住院病案首页基本数据集标准(试行)
住院病案首页数据质量评分标准
住院病案首页数据质量评分标准住院病案首页数据质量评分标准，这个话题听上去可能有点枯燥，但实际上它背后承载的可是关乎患者安全和医疗质量的大问题。
我们生活在一个信息爆炸的时代，尤其是在医疗行业，数据的准确性直接影响着每一位病人的健康与安全。
想想看，当一个病人走进医院，医生首先看到的就是病案首页，而这个首页上的数据质量如何，关乎着后续的诊疗、用药、手术等环节，真的是一环扣一环。
首先，咱们聊聊病案首页的基本信息。
病案首页是记录患者基本情况的文件，里面不仅有患者的姓名、性别、年龄，还包括住院号、诊断信息等等。
这些看似简单的文字，却是医生在施治时的导航图。
想象一下，如果一个患者的性别写错了，那可能会导致用药错误，甚至更严重的后果。
因此，在数据质量评分中，准确性无疑是第一要素，医院应该加强对这些基本信息的核对，确保每一个字都能让患者的健康得到保障。
其次，除了准确性，数据的完整性也是至关重要的。
病案首页就像是一个人的身份证，它必须全面，缺一不可。
比如，假设病人的过敏史没有记录，那医生在开药时就可能会犯大忌，造成患者严重过敏反应。
所以，在这个方面，医院要建立一个严格的审核机制，确保病案首页的信息完整无缺。
只有这样，医生才能在诊断和治疗时游刃有余，避免出现“如履薄冰”的紧张情形。
再说说及时性。
病案首页的数据需要及时更新。
想象一下，患者刚刚做完手术，医生急需了解手术情况，却发现病案首页的信息还没更新，那种焦虑可想而知。
每一分钟都可能是生死攸关的时刻。
因此，医院应该建立一个实时更新的系统，确保所有信息都能在第一时间呈现。
只有这样，医生才能在关键时刻做出迅速而准确的决策。
接下来，我们看看数据的一致性。
数据一致性就像是一场交响乐，所有的乐器都得合拍。
比如，如果病案首页上写着患者的主要症状是“胸痛”，而在后续的记录中又变成了“头痛”，这就会让医生摸不着头脑，甚至可能导致误诊。
为了避免这种情况，医院需要设立统一的数据录入标准，让每个医务人员在填写病案时都遵循同样的规范。
住院病案首页数据填写质量规范(暂行)
住院病案首页数据填写质量规范（暂行）第一章基本要求第一条为提高住院病案首页数据质量，促进精细化、信息化管理，为医院、专科评价和付费方式改革提供客观、准确、高质量数据，提高医疗质量，保障医疗安全，依据《中华人民共和国统计法》、《病历书写基本规范》等相关法律法规，制定本规范。
第二条住院病案首页是医务人员使用文字、符号、代码、数字等方式，将患者住院期间相关信息精炼汇总在特定的表格中，形成的病例数据摘要。
住院病案首页包括患者基本信息、住院过程信息、诊疗信息、费用信息。
第三条住院病案首页填写应当客观、真实、及时、规范，项目填写完整，准确反映住院期间诊疗信息。
第四条住院病案首页中常用的标量、称量应当使用国家计量标准和卫生行业通用标准。
第五条住院病案首页应当使用规范的疾病诊断和手术操作名称。
诊断依据应在病历中可追溯。
第六条疾病诊断编码应当统一使用ICD-10,手术和操作编码应当统一使用ICD-9-CM-3。
使用疾病诊断相关分组（DRGs）开展医院绩效评价的地区，应当使用临床版ICD-10和临床版ICD-9-CM-3。
第七条医疗机构应当建立病案质量管理与控制工作制度，确保住院病案首页数据质量。
第二章填写规范第八条入院时间是指患者实际入病房的接诊时间；出院时间是指患者治疗结束或终止治疗离开病房的时间，其中死亡患者是指其死亡时间；记录时间应当精确到分钟。
第九条诊断名称一般由病因、部位、临床表现、病理诊断等要素构成。
出院诊断包括主要诊断和其他诊断（并发症和合并症）。
第十条主要诊断一般是患者住院的理由，原则上应选择本次住院对患者健康危害最大、消耗医疗资源最多、住院时间最长的疾病诊断。
第十一条主要诊断选择的一般原则（一）病因诊断能包括疾病的临床表现，则选择病因诊断作为主要诊断。
（二）以手术治疗为住院目的的，则选择与手术治疗相一致的疾病作为主要诊断。
（三）以疑似诊断入院，出院时仍未确诊，则选择临床高度怀疑、倾向性最大的疾病诊断作为主要诊断。
住院病案首页数据采集接口标准
序号 数据采集项
31. 入院途径 32. 联系人电话
33. 入院日期
34. 入院科别 35. 入院病室 36. 转科科别
37. 出院日期
38. 出院科别 39. 出院病室 40. 实际住院天数 41. 门(急)诊诊断编码 42. 门（急)诊诊断描述 43. 入院时情况 44. 入院诊断编码 45. 入院诊断描述 46. 入院后确诊日期
