外科急腹症的诊断与鉴别诊断
外科学-第四十四章 急腹症的诊断与鉴别诊断
谢谢观看
外科学（第9版）
三、辅助检查
（一）实验室检查 （二）影像学检查
1. 超声 2. X线检查：胃十二指肠溃疡穿孔；单纯小肠梗阻； 绞窄性小肠梗阻（肠扭转）
绞窄性小肠梗阻（肠扭转）
外科学（第9版）
三、辅助检查
（二）影像学检查
3. CT和MRI：急性胆囊炎；消化道肿瘤占位机械性 梗阻；腹部脏器出血CT表现
一、病史
牵涉痛部位正面观
牵涉痛部位背面观
外科学（第9版）
（二）症状
血便
一、病史
柏油样便
外科学（第9版）
二、体格检查
1. 全身情况 2. 腹部检查： 腹部暴露范围；腹壁静脉曲张 3. 直肠指检
腹壁静脉曲张
门静脉阻塞时腹壁静脉曲 张示意图
外科学（第9版） 3. 直肠指检
二、体格检查
直肠指检
直肠指检
急性胆囊炎
外科学（第9版）
三、辅助检查
（三）内镜 （四）诊断性腹腔穿刺
腹腔穿刺点
外科学（第9版）Βιβλιοθήκη 四、急腹症处理原则1.尽快明确诊断，针对病因采取相应措施。如暂时不能明确诊断，应采取措施维持重要脏器的 功能，并严密观察病情，采取进一步的措施明确诊断 2.诊断尚未明确时，慎用强效镇痛剂，以免掩盖病情发展，延误诊断 3.需要进行手术治疗或探查者，必须依据病情进行相应的术前准备 4.如诊断不能明确，但有下列情况需要手术探查：①脏器有血运障碍，如肠坏死；②腹膜炎不 能局限有扩散倾向；③腹腔有活动性出血。④保守治疗病情无改善或恶化
第四十四章
急腹症的诊断与鉴别诊断
重点难点
掌握 一组起病急、变化多、进展快、病情重、需要紧急处理的腹 部病症
熟悉 常见急腹症的病史特点，特征性的体检阳性体征，辅助检查 的价值，以及必要的侵袭性检查
外科急腹症的诊断鉴别诊断以及ppt课件
目 录
• 外科急腹症概述 • 常见外科急腹症的诊断 • 外科急腹症的鉴别诊断 • 外科急腹症的治疗 • 外科急腹症的预防与护理 • PPT课件制作技巧
01 外科急腹症概述
定义与分类
定义
外科急腹症是一类以急性腹痛为 主要临床表现的腹部疾病，通常 需要紧急处理。
急性胰腺炎与急性胆囊炎的鉴别
急性胰腺炎
上腹部持续性疼痛，向左肩及左腰背 部放射，腹胀，呕吐后腹痛加剧，中 上腹压痛但无腹肌紧张，血尿淀粉酶 升高，B超可见胰腺肿胀。
急性胆囊炎
右上腹绞痛或持续性疼痛伴阵发性加剧，疼 痛向右肩、肩胛和背部放射，右上腹局部压 痛、反跳痛，Murphy征阳性，白细胞升高 ，B超可见胆囊壁水肿、胆囊结石。
详细描述
急性阑尾炎是常见的外科急腹症之一，典型表现为转移性右下腹痛，即开始时上腹或脐周疼痛，逐渐转移至右下 腹，同时伴有恶心、呕吐等症状。体格检查时，麦氏点（右髂前上棘与脐连线的外1/3处）有压痛和反跳痛，实 验室检查可见白细胞计数升高。
急性胆囊炎的诊断
总结词
典型表现为右上腹绞痛或持续性疼痛伴阵发性加剧，实验室检查可见白细胞计数 升高。
及时调整治疗方案。
镇痛与镇静
给予适当的镇痛药和镇 静剂，缓解患者的疼痛
和焦虑。
补液与抗感染
根据患者的脱水程度和 感染情况，给予适当的
补液和抗感染治疗。
营养支持
