影像学诊断报告模板格式
医学影像学诊断报告书写规范
医学影像学诊断报告书写规范一、CT常规及增强要点病变描述：部位或分布、数目、大小、形状、边缘、密度、邻近关系、功能变化、动态情况、增强。
扫描基线：喉（颈4下缘），甲状腺（颈5下缘），胰腺（胸12下缘），肾脏（胸11上缘）。
方法：先平扫，设定增强扫描的范围以及两次或多扫描开始时间，扫描参数与平扫相同，经静脉用电动压力注射器注入对比剂80ml~100ml，3ml~4ml/s，对比剂注射完后与扫描开始时间同步。
注射对比剂开始后分期肝脏25s~30s 肝脏动脉期60s~70s 肝脏门静脉期120s 肝实质平衡期胰腺25s~30s 胰腺动脉期60s~70s 胰腺实质期肾脏30s~35s 肾皮质期70s 肾实质期5min~10min 肾排泄期或肾盂期肺、纵隔25-30S动脉期60-90-120延迟扫描头动脉20-30s动脉期二、影像诊断报告的艺术1、肯定诊断2、否定诊断：排除XX。
3、拟诊断：XX可能，XX首先考虑，XX不排除，XX待排除。
4、符合诊断：XX符合XX。
5、疑诊断：XX可疑，建议进一步检查。
6、活话：建议必要时复查。
三、头颅、五官X线报告1、头颅平片X线诊断报告（1）头颅大小与形态。
（2）颅骨内外板与板障厚度与密度情况。
（3）颅缝与囱门有无异常。
（4）脑回压迹有无增多、增深。
（5）颅板血管压迹有无异常。
（6）蝶鞍大小、形态。
骨质有无异常。
（7）颅内有无生理或病理性钙化，其位置、形态、大小、数目如何。
（8）头颅软组织情况。
2、副鼻窦X线诊断报告（l）各组窦腔发育情况。
（2）各窦腔大小、形态、密度有无异常，壁有无增厚，有否液平。
（3）鼻腔与眼眶情况。
（4）窦腔出现占位性病变应重点描述清理变化情况。
3、乳突X线诊断报告（1）乳突类型（气化型、板障型、硬化型），气房大小及密度。
（2）鼓窦入口与鼓窦区有无扩大或骨质破坏。
（3）鼓室、天盖、乙状窦骨质情况。
（4）内、外耳道情况。
（5）周围组织骨质结构情况。
CT影像报告模板
CT影像报告模板
患者信息：
姓名：XXX年龄：XX岁性别：XX就诊日期：XXXX年X月X日
影像检查方式：CT
扫描部位：（描述扫描部位，如头部、胸部等）
扫描方法：（如螺旋CT、多排螺旋CT等）
扫描层厚：（如5mm）
造影剂：（注射造影剂与否）
其他备注：（如患者有过敏史，注明）
影像特征及诊断：
（根据影像所见进行详细描述）
1.骨骼系统：
（描述骨骼系统的影像所见，包括骨骼结构、骨折、骨质增生、肿瘤等）
2.胸部：
（描述胸部的影像所见，包括肺部、气管、食管、心脏、血管等）3.腹部：
（描述腹部的影像所见，包括肝、胆囊、胰腺、肾脏、脾、肠道等）4.盆腔与骨盆：
（描述盆腔与骨盆的影像所见，包括子宫、卵巢、前列腺、膀胱、骨
盆骨折等）
5.其他部位：
（如头颅、颈部、四肢等部位的影像所见，进行相应描述）
6.结论：
（根据影像所见进行诊断，如有需要可以提出建议或进一步检查意见）注意事项：
（特殊注意事项，如需要患者追踪复查等）
报告医师：
（医师姓名、职称）
以上报告为影像学所见，具体诊断及治疗请结合临床医生的要求。
头颅正常x片报告模板
头颅正常X片报告模板
前言
头颅正常X片是用于观察头颅内部组织情况的常见检查方法。
此报告模板旨在帮助医生提高报告规范性与准确性，为病患提供更好的医疗服务。
报告范例
检查信息
检查日期：2021年8月1日
检查部位：头颅X线摄影
患者信息：
•姓名：张三
•年龄：40岁
•性别：男
检查结果
头颅X线检查显示，左、右侧颞骨、枕骨、颅顶、颞叶、额叶、枕叶、蝶骨等区域无异常密度影，脑室大小、形态、位置正常，脑回、脑裂、脑池无明显异常。
颈部椎体未见骨折、脱位。
无不规则软组织影。
检查结论
根据检查结果，患者头颅内部结构正常，无明显异常发现。
报告说明
1.检查信息应包括：检查日期、检查部位、患者姓名、年龄、性别等。
2.检查结果应包括：结论、影像学表现等。
3.报告结论应准确、简洁、严谨。
需对影像异常、不正常结构等进行详
细描述，并给出正确的诊断结论。
4.如发现异常情况，建议进行进一步的检查或治疗。
结语
以上就是头颅正常X片报告的模板，希望能对医生们提供帮助。
在撰写报告时，不仅需注意语言规范与格式规范，更需结合临床实际，准确把握患者病情，为患者的治疗和健康提供最佳的医疗服务。
医学影像病例报告
医学影像病例报告封面：摘要：本文通过对一位患者的医学影像进行分析和解读，旨在提供对疾病诊断和治疗的参考。
通过详细描述病例的临床表现、影像学特征以及诊断结果，全面展示了医学影像在疾病诊断中的重要作用。
引言：医学影像学是现代医学领域中的重要分支，通过运用多种影像学技术，如X线、CT、MRI等，可以对人体内部的结构和功能进行全面、准确的观察和分析。
医学影像病例报告是医生对影像学检查结果进行解读和分析的重要方式，对于疾病的诊断和治疗具有重要的指导意义。
病例描述：本次病例是一位50岁的男性患者，主要临床表现为胸闷、气促、咳嗽等症状，持续时间约为2周。
患者无明显的发热、咳痰等症状，体检发现双肺呼吸音减弱。
