《临证指南医案》脱肛病辨治探析
倪海厦：脱肛的诊治
倪海厦：脱肛的诊治倪海厦汉唐学堂今天【导读】脱肛的治疗方法，治标治本的本文都涵盖了。
注：本文黄底蓝色字为倪师原话，黑色字为紫极先生注解。
HT-12 脱肛丸看脱肛原文：人们之所以会有此一问题,主要原因是中医所谓的中气下陷造成的,脱肛也能形成痔疮。
人的身体内部，气虚从中气下陷，没有办法升提其肛部直肠，因努力生产就是说孕妇生孩子或用力大便都会形成中气下陷，下陷的时候就出现脱肛，倪海厦说：最常见的是发生在孕妇生完小孩以后,直肠外露,无法收回,也有许多人在上完大号之后,肛门外露,无法收回体内,一般有这个问题的人都常伴随有痔疮的现象。
郝万山在讲伤寒论里面有一个病例，幼儿园的小孩子基本上都有脱肛症，不知道怎么回事，原来发现每天小孩子不想大便时，幼儿园老师就让排成队坐在便桶上解大便，看样子是好事，让他们每天保持大便的习惯，解不下来也要在那里努力的用劲解大便，时间长久后，因为腹部压力增大造成脱肛。
从这我们可以看到，人经常过度体力活，这个体力活用力过度时间久后也容易造成中气下陷，这个中气下陷有本就是气虚，有其用就是用力，因为气虚是体，一用力造成脱陷，这是造成中气下陷的原因。
所以治疗下陷就要补气是治本，升提气是治用。
中气下陷，体便是气虚，用便是努力用劲，造成中气下陷，在治疗时，一方面要补其气虚，这就是治疗其体，一方面把气升上来，这就是治其用。
所以说这个方子，就可以治疗了。
汉唐 12 号就是利用中药里面的补中益气汤加一些对痔疮好的药，因此除了提升肛门之外，同时也有利于痔疮。
这个补中益气汤，它是李东垣的在《脾胃论》里面记载的，他是以柴胡生麻以升其气，以参芪白术补其气，以当归活其血，补中益气。
这个升陷之药如果肛门有痔疮，有热症时，里面再加玄参，有这一个痔疮，最好来说把柴胡去掉而换成桂枝，同时可以使用桂枝茯苓丸用这一个方剂在里面加减，就是桂枝茯苓汤加补中益气汤，桂枝升提的这个气要比柴胡升提的这个气要强的多。
所以说用补中益气时大家要学会用其意，而把里面的药加减一下，效果是特别好的。
中医辨证治疗小儿脱肛50例
２ 治疗及观察 方法
治疗 组给 予 脯 力 宝 丸 （ 南 省 宛 两 制 药 股 份 有 限 公 司 提 河 供 ， 号 ｌ ９ １０ ）４丸， ． 批 ９ｌ２ ， ９ 次 ３次／曰， 复 康 空 白 片 ２片 ／ ＜ ３ 脑 ０ ・
分 ～ 治 疗 前 积 丹 ）洁疗 前 积 分 × １０ ， 床 控 制 ≥６ ， 教 ， ０ 临 ０ 显 ≥ ２ ． 效 ≥ ｌ ， 效 ≤ ｌ 。 ０ 有 ２ 无 ２ ３ ３ 两 组 间 用 药 后 中 医证 候 疗 效 比较 ： 疗 组 ４ 例 ， 教 ｌ ． 治 １ ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ ４
嵌 顿、 血循环障 碍 ． 直肠牯 膜充 血 肿 烂、 泌物增 多 等 水 糜 分 口度 脱垂 ： 管直肠全 层和部 分 状结 晒脱 出 ， １ｃ 以 卜， 肛 长 ０ｍ 呈 圆柱形触 之有 弹性 ， ¨松弛无 力。届 完垒性 脱垂 肛 ２ 治疗及观察方法 根据患者局 部症状 和全 身状况 ， 四诊 台参 ， 临床分为“ Ｆ４ 型 １睥 胃虚弱 ， （） 中气下 陷型 ： 局部 脱肛 ， 门有 下坠感 ． 肛 兼 面色萎 黄 ， 肌瘦体 弱 ， 四肢 倦 息 ， 胀食 少 ． 腹 大便 溏薄 ， 意频 便 频， 舌淡苔薄 白， 脉弱无力 。 治宜补 中益气 ， 升举阿脱 。 方用补巾 益气汤 加减， 常用 药党 参 芪 、 黄 口术 当 归、 胡 升麻、 柴 陈皮 炙甘草 、 昧子、 子、 五 诃 垒樱 子 ．（ ） ２ 肺气耗伤 ， 大肠 失固型 ：咳
—
１ｅ ， ０ｒ 呈圆锥形 ， ａ 色红 ， 面呈环状有 层次 的粘 膜皱襞 ， 表 触ｚ 较
厚 韧 ， 后 有 时 需 用 手 复 位 ， ｆ 松 弛 。属 完 全性 睨 垂 并伴 有 便 肛 Ｉ
脱肛病(直肠脱垂) 中医诊疗方案
脱肛病(直肠脱垂)诊疗方案一、诊断(一)疾病诊断1．中医诊断标准：参照2002年中华中医药学会肛肠分会制定的脱肛病诊断标准，即二型三度分类法。
一型：不完全性直肠脱垂，即直肠粘膜脱垂。
表现为直肠粘膜层脱出肛外，脱出物呈半球形，其表面可见以直肠腔为中心的环状的粘膜沟。
二型：完全性直肠脱垂，即直肠全层脱垂。
脱垂的直肠呈圆锥形，脱出部分可以直肠腔为中心呈同心圆排列的粘膜环形沟。
二型根据脱垂程度分为三度：I度为直肠壶腹内的肠套迭，即隐性直肠脱垂。
排粪造影呈伞状阴影。
Ⅱ度为直肠全层脱垂于肛门外，肛管位置正常，肛门括约肌功能正常，不伴有肛门失禁。
III度为直肠和部分乙状结肠及肛管脱出于肛门外，肛门括约肌功能受损，伴有肛门不全性或完全性失禁。