对于不能进食的患者， 可给予肠外营养支持， 维持患者的营养状况。
手术治疗
适应症
对于非手术治疗无效或出现腹膜 刺激征、肠梗阻等严重并发症的 急腹症患者，应考虑手术治疗。
肠梗阻与急性阑尾炎的鉴别
肠梗阻
外科急腹症的诊治原则
外科急腹症的诊治原则
1.全面的病史询问和体格检查：医生应充分询问患者症状的起始时间、疼痛的部位、性质、程度以及有无放射痛等，并结合全面的体格检查，确
定患者的病情。
2.快速而准确的实验室检查：包括血常规、生化指标（如电解质、肝
功能、肾功能等）、血细胞沉降率、凝血功能、尿液分析、急诊血气分析等，可以帮助医生判断患者的病情和病因。
3.影像学检查：包括X线检查、超声波、CT扫描等，可以帮助医生
明确病变的位置、大小和性质，为手术决策提供依据。
4.早期鉴别诊断：外科急腹症包括多种疾病，如急性阑尾炎、急性胆
囊炎、急性胆管炎、急性胰腺炎、急性小肠梗阻、急性肠系膜淋巴结炎等，医生需要通过病史、体格检查和辅助检查将其与其他疾病鉴别开来。
5.及时的手术干预：对于确定需要手术治疗的患者，应尽早进行手术
干预，以减轻患者的痛苦，防止病情加重。
常见的外科急腹症手术包括阑
尾切除术、胆囊切除术、胆管探查引流术、胰腺切除术等。
6.术后积极的恢复治疗：手术后患者需要积极的术后恢复治疗，包括
抗感染治疗、液体支持、营养支持、呼吸治疗等，以促进患者的恢复。
7.术后定期复查：手术后患者应进行定期的复查，以评估手术效果和
患者的恢复情况，必要时进行进一步的检查和治疗。
8.注重患者的心理支持：外科急腹症通常会给患者带来严重的身体和
心理创伤，医生需要给予患者积极的心理支持，帮助其尽快恢复。
总之，外科急腹症的诊治原则是全面询问病史，准确体格检查，尽快进行实验室和影像学检查，及早鉴别诊断，迅速进行手术干预，术后积极的恢复治疗，并进行定期复查。
此外，医生还应注重患者的心理支持，帮助其尽快康复。
外科急腹症诊断及鉴别诊断
发冷 、 克 、 休 晕厥 、 烦躁 不 安 等 ， 示 腹 痛 性 质 严 重 ， 科 急腹 症 表 外 常先 腹 痛 而 后发 热 【 。（ ） 痛时 姿 势 ： 痛 由 于 病 理 改 变 ， ４ ６腹 ］ 腹 病 人 出现 特 有 的姿 势 、 情 和 体 位 ， 反 映病 情 轻 重 。 神 可
１４ ２
内蒙古 中医药
外科 急腹 症诊断及 鉴别诊 断
林 正奎
摘
要 ： 文通 过 疼 痛 的部 位 、 质 、 随症 状 的 分析 ， 本 性 伴 结合 物 理 查体 、 实验 室检 查 、 助检 查加 以诊 断 与鉴 别 诊 断 外 科 急腹 症 。 辅
中 图分 类号 ： ６ ６ １ Ｒ５． 文 献 标 识码 ： Ｂ 文 章 编 号 ：０ ６ ９ ９ ２ １ ） ５ ０ ２ ０ １０ —０ ７ （０ ０ １ — １４— １ ２ ５ １ 内脏 性 疼 痛 ： 因 多 为肠 道 、 道 、 道 突 然 扩 张 和 被牵 ．． 病 尿 胆 引产 生 痉 挛 ， 位 多 在 脐 周 围 、 中部 。开 始 压 痛 、 痛 ， 而 部 腹 钝 渐
通 过望 、 、 、 等 体格 检 查 和 辅 助检 查 ， 出诊 断 。 问 触 听 作