为了明确诊断，患者进行了胸部CT检查。
影像学表现：胸部CT扫描显示，双肺呈现多发结节状阴影，大小不一，边缘模糊，部分结节周围可见轻度模糊的浸润影。
结节密度不均匀，其中部分结节密度较高，部分结节密度较低。
双肺纹理模糊，纵隔淋巴结稍大。
影像学诊断：根据患者的临床表现和影像学特征，结合实验室检查结果，初步诊断为双肺结节性病变。
鉴于病变的多发性和密度不均匀性，需进一步排除恶性肿瘤的可能性。
进一步检查：为了进一步明确诊断，患者进行了PET-CT检查。
PET-CT图像显示，结节状阴影中部分病灶代谢活跃，提示可能存在恶性肿瘤的可能性。
诊断结果：综合临床表现、影像学特征以及PET-CT结果，最终诊断为双肺结节性病变，可能性恶性肿瘤。
治疗方案：针对患者的病情，我们建议进一步进行组织活检以明确病变的性质。
根据活检结果，可制定相应的治疗方案，如手术切除、放疗、化疗等。
结论：医学影像在疾病诊断和治疗中起着不可替代的作用。
通过对本病例的详细分析，我们可以看到医学影像在揭示疾病病理生理过程、指导治疗方案制定等方面的重要性。
同时，我们也认识到医学影像学的发展对于提高疾病诊断的准确性和治疗的有效性具有重要意义。
希望本次病例报告对医学影像学的学习和应用有所帮助，并为临床医生提供参考。
最新影像诊断报告模板
最新影像诊断报告模板患者信息- 姓名：XXX- 性别：XXX- 年龄：XXX- 住院号：XXX- 门诊号：XXX- 就诊日期：XXX影像检查信息- 检查项目：XXX- 检查日期：XXX- 影像设备：XXX- 检查部位：XXX- 检查方法：XXX影像表现在本次影像检查中，观察到如下表现：1. 部位1：描述对应部位的影像表现，如大小、形状、密度、信号强度、增强程度等。
2. 部位2：继续描述其他部位的影像表现。
3. 部位3：继续描述其他部位的影像表现。
等等。
影像诊断综合患者的病史、体检结果以及本次影像的表现，得到以下影像诊断结果：1. 诊断1：基于影像结果，进行对应部位的疾病诊断，描述疾病的类型、程度、可能的原因及可能的并发症。
2. 诊断2：继续描述其他部位的诊断结果。
3. 诊断3：继续描述其他部位的诊断结果。
等等。
建议与治疗方案基于上述诊断结果，提出以下建议与治疗方案：1. 建议1：根据诊断结果，进一步进行其他辅助检查以明确病情。
2. 建议2：针对诊断结果，制定相应的治疗方案，包括药物治疗、手术治疗、放疗或化疗等。
3. 建议3：继续描述其他部位的建议与治疗方案。
等等。
结论鉴于以上诊断结果和治疗建议，建议患者按照医生的要求进行进一步的治疗，并定期进行复查以评估疗效。
以上为本次最新影像诊断报告的内容，仅供医生参考。
医生应结合患者的具体情况，综合各种检查结果进行全面的诊断和治疗。
如有疑问，请及时与相关科室医生沟通。
注意：以上内容仅为示例模板，实际使用时需根据实际情况进行修改和完善。
影像诊断报告书写模板
影像诊断报告书写模板
尊敬的医疗专家：
感谢您提供这样一份机会，让我为您准备撰写一份影像诊断报告书。
我将尽力为您提供准确、详细的报告内容，以帮您更好地为患者的诊疗服务。
一、患者基本信息：
姓名：
性别：
年龄：
就诊时间：
二、检查影像来源：
本次检查使用的影像设备为（CT/MRI/X光）。
三、检查部位及目的：
本次影像检查的部位为（胸部/腹部/头部等），目的为（初步筛查/明确诊断等）。
四、检查结果描述：
1. 影像表现：
在扫描结果中，显示（病灶大小/位置/数量/分布情况/密度等）的异常表现。
同
时，还出现了（周围组织情况/器官受压情况/病变范围等）显着变化。
2. 诊断结论：
观察到的异常表现、组织状态变化以及患者症状等综合分析，诊断为（病变名称）。
五、医学建议：
在接下来的医疗过程中，我们建议采取（手术治疗/药物治疗/化疗放疗等）方案。
同时，需要关注的风险及注意事项包括（手术风险/用药需注意事项等）。
六、诊疗团队：
本次影像检查报告由（报告人员姓名/职称）编写。
在之后的诊疗过程中，我们建议采用多学科协作的方法，组建适合的诊疗团队，共同向着早日恢复健康的目标努力。
以上是本人为您准备的模板报告书，如有需要，可以根据具体情况进行分部添加、修改。
感谢您的阅读与接受，期待我们得到进一步的合作。
医学影像诊断报告
医学影像诊断报告
患者信息：
姓名：XXX 性别：男年龄：60岁
检查日期：2022年10月15日
临床信息：
主诉：右下腹疼痛1周，伴有恶心、呕吐，食欲减退。
体征：右下腹压痛，反跳痛阳性。
影像学检查方法：
患者行腹部CT检查，扫描范围包括肝脏、胆囊、胰腺、脾脏、肾脏、肠道和盆腔。
影像学表现：
1. 肝脏：肝脏形态大小正常，密度均匀，未见明显异常密度影像。
2. 胆囊：胆囊形态正常，壁光滑，未见明显结石，胆囊内容物正常。
3. 胰腺：胰腺大小形态正常，密度均匀，未见明显异常密度影像。
4. 脾脏：脾脏大小形态正常，密度均匀，未见明显异常密度影像。
5. 肾脏：双肾大小形态正常，密度均匀，未见明显异常密度影像。
6. 肠道：结肠、小肠未见明显异常扩张、狭窄或肠壁增厚等异常。
7. 盆腔：未见明显异常结构。
