硝酸酯在冠心病中应用的新认识-戚文航

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硝酸酯临床应用分析

硝酸酯临床应用分析1. 引言1.1 硝酸酯的概述硝酸酯类药物是一组广泛应用于心血管疾病治疗的药物，其历史可以追溯到19世纪末。

硝酸酯主要通过与平滑肌细胞中的硝酸酯受体结合，释放一氧化氮（NO），从而扩张血管，降低心脏前后负荷，改善心脏供血，缓解心绞痛等症状。

1.2 硝酸酯在临床上的重要性硝酸酯类药物在心血管疾病治疗领域具有重要地位，是治疗心绞痛、高血压和心力衰竭等疾病的一线药物。

其通过改善心脏的血流动力学，降低心肌耗氧量，为患者提供快速缓解症状的效果。

1.3 文献综述近年来，国内外大量研究对硝酸酯类药物的临床应用进行了深入研究。

研究发现，硝酸酯在心血管疾病治疗中具有广泛的适应症和良好的治疗效果。

然而，硝酸酯类药物的副作用和并发症也不容忽视，需要临床医生在用药过程中加以关注和防范。

通过对现有文献的综述，可以为硝酸酯的临床应用提供更为科学和合理的指导。

2 硝酸酯的作用机制2.1 硝酸酯的化学性质硝酸酯是一类含有硝基（-NO2）的化合物，其分子结构中含有硝酸基与一个或多个烃基通过氧原子连接而成的化合物。

硝酸酯的化学性质主要体现在其结构的不稳定性，容易在光、热、催化剂的作用下发生分解。

这种不稳定性使得硝酸酯在储存和使用过程中需要特别的注意。

2.2 硝酸酯在生物体内的代谢途径硝酸酯进入人体后，主要通过肝脏的酶系统进行代谢。

在肝脏中，硝酸酯被还原为亚硝酸酯，然后进一步分解为一氧化氮（NO）和其他代谢产物。

一氧化氮是一种重要的生物活性分子，可以扩张血管，降低血压，这是硝酸酯发挥药理作用的关键步骤。

2.3 硝酸酯的药理作用硝酸酯的主要药理作用是通过释放一氧化氮（NO），激活血管平滑肌中的鸟苷酸环化酶，导致环鸟苷酸（cGMP）水平升高，进而引起血管平滑肌松弛，血管扩张，降低心肌耗氧量，改善心脏的氧供需平衡。

此外，硝酸酯还可以减少心脏的前负荷和后负荷，降低心脏的做功，对治疗心绞痛、高血压等疾病具有重要作用。

硝酸酯还可以通过以下途径发挥其药理作用： - 促进血管内皮细胞释放前列环素和内皮舒张因子，进一步增强血管的扩张。

硝酸酯类药物在心血管病治疗中药学价值研究

硝酸酯类药物在心血管病治疗中药学价值研究摘要】目的：研究硝酸酯类药物在心血管病治疗中药学价值；方法：选择2015年1月—2017年6月于我院接受治疗的心血管病患者168例，按照随机数字表法分成实验组与对照组各84例。

在阿司匹林及ACEI类药物等常规治疗的基础上，对照组患者均在阿司匹林及ACEI类药物等常规治疗的基础上给予辛伐他汀联合安慰剂（谷维素）治疗。

实验组患者均在阿司匹林及ACEI类药物等常规治疗的基础上给予辛伐他汀联合单硝酸异山梨酯缓释片治疗。

观察比较两组治疗前后生活质量评分及临床疗效；结果：治疗后，实验组躯体功能、社会功能、情感角色、总体健康等维度得分均大于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。

实验组总有效率（95.24%）高于对照组（82.14%），差异有统计学意义（P＜0.05）；结论：硝酸酯类药物治疗心血管病疗效显著，具有较高的药学价值。

【关键词】硝酸酯类药物；心血管病；治疗；药学价值【中图分类号】R259 【文献标识码】B 【文章编号】2095-1752（2018）04-0334-02有效治疗心血管病对于提高患者生命质量，降低心血管病死亡率就具有了十分重要的现实意义[1]。