４ 实验 室 检 查
２４ １ 持 续 性 疼 痛 ： 症 引 起 持 续 性 疼 痛 ， 痛 程 度 常 随 病 理 ．． 炎 疼
改变 而变 化 ， 化 时 疼 痛 加 重 ， 解 时 疼 痛 趋 向减 轻 ［ 如 阑 恶 缓 。 尾炎 呈 转 移 性 右 下 腹疼 痛 ， 渐进 性 加 重 。
＊广 西 柳 州 市人 民医 院 门诊 部 （４０６ ５５０ ）
２１ ０ ０年 ７ ２ 月 ３日收 稿
急腹症
急腹症的处理
禁食、禁饮 诊断未明时禁用止痛药（吗啡、 杜冷丁等）
急腹症的处理
抗休克
（创伤性、感染性和失血性休克）
抗感染 （感染性急腹症） 抗失水 (纠正水、电解质和酸碱平衡） 抗腹胀
利用胃肠减压的方法，抽净胃内容物和肠 内容物和气体，有利于改善肠麻痹引起的 腹胀，也保证麻醉的安全。
剖腹探查指征
（非真性急腹症）
炎症性急腹症
起病慢，腹痛由轻转重，呈持 续性。病变部位有固定压痛，腹膜 刺激征局限于病变局部，可随病变 加重而扩展范围，体温升高，脉搏 加快，白细胞增加，核左移。
穿孔性急腹症
腹痛常突然发生或突然加 重，呈持续性剧痛，常伴有休 克。腹膜刺激征明显，肠鸣音 减弱或消失，并可有气腹和腹 腔渗出液。
第四十二章 急腹症的诊断与鉴别诊断
1
定义
• 急腹症(acute abdomen)是一组起病急、变 化多、进展快、病情重,需要紧急处理的腹 部病症。
• 由于各种原因，腹腔内、盆腔内及腹膜后 组织或脏器发生了急剧病理变化
• 产生的以腹部症状、体征为主，同时伴有 全身反应的临床表现。
• 病种多、起病急、发展快、病情重、病因 复杂是其特点。
急腹症的处理
严密观察病情
并非所有的急腹症都需要急诊手术或 紧急手术。有两种情况，可以暂时观 察： 诊断不明确，一时难以和内科疾
病引起的腹痛鉴别。
严密观察病情
病情变化不大，经过一段时间非 手术治疗，病情稳定或好转，如胆道 蛔虫病、急性单纯性胰腺炎、空腹时 发生的十二指肠穿孔、不完全性肠梗 阻等，这几种急腹症有时经过禁食、 输液、胃肠减压、抗炎等处理，原有 的病情能够缓解甚至完全治愈。
体检与辅助检查
• 右上腹压痛，Murphy 征(+)，或伴有肌紧张， 压痛、反跳痛
外科急腹症鉴别诊断模板
外科急腹症鉴别诊断模板（一）疼痛的部位1. 右上腹疼痛•可能是胆囊炎。
胆囊炎的疼痛通常是持续性的钝痛或绞痛，有时会向右肩部或背部放射。
这是因为胆囊的位置在右上腹，当胆囊发炎时，炎症刺激周围的神经，疼痛就会通过神经传导到相应的部位。
就像一个调皮的小鬼在右上腹捣乱，然后顺着神经的通道跑到肩背去捣乱了。
•也可能是肝脓肿。
肝脓肿除了右上腹疼痛，还可能伴有高热、寒战等症状。
肝脏在右上腹，脓肿形成后，炎症刺激肝脏包膜就会引起疼痛。
这就好比肝脏里长了个坏东西，这个坏东西让肝脏这个“大好人”很不舒服，就开始喊疼了。
2. 中上腹疼痛•最常见的是胃十二指肠溃疡穿孔。
这种疼痛非常剧烈，就像突然有个炸弹在肚子里爆炸了一样，呈刀割样，而且很快会蔓延到全腹。
因为胃和十二指肠在中上腹，穿孔后胃酸等消化液会流入腹腔，刺激腹膜，引起剧烈疼痛。
•急性胰腺炎也会出现中上腹疼痛。