结论：
根据患者的临床症状和影像学表现，结合体征，初步诊断为急性阑尾炎。
建议患者尽早进行手术治疗，以避免病情进一步恶化。
备注：
本报告仅为医学影像诊断报告，最终诊断需结合临床医生的综合判断。
骨科疑难影像诊断报告
骨科疑难影像诊断报告
骨科疑难影像诊断报告
患者姓名：XXX 性别：男年龄：45岁
诊断日期：XXXX年XX月XX日
临床信息：患者主诉右膝关节疼痛已三个月，无明显外伤史。
活动时疼痛加重，伴随关节功能障碍，走路困难。
无其他不适症状。
影像学检查：患者行右膝关节X线检查。
观察结果：右膝关节正常位置。
骨质密度正常，未见明显异常。
关节间隙正常。
髌骨无明显异常。
股骨滑车凹正常。
胫骨平台未见明显异常。
未见明显软组织肿胀。
结论：根据X线影像检查结果，未发现明显的骨骼病变，关
节结构形态和位置正常。
因此，原发病因可能不是由于骨骼结构的明显问题引起的。
患者的疼痛可能与软组织损伤、关节囊炎或滑膜炎等相关，建议进一步的临床检查以确认诊断。
建议：根据患者的主诉和影像学检查结果，建议患者进一步进行以下检查以获取更详细的信息和确认诊断：
1. 核磁共振成像（MRI）：对软组织结构如肌腱、滑膜等进行详细检查，排除软组织损伤和炎症等病因。
2. 血液检查：进行关节炎相关指标的检查，如C反应蛋白和
血沉等，以排除关节炎等病因。
3. 关节穿刺：如有必要，进行关节穿刺以获取滑液样本进行检查，以帮助确定诊断。
备注：影像学检查结果只是初步判断，需要结合临床数据和其他辅助检查结果进行全面评估和判断。
建议患者遵循医生的建议进行进一步的检查和治疗。
影像报告模板
影像报告模板一、患者基本信息。
姓名，XXX 性别，男/女年龄，X岁民族，XXX 住院号，XXXXXX 床号，XXX。
二、临床资料。
主诉，XXXXX。
现病史，XXXXX。
既往史，XXXXX。
个人史，XXXXX。
家族史，XXXXX。
体格检查：XXXXX。
三、影像学检查结果。
1. X光片/CT/MRI/超声等检查部位，XXXXX。
影像学表现，XXXXX。
诊断意见，XXXXX。
2. X光片/CT/MRI/超声等检查部位，XXXXX。
影像学表现，XXXXX。
诊断意见，XXXXX。
3. X光片/CT/MRI/超声等检查部位，XXXXX。
影像学表现，XXXXX。
诊断意见，XXXXX。
四、影像学诊断意见。
1. 主要诊断，XXXXX。
2. 次要诊断，XXXXX。
3. 鉴别诊断，XXXXX。
五、诊疗经过。
1. 治疗方案，XXXXX。
2. 用药情况，XXXXX。
3. 治疗效果，XXXXX。
六、出院情况。
1. 出院诊断，XXXXX。
2. 出院医嘱，XXXXX。
3. 门诊复查时间，XXXXX。
七、医生签名，XXX 日期，XXXX年XX月XX日。
以上为影像报告模板，希望对大家有所帮助。
在撰写影像报告时，需要注意临床资料的完整性和准确性，结合影像学检查结果进行综合分析，最终得出准确的诊断意见。
同时，在诊疗过程中也要及时记录患者的治疗情况和出院情况，以便于医生对患者的病情进行跟踪观察和评估。
希望医务人员能够严格按照影像报告模板的要求进行撰写，提高医疗质量，为患者提供更好的医疗服务。
肺结核CT诊断报告
肺结核CT诊断报告
患者基本信息：
姓名：XXX 性别：男年龄：40岁住院号：XXX
主诉：
患者因体检发现咳嗽3个月，胸痛1个月，无明显缓解，伴有咳痰、发热，入院以“肺部感染”为主诉。
影像学表现：
CT扫描示：双肺多发病灶，主要分布于上叶两侧，以中下部为主，多较为规则的实性结节影，边界清楚，周围有散在分布的细小结节影，部分病灶伴有干酪样坏死、空洞形成，结节直径约0.5-2.5cm。
无明显肺门或纵隔淋巴结增大。
诊断建议：
结合影像学表现及患者临床表现，考虑肺结核的可能性较大，建议进一步进行支气管肺泡灌洗、刮片检查及结核病原学检测。
同时，鉴别诊断结核的同时，还需排除其他肺部疾病。
结论：
肺CT表现符合肺结核的影像学特征，提示患者可能罹患肺结核，需进一步确诊及治疗。
建议进一步支气管肺泡灌洗、刮片检查及结核病原学检测，以获得更准确的诊断结果。
影像学报告模板
影像学报告模板一、概述本报告旨在对患者进行影像学检查结果进行准确描述和分析。
通过严谨的观察、测量和比较，报告将提供客观的诊断意见和建议，以帮助医生制定最佳治疗方案。
二、患者信息1. 姓名：性别：年龄：2. 临床诊断：3. 影像学检查项目：三、影像学检查技术参数1. 检查方法：2. 仪器设备：3. 检查部位：4. 受试者体位：5. 成像参数：a. 磁场强度：b. 层厚：c. 重建间隔：d. 图像平面：e. 使用对比剂：f. 其他参数：四、影像学结果1. 形态学分析：详细描述所观察到的影像学特征，如器官形态、大小、密度、信号强度等。
可以适当引用术语和测量数据进行描述，但需确保易于理解。
2. 异常发现：将患者影像学检查中所见到的异常情况进行准确描述和标记。
可根据影像学表现进行分析和归类，注明异常部位、大小、数量等详细信息。
3. 诊断意见：根据所观察到的影像学结果，提供客观的诊断意见。
