美国肝病学会成人肝硬化腹水诊疗指

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腹水的分度及治疗

腹水的分度临床腹水分有三度，有二种分法：1、以肚脐为标准，肚脐低于二侧髂骨连线者为一度，相同水平者为二度，高出甚至肚脐膨出为三度；2、移动性浊音低于腋中线为一度，界于锁骨中线与腋中线者为二度，超出锁骨中线为三度。

第一种分法见于国外文献，第二种分法国内常用。

腹水B超分度：少量——腹水出现于肝肾间隙、盆腔及肝右前上间隙。

中量——除上述部位外，于胆囊床、膀胱周围、网膜囊及脾周围均可见无回声区。

大量——于肝脾周围、盆腔、肠襻周围均可见无回声区，并可见肠系膜、肠管在无回声区漂动。

美国的腹水的分级1级 :仅仅通过细致的体格检查才能发现;2级 :容易检测到,但量少;3级 :明显但没有腹壁紧张4级 :明显且腹壁紧张.英国肝硬化腹水的分度：1级(轻度)：腹水仅仅经超声检查探及；2级(中度)：腹水导致腹部中度的、对称的膨隆；3级(大量)：腹水导致明显的腹部膨隆。

2010版EASL肝硬化腹水指南解析2010年09月23日来源：中国医学论坛报首都医科大学附属友谊医院肝病中心李海贾继东在2010年9月份的《肝脏病学杂志》（J Hepatol 2010，53:397）上，欧洲肝脏研究学会（EASL）发表了《肝硬化腹水、自发性细菌性腹膜炎和肝肾综合征处理临床实践指南》。

该指南与国际腹水俱乐部（ICA）的共识（2003年）及美国肝病研究学会（AASLD）的《肝硬化腹水成人患者处理指南》（2009年）一起，成为近年来国际上发表的关于肝硬化腹水等并发症临床诊疗的重要指导性文献。

受《中国医学论坛报》编辑之邀，现向读者简要介绍该指南，并将其与AASLD指南及ICA共识进行比较与分析，供读者参考（D2~D3版）。

腹水的评估与诊断腹水检查无论是EASL新版指南、AASLD指南，还是ICA共识，它们均指出，在患者新出现腹水时，应该进行腹腔穿刺和相应的腹水检查，以便尽快明确腹水原因，排除其他疾患引起的腹水，确诊是否为自发性腹膜炎。

EASL指南、AASLD指南和ICA共识也均强调了血清腹水白蛋白浓度梯度[SAAG，计算公式为血清白蛋白浓度（g/L）-腹水白蛋白浓度（g/L）]在腹水鉴别诊断中的意义，即如果SAAG≥11 g/L，则诊断门脉高压性腹水的准确性可以达到97%。

肝硬化腹水及相关并发症的诊疗指南

肝硬化腹水及相关并发症的诊疗指南一、本文概述肝硬化腹水及相关并发症的诊疗指南旨在为临床医生提供一套全面、系统的治疗方案，以提高肝硬化腹水患者的治疗效果和生活质量。