疼痛通常是持续性的剧痛，还可能伴有恶心、呕吐等症状。
胰腺在腹膜后，位置比较深，当它发炎的时候，炎症会波及周围组织，产生疼痛。
这就像胰腺这个幕后工作者突然生病，它的疼痛就会影响到整个中上腹的“工作环境”。
3. 右下腹疼痛•大家肯定会想到阑尾炎啦。
典型的阑尾炎是转移性右下腹疼痛，开始可能是脐周疼痛，然后慢慢地转移并固定在右下腹。
这是因为阑尾的神经支配特点决定的。
阑尾就像个小尾巴，开始发炎的时候，它的疼痛信号会让肚子其他地方先有感觉，最后才确定是它自己出问题了，疼痛就固定在右下腹啦。
•右侧输尿管结石也会有右下腹疼痛。
这种疼痛是绞痛，非常剧烈，还会伴有血尿等症状。
输尿管在腹膜后，结石卡在输尿管里，就会刺激输尿管壁，引起疼痛。
这就像输尿管里有个小石头在捣乱，它一动就疼得要命。
（二）疼痛的性质1. 绞痛•前面提到的输尿管结石就是绞痛的典型代表。
绞痛是一种非常剧烈的疼痛，就像肠子被人拧成了麻花一样。
它是由于管道被堵塞或者痉挛引起的。
除了输尿管结石，肠扭转、肠套叠也会引起绞痛。
急腹症的诊断与鉴别诊断
叩 诊
◆ 从无痛区开始
◆ 叩击痛最明显的位置往往是病变部位
◆ 肝浊音界消失为膈下游离气体出现 ◆
移浊音表示积液：
少量：移动性浊音（1000ml左右）
★ 肠鸣音：
◆原则：四个象限每个象限5
分钟 时间紧急时以右下 象限近脐部为
殖：生殖及阴道检查
量：量诊，量肝、脾大小、腹 围大小
穿：腹腔穿刺及灌洗术 ★ “肛、殖、量、穿”检查，
◆ 真性腹痛（腹部本身脏器 病变引起）
◆ 非真性腹痛（腹部以外脏 器病变引起）
3. 按疼痛的性质和主观感觉不同分为：
◆ 阵发性腹痛 ◆ 持续性腹痛 ◆ 持续性伴阵发性加重 ◆ 腹痛突然减弱或消失 ◆ 烧灼样腹痛
3. 按疼痛的性质和主观感觉不同分为：
◆ ◆ ◆ ◆ ◆ 刀割样腹痛 顶钻样腹痛 搏动性腹痛 胀痛 钝痛（隐痛）
急性盆腔炎 ● 病史：
a. 下腹部持续性疼痛，多有早产、引 产、流产、手术、不洁性交史； b. 胃肠道症状：可有恶心、呕吐；
急腹症是一类以急性腹痛为突 出表现，需要早期诊断和及时处 理的腹部疾病。常伴有胃肠功能 紊乱、急性全身症状。以起病急、 发展快、病情重、变化多、病因 复杂是其特点。临床实际工作中 容易出现误诊、漏诊、错误治疗。 急腹症的诊断和鉴别诊断非常重
分
类
1. 按学科分类（四类）：
◆ 内科急腹症
◆ 外科急腹症 ◆ 妇产科急腹症 ◆ 儿科急腹症
肠 穿孔 ◆ 气液平—肠梗阻 ◆ 钙化影---结石
辅助检查
●
B超尤其是床边B超普遍应用于临床 ◆ 实质脏器损伤、破裂、占位 ◆ 胆道疾病（结石） ◆ 阑尾疾病 ◆ 妇科疾病 ◆ 泌尿系结石
辅助检查
●
CT、MRI的价值正日益受到重视
wy 外科急腹症的诊断及鉴别诊断
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20
5）腹痛的程度
• 腹痛的程度受病变严重程度、刺激物种类 及病人反应能力等因素影响。
• 病变轻微，腹痛多不严重，病变加重，腹 痛多加重；
• 如刺激物为血、尿等，引起的腹痛多不重； 如胃酸性内容物、胆汁等，因刺激性强， 引起的腹痛多剧烈；