是 值域范围参考RC02７ 值域范围参考RC005
值域范围参考ＲC0２7 值域范围参考ＲC０05
值域范围参考ＲC０2７ 值域范围参考RC00５
值域范围参考RC027 值域范围参考RC0０5
值域范围参考RC02７ 值域范围参考ＲＣ０05
值域范围参考ＲC0２7
序号
数据采集项
数据 字段名称
类型
70. 其他诊断出院情况5 71. 其他诊断编码６ 72. 其他诊断疾病描述6 73. 其他诊断入院病情6 74. 其他诊断出院情况6 75. 其他诊断编码7
住院病案首页数据采集接口标 准
———————————————————————————————— 作者: ———————————————————————————————— 日期:
ﻩ
住院病案首页数据采集接口标准
本文档使用对象:医疗机构信息管理人员
发布日期:2０18年05月25日
一、住院病案首页数据采集接口标准
数据 字段名称
类型
P８04 P21
Ｐ22
字符 字符 日期时
间
P2３ P２31
字符 字符
P2４ P25
字符 日期时
间
P2６ P261 Ｐ2７
字符 字符 数字
国家标准住院病案首页
医疗机构：石河子经济技术开发区医院（组织机构代码：）
医疗付费方式：住院病案首页
健康卡号：第次住院病案号：姓名：性别： 1.男 2.女出生日期：年龄：国籍：（年龄不足1周岁的）年龄月新生儿出生体重克新生儿入院体重克出生地：籍贯民族身份证号：职业：婚姻： 1.未婚 2.已婚 3.丧偶4.离婚 9.其他现住址：电话：邮编：户口地址：邮编：工作单位及地址：单位电话：邮编：联系人姓名：关系：地址：电话：入院途径： 1.急诊 2.门诊 3.其他医疗机构转入 9.其他
入院时间：入院科别：病室：转科科别：出院时间：出院科别：病室：实际住院：天
损伤、中毒的外部因素：疾病编码：病理诊断：疾病编码：病理号：科主任：主任（副主任）医师：主治医师：住院医师：责任护士：进修医师：实习医师：编码员：。
住院病案首页数据填写质量规范
住院病案首页数据填写质量规范（暂行）第一条为提高住院病案首页数据质量，促进精细化、信息化管理，为医院、专科评价和付费方式改革提供客观、准确、高质量数据，提高医疗质量，保障医疗安全，依据《中华人民共和国统计法》、《病历书写基本规范》等相关法律法规，制定本规范。
第二条住院病案首页是医务人员使用文字、符号、代码、数字等方式，将患者住院期间相关信息精炼汇总在特定的表格中，形成的病例数据摘要。
住院病案首页包括患者基本信息、住院过程信息、诊疗信息、费用信息。
第三条住院病案首页填写应当客观、真实、及时、规范，项目填写完整，准确反映住院期间诊疗信息。
第四条住院病案首页中常用的标量、称量应当使用国家计量标准和卫生行业通用标准。
第五条住院病案首页应当使用规范的疾病诊断和手术操作名称。
诊断依据应在病历中可追溯。
第六条疾病诊断编码应当统一使用 ICD-10,手术和操作编码应当统一使用 ICD-9-CM-3。
使用疾病诊断相关分组（DRGs）开展医院绩效评价的地区，应当使用临床版 ICD-10 和临床版 ICD-9-CM-3。
第七条医疗机构应当建立病案质量管理与控制工作制度，确保住院病案首页数据质量。
第二章填写规范第八条入院时间是指患者实际入病房的接诊时间；出院时间是指患者治疗结束或终止治疗离开病房的时间，其中死亡患者是指其死亡时间；记录时间应当精确到分钟。
第九条诊断名称一般由病因、部位、临床表现、病理诊断等要素构成。
出院诊断包括主要诊断和其他诊断（并发症和合并症）。
第十条主要诊断一般是患者住院的理由，原则上应选择本次住院对患者健康危害最大、消耗医疗资源最多、住院时间最长的疾病诊断。
第十一条主要诊断选择的一般原则（一）病因诊断能包括疾病的临床表现，则选择病因诊断作为主要诊断。
（二）以手术治疗为住院目的的，则选择与手术治疗相一致的疾病作为主要诊断。
（三）以疑似诊断入院，出院时仍未确诊，则选择临床高度怀疑、倾向性最大的疾病诊断作为主要诊断。
中医住院病案首页数据质量管理与控制指标(版)
附件2中医住院病案首页数据质量管理与控制指标（____年版）一、住院病案首页填报完整率定义：住院病案首页填报完整率是指首页必填项目完整填报的病案份数占同期出院病案总数的比例。
住院病案首页项目填报完整率是指n份病案首页填报的必填项目之和占n份病案首页全部必填项目总数的比例。
计算公式：病案首页填报完整率=病案首页项目填报完整率=意义：反映医疗机构填报住院病案首页的总体情况，是衡量住院病案首页数据质量的基础指标，是应用首页数据客观评价医院服务能力和医疗质量的工作基础。
