GTP 升高 消化吸收差，营养差
运动试验
原理：空腹时进行运动试验诱发低血糖状态，低血糖刺
激GH 释放
操作流程：
空腹4小时以上采血2ml后开始运动,先快走15分钟，接着快跑5
分钟，一般心率达120～140次/分以上时即可，再次采血2ml
运动激发试验的评价：
80～90%正常儿童运动后GH峰值＞6ng/ml GH 峰值＜5ng/ml提示GH缺乏
体格检查
项目 身高和体重 年生长速率 BMI值 性发育分期 上下部量比例 内容 测定身高、体重 提示 矮身材，肥胖
根据6个月-1年的身高变化 生长速率降低 体重 (kg)/身高2 (m2) Tanner 分期 匀称 短肢 肥胖 性发育延迟或不发育 评价生长潜能 GHD，Turner 综合征 先天性甲低、软骨发育不全
矮身材儿童诊治指南
——中华医学会儿科学会内分泌遗传代谢学组
中华儿科杂志, 2008, 46(6): 428-430
内
容
矮身材定义及临床诊治流程 矮身材疾病的诊断和鉴别诊断 生长激素治疗的疗效评价 生长激素治疗的安全性分析
临床常见问题讨论
矮身材定义及临床诊治流程
矮身材定义及临床诊治流程
抑制生长抑素释放：胰岛素、精氨酸 促进GHRH释放激素：可乐定、左旋多巴
两种不同作用方式的药物试验，如胰岛素和可乐定，
或胰岛素和左旋多巴
结果判断：
只要有一项试验 GH 峰值≥10 μg/L，即排除GHD 完全性GHD ：GH 峰值 < 5 μg/L 部分性GHD ：5~9.9 μg/L
肾功能
血尿素氮和血肌酐升高 慢性肾功能衰竭
尿常规、血氨及电解质 血pH 值低，血Cl 升高 肾小管酸中毒者 等 分析
甲状腺激素检测
TSH 升高、TT4、TT3 甲状腺功能低下，即呆 降低 小症
进行特殊检查的指征
身高低于正常参考值-2SD（或低于第3百分位数） 骨龄低于实际年龄 2 岁以上者 身高增长率在第25百分位（按骨龄计）以下者
计算公式：
① CMH (the Corrected Midparental Height)法: 男孩：靶身高= (父身高+母身高+13)/2± 5(cm) 女孩：靶身高= (父身高+母身高-13)/2± 5(cm) ② FPH (the Final Height for Parental Height)法: 男孩：靶身高=45.99+0.78×(父母身高中值)±5.29(cm) 女孩：靶身高=37.85+0.75×(父母身高中值)±5.29(cm)
头面部、躯干、四 肢有无特殊体征
全身各器官尤其第 二性征的检查
颈蹼、肘关节、盾胸，淋 巴水肿等
心、肺、肝、肾
Turner 综合征 先天性甲低
畸形、慢性疾病史
体格检查注意事项
1. 身高的测量时机：每天的同一时间
2. 身高的测量：
3岁以下，量身长：使用量床，仰卧位测量，测量时小儿头顶与 头板接触，双耳在同一水平，双膝和下肢并拢紧贴底板，测量 时测定板紧贴足跟和足底 3岁以上者，量身高：取正位测量，测量时枕部、臀部及双足跟 均紧贴尺板，双足跟靠拢，两足尖成45度，稍收下颏，使耳屏 上缘与眼眶下缘的连线平行于地面
矮身材定义 矮身材病因 临床病史询问和体格检查
实验室检查
什么是矮身材？
在相似生活环境下，同种族、同性别和同年
龄的个体身高低于正常人群平均身高2个标准差
者（-2 SD），或低于第3百分位数（-1.88 SD）
中国0-18岁儿童、青少年 身高标准差单位数值表的解读
身 高 标 准 差 单 位 数 值 表
• IGF-1及IGFBP-3的测定，可间接反映垂体分泌GH的功能。
IGF-I 和IGFBP3 测定方法： 化学发光法
Xu, S et al. J Clin Pediatr, 2009,27 (12):1105-1110