我院于2015年1月—2017年6月将硝酸酯类应用于心血管病的临床治疗，其效果显著，现报道如下。

1.资料与方法1.1 一般资料选择2015年1月—2017年6月于我院接受治疗的心血管病患者168例，其中，男91例（54.17%），女77例（45.83%）；年龄55～85岁，平均年龄（69.75±7.53）岁；体质量33～71kg，平均体质量（62.89±6.31）kg；心功能分级：I级27例（16.07%），II级58例（34.52%），III级49例（29.17%），IV级34例（20.14%）。

所有患者均依据国际心血管疾病杂志规定的相关标准确诊。

纳入标准：符合诊断标准患者；依从性良好患者；知情同意患者。

硝酸酯类药物在冠心病中的应用及注意事项

随机分为两组。实验组有４Ｏ例，其中男２３例，女１７例，患者年龄为
４９￣８４岁，平均年龄为（５９．３ ±１．２）岁，病程在１～６个月，平均病程为（３．５士２．４）个月；对照组有４Ｏ例，其中男２４例，女１６例，患者年龄为４０￣６６岁，平均年龄为（５６．７土Ｏ．８）岁，病程在１．２￣６．５个月，平均
本次研究中，实验组３例出现便秘，占７．５％，低于对照组（２５０／０）＜Ｏ．０５）；实验组不良反应率为１７．５％，低于对照组５２．５％＜０．０５），见
表２。３讨论冠心病是临床上常见的疾病，这种疾病机制复杂，诱因也比较多，患者发病时临床上主要表现为：胸透、发热、出汗、惊恐、恶心、呕吐等，给患者带来很大痛苦。目前，临床上对于这种疾病缺乏理想的根治方法，常规方法虽然能够改善患者患者症状，但是长期治疗效果不理想，药物依从性也比较差Ｉ３。因此，临床上探讨积极有效的治疗方法显得至关重要。近年来，硝酸酯类药物在冠心病中使用较多，并取得理想效
＞０．０５），具有可比性。
１．２方法：对照组采用西医治疗，具体方法如下：根据患者情况
口服１０￣２０ｍｇ消心痛，患者每天３次，连续使用１５ｄ，患者每天口服１片硝酸甘油，每日３￣４次，连续使用１５ｄ。实验组采用硝酸

硝酸异山梨酯静脉滴注对冠心病血液动力学效应的观察

硝酸异山梨酯静脉滴注对冠心病血液动力学效应的观察
戚文航;钱溥
【期刊名称】《中国循环杂志》
【年(卷),期】1991(6)6
【摘要】本文在冠心病、心肌梗塞后患者中用硝酸异山梨酯(ISDN,Isoket)中等剂量静脉滴注,发现用药前后心率、主动脉舒张压、左室收缩压力最大上升速率、心率血压乘积均无显著变化,而左室舒张末期压力(LVEDP)显著下降,左室心肌灌注压力显著升高,提示对心肌缺血的改善有利。

用药后LVEDP显著降低而左室收缩压力最大上升速率保持不变,提示用药后左心室能在较低负荷状态下完成同样的收缩作功。

【总页数】1页(P469)
【作者】戚文航;钱溥
【作者单位】不详;不详
【正文语种】中文
【中图分类】R541.405
【相关文献】
1.静脉滴注单硝酸异山梨酯治疗冠心病心绞痛的临床疗效观察 [J], 李曾玉
2.单硝酸异山梨酯静脉滴注治疗冠心病心绞痛临床效果观察 [J], 袁彩霞
3.单硝酸异山梨酯静脉滴注对老年冠心病患者治疗效果观察 [J], 孙娟
4.静脉滴注单硝酸异山梨酯治疗冠心病心绞痛的临床疗效观察 [J], 周立文
5.老年冠心病患者单硝酸异山梨酯静脉滴注治疗的效果观察 [J], 李阳
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硝酸酯类药物在冠心病患者中应用的注意事项