• 按神经支配和传导途径不同可划分为 • 躯体性腹痛： • 内脏性腹痛： • 感应性腹痛：
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躯体性腹痛 腹部脊神经受刺激
• 痛阈较低、痛觉敏感 • 常伴腹膜刺激征 • 定位明确 • 植物神经反射缺如或少见 • 体检特点：肌紧张、反跳痛
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12
内脏性腹痛 内脏神经受刺激
• 痛阈较高，对针刺和切割不敏感，对炎症、 缺血和牵拉敏感
急腹症的诊断及鉴别诊断 武汉协和医院
彭万勇
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1
急腹症：
是腹部急性疾病的总称，是指腹部或盆
腔脏器因急性炎症、穿孔、梗阻、绞窄、内 出血或血管栓塞等引起，以急性腹痛为突出 症状，需要早期诊断和及时处理的腹部疾病。 主要依靠外科手段处理的急腹症称为外科急 腹症
急腹症的特点：发病急、进展快、病情重，
一旦诊断延误，治疗不当，将会给病人带来 严重死亡。因此，急腹症的诊断和鉴别诊断 是非常重要的。
饮食结构变化， 胆石病、饮酒、高脂血症 环境污染、免疫缺陷 动脉粥样硬化
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7
病变部位及疼痛的体表投影
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8
常见的外科5大急腹症
• 胃十二指肠穿孔
– 溃疡病穿孔 – 胃癌穿孔
• 急性阑尾炎
• 胆系疾病
– 胆囊炎，胆囊结石 – 胆管炎，胆总管结石
• 肠梗阻
急腹症诊断及鉴别诊断
其它伴随情况
➢ 发热——腹腔炎症。 寒战高热：急性重症胆管炎、肝脓 肿
➢ 贫血、休克——腹腔或消化道出血 ➢ 梗阻性黄疸——肝、胆道、胰腺疾病 ➢ 尿频、尿急、尿痛、血尿、排尿困难——泌尿系疾病
月经史
➢ 停经史——宫外孕破裂 ➢ 月经中期——卵巢滤泡破裂 ➢ 月经后期行经前——卵巢黄体破裂 ➢ 月经不规则——卵巢囊肿扭转
蠕动波（胃、小肠）及肠型：
➢
腹股沟、外生殖器、会阴：
听诊（部位、内容） ➢ 部位：右下腹靠近肚脐 ➢ 内容：肠鸣音的有无、音调、频率、振水音 ➢ 肠鸣音活跃、亢进、音调高或气过水音、金属音伴腹痛—
—机械性肠梗阻 ➢ 肠鸣音减弱或消失——肠麻痹---急性腹膜炎、小肠缺血、
绞窄性肠梗阻晚期、低钾血症 ➢ 振水音-幽门梗阻、急性胃扩张、急性肠梗阻 ➢ 血管杂音
尿潴留、膀胱炎、急性前 列腺炎等
左下
腹股沟嵌顿疝、乙状结肠扭转、菌痢、阿米巴 性结肠穿孔、结肠癌等
左输尿管结石
消化道症状
➢ 厌食 小儿急性阑尾炎常先有厌食后有腹痛 ➢ 恶心、呕吐↓ ➢ 排便情况：便秘、血便 ➢ 其他伴随症状：发热、黄疸
恶心、呕吐
➢ 可由严重腹痛引起；常见于胃肠道疾病 ➢ 呕吐继发于腹痛之后 ➢ 消化性溃疡穿孔-无呕吐 ➢ 急性胆囊炎-常伴呕吐 ➢ 急性阑尾炎-腹痛3~4小时后呕吐 ➢ 急性胃肠炎-早期频繁呕吐 ➢ 高位小肠梗阻-早期频繁呕吐 ➢ 低位小肠梗阻或结肠梗阻-较晚出现呕吐或不呕吐