本文将从肝硬化腹水的定义、病因、临床表现、诊断方法、治疗策略以及相关并发症的预防和处理等方面进行详细阐述，以期为临床实践提供有力的参考。

肝硬化腹水是由于肝脏疾病导致的肝功能减退，进而引起门静脉高压和血浆渗透压降低，最终导致腹腔内液体潴留。

其并发症包括自发性细菌性腹膜炎、肝肾综合征、肝性脑病等，这些并发症的存在不仅加重了患者的病情，也增加了治疗的难度。

因此，本文的编写旨在整合现有的临床研究成果和实践经验，为临床医生提供一套科学、实用、规范的肝硬化腹水及相关并发症的诊疗指南。

希望通过本文的指导，能够使临床医生更加准确地诊断肝硬化腹水及其并发症，更加有效地制定治疗方案，从而提高患者的治疗效果和生活质量。

二、肝硬化腹水的诊断肝硬化腹水的诊断主要依赖于患者的病史、临床表现、体格检查和实验室检查。

对于有慢性肝病病史，特别是肝炎、酒精性肝病或血吸虫病等的患者，应高度怀疑肝硬化的可能。

当患者出现腹胀、腹部膨隆、移动性浊音阳性等体征时，应考虑腹水的存在。

在诊断过程中，腹部超声检查是首选的无创性检查方法，它不仅可以确定腹水的存在，还可以评估腹水的量和分布，以及肝脏的形态和结构。

腹水分析也是重要的诊断手段，可以了解腹水的性质，如是否为漏出液或渗出液，以及是否存在感染或肿瘤等。

当肝硬化腹水的诊断明确后，还需要进一步评估患者的肝功能、凝血功能、肾功能等，以便全面了解患者的病情和制定合适的治疗方案。

对于肝硬化腹水患者，还需要注意排除其他可能引起腹水的疾病，如结核性腹膜炎、腹腔肿瘤等。

肝硬化腹水的诊断需要结合患者的病史、临床表现、体格检查和实验室检查进行综合判断。

在诊断过程中，应注意排除其他可能引起腹水的疾病，以便为患者提供准确、有效的治疗。

三、肝硬化腹水的治疗饮食调整：患者应采取低盐饮食，控制每日钠的摄入量，并适量补充优质蛋白质。

《2023年美国肝病学会实践指南：+慢加急性肝衰竭和肝硬化危重症患者管理》摘译

熊号峰，等. 《2023年美国肝病学会实践指南：慢加急性肝衰竭和肝硬化危重症患者管理》摘译《2023年美国肝病学会实践指南：慢加急性肝衰竭和肝硬化危重症患者管理》摘译熊号峰，孙丽莹首都医科大学附属北京友谊医院肝病中心重症肝病科，北京 100050通信作者：孙丽莹，******************（ORCID：0000-0003-1101-7994）摘要：美国肝病学会专家小组于2023年11月9日在Hepatology发表了慢加急性肝衰竭（ACLF）和肝硬化危重症患者管理实践指南。

该指南对ACLF的定义、预测模型、肝硬化合并ACLF和/或危重症患者脏器功能衰竭管理等进行了详细地阐述，本文对其要点进行摘译。

关键词：慢加急性肝功能衰竭；肝硬化；治疗学；美国An excerpt of American Association for the Study of Liver Diseases practice guidance on acute-on-chronic liver failure and the management of critically ill patients with cirrhosis in 2023XIONG Haofeng， SUN Liying.（Department of Severe Liver Diseases， Liver Research Center， Beijing Friendship Hospital， Capital Medical University， Beijing 100050， China）Corresponding author： SUN Liying，******************（ORCID： 0000-0003-1101-7994）Abstract：The expert panel of American Association for the Study of Liver Diseases published Practice guidance on acute-on-chronic liver failure and the management of critically ill patients with cirrhosis on November 9， 2023 in Hepatology. This practice guidance elaborates on the definition of acute-on-chronic liver failure，prediction models，and the management of liver cirrhosis comorbid with acute-on-chronic liver failure and organ failure in critically ill patients， and this article gives an excerpt of the key points in the practice guidance.Key words：Acute-On-Chronic Liver Failure； Liver Cirrhosis； Therapeutics； United States慢加急性肝衰竭（ACLF）指伴有或者不伴肝硬化的慢性肝病患者，合并肝脏和肝外器官功能衰竭。

2021年美国肝病学会腹水和肝肾综合征诊断评估和管理指南介绍

肝脏２０２１年６月第２６卷第６期·指南与共识·２０２１年美国肝病学会腹水和肝肾综合征诊断评估和管理指南介绍刘玉凤　熊号峰基金项目：北京市医院管理中心扬帆计划重点医学专业（ＺＹＬＸ２０１８０２）；北京市中医管理局（ＪＪ２０２０５３）作者单位：１０００１５　国家传染病医学中心（北京）首都医科大学附属北京地坛医院重症医学科通信作者：熊号峰，Ｅｍａｉｌ：ｘｉｏｎｇｈａｏｆｅｎｇｍｄ＠ｑｑ．ｃｏｍ美国肝病学会（ＡＡＳＬＤ）在犎犲狆犪狋狅犾狅犵狔上于２０２１年５月３日在线发布了腹水和肝肾综合征（ＨＲＳ）的诊断、评估和管理指南［１］，取代此前于２０１２年发布的旧版指南。

这个指引性文件为腹水和ＨＲＳ的管理提供了以数据为支撑的临床路径，与ＡＡＳＬＤ制定的其他建立在文献回顾基础上、提供证据等级和推荐强度的指南略有不同，本指南是经专家小组在全面回顾和分析相关文献的基础上协商一致制定，并提供了指导声明。