冠心病是临床中较为常见的心血管疾病，当前临床上主要以药物治疗为主，而硝酸酯类药物则是患者常用的治疗药物，在临床治疗中起到了较为显著的疗效。

1.硝酸酯类药物的临床应用冠心病患者主要以心绞痛等症状表现为主，而硝酸酯类药物属于常用抗心绞痛药物之一，通过应用硝酸酯类药物，可达到缓解患者心绞痛的目的。

那么，该药物是如何进行作用的呢？研究表明，该药物在机体中具有较强的静脉扩张功能，通过对周围静脉的扩张，能够有效地减少心脏的做功与心肌的耗氧量，从而达到降低心脏负荷的目的。

并且，在针对严重冠脉狭窄的治疗中，该药物可通过对侧支血管进行扩张从而增大缺血区的血流量，继而达到对心肌缺血等相关症状进行改善的目的，有效地对左心室重塑进行预防。

在临床使用中，常用的硝酸酯类药物包括硝酸甘油、异山梨酯、依姆多等。

舌下含服硝酸甘油片是冠心病患者常用的药物服用方式。

当患者发作心绞痛时，应当迅速将硝酸甘油片于舌下含化，药物可迅速被唾液所溶解，从而使机体迅速吸收，通常会在服药后1~2分钟后开始起效，3~15分钟内达到高峰。

研究中统计，舌下含服硝酸甘油片对92%的患者有较好的治疗效果，其中约有76%的患者可在服药后3分钟内见效。

对于初次含服硝酸甘油片的患者而言，首次剂量应当以1片为宜，对于已经具有含服经验的患者而言，在心绞痛症状较为严重的情况下，也可一次性含服2片进行治疗。

若患者症状发作后含服1片无法见效，则可在3~5分钟追加1片含服，若连续含服3~4片依旧无效，则提示可能患者属于非冠心病或为严重冠心病，也可能表示所服用的药物已失效或未成功溶解，若属于后者，则可嘱咐患者将其嚼碎后继续含化。

2.硝酸酯类药物使用的相关注意事项当患者突发急性心肌梗死后，若无相关用药禁忌证，则需要及时采用硝酸甘油进行治疗，通常情况下，可采用10微克/分钟硝酸甘油进行静脉滴注；在治疗心绞痛时，通常剂量应当在50~60微克/分钟以上，患者症状表现以心绞痛症状停止或血压降低10%为足量标准。

硝酸酯治疗新进展

１在心肌缺血治疗中的作用机制：的供需不平衡是氧引起心肌缺血的主要原因。心肌缺血治疗包括降低氧耗量和增加氧供两个方面：降低氧耗的药物有硝酸酯类药物，Ｂ－阻滞剂和钙拮抗剂；加氧供的方法有冠状动脉旁路受体增
移植术；溶栓治疗；张冠状动脉的药物（酸酯类药物、扩硝钙
—
室舒张末期压力）。静脉回流减少，ＬＥＰ降低，使ＶＤ因此心
肌灌注压增加，心肌血流量增加。
的冠状动脉扩张遵循伯肃叶公式：Ｑ＝源自（】，流Ｐ一Ｑ：）
２硝酸酯用于心肌缺血的临床效益：．缓解心绞痛，增加运动耐量．改善心肌缺血（电或核素的检查指标）减少急心；
径增加冠状动脉造影不容易显示，而血流量增加了近５％。０２细胞学作用机制：硝酸酯在血管平滑肌与细胞内ＳＨ基结合．生一氧化氮，活鸟苷酸环化酶．鸟苷酸产激使
致。
３相关的临床试验：０世纪帅～９年代循证医学概自２０
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中华心血管病杂志２０年３第３０２月Ｏ卷第３期
ＣｉＪａｄｔＭｍ￣如０，ｖ３ｏ３ｈｎｒｉ．，Ｃｏｔ２０Ｎ．
．
讲座
硝酸酯治疗新进展
戚文航
硝酸酯作为临床上最古老的心血管药物之一，已应用了
力，酸酯在临床的应用仍大有前途：硝
一
硝酸酯治疗心肌缺血的机制：１降低氧耗量：ａ扩张（）（）静脉，降低前负荷，壁张力减小．耗量下降；ｂ扩张动室氧（）脉．降低后负荷，氧耗量下降。（）加氧供的机制：ａ扩张２增（）冠状动脉：改善冠状动脉痉挛；扩张偏心性病变血管；放冠开状动脉佃循环；忮显著降低血管阻力，增加冠状动脉血流量（）ｂ减少静脉回流。心肌灌注主要依耪舒张期的冠状动脉血

