二级综合医院评审手册-信息管理
二级综合医院评审标准实施细则版信息科
4.23.5.2
建立出院病案信息的查询系统。
【C】
1.有出院病案信息的查询系统。
2.病案首页内容完整、准确。
3.病案首页全部资料信息录入查询系统，至少能为评审提供2年以上完整信息。
【B】符合“C”，并
1.查询系统资料完整、功能完善。
（1）根据病案首页内容的任意项目，单一条件查询住院患者的病案信息。
【C】
1.有电子病历系统建设方案与计划。
2.在院长主持下，有明确的主持部门与多部门的协调机制。
3.有具体措施、有信息需求分析文件。
4.建立电子病历系统。
【B】符合“C”，并
电子病历系统应符合卫生部《病历书写基本规范》与《电子病历基本规范（试行）》要求。
【A】符合“B”，并
有基于电子病历的临床信息系统（CIS），电子病历系统具备病案质量控制功能，能满足医院病案基本信息的采集，医疗质量指标数据的统计与分析。
2.医院相关规章制度与信息化工作要求相适应。
【B】符合“C”，并
根据医院管理需要和信息化建设发展要求及时修订相应的规章制度。
【A】符合“B”，并
有效执行，效果良好。
6.5.2.1
管理信息系统应用满足医院管理需求。
【C】
有医院管理信息系统（HMIS）和医院资源管理信息系统（HRP）以及相关子系统（如办公信息管理、患者咨询服务、自助服务等）为医院管理提供全面支撑，满足医院管理需求。
（2）根据病案首页内容的两个或两个以上的项目，复合查询住院的病案信息。
2.能提供3年内的完整病历首页信息。
【A】符合“B”，并
能提供5年完整病案首页信息。
4.23.7.1
医院有电子病历系统的建设的方案与计划，电子病历符合《电子病历基本规范（试行）》。
二级综合医院等级评审程序及方法
二级综合医院等级评审程序及方法一、背景介绍随着医疗水平不断提高和人民群众对医疗服务质量的更高要求，医院评级成为了医院管理的重要指标之一、而二级综合医院一直扮演着医疗服务的重要角色，对于提供全面服务、进行高级别诊断治疗和开展预防保健具有重要意义。
因此，二级综合医院等级评审程序及方法的建立和完善对于医院的发展至关重要。
二、评审程序1.前期准备为了确保评审的公正性和科学性，对于二级综合医院等级评审，首先要进行一系列准备工作。
包括制定评审标准和指南，明确评审的目标和内容；组建评审专家组，其中应该包括监管部门的代表、医疗专家和管理专业人员等；召开评审前的会议，对于评审过程和要求进行解读和说明，以便参评医院了解评审的具体要求。
2.资料准备参评医院需要根据评审的要求和标准提供相关资料，包括医院的基本信息、组织架构、医疗设备和技术情况、医疗服务水平和质量控制体系等。
评审专家组根据这些资料评估医院在各个方面的综合能力和水平。
3.现场评估评审专家组会对参评医院进行现场评估，了解医院的运行情况和管理水平。
他们会检查医院的各个科室和功能部门，与医院管理层和医务人员进行交流和座谈，了解医院的管理模式、工作流程和服务质量等方面的情况。
评审专家组会根据评审的标准和指南，对医院的各个方面进行评估和打分。
4.评审报告评审专家组根据评审的结果撰写评审报告，对医院的综合能力进行评价和建议。
评审报告应当客观、真实、全面地反映医院的实际情况和存在的问题，并提出改进建议。
评审报告应当提交给相关部门和医院管理层，供他们参考和改进。
5.评审结果公示和反馈评审结果应当进行公示，以确保评审的公开和透明。
医院可以根据评审报告和建议进行改进和提升，以期获得更高的评级。
三、评审方法1.定性与定量相结合评审从医院的组织架构、管理体系、医疗技术、服务质量等多个方面进行评估。
有些方面更适合采用定性方法进行评价，比如医院的管理模式和服务态度；有些方面需要采用定量方法进行评价，比如医疗设备的齐全程度和医疗技术的水平。
二级综合医院评审标准
二级综合医院评审标准一、医院管理。
1.医院领导班子稳定，医院领导具有丰富的医院管理经验和医疗服务经验，有较强的组织协调能力和决策能力。
2.医院设立了医务委员会，定期召开院务会议，建立了科室长负责制度，科室长具备相应的业务水平和管理能力。