2．西医诊断标准：参照《外科学》第七版(吴在德等主编，人民卫生出版社，2008年)。
根据脱垂程度，分不完全脱垂和完全脱垂两种。
(1)不完全脱垂脱出部仅为直肠下端粘膜，故又称粘膜脱垂。
脱出长度为2~3cm，一般不超过3cm，粘膜皱襞呈放射状，脱垂部为两层粘膜组成。
脱垂的粘膜和肛门之间无沟状隙，指诊仅触及两层折叠的粘膜；直肠指诊时感到肛门括约肌收缩无力，嘱病人用力收缩时，仅略有收缩感觉。
(2)完全脱垂为直肠的全层脱出，严重者直肠、肛管均可翻出至肛门外。
脱出脱出较长，长度常超过10cm，甚至20cm，呈宝塔形。
粘膜皱襞续呈环状排列，脱垂部为两层折叠的肠壁组成，触之较厚，两层肠壁间有腹膜间隙。
直肠指诊时见肛门口扩大，感到肛门括约肌松弛无力：排便造影检查时可见到近端直肠套入远端直肠内。
(二)证候诊断1．气虚下陷证：便后肛门有物脱出，直肠脱垂呈半球形成或圆锥形，甚则咳嗽，行走，排尿时脱出，劳累后加重；伴有脘腹重坠，纳少，神疲体倦，气短声低，头晕心悸。
舌质淡体胖，边有齿痕，脉弱。
2．肾气不固证：直肠滑脱不收：伴有面白神疲，听力减退，腰膝酸软，小便频数或夜尿多，久泻久痢。
舌淡苔白，脉细弱。
《临证指南医案》主要内容简介及赏析
《临证指南医案》主要内容简介及赏析（最新版）编制人：__________________审核人：__________________审批人：__________________编制单位：__________________编制时间：____年____月____日序言下载提示：该文档是本店铺精心编制而成的，希望大家下载后，能够帮助大家解决实际问题。
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症状为脱肛古方病案
脱肛
东垣治一女子脱肛，用糯米一勺，浓煎饮，去米候温，洗肛温柔。
却先以砖一片火烧通红，用醋沃之，以青布铺砖上，坐肛于青布上，如热则加布令厚，其肛自吸入而愈。
〔附〕一人大肠头出寸余，干即自脱落，随又出。
名截肠病。
用芝麻油，器盛坐之，饮大麻子汁数升，愈。
薛立斋治余时正，素有痔，每劳役，脱肛肿痛出水。
此中气下陷，用补中益气加茯苓、芍药，十余剂而愈。
震治一人脱肛肿痛出水，尺脉洪数，用樗根白皮、川柏、诃子肉、没石子、鳖头灰而愈。
其人好酒形实，乃湿热下注，非气虚下陷也。
治疗脱肛你还只知道补中益气汤？
治疗脱肛你还只知道补中益气汤？治疗脱肛你还只知道补中益气汤？分享最近看到的一则名家医案:脱肛。
郜某，男，37岁，农民，双堡村人，1993年3月31日初诊。
谓自幼患脱肛，迄今已30余年。
每便即脱，须深吸气，或用手托扶方能复位，而剧烈劳动，或泄泻时反不下脱。
纳谷正常，每日早出晚归，辛勤劳作亦无所苦。
惟生气后神疲肢麻。
舌苔白腻，脉象沉弦，诊腹无压痛。
遂拟小柴胡汤以通利三焦，化气运湿，加苡仁、槟榔健脾渗湿，古有单用枳壳治脱肛之案，故一并加入。
方剂：柴胡15g 黄芩10g 半夏15g党参10g 枳壳30g 苡仁30g 槟榔15g 甘草6g 红枣5枚生姜3片二剂二诊:药后再未下脱，为巩固其效，守方续进三剂。
随访半年，固若生根。
按语：脱肛一症，多系中气下陷，然本案并无劳则加剧等中气虚损症状。
由脉舌观之，呈肝郁湿浊之象。
余固知脱肛非肝郁所致，然重浊趋下之湿邪，何尝不可致肠壁下脱。
而每便即脱，泄泻时不脱，何也?曰:泻时湿有出路也。
《经方临证指要与医案》，闫云科著。
确实我们初入临床的医生，一看到脱肛立马会想到补中益气汤，也确实临床上许多肛门脱垂也是因为气陷，补中益气汤补足中气，升阳固脱。
但前提是这个病人很明显没有气虚的症状，他在“剧烈劳动，或泄泻时”反不下脱，我们知道，过劳耗气，泄泻则会有气随津脱，他如果有气虚，只会脱垂更严重明显，所以他并不是气虚。
所以，我们在临床一定要以辩证为主，而不能一味以经验为主。
这个病案告诉我们病人脱肛除了与气虚有关，还可能与湿有关，“湿性趋下，易袭阴位”湿邪致病易伤人体下部。
该医家是从患者的舌脉中得到的灵感，“舌苔白腻”是湿邪，“脉象沉弦”为肝郁之像，分析病因之后，舍脉从症，所以在临床上我们也要注意在望闻问切四诊合参之后，抓重点，抓主要矛盾，敢于舍弃一些与主要病因无关的体征。
之前在临床上遇到一个发低热的病人，老师判断她是血瘀发热，原因是她经期经量变多之后体温会降到正常水平，因为瘀血有出路。
中医执业医师考试《中医外科学》考点笔记：脱肛
中医执业医师考试《中医外科学》考点笔记：脱肛脱肛是直肠粘膜、肛管、直肠全层，甚至部分乙状结肠向下移位，脱出肛外的一种疾病。
其特点是直肠粘膜及直肠反复脱出肛门外，伴肛门松弛，多见于儿童及老年人。
相当于西医的肛管直肠脱垂。
[病因病机]小儿气血未旺，中气不足;或年老体弱，气血不足;或妇女分娩过程中，耗力伤气;或慢性泻痢、习惯性便秘、长期咳嗽引起中气下陷，固摄失司，导致肛管直肠向外脱出。