硝酸酯类药物在急性冠脉综合征中的应用探讨

硝酸酯类药物在急性冠脉综合征中的应用探讨北京阜外医院心内科戴军你知道缓解急性心肌缺血最常用的药物是哪类？硝酸酯类药物？β-受体阻滞剂？急性冠状动脉综合征（ACS）是一组由冠状动脉粥样硬化斑块破裂、血栓形成或血管痉挛而致急性或亚急性心肌缺血的临床综合征。

主要包括不稳定型心绞痛（UA）、ST 段抬高的心肌梗死（STEMI）、非ST段抬高的心肌梗死（NSTEMI）及猝死[1]。

而近年来则强调以是否有 ST段的抬高将 ACS分为两大类：ST段抬高的 ACS和非 ST段抬高的 ACS，后者包括 UA和 NSTEMI；而梗死相关冠脉血栓性闭塞率在 STEMI、NSTEMI、UA中分别占90%、20%～40%、10%左右[2]。

治疗 ACS临床决策的正确性、实效性极大程度地影响了患者的预后。

自1879年 Willima Murrel首次在《Lancet》报告了硝酸甘油对心绞痛的治疗作用以来，硝酸酯的临床应用迄今已有一百多年的历史。

作为ACS治疗中最常用的缓解心绞痛一类药物，安全有效性已经得到广泛临床验证，硝酸酯类药物是目前几乎是临床医生每天使用的药物，其中近年来大剂量硝酸异山梨酯在 ACS 中的应用为ACS治疗提供更可靠的手段。

因此，目前国内外仍然不断有新的硝酸酯剂型研制和问世。

但是如何合理选择硝酸酯种类，如何合理调整硝酸酯的剂量，如何避免耐受性等问题，依然困扰临床医生。

本文就近年来硝酸酯类药物在ACS中应用的相关研究进展作一简要综述。

1 硝酸酯类药物心血管药理硝酸酯类药物是一类带有硝酸酯基团（-ONO2）的血管扩张剂，其种类包括：硝酸甘油（NTG）、硝酸异山梨酯（ISDN，如异舒吉）、单硝酸异山梨酯（ISMN，如异乐定）、硝酸甘油醇酯、三硝乙醇胺、戊四硝酯等，目前临床最常用的为前3种。

硝酸酯类药物已超过百年历史，是临床常用的血管扩张剂。

其主要作用是松弛血管平滑肌而降低心脏前、后负荷，从而减少心脏做功和心肌耗氧量；硝酸酯类药物还可直接扩张心脏表面的冠状动脉，扩张>100μm小动脉，侧枝循环再分布，增加心肌血供，解除自发和运动诱发的冠状动脉痉挛，扩张可扩张的狭窄血管。