3.医院建立了健全的医疗质量管理体系，设立了医疗质量管理部门，定期开展医疗质量评估和医疗事故报告，建立了医疗事故处理制度。
4.医院建立了完善的医疗安全管理体系，设立了医疗安全管理部门，定期进行医疗安全风险评估，建立了医疗安全事件报告和处理制度。
二、医疗服务。
1.医院建立了完善的门诊服务体系，设立了不同专科门诊，提供全科医疗服务，满足患者的就诊需求。
2.医院建立了完善的住院服务体系，设立了不同专科病房，提供高质量的住院护理服务，保障患者的安全和舒适。
3.医院建立了完善的急诊服务体系，设立了急诊科，配备了急诊医生和护士，提供24小时不间断的急诊医疗服务。
4.医院建立了完善的手术服务体系，设立了手术室，配备了专业的麻醉师和手术护士，实施安全高效的手术治疗。
三、医疗设备。
1.医院配备了先进的医疗设备，包括影像学设备、实验室设备、手术设备等，保证了医疗诊断和治疗的准确性和有效性。
2.医院建立了健全的医疗设备管理体系，设立了医疗设备管理部门，定期进行医疗设备的维护和检修，保证了医疗设备的正常运行。
四、人才队伍。
1.医院拥有一支专业化、高素质的医疗团队，包括医生、护士、技师等，具备扎实的专业知识和丰富的临床经验。
2.医院建立了健全的人才培养体系，设立了继续教育学分制度，定期开展医疗技术培训和学术交流活动，提升医疗人才的专业水平。
五、医院环境。
1.医院建筑物和设施保持整洁、明亮、舒适，医院环境卫生得到有效管理和维护。
2.医院建立了健全的医院安全管理体系，设立了医院安保部门，保障了医院的安全和秩序。
六、患者满意度。
1.医院建立了患者满意度调查机制，定期对患者进行满意度调查，了解患者的意见和建议，并及时进行改进。
二级综合甲等医院评审迎评手册
XXXXX人民医院迎评手册二0一三年六月目录一 追踪方法学简介 (1)二 医院等级评审准备工作要点 (5)（一）、医院管理准备工作要点 (5)（二）、医务准备工作要点 (7)（三）、护理准备工作要点 (12)（四）、员工准备工作要点 (22)三 评审检查表 (23)四 现场访谈 (32)（一）管理组 (32)（二）医疗组 (37)（三）护理组 (59)一 追踪方法学简介一、追踪方法学定义:追踪方法学就是对患者在整个医疗系统内获得的诊疗护理经历进行追踪。
调查者可以在追踪过程中评价医疗机构以及医疗服务程序:包括医疗机构内的患者护理情况，以及在现场调研中观察到的医疗行为本身对病人的影响。
追踪过程的重点在于医疗护理的质量和安全，以医疗部门的重点部门或环节为主要研究对象，对护理、治疗以及医疗服务等方面进行循证学调查。
同时追踪方法学检查可以让调查者从患者角度“看”医疗服务，并进行分析，提出医疗过程存在问题及改进方法。
该评价方法的核心是“以患者为中心”，强调患者安全及医疗质量的持续改进。
二、追踪方法学意义:在医院评价应用追踪方法学等管理工具，对促进医院质量持续改进具有三方面的重要意义：首先对患者来说可以改进患者诊疗的安全和质量，改进患者服务流程；对医院员工而言可以鼓励其团队建设精神，产生系统管理的思想，较好地理解工作岗位和自身角色；对医院整体管理而言可使患者减少危险，增加患者的安全，促进医疗质量的系统提高,真正起到全面落实以患者为中心的服务与管理。
三、追踪方法学步骤:是一种过程管理的方法学，其基本步骤包括三个方面：首先是评价者以面谈以及查阅文件方式了解医院是否开展和如何做系统性的风险管理；其次以患者个 体和个案追踪式，实地访查第一线工作人员以及医院各部门的执行状况，了解各个计划的落实程度；最后在访查过程中，各个评价委员会以会议形式讨论和交换评价结果，再深入追查有疑问的部份。