[诊断]多见于儿童、老年人、久病体弱患者及经产妇。
起病缓慢，无明显全身症状，早期大便时直肠或肛管脱出肛外，便后能自行回纳，以后逐渐不能自行回纳，需用手托回。
日久失治，脱出物逐渐增长，甚至咳嗽远行时也可脱出。
病情严重时可伴有大便不尽，或下腹坠胀感，因直肠粘膜反复脱出，常发生充血、水肿、糜烂、渗液，甚至渗血。
查体可见肛门松弛，收缩力减弱，肛门镜检可看到直肠内粘膜折叠。
直肠脱垂临床分为三度：工度脱垂：为直肠粘膜脱出，脱出物色较红，长约3—5cm，触之柔软，无弹性，不易出血，便后可自行还纳。
Ⅱ度脱垂：为直肠全层脱出，长约5～l0cm，呈圆椎状，色淡红，表面为环状而有层次的粘膜皱襞，触之较厚有弹性，肛门松弛，便后有时需用手托回。
Ⅲ度脱垂：直肠及部分乙状结肠脱出，长达l0cm 以上，色淡红，呈圆柱形，触之很厚，便后需用手托回。
[鉴别诊断]内痔脱出痔核分颗脱出，无环状粘膜皱襞，呈暗红、青紫或灰白色，容易出血。
[辨证论治]一、内治法(一)脾虚气陷大便或咳嗽、远行时肛内肿物脱出，轻重不一，色淡红，肛门坠胀;疲乏无力，食欲不振;舌淡苔白，脉弱。
辨证分析：中气不足，脾气不升而下陷，无以摄纳，故见直肠脱出，肛门坠胀;中气不足，则疲乏无力;脾气亏虚，运化无力，则食欲不振;舌淡、苔白、脉弱均为气虚之象。
治法：健脾益气，升提固涩。
方药：补中益气汤加减。
(二)湿热下注直肠脱出难纳，肿胀掀红灼热，渗液流滋，肛门胀痛;舌红，苔黄腻，脉滑数。
辨证分析：直肠脱出肛外，久未还纳，感染湿热毒邪，湿热蕴结则脱出物肿胀，掀红灼热，甚则渗流滋水;湿热蕴结，气血不畅则肛门坠胀疼痛;舌红、苔黄腻、脉滑数均为湿热之象。
脱肛的中西医诊断方法
脱肛的中西医诊断方法需与严重肠套叠的套入部自肛门脱出者及直肠息肉相鉴别，直肠息肉也可由肛门脱出，为较小圆形光滑之肿物，必须注意肠套叠有时也能从肛门翻出，似直肠脱垂Ⅲ度脱垂，如用手指检查，可触及直肠肛管与脱垂肠管间的黏膜反折，依据病史及体征不难鉴别。
脱肛可分为三度：(1)I度脱垂：为直肠粘膜脱出，脱出物呈淡红色，长3~5cm，触之柔软，无弹性，不易出血，便后可自行回纳。
(2)II度脱垂：为直肠全层脱出，脱出物长5~10cm，呈圆锥状，淡红色，表面为环形而有层次的粘膜皱襞，触之较厚，有弹性，肛门松弛，便后有时需用手回复。
(3)III度脱垂：直肠及部分乙状结肠脱出，长达10cm以上，呈圆柱形，触之很厚，肛门松弛无力。
脱肛的症状鉴别诊断，I度直肠脱垂应与内痔脱出相鉴别，内痔脱出时痔核呈分颗状，无环状粘膜皱襞，黯红色或青紫色，容易出血。
此外，还有一些疾病应与脱肛相鉴别，如直肠息肉、肛管直肠癌、肛乳头瘤、肛管疣、赘皮性外痔等。
中医辨证直脱肛，证名。
直肠或直肠粘膜脱出肛门外的病证。
《诸病源候论.痢病诸候》：“脱肛者，肛门脱出也。
”因气虚下陷，或胃肠湿热下注所致。
气虚下陷者，治宜补气升提，用补中益气汤，重用人参、黄芪、升麻;虚中挟火而痛者，加黄芩、黄连、槐花;虚寒者，用理中汤。
因胃肠湿热下注，肛脱肿痛者，选用抽薪饮、大分清饮等方。
可同时兼用局部熏洗搽敷：寒者用荆芥、胡葱煎洗，以伏龙肝、鳖头灰、百药煎研末，油调敷;热者用朴硝、白矾汤洗，以黄柏、牡蛎粉掺搽;焮红肿痛者，以田螺去厣，入冰片，化水搽(见《类证治裁.脱肛》)。
湿热下注大肠者，宜清利湿热，兼以升提，方用黄芩、黄连、槐角、黄柏、升麻、柴胡等药，外用五倍子、白矾煎汤熏洗。
怎样区别直肠脱垂和内痔脱出直肠脱垂的症状与内痔脱出类似，所以临床上常常将直肠脱垂与内痔脱出混为一谈，都被称为“脱肛”，但实际上二者有较大的区别。
①视诊：内痔脱出物为充血肿大的痔块，呈花瓣状或环状，可见有出血，痔核之间凹陷有正常的粘膜。
中医医案——脱肛(二)
此医案仅证明中医可以治疗此类疾病，但医案仅供参考，切勿个人盲目用药，建议到正规中医治疗机构详细辩证论治。
脱肛注射液治愈脱肛病案：艾某，男，36岁。
初诊：1959年12月30日。
主诉及病史：26年前患直肠脱出，但便后可自行复位。
1956年患肺结核后，直肠脱出逐渐加重，须用手推压复位，间歇性便中带血，经中西医治疗均无效。
诊查：蹲位用力解便姿势，见直肠脱出约7cm，表面有环状沟，肛门松弛，可容2指。
辨证：完全性直肠脱垂。
治法：“脱肛注射液”直肠周围注射。
入院后第2天，取截石位，距肛缘3cm的3点处、10点处作局麻后，用“脱肛注射液”在两侧骨盆直肠间隙紧靠直肠壁呈扇形作3条线状注射。
3天后，大便时未见直肠脱出，术后第7天作第2次注射，住院23天，痊愈出院，信访6年无复发。
按语根据中医学“酸可收敛”、“涩可固脱”的理论，彭老于1968年选用中药明矾为主，研制成脱肛注射液。
在研究直肠脱垂的病因病理和明矾药理作用的基础上，采用低浓度、大剂量明矾注射液，注射到紧靠肠壁- 1 -的骨盆、直肠间隙，呈扇形3条线状分布，使直肠外的疏松组织产生无菌性炎症，致结缔组织增生，使直肠与周围组织粘连形成柱状疤痕，从而起到支撑固定作用。