二、治疗类别准确率定义：病案首页中的治疗类别与该病案实际类别一致的病案数占抽查病案总数的比例。
计算公式：治疗类别准确率=意义：反映中医医疗机构判断治疗类别的准确程度和填报数据的真实性。
三、医疗机构中药制剂使用填报正确率定义：正确填报医疗机构中药制剂使用情况的病案数占同期出院病案总数的比例。
医疗机构中药制剂使用填报正确率=意义：反映医疗机构中药制剂使用情况和填报数据的真实性。
四、出院中医诊断中医主病辨病正确率、主证辨证准确率定义：出院中医诊断中医主病、主证诊病辨证准确的病案数占同期出院病案总数的比例。
计算公式：出院中医诊断中医主病辨病正确率=出院中医诊断中医主证辨证准确率=意义：出院中医诊断中医主病辨病正确率、主证辨证准确率是评估诊疗措施适宜性的重要指标，是反映中医临床医师的临床能力及诊治水平及中医病种质量管理、临床路径管理的数据基础，也是对医院进行绩效评估的重要依据。
五、出院中医诊断中医主病编码正确率、主证编码准确率定义：出院中医诊断中医主病、主证编码正确的病案数占同期出院病案总数的比例。
计算公式：出院中医诊断中医主病编码正确率=出院中医诊断中医主证编码准确率=意义：出院中医诊断中医主病编码正确率、主证编码准确率是反映中医病案编码质量的重要指标，是统计中医病、证和进行中医治疗综合评价的基本数据元，对正确统计医院及地区疾病谱、对医疗机构进行绩效评估具有重要意义。
住院病案首页数据填写质量规范
住院病案首页数据填写质量规范（暂行）第一条为提高住院病案首页数据质量，促进精细化、信息化管理，为医院、专科评价和付费方式改革提供客观、准确、高质量数据，提高医疗质量，保障医疗安全，依据《中华人民共和国统计法》、《病历书写基本规范》等相关法律法规，制定本规范。
第二条住院病案首页是医务人员使用文字、符号、代码、数字等方式，将患者住院期间相关信息精炼汇总在特定的表格中，形成的病例数据摘要。
住院病案首页包括患者基本信息、住院过程信息、诊疗信息、费用信息。
第三条住院病案首页填写应当客观、真实、及时、规范，项目填写完整，准确反映住院期间诊疗信息。
第四条住院病案首页中常用的标量、称量应当使用国家计量标准和卫生行业通用标准。
第五条住院病案首页应当使用规范的疾病诊断和手术操作名称。
诊断依据应在病历中可追溯。
第六条疾病诊断编码应当统一使用 ICD-10,手术和操作编码应当统一使用 ICD-9-CM-3。
使用疾病诊断相关分组（DRGs）开展医院绩效评价的地区，应当使用临床版 ICD-10 和临床版 ICD-9-CM-3。
第七条医疗机构应当建立病案质量管理与控制工作制度，确保住院病案首页数据质量。
第二章填写规范第八条入院时间是指患者实际入病房的接诊时间；出院时间是指患者治疗结束或终止治疗离开病房的时间，其中死亡患者是指其死亡时间；记录时间应当精确到分钟。
第九条诊断名称一般由病因、部位、临床表现、病理诊断等要素构成。
出院诊断包括主要诊断和其他诊断（并发症和合并症）。
第十条主要诊断一般是患者住院的理由，原则上应选择本次住院对患者健康危害最大、消耗医疗资源最多、住院时间最长的疾病诊断。
第十一条主要诊断选择的一般原则（一）病因诊断能包括疾病的临床表现，则选择病因诊断作为主要诊断。
（二）以手术治疗为住院目的的，则选择与手术治疗相一致的疾病作为主要诊断。
（三）以疑似诊断入院，出院时仍未确诊，则选择临床高度怀疑、倾向性最大的疾病诊断作为主要诊断。
三级公立中医医院住院病案首页数据采集质量与接口标准
102 MZFS1
103 MZYS1
104
SSJCZBM2SSJCZBM41
105
SSJCZMC2SSJCZMC41
106
SSJCZRQ2SSJCZRQ41
107 SHJB2-SHJB41
108 SZ2-SZ41
109 YZ2-YZ41
110 EZ2-EZ41
111 QKDJ2-QKDJ41
住院医师 责任护士 进修医师 实习医师 编码员 病案质量 质控医师 质控护士 质控日期 主要手术操作编码 主要手术操作名称 主要手术操作日期 主要手术操作级别 主要手术操作术者 主要手术操作Ⅰ助 主要手术操作Ⅱ助 主要手术操作切口愈合等级 主要手术操作切口愈合类别 主要手术操作麻醉方式 主要手术操作麻醉医师 其他手术操作编码 其他手术操作名称 其他手术操作日期 其他手术操作级别 其他手术操作术者 其他手术操作Ⅰ助 其他手术操作Ⅱ助 其他手术操作切口愈合等级
71 WBYY
损伤、中毒外部原因名称
72 JBBM1
损伤、中毒外部原因编码
73 BLZD