该指南由ＡＡＳＬＤ实践指南委员会实施监督。

现将该指南摘译如下供大家参考。

一、介绍肝脏失代偿定义为腹水、肝性脑病和门静脉高压胃肠道出血，是肝硬化自然病史的重要标志。

腹水通常是第一个失代偿定义事件，每年有５％～１０％代偿性肝硬化患者会发生腹水。

腹水发生后，５年生存率可从８０％减少至３０％。

ＨＲＳ是肝硬化的晚期并发症，３．２％的肝硬化出院患者存在ＨＲＳ，与没有ＨＲＳ的出院患者相比，ＨＲＳ患者住院死亡率高（约４６％），住院时间更长，住院费用更高。

二、腹水的初步诊断和处理（一）腹水患者的诊断评估　腹水的初步评估应包括病史、体格检查、腹部超声、肝肾功能的实验室评估、血清和尿液电解质以及诊断性腹腔穿刺术。

血清白蛋白腹水梯度≥１．１ｇ／ｄＬ高度提示存在门静脉高压症，通常由肝脏疾病导致，准确率约为９７％；而血清白蛋白腹水梯度＜１．１ｇ／ｄＬ提示其他原因导致的腹水。

推荐意见：１．对于所有新发腹水的患者，均应进行诊断性穿刺术并留取检查样本。

肝硬化腹水中医临床路径诊疗方案

肝硬化腹水中医临床路径诊疗方案一、标准住院流程（一）适用对象1.中医诊断：第一诊断为鼓胀。

2.西医诊断：第一诊断为肝硬化腹水。

（二）诊断依据1.疾病诊断（1）中医诊断标准：参照中华中医药学会发布《中医内科常见病诊疗指南》。

（2）西医诊断标准：根据《临床诊疗指南-消化系统疾病分册》《实用内科学》，《2009 年美国肝病学会肝硬化腹水的治疗指南》、《2010年欧洲肝病研究学会临床实践指南：肝硬化腹水、自发性腹膜炎、肝肾综合征处理》等国内、外临床诊疗指南。

2.证候诊断参照“国家中医药管理局‘十一五’重点专科协作组鼓胀病(肝硬化腹水)诊疗方案”，结合本科优势病种“鼓胀病(肝硬化腹水)”诊疗常规.鼓胀病(肝硬化腹水)临床常见证候：(1)气滞湿阻证：主症：腹胀按之不坚；胁下胀满或疼痛；纳呆食少，食后胀甚，得暖气、矢气稍减；舌苔薄白腻。

次症：下肢水肿；小便短少；脉弦。

(2)气虚血瘀证主症：腹胀按之不坚；胁下胀满或疼痛；纳呆食少，食后胀甚，得暖气、矢气稍减；舌苔薄白腻。

次症：下肢水肿；小便短少；脉弦。

(3)湿热蕴结证主症：腹大坚满：脘腹胀急;烦热口苦;渴不欲饮；大便秘结或溏垢；舌边尖红、苔黄腻或兼灰黑。

次症：面目皮肤发黄；小便赤涩；脉弦数。

(4)肝肾阴虚证主症：腹大胀满，或见青筋暴露；面色晦滞；唇紫；口干而燥;；心烦失眠；舌红绛少津,苔少或光剥。

次症：时或鼻衄，牙龈出血；小便短少；脉弦细数。

(5)脾肾阳虚证主症：腹大胀满，形如蛙腹，朝宽暮急;面色苍黄，或星呈白；便溏；畏寒肢冷；舌体胖，质紫，苔淡白。

次症：脘闷纳呆；浮肿；小便不利；脉沉细无力。

（三）进入路径标准1.第一诊断必须符合鼓胀病和肝硬化腹水的患者；2.患者同时具有其他疾病，但在住院期间不需特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径；3.其它原因如肾病、内分泌病变及结核等，所引起的腹腔积液患者，不进入本路径。

（四）标准住院日为≤15天（五）入院检查项目1.必需的检查项目肝功能、肝胆脾超声、凝血功能、血常规+血型、尿常规、便常规+潜血、肾功能、电解质、乙肝五项、HBV-DNA定量、血液肿瘤标志物甲胎蛋白（AFP）、血糖；心电图、胸部CT。

ww临床指南成人肝硬化腹水的治疗 OMGE

OMGE临床指南:成人肝硬化腹水的治疗OMGE practice guideline:m anagement of ascites complicating cirrhosis in adults石碧坚　译　刘厚钰　校一、内容11初始评价;21诊断性腹穿;31腹水分析;41利尿剂敏感性腹水的治疗;51停用利尿剂的指征;61难治性腹水的治疗;71自发性细菌性腹膜炎;81与有用网站的联系;91你的疑问和反馈。