本医案摘自《中国现代名中医医案精粹》第1集，P440-441，彭显光医案。
彭显光，1928年生。
四川省安岳县人。
主任中医师。
中学时代随叔父学习中医，后就读于四川巴县高级农校，因家境困难中断学业，于1946年拜重庆名老中医学医，1950年至1951年在重庆市开业行医，1951年入西南中医进修学校深造，1953年毕业后到贵州工作。
1958年获卫生部嘉奖，1959年及1960年分别出席贵州省和全国文教群英会，曾先后3次获得贵州省人民政府科研成果奖。
几十年来，彭氏注重中医典籍及肛肠疾病的研究，善于膏丹丸散的炼制，认为肛肠疾病的发生与五脏六腑有密切关系，是全身疾病的局部反映，因此在治疗上采取全身治疗与局部治疗结合、内外兼治的原则，疗效颇佳，积累了丰富的经验。
《临证指南医案》便血辨治规律探析
2019年第2期[15]程鹏程•急救广生集[M].张静生，王世杰，赵小青，等，点校.北京：中国中医药出版社,2008:150.[16]沈之问辑.解围元薮[M].上海：上海科学技术出版社,1959：28.[17]李梃.医学入门[M].田代华，等，整理.北京：人民卫生出版社,2006:1002,1159.[18]武之望.济阴济阳纲目[M].苏礼，主校.北京：中国中医药出版社,1996:1034.[19]王肯堂.证治准绳（四）[M].施仲安，点校.北京：人民卫生出版社,2014：396.[20]孙一奎•孙一奎医学全书[M].韩学杰，张印生，主编.北京：中国中医药出版社，1999：637.[21]罗天益•罗天益医学全书[M].许敬生，主编•北京：中国中医药出版社,2015:80.[22]周之干.慎斋遗书[M].熊俊，校注.北京：中国中医药出版社,2016:146.[23]徐春甫.古今医统大全（上册）[MJ.合肥:安徽科学技术出版社，1995:655,660.[24]王琛•.是斋百一选方[M].刘耀，张世亮，刘磊，点校.上海：上海科学技术出版社,2003：193.[25]张时彻.急救良方[M].康维，点校.北京：中医古籍出版社，1987：54.[26]朱棣等编.普济方（第三册）[M].北京：人民卫生出版社，1959：456.[27]吴杖山.中医古籍珍稀抄本精选•吴氏医方汇编〔M].查炜，陈守鹏，点校•上海：上海科学技术出版社,2004:308.[28]薛己.薛氏医案选、外科发挥、外科枢要、疔疡机要、正体类要、口齿类要[M].北京：人民卫生出版社,1983:325. [29]朱佐.类编朱氏集验医方[M].郭瑞华，孙德立，姜玉玫，点校.上海：上海科学技术出版社,2003:356.[30]张璐.张璐医学全书[M].张民庆，王兴华，刘华东，主编.北京：中国中医药出版社,1999：795.[31]汪训庵•本草易读[M].吕广振.陶振岗.王海亭，等，点校.北京：人民卫生出版社，1987：346.（收稿日期：2018-08-06）•文献文摘•《临证犒南医案》便血辨箔规律探新以《临证指南医案》“卷七•便血”所载53则便血医案为研究对象，运用统计学方法对其进行整理和分析，结合中医理论总结叶天士辨治便血的思路和经验。
苏云治疗中气下陷型脱肛的经验
苏云治疗中气下陷型脱肛的经验苏云教授，主任医师，硕士研究生导师，山西省名中医，山西中医药大学附属医院肛肠病防治中心主任，从事肛肠疾病的临床研究已有30余年，在各类肛肠疾病的诊疗方面有丰富的临床经验，尤其对中医药治疗脱肛有独到的理论和见解。
苏云教授认为脱肛的病因病机复杂，病位虽在大肠，但涉及五脏，跟肺、脾、肾三脏关系密切。
脾居中焦，主升清运化，能吸收胃内的精微物质并散布于全身脏器，多种病因导致脾运化功能失司，不能散布精微于全身，致气血不足，筋肉失养，脏器无力维系，下陷而成脱肛。
故治疗该类疾病应以培补三焦、固涩升提为原则，该类患者也常伴有肛门瘙痒，黏膜糜烂充血，因而局部常辨证为湿热蕴结，诊疗时应注意治疗其兼证。
脱肛又称直肠脱垂，是发生于消化道末端的一种疾病，以肛管、直肠黏膜、直肠全层，甚至部分乙状结肠向下移位，脱出肛门外为主要特征[1]，并伴有肛门括约肌松弛、盆腔脏器下垂、Douglas窝下移等解剖学改变，少数患者还伴有肛门失禁、便秘的发生。
脱肛在普通人群中的发病率为0.5%[2] 。
现代医学认为，脱肛与解剖因素、盆底及肛门组织松弛、腹内压增高有关[3] 。
《神农本草经》曰：“主贼风……跌筋及脱肛，惊痫挛缩。
”首次记载了脱肛的病名。
中医认为，脱肛与先天禀赋不足、发育缓慢、劳倦房欲、产育用力、久病体虚、年老体弱等因素有关。
病机及治法培补三焦以治本脾居中焦，脾气主升，一为升清运化，化胃内水谷为精微以散布于五脏，充养四肢百骸。
土生金，土不足则金必虚，《脾胃论》曰：“夫脾胃虚弱，必上焦之气不足。