病理诊断名称
74 JBBM2
病理诊断编码
75 BLH
病理号
76 YWGM
有无药物过敏
77 GMYW
过敏药物名称
78 SJ
死亡患者尸检
79 XX
ABO血型
80 RH
Rh血型
81 KZR
科主任
82 ZRYS
主任（副主任）医师
140 SSZLF 141 MZF 142 SSF 143 KFF 144 ZYL_ZYZD 145 ZYZL 146 ZYWZ 147 ZYGS 148 ZCYJF 149 ZYTNZL 150 ZYGCZL 151 ZYTSZL 152 ZYQT 153 ZYTSTPJG 154 BZSS 155 XYF 156 KJYWF 157 ZCYF 158 ZYZJF 159 ZCYF1 160 XF 161 BDBLZPF 162 QDBLZPF 163 NXYZLZPF 164 XBYZLZPF 165 JCYYCLF 166 YYCLF 167 SSYCXCLF
病案首页标准
病案首页标准通常包括以下几个方面：
签名部分：应由相应医师、护士、编码员手写签名或使用可靠的电子签名。
凡栏目中有“□”的，应当在“□”内填写适当阿拉伯数字。
栏目中没有可填写内容的，填写“-”（注意“-”是英文状态下的短横线）。
如：联系人没有电话，在电话处填写“-”。
疾病编码：指患者所罹患疾病的标准编码。
目前按照全国统一的ICD-10编码执行。
病案首页背面中空白部分留给各省级卫生行政部门结合医院级别类别增加具体项目。
以上信息仅供参考，具体标准可能因医院或地区而有所不同。
建议咨询相关人士获取具体信息。
医院住院病案首页数据填写质量规范教材
（五）病案号：指本医疗机构为患者住院 病案设置的唯一性编码。原那么上，同一 患者在同一医疗机构屡次住院应当使用同 一病案号。
（六）年龄：指患者的实足年龄，为患者 出生后按照日历计算的历法年龄。年龄满1 周岁的，以实足年龄的相应整数填写；年 龄缺乏1周岁的，按照实足年龄的月龄填写， 以分数形式表示：分数的整数局部代表实 足月龄，分数局部分母为30，分子为缺乏1 个月的天数，如“2 15/30月”代表患儿 实足年龄为2个月又15天。
（二十七）血型：指在本次住院期间进行 血型检查明确，或既往病历资料能够明确 的患者血型。根据患者实际情况填写相应 的阿拉伯数字：1.A；2.B；3.O；4.AB； 5.不详；6.未查。如果患者无既往血型资 料，本次住院也未进行血型检查，那么按 照“6.未查”填写。“Rh”根据患者血型检 查结果填写。
2.责任护士：指在已开展责任制护理的科室，负责本患者 整体护理的责任护士。可在出院当天或提前一天签名。
3.编码员：指负责病案编目的分类人员。
4.质控医师：指对病案终末质量进行检查的医师。
5.质控护士：指对病案终末质量进行检查的护士。
6.质控日期：由质控医师填写。
（二十九）手术及操作编码：目前按照全国统一的ICD9-CM-3编码执行。表格中第一行应当填写本次住院的主 要手术和操作编码。
（二）医疗付费方式分为：1.城镇职工根本医疗 保险；2.城镇居民根本医疗保险；3.新型农村合 作医疗；4.贫困救助；5.商业医疗保险；6.全公 费；7.全自费；8.其他社会保险；9.其他。应当 根据患者付费方式在“□”内填写相应阿拉伯数 字。其他社会保险指生育保险、工伤保险、农民 工保险等。
（三）健康卡号：在已统一发放“ 居民 健康卡”的地区填写健康卡号码，尚未发 放“健康卡”的地区填写“就医卡号”等 患者识别码或暂不填写。
1...住院病案首页数据填写质量规范(暂行)
住院病案首页数据填写质量规范（暂行）第一章基本要求第一条为提高住院病案首页数据质量，促进精细化、信息化管理，为医院、专科评价和付费方式改革提供客观、准确、高质量数据，提高医疗质量，保障医疗安全，依据《中华人民共和国统计法》、《病历书写基本规范》等相关法律法规，制定本规范。
第二条住院病案首页是医务人员使用文字、符号、代码、数字等方式，将患者住院期间相关信息精炼汇总在特定的表格中，形成的病例数据摘要。
住院病案首页包括患者基本信息、住院过程信息、诊疗信息、费用信息。
第三条住院病案首页填写应当客观、真实、及时、规范，项目填写完整，准确反映住院期间诊疗信息。
第四条住院病案首页中常用的标量、称量应当使用国家计量标准和卫生行业通用标准。
第五条住院病案首页应当使用规范的疾病诊断和手术操作名称。
诊断依据应在病历中可追溯。
第六条疾病诊断编码应当统一使用ICD-10,手术和操作编码应当统一使用ICD-9-CM-3。