本指南涉及成人肝硬化腹水的治疗以及自发性细菌性腹膜炎(S BP)的诊断、治疗和预防。

腹水和S BP 的发病机理、腹水的全面鉴别诊断。

其它病因所致腹水的诊断和治疗及肝肾综合征不属此指南范围。

二、初始评价全面的医学病史11体格检查,包括病人在仰卧位时腹部侧面的浊音增加和移动性浊音(>1500m L游离腹水)。

21腹部超声可用于探测肥胖者的腹水,对于有多枚腹部手术疤痕者,可作腹穿的定位。

结合检测血清AFP,可筛查肝癌。

31诊断性腹穿(20m L)三、诊断性腹穿11指征为近期产生明显腹水的门诊或住院病人,或任何一般状况恶化的肝硬化腹水病人。

21禁忌征较少,如临床上明显的纤维蛋白溶解或DIC。

31不必预防性输入新鲜冰冻血浆或血小板。

四、腹水分析11常规作腹水细胞计数和分类,腹水总蛋白、白蛋白浓度+血清白蛋白浓度检查。

21如结果不正常,有指征对另一份标本作进一步的非常规检查。

31如果多形核白细胞计数>250/mm3,将另一份标本在床旁注入血培养瓶。

41血清-腹水白蛋白梯度=血清白蛋白-腹水白蛋白(1)如果>1.1g/d L,说明有门静脉高压(2)如果<1.1g/d L,说明无门静脉高压高梯度与弥漫性肝实质疾病、阻塞性门静脉和肝静脉疾病(及肾病综合征、肝转移癌、甲状腺功能低下)有关。

51大量排放腹水仅需作细胞计数和分类,不常规作培养。

61仅在高度怀疑相关疾病时才作涂片和细胞学检查,支原体培养细胞学检查仅在腹膜癌病时阳性,对大量腹水,离心后检查敏感性增加。

肝硬化诊治指南(2019完整版)

肝硬化诊治指南（2019完整版）1 前言肝硬化是各种慢性肝病进展至以肝脏弥漫性纤维化、假小叶形成、肝内外血管增殖为特征的病理阶段，代偿期无明显临床症状，失代偿期以门静脉高压和肝功能严重损伤为特征，患者常因并发腹水、消化道出血、脓毒症、肝性脑病、肝肾综合征和癌变等导致多脏器功能衰竭而死亡。

美国肝病学会(AASLD) 、世界胃肠病学组织(WGO)、欧洲肝病学会（EASL）、国际腹水俱乐部（ICA）等先后制定了多部指南和共识，对肝硬化及其并发症的诊治提出了指导意见，并随着研究进展及临床经验的积累不断更新。

为促进肝硬化临床诊疗中的规范化，中华医学会肝病学分会和消化病学分会等相继制定了《肝硬化门静脉高压食管胃静脉曲张出血的防治指南》、《肝硬化腹水及相关并发症的诊疗指南》、《肝硬化肝性脑病诊疗指南》等，对失代偿期肝硬化合并腹水、消化道出血、继发严重感染、肝性脑病、肝肾综合征等给出了推荐意见。

此次制定的肝硬化指南不包括既往系列肝硬化并发症指南中已有的内容，但对各并发症指南中未提及的和其制定后新的进展作了补充。

近年，随着基础与临床研究的进展，对肝硬化临床诊治等方面有了进一步的认识。

中华医学会肝病学分会组织专家编写本指南，旨在针对肝硬化的临床诊断和治疗提供指导。

在指南制订中尽可能的按照循证医学依据以及AGREE II的标准，成立了指导组、秘书组（写作组）、专家组（包括通信专家）等，包含肝病、消化、感染、外科、介入、肿瘤、中医、药理、护理和临床研究方法学等领域的专家。

本指南编制的主要目的是帮助二级以上医院从事肝病、消化或感染等专业的临床医生在临床诊治决策中做参考。

但指南不是强制性标准，不可能包括或解决肝硬化诊治中的所有问题。

因此，临床医生在面对某一患者时，应遵循本指南的原则，充分了解病情，认真考虑患者的观点和意愿，并结合当地的医疗资源和实践经验制定全面合理的个体化诊疗方案。

指南中提及的证据和推荐意见基本按照GRADE系统（推荐分级的评估，制定与评价）进行分级（表1）。

2009年美国肝硬化腹水处理指南

2009年美国肝病研究学会成人肝硬化腹水处理指南（全文）译自: American Association for the Study of Liver Diseases (AASLD) Practice Guidelines；Management of Adult Patients with Ascites Due to Cirrhosis: An Update Hepatology, 2009 , 49（6）；2087—2107前言本指南由美国肝病研究学会（(AASLD）批准并代表了学会的观点，这些建议提供了一个有数据依据的方法。

这些建议基于以下几点（1）对全世界近期发表的此主题文献进行正式的回顾和分析（Medline检索）；（2）美国大学评估卫生操作和设计实践指南的医师手册1；（3）政策指南，包括AASLD对于发展和运用实践指南的政策以及美国胃肠病协会关于指南的政策声明2；和（4）作者20余年治疗肝硬化腹水患者的经验。