”故脾胃虚则容易累及肺脏，致肺气虚。
脾为后天之本，肾为先天之本，肾脏精气充盛赖于脾胃精微之濡养，脾胃精微转化赖于肾阳之温煦，二者相辅相成，互助互存，脾胃功能失司，必累及下焦以致肾气不足。
二为升举内脏，脾气主升以维持五脏本位，脾胃气不足，则见脏器不足以维系，大肠下陷而发为脱肛。
此外，气为血帅，血为气母，气血同源，气不足日久则气血俱虚，见全身倦怠，乏力，嗜睡，气短声低，面色萎黄。
4.3.5脱肛病中医治疗难点、解决思路和措施
脱肛病中医治疗难点、解决思路和措施一、中医治疗难点分析目前，治疗直肠脱垂临床主要运用的方法：一是手术疗法，二是注射疗法，三是中药内服外敷法，均有其局限性。
手术疗法疗效肯定，但对开展的条件要求较高，且创伤大，并发症多，风险高。
现阶段基层推广是难点。
注射疗法疗效可靠，无创面损伤，临床运用广泛，但注射方法剂量极难掌握，随着浓度和剂量的增加，疗效也明显的增加，但治疗反应(体温和白细胞)也有增加。
获取精确的量效比，是我们的难点。
“五白散”对儿童的疗效确切，安全、无副作用，但临床运用比较繁琐，患儿依从性差，家长的配合和执行力在整个治疗过程中所占比重较大。
改进剂型、治法以降低客观因素对治疗过程的影响，是我们的难点。
中药内服外敷法只能对早期病人起到治疗作用，中晚期只能缓解症状。
如何将各种治疗方法有机结合或创新，以提高疗效，降低成本，增加远期效果，是现在我们面临的主要难点。
二、针对难点的中医治疗应对思路1、外用中药的研究中药外用可说是对直肠脱垂的辅助治疗效果显著，但由于剂型的问题，使用不方便，阻碍了在临床中的广泛应用，因此我们应在优化组方的基础上，改变剂型，使患者在无痛方便的情况下得到有效治疗，降低复发率，增加远期疗效。
2、中药注射剂的研究注射疗法疗效可靠，在临床中广泛应用于痔疮及直肠脱垂的治疗，尤其是对直肠脱垂的治疗，能否研制成更有疗效更加科学量化的中药制剂，根据直肠脱垂的程度不同，应用不同的浓度比例注射或新型制剂是我们今后研究的方向。
3、“T”字带束与穴位按摩相融合的研究针灸按摩通过对腧穴、经络的作用均能加强肛门括约肌功能，对脱肛辅助治疗作用明显，特别是对小儿直肠脱垂，疗效更好，而“T”字带束棉垫又是各型脱肛恢复期必备用具，如何将传统医学与现代技术相结合，融合成完美的脱肛病治疗辅助用具也将是我们不断研究和改进的内容。
一百四十七、脱肛
一百四十七、脱肛经方常见疾病治症：脱肛【治病策略】1、诃子煨用可增强涩肠能力。
2、萸肉救脱之功，较参术芪更胜。
凡人身之阴阳气血将散者，皆能敛之。
故救脱之药当推萸肉为第一。
3、脱肛也有二症，一因气虚下陷而脱者，补中益气汤；一因肠胃有火，肿胀下脱者，四物汤加升麻、黄芩、荷叶之属。
4、脱肛多因久泄久痢，或体虚产后，脾气虚弱，中气下陷而致。
但有例外的是，下痢之时，里急后重，极力努挣，致肛周“充血、水肿”。
其治疗断不可补气升陷，应以活血化瘀为宜。
【辩证诊断】1、肛者，大便后肛门陷下也。
(补肺降胆，补中温肾。
)木火下陷，故痔。
脾湿下注，故漏。
大肠之气，因虚因滞不能上升，故肛门下坠也。
泻利此经不尽管者，热利乃木气疏泄，寒利乃脾阳下陷，大肠经无甚责任。
(有热清热，有寒温寒。
)惟痢疾之里急后重，则大肠金气之滞。
(舒金调木，去滞养中。
)【辩证治则】1、头晕自汗、气短乏力、动则作喘、目无神采、赖于言语、肢体倦怠、面色晄白、口中无味、食欲不振、大便溏薄或脱肛，女性见子宫脱垂、脉沉微无力。
需补益中气，四君子汤。
2、枳实大剂量可治内脏下垂，又能行气消痞，若配以健脾化湿之白术，升陷之升麻，正合脾气下陷，湿滞中焦之病机。
3、灸百会、长强 --> 帮助痔疮收敛上来、收口、治脱肛。
4、痔疮下垂严重，用升麻提中气。
5、（1）升麻3钱﹑黄芪5钱-->升气治产后脱肛。
（2）脱肛也是阳虚的一种。
走路会喘、脱肛，代表气还不够。
发阳时，阳气是停留在肾脏命门上面，但阳气起源是在肺脏；所以要发阳气，一定会从肺下手。
肺为天阳，肺气如果够，吸的力量就会很强，就不会脱肛。
6、（1）后阴脱出，屎后良久乃入者，中气下陷故也。
宜补中益气汤。
（2）后阴疮痔，一切肿痛诸苦者，阳明之血燥也。
宜麻仁地榆汤。
【辩证比较】1、（1）胃风汤：慢性且呈现衰弱之虚证下利。
此下利，不仅小肠而且结肠和直肠均有慢性炎症。
本方主要应用于慢性结肠炎、慢性直肠炎、溃疡性结肠炎、冬季脱肛、冬季便血、不能应用半夏泻心汤与真武汤之慢性下利等。
脱肛病（直肠脱垂）的中医治疗
脱肛病（直肠脱垂）的中医治疗脱肛病是直肠黏膜、肛管、直肠全层，甚至部分乙状结肠向下移位，脱出肛外的一种疾病。
其特点是直肠黏膜及直肠反复脱出肛门外，伴肛门松弛，多见于儿童及老年人。
【临床分型】根据中华中医药学会肛肠分会《中医肛肠科常见病诊疗指南》，本病分为二型：不完全性直肠脱垂：即直肠黏膜脱垂。