可以进行病理学推测，但需避免主观臆断和过度诊断。
4. 与临床信息的关联：将患者影像学结果与临床信息进行关联，如症状、体征、实验室检查等，以帮助医生做出准确的诊断。
五、讨论与建议1. 讨论：对影像学结果进行分析和讨论，比较不同病变的特点以及与正常解剖结构的差异。
可以引用相关文献进行参考和对比分析，增加报告的科学性和准确性。
2. 建议：综合患者的影像学结果和临床信息，提供合理的治疗建议和观察方案。
可针对患者的疾病状态和具体需求，提供个性化的医学建议。
六、报告编写者及日期报告编写者：报告日期：七、附录插图、表格和图例等可根据需要进行添加，以补充和说明影像学报告的内容。
以上为影像学报告模板，根据实际情况，报告的内容可能会有所调整和变动。
但总体上，报告应该按照概述、患者信息、影像学检查技术参数、影像学结果、讨论与建议、报告编写者及日期、附录等顺序组织，并保持整洁美观，语句通顺，全文表达流畅。
通过遵循此模板，可以有效提高影像学报告的准确性和可读性。
医学影像诊断报告书写规范【范本模板】
医学影像诊断报告书写规范一、胸部X线报告胸廓:对称、畸形、骨骼情况。
肺野：肺内血管纹理，肺内有无病灶，如发现病灶要描述其部位、形态、边缘、大小、有无空洞等等情况。
肺门：正常、增大，有无肿块等.纵隔：气管是否正中，纵隔有无增定及有无肿块发现等。
横隔：位置、形态有无改变，肋隔角与心膈角情况。
心脏:外形有无异常变化，心胸比率,各房室情况。
二、心脏平片X线诊断报告摄片位置：后前位、右前斜位、左前斜位,左侧位.胸廓:纵隔与横形态有无异常。
肺部：重点描述肺门、肺内动、静脉血管纹理的变化，有无肺动脉高压或肺淤血等表现．心脏：心外形增大的类型,肺动脉段外形变化，各房室增大的情况，食道左房压迹变化情况。
三、泌尿系统X线诊断报告1、平片：（1)两肾轮廓、位置、形态与大小。
（2)全尿路区域有无钙化或结石样阴影。
(3）腰大肌及腹壁脂肪线影像情况。
(4）脊椎、骨盆区、骨骼有无异常.（5)肠道内容情况及其他腹部异常阴影。
2、排泄性尿路造影（IVP）.（1）两肾轮廓、位置、形态、大小。
（2）使用对比剂名称、剂量、浓度。
（3）两肾功能显影情况：正常、延迟、不显影。
对肾功能差者,造影需延时45’－60'或更长时间摄片观察。
(4）两侧肾盏、肾孟轮廓显示情况。
（5)膀胱充盈情况。
（6）两侧输尿管显示情况。
3、逆行肾盂造影（RCP）（l)两肾轮廓、位置、形态、大小、注明导管位置。
(2）使用造影剂的名称、浓度、剂量。
(3）两侧肾盏、肾孟、输尿管充盈显示情况。
(4)腰骶椎与骨盆区骨质情况。
4、膀胱造影（1）造影剂名称、浓度、剂量.（2)膀胱充盈的轮廓、形态、大小；病理性改变应说明病变范围大小，边界与邻近脏器的关系。
(3）若观察膀胱壁者应测量其厚度，边缘与周围情况。
（4)男性应包括前列腺增生向膀胱突出压迫情况。
（5）有无其它异常发现。
四、头颅、五官X线诊断报告1、头颅平片X线诊断报告（1）头颅大小与形态。
（2）颅骨内外板与板障厚度与密度情况。
医疗影像诊断报告模板
医疗影像诊断报告模板第一章综述 (3)1.1 报告概述 (3)1.2 检查方法 (3)第二章检查设备与参数 (4)2.1 设备介绍 (4)2.1.1 设备A (4)2.1.2 设备B (4)2.1.3 设备C (4)2.2 参数设置 (5)2.2.1 设备A参数设置 (5)2.2.2 设备B参数设置 (5)2.2.3 设备C参数设置 (5)第三章影像学检查 (5)3.1 影像获取 (5)3.2 影像处理 (6)3.3 影像分析 (6)第四章头部影像 (6)4.1 脑部影像 (6)4.2 颅骨影像 (7)4.3 面部影像 (7)第五章胸部影像 (7)5.1 肺部影像 (7)5.1.1 肺部正常影像 (7)5.1.2 肺部疾病影像 (8)5.1.3 肺部病变的影像诊断 (8)5.2 心脏影像 (8)5.2.1 心脏正常影像 (8)5.2.2 心脏疾病影像 (8)5.2.3 心脏病变的影像诊断 (8)5.3 胸壁影像 (8)5.3.1 胸壁正常影像 (8)5.3.2 胸壁疾病影像 (8)5.3.3 胸壁病变的影像诊断 (8)第六章腹部影像 (9)6.1 肝脏影像 (9)6.1.1 超声检查 (9)6.1.2 CT检查 (9)6.1.3 MRI检查 (9)6.2 脾脏影像 (9)6.2.1 超声检查 (9)6.2.2 CT检查 (9)6.3 胰腺影像 (10)6.3.1 超声检查 (10)6.3.2 CT检查 (10)6.3.3 MRI检查 (10)6.4 肾脏影像 (10)6.4.1 超声检查 (10)6.4.2 CT检查 (10)6.4.3 MRI检查 (10)第七章脊柱与骨关节影像 (10)7.1 脊柱影像 (10)7.1.1 X射线检查 (11)7.1.2 CT检查 (11)7.1.3 MRI检查 (11)7.2 骨关节影像 (11)7.2.1 X射线检查 (11)7.2.2 CT检查 (11)7.2.3 MRI检查 (11)7.2.4 核素骨显像 (12)第八章儿科影像 (12)8.1 