使用疾病诊断相关分组（DRGs）开展医院绩效评价的地区，应当使用临床版ICD-10和临床版ICD-9-CM-3。
第七条医疗机构应当建立病案质量管理与控制工作制度，确保住院病案首页数据质量。
第二章填写规范第八条入院时间是指患者实际入病房的接诊时间；出院时间是指患者治疗结束或终止治疗离开病房的时间，其中死亡患者是指其死亡时间；记录时间应当精确到分钟。
第九条诊断名称一般由病因、部位、临床表现、病理诊断等要素构成。
出院诊断包括主要诊断和其他诊断（并发症和合并症）。
第十条主要诊断一般是患者住院的理由，原则上应选择本次住院对患者健康危害最大、消耗医疗资源最多、住院时间最长的疾病诊断。
第十一条主要诊断选择的一般原则（一）病因诊断能包括疾病的临床表现，则选择病因诊断作为主要诊断。
（二）以手术治疗为住院目的的，则选择与手术治疗相一致的疾病作为主要诊断。
（三）以疑似诊断入院，出院时仍未确诊，则选择临床高度怀疑、倾向性最大的疾病诊断作为主要诊断。
病案首页填写规范要求
住院病案首页数据填写质量规范（暂行）第一章基本要求第一条为提高住院病案首页数据质量，促进精细化、信息化管理，为医院、专科评价和付费方式改革提供客观、准确、高质量数据，提高医疗质量，保障医疗安全，依据《中华人民共和国统计法》、《病历书写基本规范》等相关法律法规，制定本规范。
第二条住院病案首页是医务人员使用文字、符号、代码、数字等方式，将患者住院期间相关信息精炼汇总在特定的表格中，形成的病例数据摘要。
住院病案首页包括患者基本信息、住院过程信息、诊疗信息、费用信息。
第三条住院病案首页填写应当客观、真实、及时、规范，项目填写完整，准确反映住院期间诊疗信息。
第四条住院病案首页中常用的标量、称量应当使用国家计量标准和卫生行业通用标准。
第五条住院病案首页应当使用规范的疾病诊断和手术操作名称。
诊断依据应在病历中可追溯。
第六条疾病诊断编码应当统一使用ICD-10,手术和操作编码应当统一使用ICD-9-CM-3。
使用疾病诊断相关分组（DRGs）开展医院绩效评价的地区，应当使用临床版ICD-10和临床版ICD-9-CM-3。
第七条医疗机构应当建立病案质量管理与控制工作制度，确保住院病案首页数据质量。
第二章填写规范第一条入院时间是指患者实际入病房的接诊时间；出院时间是指患者治疗结束或终止治疗离开病房的时间，其中死亡患者是指其死亡时间；记录时间应当精确到分钟。
第二条诊断名称一般由病因、部位、临床表现、病理诊断等要素构成。
出院诊断包括主要诊断和其他诊断（并发症和合并症）。
第三条主要诊断一般是患者住院的理由，原则上应选择本次住院对患者健康危害最大、消耗医疗资源最多、住院时间最长的疾病诊断。
第四条主要诊断选择的一般原则（一）病因诊断能包括疾病的临床表现，则选择病因诊断作为主要诊断。
（二）以手术治疗为住院目的的，则选择与手术治疗相一致的疾病作为主要诊断（三）以疑似诊断入院，出院时仍未确诊，则选择临床高度怀疑、倾向性最大的疾病诊断作为主要诊断。
病案首页数据指标项
病案首页数据指标项
病案首页数据指标项通常包括以下内容：
1. 基本信息：患者的姓名、性别、年龄、id号码等基本个人信息。
2. 入院信息：患者的入院日期、入院科室、入院途径等入院相关信息。
3. 特殊人群标识：针对特殊人群（如孕妇、婴儿、老年人等）进行标识，方便医护人员进行特殊照顾。
4. 诊断信息：患者的主要诊断、次要诊断、疾病名称和ICD编码等诊断相关信息。
5. 手术信息：若有手术，包括手术日期、手术方式、手术名称和操作编码等手术相关信息。
6. 医保信息：患者是否有医保、医保类型、医保付费方式等医保相关信息。
7. 费用信息：患者的总费用、自付费用、保险支付费用等费用相关信息。
8. 出院信息：患者的出院日期、出院途径、出院科室等出院相关信息。
9. 护理记录：患者在住院期间的护理记录，包括生命体征、用药情况、护理措施等。
10. 医嘱信息：医生对患者出院后的建议和治疗方案、药物处方等医嘱相关信息。
以上仅为常见的病案首页数据指标项，具体指标项还可以根据实际情况和需要进行调整和补充。
健康档案基本数据集编制规范(试行)
表2通用表示类术语
表示词
含义
名称
表示一个对象称谓的一个词或短语
代码
替代某一特定信息的一个有内在规则的字符串（字母、数字、符号）
说明
表示描述对象信息的一段文字
金额
以货币为表示单位的数量，通常与货币类型有关
3.1
健康档案Health Record
健康档案是居民健康管理（疾病防治、健康保护、健康促进等）过程的规范、科学记录。是以居民个人健康为核心，贯穿整个生命过程，涵盖各种健康相关因素、实现多渠道信息动态收集，满足居民自我保健需要和健康管理的信息资源。