表现为直肠黏膜层脱出肛外，脱出物为半球形，其表面可见以直肠腔为中心的环状的黏膜沟。
完全性直肠脱垂：即直肠全层脱垂。
脱垂的直肠呈圆锥形，脱出部分可以直肠腔为中心，呈同心圆排列的黏膜环形沟。
完全性直肠脱垂根据脱垂程度分为三度：Ⅰ度：为直肠壶腹内的肠套叠，即隐性直肠脱垂。
排粪造影呈伞状阴影。
Ⅱ度：为直肠全层脱垂于肛门外，肛管位置正常，肛门括约肌功能正常，不伴有肛门失禁。
Ⅲ度：为直肠和部分乙状结肠及肛管脱出于肛门外，肛门括约肌功能受损，伴有肛门不全性或完全性失禁。
【鉴别诊断】本病应于内痔脱出相鉴别。
内痔脱出时痔核分颗脱出，无环状粘膜皱襞，呈暗红、青紫或灰白色，容易出血。
直肠脱垂多伴有便秘，大便无出血。
【中医治疗】本病属中医“脱肛病”范畴，《诸病源候论》云：“脱肛者，肛门脱出也，多因久痢后大肠虚冷所为，肛门为大肠之候，大肠虚而伤于寒痢，其气下冲，则为肛门脱出”。
升阳益气为第一大法。
根据国家中医药管理局《脱肛病(直肠脱垂)中医诊疗方案（2017年版）》，中医辨证施治，一般分为以下几型。
01气虚下陷型：主要表现为脱肛，伴肛管、直肠甚或部分乙状结肠全层向下移位或脱出肛门外，甚则劳累后加重；伴有脘腹重坠，纳少，神疲体倦，气短声低，头晕心悸。
舌质淡体胖，边有齿痕，脉弱。
当以补中益气固脱为治，方用补中益气汤加减，药取黄芪、党参、生白术、升麻、柴胡、陈皮、当归各10克，炙甘草5克，水煎服，每日1剂；余药渣水煎取汁坐浴，每日2次，每次10～30分钟（下同）。
02肾气不固型：主要表现为脱肛，伴肛管、直肠甚或部分乙状结肠全层向下移位或脱出肛门外，伴有面白神疲，听力减退，腰膝酸软，小便频数或夜尿多，久泻久痢。
肛门脱垂的中医辨证与治疗要点
肛门脱垂的中医辨证与治疗要点肛门脱垂，又称直肠脱垂，是一种常见的肛肠疾病，给患者带来了不少困扰和痛苦。
在中医理论中，对于肛门脱垂有着独特的辨证和治疗方法。
中医认为，肛门脱垂的发生与人体的脏腑、气血、经络等密切相关。
主要的病因包括中气不足、气血亏虚、湿热下注、下焦虚寒等。
中气不足是导致肛门脱垂的常见原因之一。
中气，即脾胃之气，具有升举内脏的作用。
如果脾胃虚弱，中气下陷，就无法有效地托举直肠，从而导致脱垂。
这类患者往往伴有身体虚弱、气短乏力、食欲不振、腹胀便溏等症状。
面色多呈现出萎黄，舌苔淡白，脉象虚弱。
气血亏虚也是一个重要因素。
气血是维持人体正常生理功能的重要物质基础。
当气血不足时，肌肉失去滋养，变得松弛无力，难以固定直肠的位置，从而引发脱垂。
此类患者通常表现为头晕眼花、心悸失眠、面色苍白、爪甲不荣，舌淡脉细。
湿热下注也可能导致肛门脱垂。
长期饮食不节，嗜食辛辣肥甘厚味，或者外感湿热之邪，湿热下注于肠道，灼伤脉络，导致直肠脱出。
这类患者多有肛门灼热、肿痛，大便黏腻不爽，小便短赤，舌苔黄腻，脉象滑数等症状。
下焦虚寒亦是原因之一。
肾阳不足，下焦失于温煦，寒凝气滞，使得肠道失于固摄，从而出现脱垂。
患者常伴有腰膝酸软、畏寒肢冷、夜尿频多等症状，舌淡苔白，脉沉迟无力。
在治疗方面，中医强调辨证论治，根据不同的病因和证型，采取相应的治疗方法。
对于中气不足型的肛门脱垂，治疗以补中益气、升阳举陷为主。
常用的方剂是补中益气汤，其中黄芪、人参、白术、炙甘草等药物可补中气，升麻、柴胡可升阳举陷。
同时，还可以配合针灸治疗，选取百会、气海、足三里等穴位，以增强疗效。
气血亏虚型的患者，治疗重在益气养血、固脱升提。
归脾汤是常用的方剂，其中当归、龙眼肉、黄芪、白术等能补养气血，使肌肉得到滋养，从而恢复其固摄作用。
湿热下注型的肛门脱垂，治疗当以清热利湿、凉血解毒为主。
常用的方剂如龙胆泻肝汤，其中龙胆草、黄芩、栀子等可清泻湿热。
此外，还需注意饮食调理，避免食用辛辣油腻之物，保持大便通畅。
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清代医家叶天士的《临证指南医案》[1]展示了叶氏的诊疗经验和思路方法，具有鲜明的学术特色，成就不限于温病范围，于内、外、妇、儿各科均有很深的造诣，对后世医家产生深远影响。
脱肛篇是叶氏在诊治外科病中代表性医案之一，叶氏汲取先贤医家学术经验，又结合具体临床实践，创立新说。
脱肛篇虽收录寥寥6个医案，却言简意赅，处方中肯，辨证精细，通过个案的剖析，有助于了解其辨证用药治疗脱肛的奥秘。
1 脱肛概述脱肛，又称直肠脱垂，主要是指直肠黏膜或直肠全层脱垂，少数可发生部分乙状结肠脱垂[2]。
隋《诸病源候论·卷十七脱肛候》记载：“脱肛者，肛门脱出也。
”《难经》记载：“病之虚实，入者为实，出者为虚。
”叶天士在《临证指南医案》脱肛篇中指出，脱肛的致病原因有感受湿邪、饮食所伤、劳倦伤脾、久病年老等。