儿童头部影像 (12)8.2 儿童胸部影像 (12)8.3 儿童腹部影像 (12)第九章心血管影像 (13)9.1 冠状动脉影像 (13)9.1.1 影像技术 (13)9.1.2 影像表现 (13)9.1.3 影像诊断 (14)9.2 心脏功能影像 (14)9.2.1 影像技术 (14)9.2.2 影像表现 (14)9.2.3 影像诊断 (14)第十章神经系统影像 (14)10.1 脑部病变影像 (14)10.1.1 病变类型 (14)10.1.2 影像学检查方法 (15)10.1.3 影像学表现 (15)10.2 脊髓影像 (15)10.2.1 病变类型 (15)10.2.2 影像学检查方法 (15)10.2.3 影像学表现 (15)10.3 周围神经影像 (16)10.3.1 病变类型 (16)10.3.2 影像学检查方法 (16)第十一章生殖系统与泌尿系统影像 (16)11.1 生殖系统影像 (16)11.1.1 超声波检查 (16)11.1.2 CT扫描 (16)11.1.3 MRI扫描 (16)11.1.4 X射线检查 (17)11.2 泌尿系统影像 (17)11.2.1 超声波检查 (17)11.2.2 CT扫描 (17)11.2.3 MRI扫描 (17)11.2.4 排泄性尿路造影（IVU） (17)11.2.5 逆行尿路造影 (17)第十二章影像诊断与临床应用 (17)12.1 影像诊断原则 (17)12.2 临床应用案例分析 (18)12.3 影像诊断与治疗建议 (18)第一章综述1.1 报告概述本报告旨在全面、系统地分析我国某一行业或领域的发展现状、存在问题及未来发展趋势。
各部位X线诊断报告模板
各部位X线诊断报告模板患者信息：- 姓名：- 年龄：- 性别：- 诊断时间：胸部X线诊断报告：胸部正位X线片显示以下情况：- 胸廓对称，无明显畸形。
- 双侧肺纹理清晰，肺野透光度均匀。
- 心脏位置正常，大小未见明显异常。
- 胸腔无积液、气胸等异常。
- 双侧膈面光滑，未见膈疝。
- 锁骨、肋骨未见明显异常骨缺损或骨折征象。
结论：胸部X线片未见明显异常。
腹部X线诊断报告：腹部正位X线片显示以下情况：- 腹部轮廓对称，无肿块触及。
- 肝脏、脾脏、胰腺、双肾大小形态正常，密度均匀。
- 腹部大血管走行正常，无明显钙化或狭窄。
- 盆腔未见明显异常。
结论：腹部X线片未见明显异常。
头颅X线诊断报告：头颅正位和侧位X线片显示以下情况：- 颅骨完整，未见明显骨折或畸形。
- 颅内未见明显异常影像学表现，脑实质结构正常。
- 颅腔大小、形态符合正常范围。
结论：头颅X线片未见明显异常。
脊柱X线诊断报告：脊柱正位和侧位X线片显示以下情况：- 脊椎骨结构完整，未见明显压缩性骨折。
- 椎间隙正常，未见明显椎间盘突出。
- 脊柱生理弯曲角度、曲度正常。
结论：脊柱X线片未见明显异常。
四肢X线诊断报告：四肢正位和侧位X线片显示以下情况：- 所检查四肢骨骼形态正常，无明显畸形及骨折。
- 所检查关节间隙正常，未见明显关节异常。
- 软组织结构未见明显异常。
结论：四肢X线片未见明显异常。
总结：根据患者的X线检查结果，胸部、腹部、头颅、脊柱和四肢各部位未见明显异常。
建议结合临床症状，进一步进行其他辅助检查以明确诊断。
医学影像学诊断报告书写规范
医学影像学诊断报告书写规范第一节总则影像诊断报告是影像检查的最终结果，是临床治疗的重要依据，诊断报告反映了影像检查全过程的质量和水平。
从一份规范的诊断报告书中可以看出使用的设备、检查的程序和技术参数，诊断者观察是否全面，以及诊断的思路是否正确等。
因此，医学影像学质量控制中，诊断报告书的规范化非常重要。
一. 规范化医学影像学诊断报告的格式医学影像学诊断报告书的格式应包括以下5项：1．一股资料，一般是表格式的，应逐项填写：患者姓名、性别、年龄、科别、住院号、病区、病床、门诊号、X线号、CT号、MRI 号、DSA号、X片序号、检查日期、报告日期等等。
2．检查名称3．医学影像学表现。
如X线检查所见、CT检查所见、MRI检查所见、DSA检查所见等。
4．印象或诊断意见。
5．书写报告与审核报告医师签名。
二. 诊断报告书的内容1．一般资料：能精简地概括识别病员的标志。
2．检查项目：应注明检查的内容，如胸部正侧位片，腹部增强CT扫描等。
3．影像学表现：①应包含对检查部位的总体描述,如胸廓是否对称，②对主要器官和脏器的描述,如腹部扫描者应重点描述肝脏、胆囊、胰腺等脏器。
③对异常发现的描述，如病变的位置、形态、大小、密度是否均匀，有无空洞、脂肪、钙化等，边缘征象、与邻近结构的关系，增强后表现，强化程度等，如为复诊病人应描述病变的变化,如病变大小的变化。
④对临床关注问题的描述，有无临床关注的病变，如病变的存在与否，病变与大血管的关系、肿瘤有无转移等。
4．印象：即诊断意见或结论。
应按照以下原则书写：①对于判断为正常或诊断十分明确者，应给于肯定的结论；②对病变肯定，性质范围大致肯定的情况，应按照由大范围到小范围，由肯定诊断到不肯定诊断，由形态到病理的顺序写书结论，对不能肯定的部分要留有余地。