3.2
基本数据集Basic Dataset
基本数据集是指在特定主题下，由必需、基本的数据元组成的数据集；是对所必须采集记录的数据元基本范围的标准化要求。
表1数据元属性列表
序号
属性种类
数据元属性名称
约束
1
标识类
内部标识符
必选
2
数据元标识符
必选
3
数据元名称
必选
4
版本
必选
5
注册机构
必选
6
相关环境
必选
7
定义类
定义
必选
8
关系类
分类模式
必选
9
表示类
数据元值的数据类型
必选
10
表示格式
必选
11
数据元允许值
必选
12
管理类
主管机构
必选
13
注册状态
必选
14
提交机构
必选
住院病案首页数据质量规范(暂行)
住院病案首页数据质量规范(暂行)住院病案首页数据填写质量规范（暂行）第一章基本要求第一条为提升住院病案首页数据质量，推动精细化、信息化管理，为医院、专科评价和下载方式改革提供更多客观、精确、高质量数据，提升医疗质量，确保医疗安全，依据《中华人民共和国统计法》、《病历书写基本规范》等有关法律法规，制订本规范。
第二条住院病案首页是医务人员使用文字、符号、代码、数字等方式，将患者住院期间相关信息精炼汇总在特定的表格中，形成的病例数据摘要。
住院病案首页包含患者基本信息、住院过程信息、用药信息、费用信息。
第三条住院病案首页填写应当客观、真实、及时、规范，项目填写全面，准确反映住院期间诊疗信息。
第四条住院病案首页中常用的标量、秤应采用国家计量标准和卫生行业通用型标准。
第五条住院病案首页应当使用规范的疾病诊断和手术操作名称。
诊断依据应在病历中可追溯。
第六条疾病诊断编码应统一采用icd-10,手术和操作方式编码应统一采用icd-9-cm-3。
使用疾病诊断相关分组（drgs）开展医院绩效评价的地区，1应当使用临床版icd-10和临床版icd-9-cm-3。
第七条医疗机构应创建病案质量管理与掌控工作制度，保证住院病案首页数据质量。
第二章填写规范第八条入院时间就是指患者实际进病房的门诊时间；出院时间就是指患者化疗完结或中止化疗返回病房的时间；其中丧生患者就是所指其丧生时间；记录时间应当精确至分钟。
第九条诊断名称一般由病因、部位、临床表现、病理诊断要素构成。
出院确诊包含主要确诊和其它确诊（并发症和合并症）。
第十条主要确诊通常就是患者住院的理由，原则上应当挑选本次住院对患者身心健康危害最小、消耗医疗资源最多、住院时间最久的疾病诊断。
第十一条主要诊断选择的一般原则（一）病因确诊能够包含疾病的临床表现，则挑选病因确诊做为主要确诊。
（二）以手术治疗为住院目的的，则选择与手术治疗相一致的疾病作为主要诊断。
（三）以疑为确诊入院，出院时仍未诊断，则挑选临床高度猜测、倾向性最小的疾病诊断做为主要确诊。
医院病案首页数据填写标准
医院病案首页数据填写标准病案首页数据填写是医院统计工作中的重要环节，正确填写病案数据对医院管理和统计分析具有重要意义。
以下是医院病案首页数据填写的标准，以确保数据的准确性和一致性。
1. 基本信息填写病人的基本信息，包括姓名、性别、年龄、住院号等。
确保填写正确无误，避免信息混淆或错误。
2. 诊断信息对病人的诊断情况进行详细记录。
包括主要诊断、次要诊断、并发症、合并症等。
诊断信息应准确反映病人的病情，便于医院进行临床研究和统计分析。
3. 手术信息对于有手术操作的病人，必须详细记录手术的相关信息。
包括手术名称、手术日期、手术方式、手术标本、手术医生等。
手术信息的准确记录对于医院的手术统计和质量评估具有重要意义。
4. 治疗信息记录病人在住院期间接受的治疗。
包括药物治疗、手术治疗以及其他辅助治疗的记录。
确保治疗信息准确无误，便于医院进行治疗效果分析和药物使用统计。
5. 出院信息记录病人的出院情况。
包括出院日期、出院科室、出院诊断、转归等信息。
出院信息的准确记录对于医院的疗效评估和床位管理具有重要意义。
6. 其他信息除以上核心信息外，还需根据医院的特点和需求，填写其他相关信息。
比如生命体征、护理记录、影像学检查等。
确保填写信息的完整性和准确性。
总结医院病案首页数据填写标准的准确执行对于医院管理和统计分析具有重要意义。
准确填写病案数据有助于医院进行临床研究、质量评估以及床位管理。
医院应加强对相关人员的培训，提高数据填写的准确性和规范性。
同时，医院应建立健全的数据质量监控机制，及时发现和纠正数据填写中的问题，保证数据的可靠性和一致性。
住院病案首页数据质量管理与控制指标.