腹痛的放射与转移
➢ 腹腔炎症、出血使左右横膈部位受刺激时，可向左右肩部 放射痛；
➢ 急性阑尾炎牵涉痛表现在脐周。 ➢ 胆囊炎、胆石症引起胆绞痛向右肩及右肩胛下角区放射痛
急腹症诊断与鉴别诊断(科室讲课)
急腹症的诊断与鉴别诊断（科室讲课）一．定义1、急腹症：是指各种原因所致的腹部脏器的急性疾病和表现以急性腹部症状为特征的一组疾病的总称。
急腹症（Acute abdomen)是一类以急性腹痛为突出表现，需要早期诊断和及时处理的腹部疾病。
其特点为发病急、进展快、变化多、病情重，一旦诊断延误，治疗方针不当，将会给病人带来严重危害甚至死亡。
-----《外科学》第六版急腹症是临床上最常见综合征之一, 病因众多, 预后各异, 所需治疗大不相同, 偶有疏忽, 可铸成大错。
因此, 做好及时的诊断与鉴别诊断是各级医师处理好急腹症的前提。
----黄延庭《中国实用外科杂志》19982、特点它是以急性腹痛为特征，常伴有胃肠功能紊乱、急性全身症状。
具有起病急、发展快、病情重、变化多、病因复杂短时间内常难于做出诊断的特点。
二、急腹症的分类1、按学科分类（四类）：内科急腹症如急性腹膜炎，急性胃肠炎等外科急腹症如急性阑尾炎，急性胆囊炎等妇科急腹症如急性盆腔炎，异位妊娠等儿科急腹症如腹型紫癜，肠套叠等2、按病变性质分为六类：⏹感染性或炎症性：如急性阑尾炎、急性胆囊炎⏹穿孔性：如溃疡病穿孔⏹梗阻性：如肠梗阻、肠扭转、嵌顿疝⏹出血性：如消化道内出血、消化道外的腹腔内出血（如癌肿溃破出血）⏹损伤性急腹症：是一种特殊类型的急腹症，如肝、脾外伤破裂⏹非真性急腹症（腹腔以外脏器的急性疾病所引起的急性腹部症状)三、腹痛的分类与临床特点1、对腹痛机制的认识腹痛：是一种主观感受。
腹部神经受到局部或全身理化因素刺激后，所引起的一系列保护性防御反应的警戒信号。
腹内病变引起腹痛的五类刺激：⏹肠道扩张或收缩⏹脏器牵引、压迫、扭转⏹脏器受牵拉⏹化学物质刺激（如炎症介质）⏹脏器缺血⏹2、腹痛的分类与临床特点1）．按神经支配、传导途径不同分类：躯体性腹痛（又称体干性腹痛、体性痛）：躯体、壁层腹膜支配神经为中枢神经(脊神经），对触摸、按压、冷热、炎症等引起的腹痛刺激感觉敏锐，常能指出确切部位。
急腹症的鉴别诊断与处理
查体1——全身评估
查体2——腹部检查
视：膨隆、瘢痕、瘀斑、腹式呼吸 听(Actually not that helpful!)： 肠鸣音(频率，音调)振水音。 触（Often the most helpful part of exam）: 自非疼痛区开始，最后到病变部位。 压痛、肌紧张、反跳痛部位、范围和程度、有无包块。 压痛最显著部位常即病变所在。如阑尾炎、胃穿孔等。 老年人、衰弱者、小儿、经产妇、肥胖及休克病人，腹膜刺激征较实际为轻。 叩:先从无痛区开始，用力均匀。 着重检查叩痛部位，肝浊音界，移动性浊音。
小结
Snap assessment. History. Where to next?
Is the patient distressed or in pain?