如：右肺占位性病变，肺癌可能大；③病变表现无特征性，可有多种可能性，应按照几率大小写出几种可能的疾病；④所见表现不能肯定为病变，可能为正常变异或各种原因造成假象，要说明不能肯定的原因；⑤需要病员回来补充检查，如补加增强扫描或辅加做MRI 其它序列检查等等。
影像学诊断报告
影像学诊断报告模板一、正常胸部平片1 正常胸片：胸廓对称，肋骨走行自然，未见畸形及骨质破坏。
两肺门大小，位置及密度正常。
两肺纹理走行自然，未见扭曲及聚拢。
两肺野清晰，未见实变及肿块影。
胸膜无增厚及粘连。
气管居中，纵隔居中，无增宽。
心脏形态、大小在正常范围内。
双侧膈肌光滑，肋膈角锐利。
2 肋骨像：胸廓对称，肋骨走行自然。
片中所示骨性肋骨骨质连续性完整，未见中断影像。
二、气管和支气管疾病1 先天性支气管囊肿胸廓对称，肋骨走行自然，未见畸形及骨质破坏。
两肺门不大，位置及密度正常。
右肺下野可见一类圆形囊状透亮区，壁较薄，其内未见气液平。
气管居中，无增宽。
心脏大小，形态在正常范围内。
双膈光滑，肋膈角锐利。
（与正常肺不同的是右肺下叶，为判断理由）2 支气管炎胸廓对称，肋骨走行自然，未见畸形及骨质破坏，两肺门不大，位置及密度正常。
两肺纹理增多增粗，以右肺明显，气管居中，纵隔居中，膈肌光滑，肋膈角锐利。
心影形态大小在正常范围。
（以右肺纹理增多增粗为主要判断理由）3 慢性支气管炎，肺气肿。
胸廓呈桶状，肋骨平举，肋间隙增宽，未见畸形及骨质破坏。
两肺门大小，位置及密度正常。
两肺纹理增多紊乱，肺野透亮增强，肺纹理变细，双肺野清晰，未见实变及肿块影，胸膜无增厚及粘连。
气管居中，无明显狭窄。
心脏呈垂位型，心脏无扩大。
双侧膈肌变平，肋膈变平，肋膈角锐利。
4 支气管扩张胸廓对称，肋骨走行自然，未见畸形及骨质破坏。
两肺门不大，位置及密度正常。
两下肺纹理增多、增粗、紊乱。
并隐约可见多个囊状透亮区。
余肺、野清晰，未见实变及肿块影。
胸膜无增厚及粘连。
气管居中，纵隔居中，无增宽。
心脏形态、大小在正常范围内。
双侧膈肌光滑，肋隔角锐利。
三、肺部炎症1 大叶性肺炎胸廓对称，肋骨走行自然，未见畸形及骨质破坏。
两肺门不大，位置及密度正常。
右上肺大片状密度增高阴影，下缘清楚平直，上缘模糊，余肺野清晰，未见实性变及肿块影。
胸膜无增厚及粘连。
气管居中，纵隔居中，无增宽。
放射科影像学报告书写与规范要求
放射科影像学报告书写与规范要求摘要：随着放射科技术的不断发展，放射科影像学报告在医学诊断中起着重要的作用。
本文旨在介绍放射科影像学报告的书写要求及规范，包括格式、内容、语言表达等方面，以提高放射科影像学报告的质量和准确性。
1. 引言放射科影像学报告是放射科医师根据患者CT、MRI、X射线等影像学结果所编写的书面报告，用于医生对患者进行诊断与治疗决策。
良好的报告书写可以提高报告的可读性和准确性。
2. 报告格式（1）页眉：包括医院名称、科室及病人信息（姓名、性别、年龄、病历号等）。
（2）报告标题：简明扼要地表达报告的主要内容。
（3）报告正文：按照影像学检查的顺序逐一叙述所见，如头颅CT检查报告，可顺序报告颅内结构、颅骨、颅内血管等。
（4）结论：对影像学所见进行总结和诊断性评价，并提出建议。
3. 内容要求（1）影像学描记：详细描述每张影像的解剖结构，包括形态、大小、密度、信号、强化程度等。
（2）所见描述：准确表达各种发现，包括异常结构、异常密度、异常信号、异常强化等。
（3）诊断与鉴别诊断：根据所见描述进行诊断，并列举可能的鉴别诊断。
（4）评估：对所看到的异常进行临床评估，并给出其重要性及相应的处理建议。
4. 语言要求（1）准确性：使用准确、精练的语言描述所见，避免使用模糊或不确定的词汇。
（2）专业性：使用专业的术语和缩写，避免用琐碎的语言描述。
（3）逻辑性：按照影像学检查的顺序进行叙述，表达清晰、连贯。
5. 其他要求（1）关键信息突出：通过字体、标题、强调等方式突出关键信息，以方便医生快速获取重要信息。
（2）图像说明：对每个影像进行编号，并在报告中引用，附带相关解释和描述。
结论：放射科影像学报告书写要求与规范对于提高报告的可读性和准确性具有重要作用。
本文简要介绍了报告的格式、内容、语言表达等方面的要求，希望能够对放射科医师撰写高质量的报告提供一些参考和指导。
通过规范化的报告书写，可以提高医学诊断的准确性，促进患者的治疗和康复。
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影像学诊断报告模一、正常胸部平片1 正常胸片：胸廓对称，肋骨走行自然，未见畸形及骨质破坏。
两肺门大小，位置及密度正常。
两肺纹理走行自然，未见扭曲及聚拢。
两肺野清晰，未见实变及肿块影。
胸膜无增厚及粘连。
气管居中，纵隔居中，无增宽。
心脏形态、大小在正常范围内。
双侧膈肌光滑，肋膈角锐利。
2 肋骨像：胸廓对称，肋骨走行自然。
片中所示骨性肋骨骨质连续性完整，未见中断影像。
二、气管和支气管疾病1 先天性支气管囊肿胸廓对称，肋骨走行自然，未见畸形及骨质破坏。
两肺门不大，位置及密度正常。