Optimized 硝酸酯在心血管疾病中规范化应用的1102

NO受体
cGMP ↑
血管平滑肌细胞内Ca2&#
基线
• 小剂量：大的容量血管（静脉）扩张， LVEDP • 中剂量：大的传输动脉扩张（心外膜下冠状A） • 大剂量：阻力小动脉扩张 BP
Nitrate dose
Cardiovascular Pharmacotherapeutics. Sec. Edition. Chapeter 14. Abrams J, Am Heart J, 110; 216-24, 1985
• 单硝酸异山梨酯（isosorbide mononitrate, ISMN） – 依姆多、鲁南欣康、长效心痛治、德脉宁、异乐定
Cardiovascular Pharmacotherapeutics. Sec. Edition. Chapeter 14.
ISDN和5-ISMN的药代动力学区别
ISDN
J Am Coll Cardiol, 2004; 44:632-634
Although nitrates do not appear to dramatically improve overall mortality in infarction patients, they favorably influence many other end points. Chest pain is clearly and safely ameliorated, but additionally, left ventriculary function is improved, ischemic injury and infarct size are limited,…….. Thus, nitrates remains a cornerstone of therapy for acute infarctions, especially those complicated by ventricular dysfunction or ongoing ischemia.

硝酸酯在心血管病中应用的新认识

硝酸酯改善症状的机理是它能改普利（０／ｄ与肼苯达嗪（０ｍ／）类，两者合用可以改善症状、２ｍｅ）３０ｇｄ＋但降低病
作者单位：１京大学人民医院．京８４例缺血性和非缺血性心脏病，Ｆ．北北０Ｅ１０４００４；２宁波大学医学院附属医院，江．浙
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现代实用医学
２００７年２月第ｌ９卷第２期
・
９３・
硝酸酯在心血管病中应用的新认识
徐成斌，中立ｚ洪
【中图分类号】Ｒ７＂【９２．文献标识码】Ｃ【３文章编号】１７ — ８０２０）２０９－３６１００（０７０－０３０
业已证实，利尿剂和洋地黄能改显著性，但合用组均显著升高，年的率６２，慰剂组１．％（＝．２，２．％安０２ＰＯ０）治善心衰患者的症状。Ｂ受体阻滞剂、血病死率下降３％（＝．８，年的病死疗组与对照组比较死亡率下降４％；４Ｐ００）３２３管紧张素转换酶抑制剂（ＣＩ、管率下降３％。．ｅｒＡｃｍａｉＯ心衰首次住院人数前组１．％，后组ＡＥ）血６ＶＨｆ１ｏｐｒＳＤＩ（６４
早在１７８９年Ｍｕｔｌ已采用善血流动力学。少二尖瓣返流，善则还可改善患者的症状。ｒｌ就ｅ减改美国黑人心力衰竭研究（ — ｅＴ，ＡＨＦｏｉａｉｆｏｓｓｒｉｅｎｈ－室射血分数（ＶＦ）又因硝酸酯能预ｃｍｂｎｔｎｏｉｏｏｂｄａｄｙＬＥ。础研究证实硝酸酯类可增加内皮１％硝酸甘油治疗心绞痛，年来的基运动耐量，与肼苯达嗪合用可增加左近

解析冠心病人的用药

解析冠心病人的用药上海远大心胸医院心内科孟庆智主任介绍以下冠心病的药物治疗：1、硝酸酯类药物：其作用机理是通过扩张静脉及外周动脉血管及冠状动脉，从而降低心肌氧耗量，增加心脏侧支循环血流，使心绞痛得到缓解。