这些建议的目的是给医师提供诊断，治疗和预防方面的首选方法。

与标准的治疗原则相比，这些建议应根据每例患者具体情况灵活运用，具体的这些建议来自于相关发表资料。

为了对这些建议的支持依据进行评级，美国肝病研究学会实践指南委员会给每项建议都提供了证据的评级（反映了利益与风险）和水平（评价其强度或可信度）（表1，选自美国心脏病学会和美国心脏学会实践指南3）4。

这些指南用于指导有临床症状的成人腹水患者的治疗。

虽然一般治疗方法可适用于儿童，但儿科的各项基本指标都比成人要小很多并且在成人与儿童之间可能有不能预料的差异。

对于影像学检测出腹水而没有临床表现的患者也不适用，因为目前为止还没有相关资料发表。

在Medline上检索1966到2007年之间的文献，搜索主题包括腹水，肝肾综合症，饮食治疗，药物治疗，放射治疗，外科手术和治疗。

检索仅包括英文出版文献及人类资料。

同时也手工检索相关作者档案以及近期摘要。

肝硬化腹水的治疗论文：肝硬化腹水的治疗与分析

肝硬化腹水的治疗论文：肝硬化腹水的治疗与分析肝硬化是引起腹水的主要疾病，肝硬化患者一旦出现腹水，标志着肝硬化已进入失代偿期，肝腹水是肝硬化最突出的临床表现，常有腹胀，大量腹水使腹部膨胀，膈肌显著抬高，严重影响病人的生活质量，生命受到严重的威胁，近年来临床治疗的方法很多，就其发病原因采用适当的治疗方法，可以收到良好的治疗效果，明显改善病人的生活质量，我院自2005年1月至2007年12月，收治肝硬化腹水患者60例，通过临床治疗，治疗效果满意，现将治疗与分析报道如下。

1资料与方法1.1一般资料收治肝硬化患者60例。

其中男35例，女25例，年龄30～55岁，平均47岁。

其中肝炎后肝硬化54例，酒精性肝硬化6例。

按中华医学会传染病与寄生虫病学分会、肝病学分会联会修订标准，排除合并有急、慢性心功能衰竭患者。

1.2方法限制水、钠的摄入，每日进水量约1000ml左右，如有稀释性低钠血症，应限制在300～500ml/d。

钠应限制在氯化钠016～112g/d，每克钠约潴留200ml水，故限制钠的摄入比水更为重要。

经低钠饮食和限制入水量4天后，体重减轻小于1kg者应给予利尿剂治疗。

使用利尿剂，剂量不宜过大，利尿速度不宜过猛，以免诱发肝性昏迷及肝肾综合症等严重副作用。

利尿剂治疗效果不佳时，可用中药或口服甘露醇，通过胃肠道排出水分，一般无严重反应。

适用于并发上消化道出血、稀释性低钠血症和功能性肾衰的患者。

腹水量调整剂量；调整肠道菌群用培菲康、乳果糖等；补充消化酶用胰酶肠溶胶囊，支持治疗用白蛋白，同时补钾，注意电解质平衡。

2疗效标准与结果2.1疗效标准根据症状总积分变化评定疗效。

显效：症状总积分下降百分率75%；有效：症状总积分下降百分率50%，但低于75%；无效：症状总积分下降百分率25%。

2.2结果治疗后症状变化及疗效：显效 36例，有效 1例，无效 3例。

3分析和讨论腹水是肝硬化失代偿最突出的表现。

其形成的机制如下，（1）体液选择性积聚于腹腔的局部因素肝硬化患者内脏（包括脾脏）小动脉扩张，回流入门静脉的血流量增加，同时肝内血管阻力增高，门脉血流流出受阻，使肝窦和肠系膜毛细血管两个血管床的血管内静水压升高。