Signs of shock
2
Jaundice
Anaemia
Weight loss
Objective measures: Temp; pulse; BP; resp rate. 神志、体位、生命指征、皮肤粘膜、末梢循环
Murphy’s 墨菲氏征
侧腹或肋脊角区皮肤淤斑称为“Grey-Turner Sign”,脐周淤斑称为“Cullen,s Sign”。
腹壁淤斑 ——见于急性坏死出血性胰腺炎或某些疾病引起腹膜后出血
查体4——腹部以外的其他检查
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骨盆 、阴囊检查 scrotal exams
心、肺Lungs, heart
急腹症诊断的基本原则
急腹症诊断的基本原则
急腹症诊断的基本原则– 2:右上象限
急腹症诊断的基本原则– 2:右上象限
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•2020/7/7
•厦门大学附属中山医院普通外科
诊断程序—辅助检查
3.超声检查
肝、胆、胰、脾、肾、输尿管、阑尾、子宫附件 ——首选检查
实质脏器损伤、破裂、占位病变 胆囊结石、胆囊炎、胆总管结石 阑尾粪石、阑尾脓肿 子宫及附件病变定性 腹腔内出血、积液定位定量及引导腹穿 泌尿系结石、肾积水、输尿管扩张
外科急腹症的诊断与鉴 别诊断
2020年7月7日星期二
急腹症（acute abdomen)
定义：一类以急性腹痛为突出表现，需要 早期诊断和及时处理的腹部病症
特点：发病急 进展快 变化多 病情重
•2020/7/7
•厦门大学附属中山医院普通外科
急腹症的诊断程序
• 病史史
• 体格检查史 • 辅助检查史
•2020/7/7
•2020/7/7
•厦门大学附属中山医院普通外科
诊断程序—体格检查
触及胀大肠袢——急性绞窄性肠梗阻
柔软条索状团块——小儿蛔虫
腊肠样压痛性肿块——肠套叠
（3）叩诊： 叩痛最明显的部位即病变所在
肝浊音界消失——消化道穿孔（膈下游离气体）
移动性浊音阳性——腹腔积液（腹腔出血或渗液 ）
（4）听诊： 胃肠蠕动功能
•2020/7/7
•厦门大学附属中山医院普通外科
诊断程序—辅助检查
6.动脉造影
肝破裂出血、胆道出血、小肠出血——定位诊断 部分病变行选择性动脉栓塞止血
7.诊断性腹腔穿刺/灌洗
适用于诊断不确切、疑有内出血、腹膜炎病因不清 病史不明确的急腹症协助诊断 诊断已明确/严重腹胀者禁用 穿刺部位：脐和髂前上棘连线中外1/3交界处 穿刺液—颜色、气味、涂片、淀粉酶、细菌培养
（胃十二指肠溃疡穿孔）
•2020/7/7
•厦门大学附属中山医院普通外科
诊断程序—病史（伴随症状）
厌食后腹痛——小儿急性阑尾炎 腹痛后恶心呕吐——消化性溃疡穿孔、急性胆囊炎
急性阑尾炎、肠梗阻
呕吐物含宿食无胆汁——幽门梗阻 呕吐物褐色含有渣滓——小肠梗阻 呕吐物含有蛔虫——胆道蛔虫病 呕血吐咖啡样物——上消化道出血 呕吐物有腥臭味——急性胃扩张 呕吐物为粪水样——低位肠梗阻
腹痛由一点到全腹——实质脏器破裂 空腔脏器穿孔
转移性腹痛——急性阑尾炎
牵涉痛或放射痛——胆囊炎、胆石症 急性胰腺炎 肾、输尿管结石
•2020/7/7
•厦门大学附属中山医院普通外科
诊断程序—病史（腹痛）
腹痛性质
持续性钝痛或隐痛——炎症性或出血性病变
（急性阑尾炎、胰腺炎、肝破裂出血）
阵发性腹痛间歇期无痛——空腔脏器痉挛梗阻
•2020/7/7
•厦门大学附属中山医院普通外科
诊断程序—体格检查