四、追踪方法学类型:在追踪方法学中，调查者实施以下两种类型的追踪：个体追踪系统追踪（数据使用，药物管理和感染控制）五、个体追踪检查法中优先选择患者:追踪目标患者的选择标准:医疗机构诊治的前五大类患者与系统追踪相关的患者跨越多个服务项目的患者（如需要转到社区治疗的、需要随访的等）转院患者当天或第二天即将出院的患者数量：取决于医疗机构的规模和服务种类六、个体追踪检查的主要内容:与负责某病人的相关人员一起审查病人的记录，并可能会涉及到其他人员（如营养）直接观察对病人的治疗过程观察用药过程观察感染预防和控制观察治疗计划的制订过程讨论各单元的数据利用－质量改进活动观察环境对安全的影响及员工在降低风险方面的作用观察医疗设备的维护，并审核相关人员的资质与病人或家属交谈，核实相关问题观察急诊管理和病人流程问题，其他辅助科室的流程问题可能抽查2－3分现病史和既往病史，进行检查，以核实已发现的问题。
二级综合医院评审(核心条款)详解
3 医疗质量评估
评估医院在医疗质量、治疗效果等方面的表 现。
4 服务质量评估
评估医院在患者服务、医患沟通等方面的表 现。
组织结构和人力资源管理
组织结构
建立科学的组织结构，明确各 项工作职责和权限。
人力资源管理
合理配置医疗人员，提供培训 和发展机会。
绩效考核
建立科学的绩效考核制度，激 励医务人员提供优质服务。
绩效监测
2
疗质量。
建立科学的绩效监测体系，评估Biblioteka 院的工作效率和效果。3
专业培训
为医务人员提供持续的专业培训，提高 工作能力。
二级综合医院的未来发展
未来，二级综合医院将继续以提高服务质量、创新技术手段、拓展多样化的 服务范围和提高患者满意度为目标，不断进步，成为社会稳定发展的重要推 动力。
医疗设备和技术
配备先进的医疗设备，采用最新的医疗技术。
患者关怀
关注患者需求，提供温馨、人性化的医疗服务。
专业医疗团队
拥有临床经验丰富的专业医疗团队。
患者满意度
1
满意度调查
定期进行患者满意度调查，了解患者对医院服务的评价。
2
改进措施
根据患者的反馈意见，及时采取改进措施。
3
优质服务
提供优质的医疗服务，满足患者的需求和期望。
二级综合医院评审(核心 条款)详解
本演示详细解释了二级综合医院评审的核心条款，包括评估标准、关键绩效 指标、组织结构、财务管理、医疗服务、患者满意度等内容。
评估标准
1 综合能力评估
评估医院在医疗技术、医疗资源、管理水平 等方面的综合能力。
2 患者安全评估
评估医院在患者安全、医疗事故防范等方面 的表现。
二级综合医院评审细则二类指标分值表
二级综合医院评审细则二类指标分值表一、执业与管理（200分）（一）依法执业（20分）（五）教学与科研管理（15分）（二）组织机构管理（20分）（六）信息管理（30分）（三）人力资源管理（30分）（七）财务管理（30分）（四）医疗与应急管理（25分）（八）医院建设、设备、安全和后勤管理（30分）二、质量与安全（600分）（一）医疗质量管理组织体系健全（15分）（十一）检验专业质量与安全管理（30分）（二）实施全面质量管理与持续改进（30分）（十二）病理质量与安全管理（30分）（三）医疗技术准入管理（20分）（十三）医学影像专业质量与安全管理（30分）（四）患者重点安全目标监测（20分）（十四）药事质量与安全管理（30分）（五）非手术科室质量与安全管理（25分）（十五）输血质量与安全管理（20分）（六）手术科室质量与安全管理（50分）（十六）医院感染质量与安全管理（40分）（七）门诊工作质量与安全（30分）（十七）病历质量管理（30分）（八）急诊质量与安全管理（30分）（十八）护理质量与安全管理（100分）（九）重症监护病房质量与安全管理（30分）（十九）饮食及营养治疗（10分）（十）传染病管理（20分）（二十）临终关怀与疼痛管理（10分）三、知情与服务（100分）（一）知情同意（12分）（四）规范服务（16分）（二）病人权益（16分）（五）医德医风（21分）（三）健康教育（12分）（六）规范收费（23分）四、效率与效益（100分）（一）医院经济运行状况（25分）（二）工作效率（35分）.（三）社会效益（40分）一、执业与管理（200分）..............二、质量与安全(600分).................................三、知情与服务（100分）..。
二级医院评审信息系统功能要求一览表
34 大型设备检查阳性率定期分析与评价
第四章4.5.2.2/P64 功能