肝硬化腹水诊疗指南(2023年版)精选全文

肝硬化腹水诊疗指南（2023年版）
概述
• 腹水（ascites）是失代偿期肝硬化患者常见的并发症，也是肝硬化自然病程中疾病进展的重要标志，一旦出现腹水，1 年病死率约 20%，5 年病死率约 44% 。腹水的防治仍是临床工作中常见的难点问题。
• 中华医学会肝病学分会于 2017 年发布了《肝硬化腹水及相关并发症的诊疗指南》，对肝硬化腹水、自发性细菌性腹膜炎（spontaneous bacterial peritonitis，SBP）及肝肾综合征（hepatorenal syndrome，HRS）等的诊治给出了推荐意见。随着国内外基础与临床研究的进展，对肝硬化腹水及其相关并发症的临床特点有了进一步的认识。
肝硬化腹水
Part 01
2. 腹水的评估：发现腹水后，要对腹水的性质和量以及是否合并 SBP 进行评估，包括病史、体格检查、实验室检查、腹部影像学及诊断性腹腔穿刺。（1）腹水的实验室检查和分析：腹水实验室检查内容见表 2。
肝硬化腹水
Part 01
• 腹水外观可无色透明、浑浊、脓性、血性、乳糜样等。腹水实验室常规检查包括细胞计数、分类、白蛋白、总蛋白定量等。腹水细胞计数及分类是腹水检测的首要指标。
（3）二线治疗：①合理应用缩血管活性等药物，如特利加压素、盐酸米多君及托伐普坦；②腹腔穿刺大量放腹水及人血白蛋白；③经颈静脉肝内门体静脉分流术（transjugular intrahepatic potorsystemic shunt，TIPS）。
（4）三线治疗：①肝移植；②姑息性治疗：腹水引流泵或肾脏替代治疗等。
肝硬化腹水
Part 01
（2）腹水的病因：
• 肝硬化是引起腹水的最主要原因，其他肝外疾病约占 15%，包括恶性肿瘤、结核性腹膜炎、慢性心力衰竭或肾病综合征等。部分腹水患者有 2 个或以上的病因。肝硬化引起的腹水常通过腹水实验室检查判断漏出液或渗出液，以及血清腹水白蛋白梯度（serum - ascites albumin gradient，SAAG）判断是门静脉高压性或非门静脉高压性腹水。

肝硬化难治性腹水患者行腹腔置管持续引流的护理

肝硬化难治性腹水患者行腹腔置管持续引流的护理摘要】目的探讨腹腔置管引流肝硬化难治性腹水的护理体会。

方法应用深静脉穿刺针进行腹腔置管引流腹水。

结果经过对31例肝硬化难治性腹水患者治疗的观察，疗效良好，感染机会及并发症少。

结论此方法操作简便，避免反复穿刺，患者痛苦小，值得在临床上推广。

【关键词】腹腔置管；引流；难治性腹水；护理[中图分类号] R714.22+3 [文献标识码] A [文章编号]1672-5018（2016）04-080-01 肝硬化（hepatic cirrhosis）是临床常见的慢性、进行性肝病，由一种或多种病因长期、反复作用而导致的弥漫性肝损害。

病理上有肝细胞坏死、残存肝细胞结节性再生、假小叶形成等特点。

腹水是肝硬化最常见的并发症，肝硬化患者初次诊断后10年内腹水发生率超过50 %，腹水出现往往提示严重门脉高压和肝功能不全，并发腹水的患者，其3年生存率不足5 0 %，难治性腹水1年病死率超过50 %【1】。

根据美国肝病学会（AASLD）公布的第4版成人肝硬化腹水诊疗指南【2】，其中难治性腹水又称顽固性腹水，是指对限制钠的摄入和大剂量的利尿剂（螺内酯400 mg /d，呋噻米160 mg/d）无效的腹水，或者治疗性腹穿放腹水后很快复发。

并且指南推荐系列的治疗性腹腔放液是难治性腹水患者的一个治疗选择。

但反复腹腔穿刺不仅增加穿刺风险，而且加重病人的痛苦，而且易造成腹腔感染，水电解质紊乱，从而诱发自发性腹膜炎、肝性脑病等并发症。

我科应用单腔中心静脉导管行腹腔置管引流治疗31例肝硬化顽固性腹水患者，患者无明显不适感，操作方便，感染机会及并发症少，现将护理体会介绍如下。

1 资料与方法1.1一般资料本组肝硬化难治性腹水31 例，其中男22例，女9例，年龄35岁～77岁，平均年龄64岁，病程2～7年。

25例置管持续引流前均有明显呼吸困难或腹胀等不适。

1.2物品准备消毒用2%碘酊、75%酒精、棉签、无菌手套、收集标本的试管、中心静脉导管1套、肝素帽、无菌透明敷贴、一次性引流袋以及利多卡因、肾上腺素、阿托品、氧气等抢救药品和物品。

肝硬化腹水临床路径

肝硬化腹水临床路径（2015年版）一、肝硬化腹水临床路径标准住院流程（一）适用对象。

第一诊断为肝硬化腹水（ICD-10：K74＋R18）（二）诊断依据。

根据《临床诊疗指南-消化系统疾病分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社），《2004 年美国肝病学会肝硬化腹水的治疗指南》及《美国肝病学会成人肝硬化腹水诊疗指南（2009 年版）》等国内、外临床诊疗指南、《国家基本药物临床使用指南（2012版）》、《国家基本药物处方集（2012年版）》。