感受湿邪，湿热下注肠腑，湿热伤气，气陷托举无力而致肠管脱出；饮食所伤、劳倦伤脾，导致脾虚，中气下陷，不能固摄；久病之后，肾阳损伤，或年老体衰，阳气不足，命门火衰，而为脱肛，正如《景岳全书》记载：“肾为胃之关，开窍于二阴，所以二便之开闭，皆肾脏之所主，今肾中阳气不足，则命门火衰。
”2 辨证要点中医辨证，要在正确思维方法的指导下，对诊法所收集的病情资料进行分析、综合，以认识病症当前阶段的病位、病因、病性等。
在长期的医疗实践中，中医学对辨证的认识不断发展、深化，创立了多种辨证方法。
在《临证指南医案》脱肛篇中，叶天士进行多方位的辨证，如辨虚实、辨脏腑、辨脉象等，探其要妙，为脱肛的辨治提供依据。
2.1 辨虚实 虚实辨证是辨别邪正盛衰的纲领。
《素问·通评虚实论》记载：“邪气盛则实，精气夺则虚。
”《景岳全书·传忠录》曰：“虚实者，有余不足。
”实指邪气盛，虚指正气不足。
叶氏指出脱肛乃脾、肾亏虚所致，或为实邪所侵，故辨证时需辨明标本虚实。
本虚者，应辨明气血阴阳；标实者，应辨明湿、热、火等诸邪。
本虚主要以年老久病，面色萎黄，神疲乏力，下腹疼痛，大便带血为特征，标实常因感受湿热邪气而发病。
临床上本病以虚证为主，兼有实邪。
2.2 辨脏腑 脏腑辨证，是根据脏腑的生理、病理，对疾病证候归纳，来探究病机，判断病变的部位、性质、正邪盛衰情况等的一种辨证方法，是中医诊断的基础，是辨证体系中的重要组成部分之一。
叶氏认为脱肛病位在大肠，但与脾、胃、肾等相关。
如“某，便后少腹痛……肾虚不摄”，直接指出此患者病在肾；如孙案“都因饮食重伤脾胃，气下陷为脱肛”，明确指明病在脾胃。
脾胃为仓廪之官，胃为水谷之府，饮食不当导致脾胃气虚，肠腑下陷脱出。
2.3 辨脉象 脉诊为中医四诊之一，脉象受到气血脏腑、血脉运行的影响。
叶天士凭借脉象变化，结合《临证指南医案》脱肛病辨治探析崔现超1 缪雅秋1 杨文倩1 郁 懿1 李华转1 张燕宾1 尹基龙2 章 蓓3（1.南京中医药大学，江苏南京210023；2.丰县中医医院，江苏丰县221700；3.南京中医药大学附属南京中医院，江苏南京210000）摘 要 《临证指南医案》脱肛篇展现了叶天士诊治脱肛的特色经验。
叶氏勤求古训，创立新说，认为脱肛病位在大肠，与脾、胃、肾等脏腑相关。
从辨虚实、辨脏腑、辨脉象等辨证，以“升举、固摄、益气”三法为治疗大法，具体体现在重视温补后天脾胃，甘药培中，甘温益气，治在中焦；以血肉之品填补下元，温肾助阳，兼理奇脉；中药炒炭增强收涩之力，固摄肾气，收敛阴液等。
叶氏治疗脱肛圆机活法，提高了临证疗效，对后世医家具有指导意义。
关键词 临证指南医案；脱肛；辨证论治；清朝中图分类号 R 266 文献标志码 A 文章编号 1672-397X （2019）04-0009-03基金项目 南京市医学科技发展项目（ZKX 13049）doi ：10.3969/j.issn.1672-397X.2019.04.003临证表现，判断疾病的病位、邪正盛衰及疾病的预后，从而指导用药。
如翁案，“按脉濡弱”，濡脉浮细无力而软，主虚证、湿困；弱脉沉细无力而软，主阳气虚衰、气血俱虚。
据脉象推测，应为湿困气虚之象，结合症状“溲溺后阴囊筋牵着于肛”，虽然足厥阴肝经循行绕会阴部，但是切诊其脉濡弱，病位不在肝，绝对不能用疏泄之法治疗，应该用升举之法。
再如吴案，“诊脉尺中下垂”，症状见“脱肛漏血，遇劳即发”，左、右尺脉分候的脏腑同为肾，“尺脉中下垂”，说明尺脉无力无根，则肾气衰，结合症状，应为肾虚之象。
3 特色论治叶天士在总结前人治疗脱肛经验的基础上，形成“升举、固摄、益气”三法，即升举下垂脏器，固摄阴液，补益脾气等，演绎为以下3个方面：3.1 甘药培中，健脾益气，治在中焦 叶天士重视脾胃，脾为后天之本，上下交病，治在中焦[3]。
脱肛者，以护养脾胃为关键。
对于饮食伤及脾的中损病症，他推荐《内经》甘药理虚的治疗法则。
脱肛篇记载：“面色痿黄，腹痛下血，都因饮食重伤脾胃，气下陷为脱肛。
经月不愈，正气已虚。
”药用“人参、川连、炒归身、炒白芍、炙草、广皮、石莲肉、乌梅”。
此案中患者因过食伤脾，气下陷坠，脾主升清，脾虚则清阳不升，中气下陷，故见“脱肛”；脾主统血，脾虚则血随气陷导致“下血”；法当甘温益气，少佐酸苦之品，使中焦土旺。
《医宗金鉴》云“人参补里气，炙草补中气”，人参为君，大补元气，炙甘草补脾和中；臣药炒白芍养血敛阴，当归身以补血，“血为气之宅”，血能载气，而补血又能生气养气；广陈皮理气和胃，使诸药补而不滞；石莲肉味甘而涩，甘可补脾，涩能止泻；少佐乌梅酸涩入大肠经，涩肠固脱，川黄连味苦，苦可燥脾土。
诸药合用，甘温益气，厚补脾胃。
3.2 血肉填下，温肾助阳，兼理奇脉 叶氏在治疗脱肛时，喜用血肉有情之品，温振肾阳。
肾为五脏阴阳之本，肾主纳气，又为“封藏之本”，开窍于二阴。
肾阳具有温煦、推动等功能，维持人体各项生理活动。
叶氏诊治一王姓患者：“（六二）阳气下陷，肾真不摄，肛坠气泄如风。