右肺下野可见一类圆形囊状透亮区，壁较薄，其内未见气液平。
气管居中，无增宽。
心脏大小，形态在正常范围内。
双膈光滑，肋膈角锐利。
（与正常肺不同的是右肺下叶，为判断理由）2 支气管炎胸廓对称，肋骨走行自然，未见畸形及骨质破坏，两肺门不大，位置及密度正常。
两肺纹理增多增粗，以右肺明显，气管居中，纵隔居中，膈肌光滑，肋膈角锐利。
心影形态大小在正常范围。
（以右肺纹理增多增粗为主要判断理由）3 慢性支气管炎，肺气肿。
胸廓呈桶状，肋骨平举，肋间隙增宽，未见畸形及骨质破坏。
两肺门大小，位置及密度正常。
两肺纹理增多紊乱，肺野透亮增强，肺纹理变细，双肺野清晰，未见实变及肿块影，胸膜无增厚及粘连。
气管居中，无明显狭窄。
心脏呈垂位型，心脏无扩大。
双侧膈肌变平，肋膈变平，肋膈角锐利。
4 支气管扩张胸廓对称，肋骨走行自然，未见畸形及骨质破坏。
两肺门不大，位置及密度正常。
两下肺纹理增多、增粗、紊乱。
并隐约可见多个囊状透亮区。
余肺、野清晰，未见实变及肿块影。
胸膜无增厚及粘连。
气管居中，纵隔居中，无增宽。
心脏形态、大小在正常范围内。
双侧膈肌光滑，肋隔角锐利。
三、肺部炎症1 大叶性肺炎胸廓对称，肋骨走行自然，未见畸形及骨质破坏。
两肺门不大，位置及密度正常。
右上肺大片状密度增高阴影，下缘清楚平直，上缘模糊，余肺野清晰，未见实性变及肿块影。
胸膜无增厚及粘连。
气管居中，纵隔居中，无增宽。
心脏形态、大小在正常范围内。
双侧膈肌光滑，肋隔角锐利。
右侧位、肺门不大。
病变位于右肺上叶，呈一扇形密度增高阴影，前后肋膈角锐利。
2 支气管肺炎胸廓对称，肋骨走行自然，未见畸形及骨质破坏，两肺门不大，位置及密度正常。
两肺下野纹理增多增粗，模糊，并可见沿肺纹理分布的不规则小片状或斑点状密度增高阴影，边缘模糊，以右肺明显，气管居中，纵隔居中，膈肌光滑，肋膈角锐利。
心影形态大小在正常范围。
3 炎性假瘤胸廓对称，肋骨走行自然，未见畸形及骨质破坏，两肺门不大，位置及密度正常。
左肺下野近心膈角处见一核桃大小球形阴影，密度均匀，边缘光滑。
余肺野清晰，未见实变及肿块影。
胸膜无增厚及粘连。
气管居中，纵隔居中，膈肌光滑，肋膈角锐利。
心影形态大小在正常范围。
右侧位：肺门不大。
病变位于左肺前内基底段。
与心影重叠。
前后肋膈角锐利。
4 急性肺脓肿胸廓对称，肋骨走行自然，未见畸形及骨质破坏，两肺门不大，位置及密度正常。
左肺下中野可见一大片状密度增高阴影，边缘模糊不清，其内见一圆形空洞，空洞内壁尚光滑，并见一绞宽液平。
余肺野清晰，未见实变及肿块影。
胸膜无增厚及粘连。
气管居中，纵隔居中，膈肌光滑，肋隔角锐利。
心影形态大小大正常范围。
左侧位示：肺门不大。
病变位于左肺上叶前段，前段，前后肋膈角锐利。
5 间质性肺炎胸廓对称，肋骨走行自然，未见畸形及骨质破坏，两肺门阴影增深，增大。
两侧肺野内中带广泛性条纹状密度增高影，边缘清楚或略模糊，交织呈网状。
其内可见小点状阴影。
胸膜无增厚及粘连。
气管居中，纵隔居中，膈肌光滑，肋隔角锐利。
心影形态大小在正常范围。
四、肺结核1 原发型肺结核（支气管淋巴结核）胸廓对称，肋骨走行自然，未见畸形及破坏。
右上肺第一、二前肋间见少许纤维索条影，右肺门见拇指头大小阴影，密度欠均匀，边缘欠光滑。
左肺未见实变阴影，胸膜无增厚及粘连。
气管居中，纵隔居中，膈肌光滑，肋膈角锐利。
心影形态大小在正常范围。
2 浸润性肺结核胸廓对称，肋骨走行自然，未见畸形及骨质破坏，两肺门不大，位置及密度正常。
两上肺野可见一斑片状密度增高阴影，边缘糊不清，其内见更高密度纤维索索条影，余肺野纵隔居中，膈肌光滑，肋隔角锐利。
心影形态大小正常范围。
3 浸润性肺结核伴空洞形成胸廓对称，肋骨走行自然，未见畸形及破坏，两肺门不大，位置及密度正常。
右上肺野可见一斑片状密度增高阴影，边缘模糊不清，密度不均，其内可见一蚕豆大小透亮区，余肺野清晰，未见实变及肿块影。
胸膜无增厚及粘连。
气管居中，纵隔中，膈肌光滑，肋膈角锐利。
心影形态大小正常范围。
4 结核球胸廓对称，肋骨走行自然，未见畸形及骨质破坏，两肺门不大，位置及密度正常。
右上肺野可见一球形阴影，约（）X（）CM大小，密度不均匀，其内可见点状钙化，轮廓次清楚，阴影周围见散在纤维索条影，余肺野清晰，未见实变及肿块影。
胸膜无增厚及粘连。
气管居中，膈肌光滑，肋膈角锐利。
心影形态大小在正常范围。
5 干酪样肺炎胸廓对称，肋骨走行自然，未见畸形及骨质破坏，两肺门不大，位置及密度正常。
右上肺野可见一大片状密度增高阴影，边缘模糊不清，密度不均，隐约可见虫蚀状透亮区，余肺野清晰，未见实变及肿块影。
胸膜无增厚及粘连。
气管居中，纵隔居中，膈肌光滑，肋隔角锐利。
心影形态大小在正常范围。
右侧位：肺门不大。
病变位于右肺上叶后段。
下缘光整，前后肋膈角锐利。
6 急生粟粒性肺结核胸廓对称，肋骨走行自然，未见畸形及骨质破坏，两肺门不大，位置及密度正常。
双肺均匀分布，大小、密度一致的粟粒状阴影，胸膜无增厚及粘连。
气管居中，纵隔居中，膈肌光滑，肋膈角锐利。
心影形态大小在正常范围。
7 慢性纤维空洞性肺结核。