IGF-I和IGFBP-3 参考范围
IGF-I 参考范围 (ng/ml)
Xu, S et al. J Clin Pediatr, 2009,27 (12):1105-1110
低水平
染色体核型分析
染色体核型分析：矮身材女性均应做染色体核型分析 Turner 综合征的确诊依赖于染色体核型分析 染色体核型分析：
染色体核型分析
鞍区MRI：蝶鞍容积大小，垂体前、后叶大小等
其他激素：血ACTH、皮质醇、血糖、性激素、PRL
骨龄
骨龄（BA）代表发育年龄，根据X线的特定图像确定，比
实际年龄（CA）更能反映人体骨骼的成熟度
BA通过观察各骨化中心出现的时间、面积大小，判断骨
骼实际发育程度
通过骨龄可预测成年终身高：CHN法与B-P法, TW2 和
身高SDS 的计算
SDS (标准差数值，Standard Deviation Score)的计算
身高SDS= (实际身高cm-同种族同年龄同性别平均身高cm)/(同
种族同年龄同性别人群身高标准差)
男性，8岁，身高116 cm
中国8岁男童身高平均值为 130.0cm，标准差 (SD)为
5.3 cm，则该男孩的身高SDS 为 (116-130)/5.3=-2.64
深睡眠试验
原理：监测自然情况下的GH 脉冲数和/或GH 浓度 操作流程：
在脑电图监视下,于睡眠第三、四期取血，深睡眠后30、60、90分
钟各采血 2ml；或在睡眠后每20～30分钟采血一次测GH，共历时 12小时，计算平均GH浓度
试验结果判断
60～70%正常儿童入睡后GH峰值超过10ng/ml。GH峰值低于
3ng/ml常提示有GH分泌不足
GH脉冲频数少或幅度低，提示GH分泌不足 12小时平均GH浓度测定对于GH神经分泌功能紊乱（GHND）
所致生长迟缓有诊断意义
GH 缺乏确诊试验
刺激试验药物: 胰岛素、精氨酸、可乐定、左旋多巴
(L-多巴)及生长激素释放激素 (GHRH, 用于鉴别诊断）
作用原理：
李辉等。中华儿科杂志，2009，47(7): 487-492。
儿童矮身材病因 (1)
精神性矮身材 生长激素神经分泌异常
生长激素缺乏症 (特发性、器质性) 先天性甲状腺功能低下 围产期损伤 颅脑肿瘤 (手术、放疗)
慢性肝病 营养不良 GH 受体异常： Laron 综合征 IGF 缺陷 骨骼发育障碍：先天性软骨发育不良
60’～90’
可乐定服后可引起疲倦、 入睡、血压下降，少数可 有恶心、呕吐
可引起恶心、呕吐，多在 1小时内消失
L-多巴
60’～90’
精氨酸
60’～90’
此药无特殊副作用
胰岛素激发试验中低血糖的处理
低血糖反应程度
当血糖下降幅度大于基础值50%，或血糖绝对值小于2.2mmol/L 受试者有低血糖症状，如心慌、手抖、大汗淋漓等
IGFBP3 参考范围 (ug/ml)
注：IGF-I 和IGFBP3 均以化学发光法测定
不同的疾病状态 GH、IGF-1和 IGFBP3 水平各不相同
IGF- I 生成试验
GH 抵抗时，基础血浆GH 水平升高或正常，IGF-I、IGFBP3 和
GHBP 降低；GH 释放刺激试验中，GH 浓度增高、IGF-I 水平降低
标准差法（SD） -2 SD 矮小 -1 SD 中下 均数 中等 +1 SD 中上 +2 SD 高大
李辉等。中华儿科杂志，2009，47(7): 487-492。
中国0-18岁儿童、青少年 身高百分位数值表的解读
身 高 百 分 位 数 值 表
百分位法（%) <3 矮小 3-24.9 中下 25-74.9 中等 75-96.9 中上 ≥97 高大
体格检查注意事项
3. 年生长速率：除婴幼儿期外，一般以6个月-1年的生长数
据评价