35 医院信息系统支持抗菌药物管理
第四章4.5.2.3/P65 功能
36 有住院病历质量监控与评价的信息化系统
第四章4.5.6.3/P68 系统
37
有提升医院信息化建设，合理配置与利用现有医疗资源的措施（患者预约、院内 会诊、检验检查结果、术前准备、临床路径）。
第四章4.8.4.1/P84 功能
CIS系统
A*
46 有落实相关指标的具体措施，并根据相关指标的分析改进质量与安全管理
第四章4.8.5.2/P84 功能
CIS系统
B
47
【C】按照国家相关规定，实行传染病网络直报【B】传染病网络信息管理符合规 定，明确疫情查询、使用权限，未经授权不得发布传染病信息
第四章4.9.4.1/P88
关于《二级综合医院评审标准实施细则》信息系数功能整理表
序 号
书中描述涉及信息化内容
章节 /页码
类型
1 有信息化支持临床路径管理、单病种管理
第一章1.2.3.1/P5 系统、功能
信息系统
临床路径管理系统 单病种管理系统
2 国家基本药品目录列入医院用药目录，有相应的采购、库存量
第一章1.2.5.1/P5 功能
56
证检验项目准确性。 【B】开闸室内质控，室间质评，保障检验质量。
【A】室内质控，室间质评结果达到质量控制结果
第四章 4.15.4.1/P117
功能 功能
功能
57
【C】严格执行检验报告敖高双签字制度 【A】制定复件制度，并保留相关复件记录
第四章 4.15.4.2/P117
报告时间： 临检常规项目≤30分钟 58 生化、免疫常规项目≤1个工作日 微生物常规项目≤4个工作日 时间限制符合率≥90%
二级医院评审信息系统功能要求一览表
应建立医疗质控和安全管理数字化信息数据库。除一般常规数据外还要包括：合 理使用抗生素和其他药品、合理使用血液和血液制品、围手术期管理与手术分级 27 第四章4.2.7.1/P57 系统 管理、各类手术与介入操作与并发症、麻醉操作、医院感染、病历质量、危急重 症管理、医疗护理缺陷与纠纷、患者满意度。
CIS系统（质控）
48 经医院合理遴选的药品有适宜的贮备 49 医院有药品质量监测网络（平台） 50 实行药品采购、存储、供应的计算进管理 „„.
A 药品管理系统 药品管理系统 C A
51 药品管理资料完整、详实，有可追溯措施，如实行条形码管理
【C】1、有药品管理计算机软件系统，与医院整体信息系统联网运行。 2、信息系统联网的处方用药技术支持软件。有完善的药品查询系统，方便有关 人员查询、适时获取正确的药品信息。 3、药库和调剂室有药品进、销、存、使用等实时管理系统，实行药品定额和数 第四章 52 量化管理，包括药品账目和统计、处方点评分析统计等。 4.14.2.10/P105 【B】有适宜的合理用药监控软件系统，能为处方审核提供技术支持，并定期更 新 【A】通过用药监控系统，对抗菌药物等实行计算机处方权限与用药时限管理。 53 医师处方签名与签章样式，分别在医疗管理、药学部门备案，„„. 第四章 4.14.3.3/P106
第四章4.6.8.2/P75 系统
手术麻醉管理系统
C
第四章4.7.1.1/P76 系统
手术麻醉管理系统
C
建立麻醉质量管理数据库。 （1）麻醉工作量：各种麻醉例数、心肺复苏例数、麻醉复苏室例数等。 43 （2）严重麻醉并发症：麻醉意外死亡、误咽、误吸引发梗阻、出麻醉复苏室全 第四章4.7.8.4/P81 系统 身麻醉患者Steward评分≥4分的例数等。 （3）各类手术患者自控镇痛（PCA） 44 【C】重症医学科信息系统有检验、影像等医技检查信息的及时传递。 【B】重症医学科信息系统有支持医疗质量管理和医院感染监控的功能 第四章4.8.1.1/P82 功能 第四章4.8.4.1/P84 功能 第四章4.8.5.2/P84 功能
四川省卫生健康委员会关于印发《四川省二级综合医院评审操作手册（2023年版）》的通知