向老下元阳惫，非升柴能举其陷”，药用“人参、鹿茸、补骨脂、炒大茴香、茯苓，调入阳起石三分”。
此证患者年老肾阳衰惫，肾气下陷，固摄失权，导致肛门脱出。
叶氏认为用升麻、柴胡不能升举其陷，因为《本草纲目》云：“升麻引阳明清气上行，柴胡引少阳清气上行”，并非有补肾升阳之功。
药用人参大补元气，又能补益肾气，鹿茸、起阳石温肾壮阳，补骨脂善补肾助阳，茯苓健脾渗湿，大茴香暖脾肾以散寒。
诸药合用，肾脾兼治，命门火旺则脏腑功能恢复，大肠得固摄。
叶氏继承并发展《黄帝内经》奇经八脉理论，并在临证治疗上对奇经辨证和用药规律进行探索[4]。
奇经八脉中的督脉、任脉、冲脉皆起于胞中，同出会阴，且“经脉所过，主治所及”，故治疗脱肛可从奇脉角度入手。
“以血肉充血，取其通补奇经”，常用药如鹿角胶、鹿角霜等血肉有情之品[5]。
如吴案“脱肛漏血，遇劳即发。
病经十六载，色萎黄，背脊痛”。
药用“斑龙丸加五味子”，斑龙丸以鹿角胶、鹿角霜通补肾脉，“鹿性阳，入督脉”，“鹿茸壮督脉之阳、鹿角霜通督脉之气、鹿角补肾脉之血”，合熟地黄补肾血；菟丝子、补骨脂补肾阳；五味子助其涩肠摄阴；白茯苓健脾渗湿，以安中焦脾土。
诸药合用，升阳兼理奇脉。
3.3 炒炭收涩，固摄肾气，收敛阴液 叶氏常用炒炭的中药增强固摄肾气之力。
肾气足，气化正常，则二阴运行。
肾虚，则封藏固摄失常。
叶氏诊治一患者“便后少腹痛，肛坠，溺则便滑。
肾虚不摄”。
药用“熟地炭、五味、萸肉炭、茯苓、炒远志、炒菟丝子”。
此案患者肾气不足，下元不固，大肠失于固摄，则大便滑脱。
以熟地炭、萸肉炭为君能补益肝肾，增强收敛，固摄肾气；配伍炒菟丝子、炒远志通肾气，五味子味酸助其涩肠，茯苓健脾渗湿止泻。
在此案中诸药合用，治以固摄肾气、补肾涩肠。
同时，中药经炒炭炮制也可以增强收敛摄阴之功。
脱肛篇中一则医案示：“某，肛坠尻痛。
利多伤阴。
”患者肛门下坠脱出，臀部疼痛，下痢多伤阴液。
药用“熟地炭、五味、茯神、炒山药、炒楂肉、炒菟丝子，煎送禹粮石脂丸。
”熟地炭一方面补肝肾之阴，另一方面可固摄体内阴液，防止继续丢失；山药、山楂肉、菟丝子经炒制后也可收敛阴液，以达止泻的功用；赤石脂与禹余粮相须而用，均入于胃肠，长于涩肠止泻摄阴。
4 结语《临证指南医案》是研究叶天士学术思想的珍贵参考资料，叶氏治疗脱肛病证不乏独到之处，除强调运用多种辨证方法外，治在中焦、升阳摄阴、兼理奇脉等治法亦颇为可取，形成甘温培中、血肉填下、炒炭收涩等独到用药规律，治疗上有了较大发展，其实用价值亦为现代临床所证实。
参考文献[1] 叶天士.临证指南医案[M].北京：人民卫生出版社，2013：333.[2] 脱肛的诊断依据、证候分类、疗效评定——中华人民共和国中医药行业标准《中医内科病证诊断疗效标准》[J].辽宁中医药大学学报，2017，19（6）：127.[3] 周贤，许乐思，邢颖，等.叶天士上下交病治其中辨治思想探析[J].中国中医基础医学杂志，2016，22（7）：893.[4] 邓慧芳，陈子杰，翟双庆.叶天士对《黄帝内经》奇经八脉理论的继承与发展[J].中华中医药学刊，2015，33（11）：2624.[5] 陈旭，陈仁寿，戴慎.叶天士《临证指南医案》朝补奇脉探微[J].时珍国医国药，2016，27（9）：2234.第一作者：崔现超（1990—），男，硕士研究生，研究方向为中西医结合治疗结直肠疾病。
通讯作者：章蓓，学士，副教授，硕士研究生导师。
zhangbeitcm@收稿日期：2018-11-14编辑：吕慰秋麻黄性味辛温，具有辛温解表、宣肺平喘及利尿消肿的功效，临床主要用于风寒感冒、哮喘咳嗽及水肿的治疗。
然麻黄药性骁勇，发汗力强，历来被视为发汗峻品，尤其是现代医家更视其为虎狼之药，避而远之，此认识影响深远，以致限制了麻黄在现代临床中的使用。
实际上，麻黄尚有疏通郁阳、疏达肺金之功，破癥坚积聚、祛除伏邪旧寒之效，只要辨证准确，配伍得当，麻黄亦可广泛应用于其他疾病。
观古代医家善用麻黄者，首推医圣张仲景，麻黄在《伤寒论》中有诸多应用，运用可谓精当准确，配伍灵活严谨，药量亦因证候有所变化。
笔者从医圣张仲景在《伤寒论》中运用麻黄的条文及方剂出发，探索麻黄这味药的临床功效。
1 从麻黄发散风寒、宣肺平喘之功中，推理麻黄“疏通郁阳”之效《伤寒论》第3条：“太阳病，或已发热，或未发热，必恶寒，体痛，呕逆，脉阴阳俱紧者，名为伤寒。
”第35条：“太阳病，头痛发热，身疼腰痛，恶风，无汗而喘者，麻黄汤主之。
”从这两条条文中可知麻黄的两个功效：发散风寒以祛表寒，疏通郁阳以通阳。
麻黄的“发散风寒”之效已牢牢烙在历代医家的脑海中，然“疏通郁阳”之功在张仲景之后鲜有医家提及。
阳郁则生热证，岂敢用麻黄之辛温？而仲景对于风寒束表，内有郁热之证，果断处以大青龙汤治之，其中麻黄用至六两，之所以使用大剂量麻黄，笔者认为除了“发散表寒”之外，其“疏通郁阳”以通阳散其郁热，辅石膏除郁热之效亦不容小觑。