附件2：住院病案首页数据质量管理与控制指标（2016 年版）一、住院病案首页填报完整率定义：住院病案首页填报完整率是指首页必填项目完整填报的病案份数占同期出院病案总数的比例。
住院病案首页项目填报完整率是指 n 份病案首页填报的必填项目之和占 n 份病案首页全部必填项目总数的比例。
计算公式：病案首页填报完整率= 首页必填项目完整填报的病案份数×100%检查出院病案总数病案首页项目填报完整率= n 份病案首页填报的必填项目之和×100% n 份病案首页全部必填项目总数意义：反映医疗机构填报住院病案首页的总体情况，是衡量住院病案首页数据质量的基础指标，是应用首页数据客观评价医院服务能力和医疗质量的工作基础。
二、主要诊断选择正确率定义：主要诊断选择正确的病案数占同期出院病案总数的比例。
计算公式：主要诊断选择正确率= 病案首页主要诊断选择正确的病案数×100%检查出院病案总数意义：主要诊断是病种质量管理、临床路径管理的数据基础，也是应用 DRGs 这一评价工具对医院进行绩效评估的重要依据。
主要诊断选择正确率是评估诊疗措施适宜性的重要指标，反映医疗机构及其医师的临床能力及诊治水平。
三、主要手术及操作选择正确率定义：主要手术及操作选择正确的病案数占同期有手术及操作的出院病案总数的比例。
计算公式：主要手术及操作选择正确率= 主要手术及操作选择正确的病案数×100%检查有手术及操作的出院病案总数意义：主要手术及操作信息是病种质量管理、临床路径管理的数据基础，也是对医院进行技术能力及绩效评价的重要依据。
四、其他诊断填写完整正确率定义：其他诊断填写完整正确的病案数占同期出院病案总数的比例。
计算公式：其他诊断填写完整正确率= 其他诊断填写完整正确的病案数×100%检查出院病案总数意义：其他诊断（包括并发症和合并症）体现患者疾病的危重及复杂程度，是保障诊断相关分组（DRGs）客观准确的重要数据。
住院病案数据集
ICS ××××××× × ××备案号：×××-××××中华人民共和国卫生行业标准HRC00.03中华人民共和国卫生部目次前言 (I)1 范围 (1)2 规范性引用文件 (1)3 术语和缩略语 (1)3.1 术语 (1)3.2 缩略语 (1)4 数据集元数据 (2)5 数据元目录 (2)5.1 数据元属性 (2)5.2 数据元值域代码表 (8)6 数据元索引 (13)前言《住院病案首页基本数据集》是我国居民健康档案卫生服务基本数据集标准的组成部分之一。
本标准旨在为住院病案首页信息提供一套术语规范、定义明确、语义语境无歧义的基本数据集标准，以规范住院病案首页信息的内容，实现住院病案首页信息在收集、存储、发布、交换等应用中的一致性和可比性，保证住院病案首页信息的有效交换、统计和共享。
本标准以住院病案首页信息各记录项为对象，以数据元为标识单元，按照摘要式目录格式编制。
包含48个数据元，15个数据元值域代码表。
本标准由中华人民共和国卫生部卫生信息标准专业委员会提出；本标准由中华人民共和国卫生部归口；本标准负责起草单位：中国人民解放军第四军医大学卫生信息研究所；本标准的主要起草人：住院病案首页基本数据集1 范围本标准规定了住院病案首页基本数据集的内容范围、分类编码和数据元及其值域代码标准。
本标准适用于全国各级卫生行政部门、各类医疗卫生机构。
2 规范性引用文件下列文件中的条款通过本标准的引用而成为本标准的条款。
凡是注日期的引用文件，其随后所有的修改单（不包括勘误的内容）或修订版均不适用于本标准。
但是，鼓励根据本标准达成协议的各方研究是否可使用这些文件的最新版本。
凡是不注日期的引用文件，其最新版本适用于本标准。
GB/T 18391 信息技术数据元的规范与标准化ISO/IEC 11179-3:2003(E) Information technology — Metadata registries (MDR) — Part 3: Registry metamodel and basic attributesISO/DIS 21549-3 Health informatics — Patient healthcard data — Part 3:Limited clinical dataWS 218-2002 卫生机构（组织）分类与代码WS/T XXX-2009健康档案基本数据集编制规范3 术语和缩略语WS/T XXX-2009中包含的术语和缩略语适用于本标准，本标准中仅列出未包含的术语和缩略语。
义乌住院病案首页数据质量考核标准
项目类别
分值
检查内容
扣分及理由
得分
三、诊疗信息
（50 分）
A 类（24分）
4
出院主要诊断
4
主要诊断编码
1 分/项，减至
4 分为止
其他诊断
1 分/项，减至
4 分为止
其他诊断编码
4
主要手术或操作名称
4
主要手术或操作编码
B 类（16分）
2
入院病情
2
病理诊断
2
病理诊断编码
2
切口愈合等级
2
颅脑损伤患者昏迷时间
四、费用信息
（6 分）
A 类（4分）
4
总费用
D 类（2分）
0.5/项，减至
2 分为止
综合医疗服务类、诊断类、治疗类、康复类、中医类、西药类、中药类、血液和血制品类、耗材类、其他类共 10 类29 项
五、省五项 （4 分）
B 类（4分）
1 分/项，减至
4分为止
单病种管理、临床路径管理、诊断符合
情况、抢救情况、转归情况
义乌市住院病案首页数据质量考核标准
医院：患者姓名：病案号：
总分：100分实际得分：检查人员：检查时间：查内容
扣分及理由
得分
一、患者基本信息（14分）
A 类（4分）
2
新生儿入院体重
2
新生儿出生体重
B 类（2分）
2
病案号
C 类（4分）