另外，它还有降低血小板粘附等作用。

本类药物主要有：硝酸甘油、硝酸异山梨酯(消心痛)、5-单硝酸异山梨酯、长效硝酸甘油制剂(硝酸甘油油膏或橡皮膏贴片)等。

硝酸酯类药物是稳定型心绞痛病人的常规一线用药。

心绞痛发作时可以舌下含服硝酸甘油或使用硝酸甘油气雾剂。

对于急性心肌梗死及不稳定型心绞痛患者，先静脉给药，病情稳定、症状改善后改为口服或皮肤贴剂，疼痛症状完全消失后可以停药。

硝酸酯类药物持续使用可发生耐药性，有效性下降，最好间隔8～12小时服药，以减少耐药性。

2、抗栓(凝)药物：血液中的凝血酶和血小板的作用是血栓形成中相互促进的两个主要环节，因此抗栓治疗主要针对两个环节，分别称为抗凝治疗和抗血小板治疗。

抗血小板药物主要有阿司匹林、氯吡格雷(波立维)、阿昔单抗、前列环素、前列腺素E1等，主要用于稳定型和不稳定型心绞痛，可以抑制血小板聚集，避免血栓形成而堵塞血管。

阿司匹林为首选药物，维持量为每天50～100毫克顿服。

阿司匹林的副作用是对胃肠道的刺激，因此需晚餐后立即服下，胃溃疡患者要慎用。

冠心病患者应坚持长期服用。

介入治疗术后应坚持每日口服氯吡格雷75毫克，至少半年。

抗凝药物主要有肝素和低分子肝素、水蛭素、华法林等，主要用于不稳定型心绞痛和急性心肌梗死。

另外，溶血栓药(链激酶、尿激酶、组织型纤溶酶原激活剂等)，可溶解冠脉闭塞处已形成的血栓，用于急性心肌梗死发作时的及时治疗。

3、β-阻滞剂：由于β受体阻滞剂能减慢心率，降低血压，减低心肌收缩力，从而降低病人的氧耗量，减少因用力、激动引起的症状性及无症状性心肌缺血的发作，提高病人运动耐量。

同时β受体阻滞剂具有抑制交感神经过度活动的作用，减少由此引发的严重的甚至致命的心律失常。

硝酸酯在心血管疾病中的合理应用-心指南版

1846
1879
1950
1978
硝酸甘油首次用于心绞痛患者的治疗
第一个单硝酸异山梨酯上市
1987
1998
NO的研究获 “诺贝尔生理医学奖”
硝酸酯类药物的安全性和有效性经过历史的检验它仍然是心血管疾病治疗中使用最为广泛的一类药物。其在冠心病诊疗指南中的地位仍不可动摇
冠心病合理用药指南
硝酸酯的分类
大剂量
-心脏后负荷下降 -心肌氧需求量进一步下降（MVO2）伴随的负效应
-血压过度下降，冠脉灌注压过低 -反射性兴奋交感神经，心动过速、心肌收缩力增加 -氧耗增加
冠心病合理用药指南
硝酸酯的药理作用--平衡供氧需求，有效抗缺血
减少心肌氧需求, 同时增加心肌供氧
心脏做功量减低后负荷降低动脉扩张
静脉 (容量血管)
动脉 (传导血管,冠状动脉)
小动脉 (阻力血管)
基线
Cardiovascular Pharmacotherapeutics. Sec. Edition. Chapeter 14. Abrams J, Am Heart J, 110; 216-24, 1985
Nitrate dose 剂量-血管效应关系
用药方法不正确
剂型选择不合理
对耐药性重视程度不够
2010;38(9):77
《硝酸酯在心血管疾病中规范化应用的专家共识》中华心血管病杂志，2010；38（9）：770-774
冠心病合理用药指南
硝酸酯的规范化应用-硝酸酯耐药的特点
• The most vexing issue regarding nitrate therapy is the attenuation of nitrate efficacy with repeated dosing