（2）触诊： 腹痛最显著的部位即病变所在 腹膜刺激征：腹部压痛、肌紧张、反跳痛
老人、体弱、小儿、经产妇、肥胖者、休克者较轻
右下腹压痛——阑尾炎 上腹部压痛——溃疡病穿孔 轻度肌紧张——炎症早期、腹腔内出血 明显肌紧张——化脓性阑尾炎、肠穿孔 高度肌紧张——消化道穿孔（化学性腹膜炎）
•2020/7/7
•厦门大学附属中山医院普通外科
诊断程序—病史（腹痛）
腹痛缓急
起始轻后逐渐加重——炎性病变 突然发作迅速恶化——实质脏器破裂
空腔脏器穿孔 空腔脏器急性梗阻 空腔脏器绞窄扭转
•2020/7/7
•厦门大学附属中山医院普通外科
腹痛部位
诊断程序—病史（腹痛）
最先出现腹痛的部位或腹痛最显 著的部位即病变所在
肠鸣音活跃，调高，气过水声——机械性肠梗阻
肠鸣音消失——肠麻痹（急性腹膜炎、绞窄性肠
梗阻晚期）
•2020/7/7
•厦门大学附属中山医院普通外科
诊断程序—辅助检查
1.实验室检查
白细胞计数——提示炎症、中毒 红细胞、血红蛋白、血细胞比容连续检测
——判断腹腔出血 尿胆红素阳性——梗阻性黄疸 尿中大量红细胞——泌尿系损伤或结石 尿中HCG阳性——异位妊娠 血、尿、腹腔穿刺液淀粉酶￪——急性胰腺炎 腹腔脓性穿刺液细菌培养——鉴别腹腔感染
•2020/7/7
•厦门大学附属中山医院普通外科
诊断程序—辅助检查
2.X线检查
胸腹立位片/透视——肺炎、胸膜炎、膈下游离气体 胃泡大小、小肠积气、液平面 结肠积气、泌尿系阳性结石影
膈下游离气体——消化道穿孔/破裂 后腹膜积气——十二指肠/升、降结肠穿孔 多个液气平面——机械性小肠梗阻 异常钙化影——胆结石、肾/输尿管结石
•综合分析
•临床诊断
•厦门大学附属中山医院普通外科
诊断程序—病史
• 腹痛： 诱因 部位 急缓 性质 程度
• 伴随症状： • 既往史： • 月经史：
•2020/7/7
•厦门大学附属中山医院普通外科
诊断程序—病史（腹痛）
腹痛诱因
进油腻饮食——胆囊炎 胆石症 剧烈活动后突发——肠扭转 过度饮食过度饮酒——急性胰腺炎 饮食后发作——胃十二指肠溃疡穿孔 驱虫后发作——胆道蛔虫病
•2020/7/7
•厦门大学附属中山医院普通外科
4.CT检查
诊断程序—辅助检查
诊断范围同超声，优点为不受肠管内气体干扰
实质性脏器自发破裂/创伤致破裂出血
急性胰腺炎致出血坏死、周围积液、囊肿形成
肠道肿瘤、炎性病变致机械性肠梗阻
胆石症致胆道感染
5.内镜检查
上、下消化道急性出血部位原因定位、定性诊断
内镜下治疗（硬化剂、微波、激光）
•2020/7/7
•厦门大学附属中山医院普通外科
诊断程序—体格检查
全身情况
表情痛苦，面色苍白，出汗，脱水明显，粘膜干燥
眼窝凹陷，呼吸浅快——病情危重
腹部查体
（1）望诊： 腹式呼吸运动减弱——急性腹膜炎 全腹膨胀——肠梗阻、肠麻痹、腹膜炎晚期 不对称腹胀——闭袢性肠梗阻、肠扭转肠 咳嗽时腹痛，医院普通外科
诊断程序—病史（伴随症状）
腹痛后停止排气排便——机械性肠梗阻 痉挛性腹痛伴大量水样泻——急性胃肠炎 小儿腹痛伴果酱样便——小儿肠套叠 脐周腹痛伴腹泻腥臭味血便——急性坏死性肠炎 腹痛伴贫血休克——腹腔内出血、消化道出血 腹痛伴梗阻性黄疸——肝、胆、胰疾病 腹痛伴发热——腹腔内炎症灶
机械性小肠梗阻、输尿管结石）
持续性腹痛阵发性加重——炎症与梗阻并存
（肠梗阻伴绞窄、胆结石伴胆道感染）
•2020/7/7
•厦门大学附属中山医院普通外科
诊断程序—病史（腹痛）
腹痛程度
个体有差别 缺少客观指标 腹痛轻——炎症性病变 腹痛重——空腔脏器痉挛、梗阻、嵌顿、扭转、绞窄
（胆绞痛、肾绞痛）
刀割样痛不能平卧——化学性腹膜炎