四川省卫生健康委员会关于印发《四川省二级综合医院评审操作手册（2023年版）》的通知文章属性•【制定机关】四川省卫生健康委员会•【公布日期】2023.07.10•【字号】川卫医政函〔2023〕200号•【施行日期】2023.07.10•【效力等级】地方规范性文件•【时效性】现行有效•【主题分类】医疗机构与医师正文四川省卫生健康委员会关于印发《四川省二级综合医院评审操作手册（2023年版）》的通知川卫医政函〔2023〕200号各市（州）卫生健康委、科学城卫生健康委，委直属医疗机构，省医疗卫生服务指导中心，省卫生健康信息中心：为指导各地规范开展二级综合医院评审工作，我委组织制定了《四川省二级综合医院评审操作手册（2023年版）》。
现印发你们，并提出以下工作要求，请一并贯彻执行。
一、各市（州）卫生健康委要全面梳理辖区内二级医院，建立辖区内二级医院等级评审清单，逐一核实医院设置和最后一次评审时间，按四年一周期制定评审计划并规范实施。
对执业满3年尚未评定等次的二级民营医院，要全部有序纳入评审计划，并于本评审周期完成评审，帮助指导民营医院持续健康规范发展。
二、各地要按照需求导向、区域统筹规划、科学布局、协同创新、中西医并重等五个原则规范设置医疗机构，严格按照医疗机构管理条例及基本标准，切实把好医院设置准入关，对不符合设置标准的坚决不予审批。
在医院评审中发现不符合医疗机构基本标准的，要坚决予以一票否决，降级降等。
三、要强化对医院评审工作的层级监督，各市（州）卫生健康委要于每年2月底前，将上一年度评审工作情况报我委指定邮箱。
我委将组织专家重点针对各地新晋二甲的医院，按不低于30%比例进行复核抽查。
对省级抽查不合格的医院，我委将予以全省通报，并责成市（州）卫生健康委取消其等次，按“未定等”管理。
对不符合医疗机构基本标准的，将通报至市（州）人民政府，提请启动追责问责程序，并依法撤销行政许可。
省卫生健康委医政医管处联系人：宋磊、李科联系电话：************指定邮箱：***************省医疗卫生服务指导中心联系人：杨麟、江媛联系电话：************四川省卫生健康委员会2023年7月10日。
铜陵市综合二级医院评审管理组检查手册
铜陵市综合二级医院评审管理组检查手册依据二级综合医院评审标准（2012年版）实施细则，结合我市综合医院实际，为有效组织、统一安排好现场评审，特制定管理组检查手册。
一、管理组评审范围第一章医院功能任务（一）医院设置、功能和任务符合卫生规划和医疗机构设置规划的定位和要求（4项）。
（二）科学规范的内部管理机制（6项）。
（三）承担政府指令性任务（4项）。
（四）应急管理（5项）。
（五）临床医学教育及科研（4项）。
（六）具有承担公立医疗卫生中心功能任务的能力和资源（可选，县医院为必选，4项）。
第二章医院服务（五）基本医疗保障服务管理（3项）。
（八）就诊环境管理（6项）。
第六章医院管理：（一）依法执业（5项）。
（二）明确管理职责与决策执行机制，实行管理问责制（4项）。
（三）依据医院的功能任务，确定医院的发展目标和中长期发展规划（3项）。
（四）人力资源管理（5项）。
（五）信息与图书管理（7项）。
（六）财务与价格管理（8项）。
（七）医德医风管理（4项）。
（八）后勤保障管理（10项）。
（九）医学装备管理（8项）。
（十）院务公开管理（3项）。
（十一）医院社会评价（3项）。
二、检查人员及分工安排1、管理组检查评审人员共五人，分为A、B、C、D、E五个小组，每人负责一组内容的检查评审。
2、具体分工检查安排：A组：院务系统：主要为院办、人事、医务、护理、科教等部门；B组：党务系统：主要为党办、纪委、监察、工会、共青团等部门；C组：财务价格系统：主要为财务、经济管理、审计、医保等部门；D组：科教、信息、装备系统：主要为科研、教学、设备管理、信息、图书等部门；E组：后勤保障系统：主要为总务、基建、维修、保卫、膳食、感染等部门。