硝酸酯类药物治疗冠心病的研究进展

【ｂｔｃ】Ｎｔｔａｖｒｅｒｉｆｔｎｗｄｐｃｉｌｉｃ，ｂｔｈｉｆｃｏｓｒｌｉＡｓａｔｒｉａｓｖａｅｆｄｕｖｅｅｄａｉａｌａｏｖｕｉｃｎｓｕｔｒｕｔｎａｍｔｒｅｈｅｉｃｓｅｆｃａｅｐｉｔｎａｅｎｌｉｉｅｎｉｅｉ —
１临床应用进展
Ｈｌｓｏｍｅ等发现，虽然持续应用硝酸酯类药物可使血管对药物产生耐受性，但其抑制血小板聚集的作用并不随时问的延长
而减弱。１３动、静脉对硝酸酯类药物耐药的差异．相对于动脉来说，
静脉更易对硝酸酯类药物产生耐药。一项无创评价硝酸甘油耐药的研究发现，在连续经皮使用硝酸甘油后的第３ｄ和第７ｄ，代表静脉扩张的左房室瓣Ｅ峰的减少完全消失，而药物引起的动脉直径的增加仍然存在。由于这种差异，硝酸甘油降低心脏后负荷的作用较降低前负荷更持久。２硝酸酯类药物耐药的对策硝酸酯类药物耐药的机制目前还不明确，解释这一现象的假说包括：巯基耗竭导致ＮＯ生成减少；神经内分泌激活使缩血管活性物质增多；血浆容量扩张引起的前负荷增加；继发于鸟苷酸环化酶下调引起的环磷酸鸟苷减少；磷酸二酯酶活性增高导致环磷酸鸟苷分解增多；超氧阴离子促进ＮＯ的耗竭等。然而给予补充巯基、利尿、抗氧化剂等相应治疗并未取得一致的积极结果。因此人们希望从其他方面来预防或改善硝酸
ＲｓａｃｄａｃｆＮｔａｅｎＴｅｔｇＣｒｎｒａｔＤｓａｅＸＡｅ —ｘｎ，Ｈｕ — ｈｉＤｐｒｅｔｆｅｅｒｈＡｖｎｅｏｉｔｓｉｒａｉｏｏａｙＨｅｒｉｓＩＯＷｎｓｒｎｅｉｇＳＩＲａ、ｅａｔｎｍｏＣｒｉｏｙｔｅ３ｔＨｓｉｌＰ，ａｈａ４８０，ｈｎａｄｏｇ，５ｈｏｔＨｕｉｕ１００Ｃｉａｌｈ５ｐａｏｆ

硝酸酯治疗新进展

剂和钙拮抗剂；加氧供的方法有冠状动脉旁路移增植；栓话疗；溶扩张冠状动脉的药物（硝酸酯类药物、钙拮抗剂：冠状动脉内球囊扩张及支架术；；冠状动脉内激光．切、磨治疗；动脉内气囊反搏术可旋旋主同时降低氧耗并增加氧供。硝酸酯治疗心肌缺血的机制：（）１降低氧耗量：扩张静脉，负荷下降， ① 前室壁
叫流减少，心室舒张末压下降（ＶＤ）② 中等剂庀ＬＥＰ；
量：张传输动脉（如：外膜下的冠状动脉） ③ 扩例心：大剂量：张阻力小动脉，扩可降低血压：虽然容量血管的明显扩张也可影响血压，阻力小动脉的扩张但
一
充血性心力衰竭（扩张血管，降低前后负荷）控制ｍ压：急症高血压，术期高血压，年收手老
缩期高血压到目前为止没有新的临床指征增加
ｆ）肌缺血一
、
硝酸酯对血管的作用及细胞学作用机制
１在心肌缺血治疗中的作Ｊ机制．月
年，德国的柏林举行 “ 酸酯一１０年 ” 会为纪在硝２大念硝酸酯的临床应用Ｊ（周年）２日前倒外们不断有新的不同的硝酸酯剂型的
研制硝酸酯已广泛应用于Ｉ．临床安全有效，因此才有如此的生命力，酸酯在临床的应用仍大有前途。硝
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有机硝酸酯类药物在冠心病治疗中的地位和应用

有机硝酸酯类药物在冠心病治疗中的地位和应用中国医学科学院阜外心血管病医院蒋立新虽然有机硝酸酯类药物用于治疗心绞痛的历史已长达百余年,但目前临床中不规范使用甚至滥用的现象仍时有发生。

本文概述了此类药物的临床药理学特性,在冠心病治疗中的地位和应用,以及长效5-单硝酸异山梨酯(5-ISMN,依姆多)的临床治疗优势等,希望对临床医生正确应用此类药物有所裨益。