胸廓对称，肋骨走行自然，未见畸形及骨质破坏，两肺门不大，位置及密度正常。
右上肺野可见一大片状密度增高阴影，边缘模糊不清，密度不均，其内可见大小不等的空洞，周围见高密度纤维索条影。
胸膜无增厚及粘连。
气管居中，纵隔居中，膈肌光滑，肋膈角锐利。
心影形态大小在正常范围。
右侧位：肺门不大。
病变位于右肺上叶后段，前后肋膈角锐利。
五、肺肿瘤1 中央型肺癌伴右上肺不张胸廓不对称，肋骨行自然，未见畸形及骨质破坏，右上肺野可见一大片状密度增高阴影，下缘边界清楚，呈凹面向下之弧影，肺门区凸面向下，水平裂呈横“S”改变。
右肺门影增大模糊，气管向右侧移位，右上肋间隙变窄。
余肺野清晰，未见实变及肿块影。
左肺门不大。
纵隔居中，膈肌光滑，肋膈角锐利。
心影形态大小在正常范围。
2 中央型肺癌胸廓对称，肋骨走行自然，未见畸形及骨质破坏，左上肺野内带可见一圆形肿块阴影，约（）X（）CM大小，密度均匀，边缘毛糙，左侧肺门稍上提，余肺野清晰，未见实变及肿块影。
右肺门不大，胸膜无增厚及粘连。
气管居中，纵隔居中，膈肌光滑，肋膈角锐利。
心影形态大小在正常范围。
左侧位示：肺门增大。
病变位于左肺上叶前段，前后肋膈角锐利。
3 周围型肺癌胸廓对称，肋骨走行自然，未见畸形及骨质破坏，两肺门不大，位置及密度正常。
右上肺野中内带可见一高密度阴影，约（）X（）CM大小，密度较均匀，边缘有分叶状改变，并可见细小毛刺，余肺野清晰，未见实变及肿块阴影。
胸膜无增厚及粘连。
气管居中，纵隔居中，膈肌光滑，肋膈角锐利。
心影形态大小在正常范围。
4 肺上钩瘤胸廓对称，肋骨走行自然，未见畸形及骨质破坏，两肺门不大，位置及密度正常。
右上肺第一前肋间类圆形高密度阴影，约（）X（）CM大小，密度均匀，边缘不规则，分叶状，余肺野清晰，未见实变及肿块影。
胸膜无增厚及粘连。
气管居中，纵隔居中，膈肌光滑，肋膈角锐利。
心影形态大小在正常范围。
右侧位：肺门不大。
病变位于右肺上叶尖段密度增高肿块影，前后肋膈角锐利。
5 细支气管肺泡细胞癌胸廓对称，肋骨走行自然，未见畸形及骨质破坏，两肺见弥漫性结节状阴影，直径2-5CM，病灶边缘境界沿锐利，右上肺野及左上肺野病灶有融合呈小团块状密度影，病灶以下肺较密集。
气管居中，纵隔居中，膈肌光滑，肋膈角锐利。
心影形态大小在正常范围。
6 错钩瘤胸廓对称，肋骨走行自然，未见畸形及骨质破坏。
左肺门处见一直径约（）CM大小球形阴影，边缘锐利似有浅分叶，病灶内隐约可见散在钙化影，余肺野清晰，未见实变及肿块影。
胸膜无增厚及粘连。
气管居中，纵隔居中，膈肌光滑，肋膈角税利。
心影形态大小在正常范围。
7 肺转移性肿瘤胸廓对称，肋骨走行自然，未见畸形及骨质破坏，两肺门不大，位置及密度正常。
两肺见多个大小不等的球形阴影，直径最大的为（）CM，直径最小的为（）CM左右，轮廓尚清楚，边缘完整，密度均匀。
胸膜无增厚及粘连。
气管居中，纵隔居中，膈肌光滑，肋膈角锐利。
心影形态大小在正常范围。
六、尘肺胸膜对称，肋骨走行自然，未见畸形及骨质破坏，两肺门不大，位置及密度正常。
两肺纹理增多、增粗、紊乱。
两肺中下野中内带见散在广泛性小点状致密影，直径（）——（）MM，边缘尚锐利，胸膜无增厚及粘连。
气管居中，纵隔居中，膈肌光滑，肋膈角锐利。
心影形态大小在正常范围。
七、其他原因疾病1 肺结节病胸廓对称，肋骨走行自然，未见畸形及骨质破坏。
两肺门结节状肿大，以右侧明显，主动脉结旁见半弧肿块影，右肺中下野见纹理增多、模糊，并见广泛片状阴影，部分融合成大片，左肺也见散在小片状阴影。
左膈光整，右膈显示不清。
心影形态大小在正常范围。
2 特发性弥漫性肺纤维化胸廓对称，肋骨走行自然，未见畸形及骨质破坏，两肺门阴影增深，增大。
两侧肺野弥漫性纤维索条密度增高影，边缘模糊，交织呈网状。
其内可见广泛分布蜂窝状阴影。
气管居中，纵隔居中，膈肌光滑，肋膈角锐利。
心影形态大小在正常范围。
八、肺不张1 右肺上叶不张胸廓对称，右上胸廓略塌陷，右上肋间隙变窄，未见畸形及骨质破坏。
气管及纵隔向右移位，右肺门向上移位。
右上肺叶见一下缘清晰的扇形或三角形阴影，右下肺纹理呈垂柳状。
余肺野清晰，未见实变及肿块影。
胸膜无增厚及粘连。
气管居中，纵隔居中，膈肌光滑，肋膈角锐利。
心影形态大小在正常范围。
右侧位：肺门不大略上提。
病变位于右肺上叶密度增高三角形影，其尖端指向肺门，基底与胸壁接触。
前后肋膈角锐利。
2 盘状肺不张胸廓对称，肋骨走行自然，未见畸形及骨质破坏。
两肺门不大，位置及密度正常。
右肺下野近膈肌处见一厚度较扁的条状或盘状增高形阴影。
气管居中，纵隔居中，膈肌光滑，肋膈角锐利。
心影形态大小在正常范围。
九、胸膜病变1 胸腔积液（中等量）胸膜对称，肋骨走行自然，未见畸形及骨破坏。
两肺门不大，位置及密度正常。
两肺纹理走行自然，右下肺野密度均匀增高阴影，呈外高内低弧形凹面，余肺野清晰，未见实变及肿块影。
气管居中，纵隔居中，无增宽。
心脏形态、大小在正常范围内。
右侧膈肌显示不清，右侧肋膈角消失，左侧膈肌光滑，肋膈角锐利。
右侧位：肺门不大，病变位于右肺下后肋膈角斜形密度增高阴影，后肋膈角消失。