1.符合肝硬化失代偿期诊断标准：包括肝功能损害、门脉高压的临床表现、实验室检查及影像学检查。

2.有腹水的体征和影像学结果：腹胀、腹部移动性浊音阳性等；腹部超声或CT 检查证实存在腹腔积液。

（三）治疗方案的选择。

根据《临床诊疗指南-消化系统疾病分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社），《2004 年美国肝病学会肝硬化腹水的治疗指南》及《美国肝病学会成人肝硬化腹水诊疗指南（2009 年版）》等国内、外临床诊疗指南,《国家基本药物临床使用指南（2012年版）》。

1.一般支持治疗：（1）休息；（2）饮食：以高热量、高蛋白、维生素丰富而易消化的食物为宜。

能量摄取：35-45kcal/(kg·d)，蛋白摄取：1.2-1.5g/(kg·d)。

（3）控制水和钠盐的摄入：每日摄钠不超过2000mg，不必严格限制水的摄入，如血清钠较低，需限制水的摄入，以每日摄水量不超过前一日尿量加500ml为宜。

(4)消除病因及诱因：如戒酒、停用有损肝功的药物、限制过量钠盐摄入等。

2.药物治疗：（1）利尿药治疗：一般口服螺内酯和呋噻米，联合使用。

初始剂量易少，呋噻米20mg qd、螺内酯20mg bid，后根据尿量酌情调整剂量。

效果不佳时剂量按照螺内酯：呋塞米的5:2 比例逐步增加剂量。

如口服效果不佳，可静脉使用呋噻米。

若条件允许可用托拉塞米，可取得较好的疗效。

监测血钾，必要时口服氯化钾缓释片。

《2023年美国肝病学会实践指南：+肝硬化门静脉高压和静脉曲张的风险分层及管理》摘译

《2023年美国肝病学会实践指南：肝硬化门静脉高压和静脉曲张的风险分层及管理》摘译雒博晗，韩国宏西安国际医学中心医院消化内科，西安 710100通信作者：韩国宏，139****************（ORCID： 0000-0003-4568-3776）摘要：本实践指南旨在整合最佳实践建议，用于在慢性肝病患者中识别门静脉高压、预防首次肝功能失代偿、管理急性静脉曲张出血以及降低静脉曲张再出血的风险。

该指南中最重要的变化涉及承认代偿期进展性慢性肝病的概念，使用无创评估识别临床有意义的门静脉高压，在发现门静脉高压时建议尽早使用非选择性β-受体阻滞剂，进一步探讨门静脉高压的潜在未来药物治疗选择，阐明优先经颈静脉肝内门体静脉分流术在急性静脉曲张出血中的作用，以及讨论胃底静脉曲张治疗相关的最新数据，并提出了新的主题，如门静脉高压性胃病、经食管超声心动图和抗肿瘤治疗前的内窥镜检查。

关键词：肝硬化；门静脉高压；食管和胃静脉曲张；美国An excerpt of AASLD practice guidance on risk stratification and management of portal hypertension and varices in cirrhosis （2023）LUO Bohan， HAN Guohong.（Department of Gastroenterology， Xi’an International Medical Center Hospital， Xi’an 710100， China）Corresponding author： HAN Guohong，139****************（ORCID： 0000-0003-4568-3776）Abstract：This Practice Guidance intends to coalesce best practice recommendations for the identification of portal hypertension （PH），for prevention of initial hepatic decompensation，for the management of acute variceal hemorrhage （AVH），and for reduction of the risk of recurrent variceal hemorrhage in chronic liver disease. The most significant changes in the current Guidance relate to recognition of the concept of compensated advanced chronic liver disease， codification of methodology to use noninvasiveassessments to identify clinically significant PH （CSPH）， and endorsement of a change in paradigm with the recommendation of early utilization of nonselective beta-blocker therapy when CSPH is identified. The updated guidance further explores potential future pharmacotherapy options for PH，clarifies the role of preemptive transjugular intrahepatic portosystemic shunt in AVH，discusses more recent data related to the management of cardiofundal varices， and addresses new topics such as portal hypertensive gastropathy and endoscopy prior to transesophageal echocardiography and antineoplastic therapy.Key words：Liver Cirrhosis； Portal Hypertension； Esophageal and Gastric Vorrices； United States本实践指南［1］更新并扩展了美国肝病学会（AASLD）于2017年发布的门静脉高压（portal hypertension，PH）和胃食管静脉曲张管理的实践指南，为预防和管理PH提供了数据支持。