一、有机硝酸酯类药物的药理学特性1. 作用机制和外周血管效应有机硝酸酯类药物发挥作用为非内皮依赖性,其血管舒张效应呈剂量相关的特异性血管选择性。

小剂量时主要舒张大的容量静脉,随剂量增加,大、中传输动脉扩张,大剂量时则舒张外周阻力小动脉,只有极大剂量时才使微动脉扩张。

2.对冠脉循环的局部作用在冠脉循环局部,有机硝酸酯类药物可扩张心外膜的大传输动脉,预防或逆转冠脉收缩或痉挛,舒张侧支循环动脉,改善缺血区域血供。

在临床常用剂量范围内,该类药物选择性舒张心外膜的大传输动脉和侧支动脉,而不扩张微动脉,可有效避免“冠脉窃血”现象发生。

二、有机硝酸酯类药物在冠心病治疗中的地位和应用1. 急性冠脉综合征2007年,美国心脏学会/美国心脏病学会(AHA/ACC)、欧洲心脏学会(ESC)相继颁布或更新了急性冠脉综合征(ACS)指南,其中涉及有机硝酸酯类药物抗缺血的部分无明显变化。

急性期治疗的主要目标是,迅速缓解心肌缺血和预防严重血管事件。

在ACS急性期,对于无禁忌证的进行性缺血患者,可即刻使用有机硝酸酯类药物。

每隔5分钟舌下含服硝酸甘油(NTG)0.4 mg,最多可给药3次,然后评估静脉用药的必要性。

最初48小时内,对缺血持续存在,合并高血压和心力衰竭的患者,可考虑使用静脉制剂。

同时,尽可能加用可改善预后的药物,如?茁受体阻滞剂。

若进行性缺血已控制,应强调尽早向非耐药剂型过渡,因为连续24小时静脉使用有机硝酸酯可产生耐药。

尽管有机硝酸酯类药物的抗缺血作用十分明确,但其在急性期治疗中的重要地位曾一度因GISSI-3和ISIS-4研究结果的问世而受到质疑,因为这两项研究未提示其可显著降低急性期病死率。

硝酸酯类药物在冠心病中的应用

冠心病长期治疗；预防心绞痛发作；也用于心梗后的治疗
出汗、
偶以皮疹
青光眼低血压
硝酸酯类药物的合理使用
小硝剂酸量酯给类药耐：药长期大剂量口服硝酸酯类易产生耐
药性，每日给2-3次比一日4次的疗效佳，因无药间期较长。一组多中心试验提示每日上、下午各给
10~2是0m指g单连硝续酸异用山药梨4酯8，～比7大2小剂量时组后其,心绞其痛抗发心作肌次缺数减少。故血临及床应扩用血宜管从小效剂应量降开始低，或以消最小失有。效医学剂上量称维为持较“好零疗点效。现象”。因此有时患者即便24 间小隔时给都药有：硝间酸隔酯给类药主药要保是护提供，无还硝会酸盐发期作，心即绞痛。 2为4h了内至避少免有硝8-1酸2h酯的无类药药期物，使的细耐胞药内硝性酸发酯生代谢，和必须
硝酸酯类-作用机制
硝酸酯类
NO
鸟苷酸环化酶*
+ 鸟苷酸环化酶
GTP
cGMP
细胞外Ca2+内流
MLC-PO4
MLC
血管平滑肌舒张
硝酸酯类对心绞痛的治疗作用
降低心室容积降低动脉压缩短射血时间
心外膜冠脉扩张
增加侧支循环血量
降低心肌耗氧缓解冠脉痉挛改善缺血心肌灌注
降低左室舒张压
改善心内膜血液灌注
硝酸酯类药物的合理使用
联合用药：与ACEI（特别是含SH-的更好，如卡托普利合用，可防止硝酸酯类耐药，卡托普利除提供巯基外，尚可对抗Ras 激活，有抗心肌缺血作用）、β-阻滞剂、钙拮抗剂、ARB等抗高血压药物合用可以使降压作用显著增强。
药物相互作用：阿司匹林可降低硝酸甘油在肝脏的清除，合用时引起硝酸甘油血药浓度升高。静脉使用硝酸甘油可减弱肝素的抗凝作用。