1
性别
1
出生日期
1
年龄
1
医疗付费方式
D 类（4分）
说明：1、首页项目未填写或填写错误扣分相同；2、成人首页无新生儿入院体重和出生体重，直接得分。
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ICS ××××××× × ××
备案号：×××-×××
×
中华人民共和国卫生行业标准
HRC00.03
中华人民共和国卫生部
目次
前言 (I)
1 范围 (1)
2 规范性引用文件 (1)
3 术语和缩略语 (1)
3.1 术语 (1)
3.2 缩略语 (1)
4 数据集元数据 (2)
5 数据元目录 (2)
5.1 数据元属性 (2)
5.2 数据元值域代码表 (8)
6 数据元索引 (13)
前言
《住院病案首页基本数据集》是我国居民健康档案卫生服务基本数据集标准的组成部分之一。
本标准旨在为住院病案首页信息提供一套术语规范、定义明确、语义语境无歧义的基本数据集标准，以规范住院病案首页信息的内容，实现住院病案首页信息在收集、存储、发布、交换等应用中的一致性和可比性，保证住院病案首页信息的有效交换、统计和共享。
本标准以住院病案首页信息各记录项为对象，以数据元为标识单元，按照摘要式目录格式编制。
包含48个数据元，15个数据元值域代码表。
本标准由中华人民共和国卫生部卫生信息标准专业委员会提出；
本标准由中华人民共和国卫生部归口；
本标准负责起草单位：中国人民解放军第四军医大学卫生信息研究所；
本标准的主要起草人：
住院病案首页基本数据集
1 范围
本标准规定了住院病案首页基本数据集的内容范围、分类编码和数据元及其值域代码标准。
本标准适用于全国各级卫生行政部门、各类医疗卫生机构。
2 规范性引用文件
下列文件中的条款通过本标准的引用而成为本标准的条款。
凡是注日期的引用文件，其随后所有的修改单（不包括勘误的内容）或修订版均不适用于本标准。
但是，鼓励根据本标准达成协议的各方研究是否可使用这些文件的最新版本。
凡是不注日期的引用文件，其最新版本适用于本标准。
GB/T 18391 信息技术数据元的规范与标准化
ISO/IEC 11179-3:2003(E) Information technology — Metadata registries (MDR) — Part 3: Registry metamodel and basic attributes
ISO/DIS 21549-3 Health informatics — Patient healthcard data — Part 3:Limited clinical data
WS 218-2002 卫生机构（组织）分类与代码
WS/T XXX-2009健康档案基本数据集编制规范
3 术语和缩略语
WS/T XXX-2009中包含的术语和缩略语适用于本标准，本标准中仅列出未包含的术语和缩略语。
3.1 术语
3.1.1
病案首页Patient Discharge Summary
病人一次住院过程所产生的信息的摘要或概括，包括疾病诊断、手术、操作、输血、治疗结果、住院总费用、费用类别和费用支付方式等。
主要用于掌握住院病人的构成，为医院和卫生行政部门的管理决策提供参考依据。
3.2 缩略语
3.2.1
ICD
国际疾病分类
4 数据集元数据
本数据集的元数据属性描述见表（1）。
表1 数据集元数据
5 数据元目录 5.1
数据元属性 5.1.1 公用属性
本数据集的数据元公用属性描述见表（2）。
表2 数据元公用属性
5.1.2 其他属性
3
4
5
6
7
5.2 数据元值域代码表
CV5501.12入院病情代码
CV5101.03过敏源代码
注：引用ISO/DIS 21549-3 Health informatics - Patient healthcard data
*注：引用HL7 V3 ActSite词汇表代码值
6 数据元索引
按照数据元中文名称的首字母汉语拼音字母顺序索引
Ｂ
病案号 (3)
Ｃ
出院日期 (6)
Ｈ
患者疾病诊断对照 (4)
Ｊ
疾病诊断代码 (4)
疾病诊断名称 (4)
Ｍ
麻醉-方法 (5)
麻醉-方法代码 (5)
Ｑ
确诊日期 (4)
Ｒ
入院日期 (3)
Ｓ
手术/操作-代码 (5)
手术/操作-名称 (5)
手术/操作-目标部位名称 (5)
手术切口愈合等级代码 (5)
Ｘ
相关医生角色名称 (7)
相关医生姓名 (7)
Ｚ
住院病例病案质量代码 (7)
住院费用-分类 (6)
住院费用-分类代码 (6)
住院费用-金额（元/人民币） (7)
住院费用-医疗付款方式代码 (7)
住院患者出院科室名称 (6)
住院患者过敏源 (3)
住院患者过敏症状出现日期 (3)
住院患者疾病诊断对照代码 (4)
住院患者疾病诊断类型-代码 (5)
住院患者疾病诊断类型-详细描述 (5)
住院患者抢救成功次数 (6)
住院患者抢救次数 (6)
住院患者入院病情 (3)
住院患者入院科室名称 (3)
住院患者尸检标志 (6)
住院患者示教病例标志 (7)
住院患者输血反应标志 (6)
住院患者输血量计量单位 (5)
住院患者随诊标志 (6)
住院患者损伤和中毒外部原因 (3)
住院患者血清学检查结果代码 (4)
住院患者血清学检查项目代码 (4)
住院患者医院感染名称 (3)
住院患者诊断符合情况-代码 (4)
住院患者诊断符合情况-详细描述 (4)
住院患者治疗结果代码 (6)
住院患者住院次数 (3)
住院患者住院天数 (6)
住院患者转科科室名称 (3)
住院机构名称 (3)
住院期间输血量 (5)
住院期间输血品种代码 (5)。