肝硬化腹水处理指南_2022年学习资料

肝硬化是导致死亡的第八大病因-口腹水在肝硬化三大并发症中最常见-口腹水是导致肝硬化病人住院最常见的并发症肝硬化腹水患者1年生存率85%，5年生存率56%
1、腹水评估与诊断-对腹水患者有效地治疗取决于正确的病因诊断-约85%腹水患者有肝硬化-移动性浊音1500 1-血浆前脑钠肽proBNP有助于鉴别心源性腹水与肝源性-心肌病引起的腹水于酒精性肝硬化引起的腹水症状类似 ▣-肺动脉高压导致的心衰和腹水伴有颈静脉怒张
3.1一线治疗-▣-重度腹水患者体重减轻的速度没有限制，一旦外周水肿-消退，每天体重减轻最大不超过0.5k -未控制或复发性肝性脑病，限水后血钠仍<120mmol/L或-血肌酐>180umol/L者应该终止利尿剂治，并考虑二线-治疗方案
3.2二线治疗-动脉血压可以评估肝硬化患者的生存率，抑制血管收缩-的药物可降低血压，导致生存率下降，所以，硬化腹-水患者应避免或者慎用ACEI或血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂-ARB。若必须使用，需要密切监测患者血压和肾 -能。-难治性腹水、低血压、氮质血症患者应停用或者不给予阝-受体阻滞剂-非甾体类抗炎药物（阿司匹林）能减少硬化患者的尿-钠排泄并导致氮质血症，应避免使用
推荐意见-口3、首次腹水实验室检查应包括腹水细胞计数和分类、腹-水总蛋白和SAAG-4、如果怀疑腹水感染，于抗生素使用前应进行床旁血-培养瓶（厌氧及需氧）腹水培养-▣-5、其他检测是为了排除可能存在的基础疾病6、测血-清CA125无助于腹水的鉴别诊断，故不推荐用于任何类-型的腹水检查
3、腹水的治疗-明确腹水的原因是有效治疗腹水的关键-特别强调了病因治疗的重要性-戒酒可逆转酒精性肝硬化的病（巴氯芬前3天，5mg,口-服，1日3次；以后，10mg,1日3次-抗病毒治疗可改善失代偿期乙肝肝硬化的病

肝硬化腹水诊疗指南

• 推荐强度等级 • 强（1）明确显示干预措施利大于弊或者弊大于利 • 弱（2）利弊不确定或无论质量高低的证据均显示利弊相
当
• 腹水：任何病理状态下腹腔液体量增加超过200ml，称为腹水。多种疾病可以导致腹水。本指南只是指肝硬化引起的腹水
病因
• 肝硬化时腹水形成常是几个因素联合作用的结果。门静脉高压时腹水形成的主要原因和始动因素；肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAAS）失衡以及低蛋白血症也在腹水的形成中发挥作用
出合理决策，中华医学会肝病学分会组织肝病、消化、感染、药学和统计等领域的专家编写了本指南。
表1 推荐意见的证据等级和推荐强度等级
• 证据质量
• 高（A）进一步研究不可能改变对该疗效评估结果的可信度
• 中（B）进一步研究有可能影响该疗效评估结果的可信度，且可能改变该评估结果
• 低或非常低（C）进一步研究很有可能影响该疗效评估结果的可信度，且很可能改变该评估结果
• 表2 腹水实验室检查内容
• 常规
选择性检查
偶查
• 细胞计数及分类培养（细菌、厌氧菌）结核菌涂片和培养
• 白蛋白
糖
脱落细胞学
• 总蛋白
LDH
胆红素
•ห้องสมุดไป่ตู้
淀粉酶
甘油三酯
•
革兰染色
• 腹水外观可无色透明、浑浊、脓性、血性、乳糜样等。腹水实验室常规检查包括细胞计数、分类、白蛋白、总蛋白定量等。腹水细胞计数及分类是腹水检测的首要指标，无并发症的肝硬化腹水细胞总数 <500×106/L。如腹水的中性粒细胞（PMN）计数>250×106/L，即使患者无任何症状，也应考虑SBP。此时PMN 比例>腹水白细胞总数

肝硬化诊治指南(2019)

肝硬化诊治指南(2019)肝硬化诊治指南（2019完整版）1前言肝硬化是各种慢性肝病进展至以肝脏弥漫性纤维化、假小叶形成、肝内外血管增殖为特征的病理阶段，代偿期无明显临床症状，失代偿期以门静脉高压和肝功能严重损伤为特征，患者常因并发腹水、消化道出血、脓毒症、肝性脑病、肝肾综合征和癌变等导致多脏器功能衰竭而死亡。

美国肝病学会(AASLD)、世界胃肠病学组织(WGO)、欧洲肝病学会（EASL）、国际腹水俱乐部（ICA）等先后制定了多部指南和共识，对肝硬化及其并发症的诊治提出了指导意见，并随着研究进展及临床经验的积累不断更新。