计算公式：(目前身高- n个月前身高) ×12/n 如：6个月前身高 114 cm，目前身高119 cm， 年生长速率(119-114)×12/6=10 cm/yr
2-18岁儿童青少年BMI 百分位数表
超重 肥胖
李辉等。中华儿科杂志，2009，47(7): 487-492。
慢性病，用药史、营养状 慢性肝肾疾病；SGA, 况、社会心理及认知发育、 Turner 综合征存在智力低 学校成绩 下
中国不同胎龄男、女新生儿 体重百分位数表
中国15城市新生儿体格发育科研协作组。实用儿科杂志，1992，7(6):306-307
靶身高的计算
靶身高 (Target Height, TH)，又称为遗传身高
TW3 法 对左手腕、掌、指骨正位X片 G-P法、TW3 法 按BA发育速度可分为：

BA正常：BA-CA 在-1～+1岁之间
BA提前：BA-CA ≥ 1岁 BA落后：BA-CA ≤ -1岁
GH 缺乏试验
试验分类 筛查试验 方法 运动试验 深睡眠试验 确诊试验 GH 药物刺激试验
< 2 岁：< 7 cm/年 4.5岁至青春期开始：< 5 cm/年 青春期：< 6 cm/年
临床有内分泌紊乱wenku.baidu.com状或畸形综合症表现者 有慢性疾病史（肝、肾疾病） 其他原因需进行垂体功能检查者
特殊检查项目
骨龄测定 GH激发试验和IGF-I、IGFBP3 水平测定
IGF-I 生成试验
胰岛素
可乐定
0.15 mg/m² ，口服；服药前取 一次血作基值，服药后30’，60’ 和90’取血
0.15 g/1.73m² 或10 mg/kg，口 服；服药前取一次血作基值， 服药物前后30’、60’和90’取血 10%精氨酸溶液0.5 g/kg，静脉 滴注；用药前取一次血作基值， 滴后30’、60’、’和90’取血
注：GH 的测定方法为放射免疫法，简称放免法
GH 缺乏确诊试验
准备工作：
受试者从晚12点起禁食、禁水。幼童在试验前一日睡前应加
餐一次
记录受试者的身高、体重，以便准确计算药物剂量
为避免静脉穿刺对试验的影响，需提前留臵静脉针头
GH 缺乏确诊试验
刺激药物 方 法 GH高峰时间 备 注 常规胰岛素0.05-0.1 U/kg ，静 脉注射；用药前取一次血作基 45’～90’ 值，注射后15’、30’、45’、60’、 90’和120’取血 注射前后测血糖，血糖 <40 mg/dL或较基值下降 一半为有效刺激。注射前 后60’可取血测定皮质醇
指征： 疑存在GH抵抗，测定GH受体功能，如Laron 综合征 方法: 空腹6小时后，于第一天上午采血一次，测定IGF-1及 IGFBP-3的
基础值
当日、第2、3、4日下午4-7时，皮下注射 0.1 μg/kg 于第5日晨8-10时，再次采血测上述指标
结果分析： 正常人IGF-I 增幅>20%，Laron 综合征矮身材的IGF-I 浓度仍为
儿童矮身材病因 (2)
原发性：
染色体异常：Turner 综合征 小于胎龄儿 (SGA) 特发性矮身材 (ISS) •家族性矮身材 •体质性青春发育延迟 先天性代谢异常：粘多糖症
继发性：
长期慢性疾病： •先天性或后天性心脏病 •慢性肾衰竭、肾小管酸中毒 •佝偻病
•慢性肠炎
病史询问
项目 母亲妊娠情况 出生史 出生身长和体重 生长发育史 父母亲的青春发育情况 根据父母身高推断的靶身高 家族中矮身材情况 既往史 内容 孕期病毒感染和营养不良 围产期损伤 出生时胎龄、身长、体重 营养、追赶生长、较大儿 童的性发育情况等 父母亲青春发育启动时间 靶身高公式 父母的身高 提示 宫内发育迟缓，SGA 颅脑损伤 SGA SGA 未能实现追赶生长、 性发育延迟 体质性青春期延迟 有助于评价生长潜能 家族性矮身材