三、检查时间安排1、整个检查评审时间为三天，其中评审团和各检查组汇总小结半天，以小组为单位检查两天半；2、第一天上午：先集中听取医院汇报（1小时），然后管理组按ABCDE组对接，分别开展检查；3、管理组涉及对院领导和职能部门负责人进行法律法规、医德规范、廉政行风等的测试，采用集中测试（1小时），时间安排在第一天下午4：30分——5：30分，参加人员十人（包括院级领导2——3人），由B组负责组织进行；测试内容范围（《医疗机构管理条例》、《执业医师法》、《护士管理条例》、《侵权责任法》、《传染病防治法》、《处方管理办法》、《献血法》、《医疗事故处理条例》、《医疗废弃物管理条例》、《突发公共卫生事件应急管理条例》、《中国共产党党员领导干部廉洁从政若干准则》、《安徽省预防职务犯罪工作条例》、《关于颁发全省卫生系统“十条禁令”的通告》、《医务人员医德规范及实施办法（卫医字1988-40号）》。
二级综合医院评审条款任务分解及支撑材料手册
第一章医院功能任务一、医院设置、功能和任务符合区域卫生规划和医疗机构设置规划的定位和要求
二、科学规范的内部管理机制
三、承担政府指令性任务
四、应急管理
五、临床医学教育及科研
六、具有承担公立医疗卫生中心功能任务的能力和资源（可选，县医院为必选）
第二章医院服务一、预约诊疗服务（可选，县医院为必选）
二、门诊流程管理
三、急诊绿色通道管理
四、住院、转诊、转科服务流程管理
五、基本医疗保障服务管理
六、保障患者合法权益
七、投诉管理
八、就诊环境管理
第三章患者安全一、确立查对制度，识别患者身份
二、确立在特殊情况下医务人员之间有效沟通的程序、步骤
三、确立手术安全核查制度，防止手术患者、手术部位及术式发生错误
四、执行手卫生规范，落实医院感染控制的基本要求
五、加强特殊药物的管理，提高用药安全。
二级综合医院评审标准
二级综合医院评审标准一、医院管理和组织结构二级综合医院的管理和组织结构应当符合以下标准：1.1 管理层的组织结构清晰，职责明确，包括院长、副院长和各个职能部门的负责人；1.2 医院应设立医务、护理、行政、财务等职能部门，并明确各部门的职责和权限；1.3 医院应建立有效的质量管理体系，包括制定和落实相关的管理制度和规范；1.4 医院应有规范的人力资源管理机制，包括制定和执行人事管理规定和流程；1.5 医院应有健全的信息管理系统，保证医疗、护理、行政和财务等各项信息的准确性和完整性。
二、医疗服务质量二级综合医院的医疗服务质量应当符合以下标准：2.1 医院应具备开展常见疾病和常见手术的基本医疗技术能力；2.2 医院应设有多学科的医疗团队，包括各个专科的临床医生和护理人员；2.3 医院应有规范的临床路径和治疗方案，确保医疗服务的规范化和标准化；2.4 医院应保证医疗设备和仪器设施的完好性和适用性，确保医疗技术能力的支持；2.5 医院应建立监测医疗服务质量和安全的机制，并及时纠正存在的问题。
三、护理服务质量二级综合医院的护理服务质量应当符合以下标准：3.1 医院应有专业的护理团队，包括护士和护理管理人员；3.2 医院应制定和执行护理操作规范和护理质量标准，确保护理服务的规范化和标准化；3.3 医院应提供全天候的护理服务，包括病房护理和门诊护理；3.4 医院应加强对护理人员的培训和技能提升，确保护理服务的专业性和有效性；3.5 医院应建立护理质量监测和评估机制，及时改进护理服务。
四、设施和环境二级综合医院的设施和环境应当符合以下标准：4.1 医院应具备适宜的建筑和硬件设施，满足医疗服务的需要；4.2 医院应有良好的通风、照明和消毒条件，确保病房环境的清洁和卫生；4.3 医院应建立医疗废物处理和医疗器械管理制度，保证医疗废物和器械的安全处理；4.4 医院应提供便利和舒适的就医环境，包括病房、就诊区和候诊区等。
二级综合医院评审细则
二级综合医院评审细则一、引言随着我国医疗卫生服务水平的不断提高和人民对医疗健康需求的增长，二级综合医院作为基层医疗服务的重要组成部分，在承担基本医疗保健服务的同时，也面临着更高的质量标准和评价要求。
为了确保二级综合医院的医疗质量和服务水平得到有效的监管和保障，制订和实施评审细则是必不可少的。
二、评审内容1.机构设置与管理：评估医院的组织结构和管理体系，包括各部门设置是否合理、职能定位是否明确、工作流程是否规范等。
2.医疗设备设施：评估医院的医疗设备设施是否完备，包括先进性、规模等方面的评估。
3.医疗技术和专科建设：评估医院的医疗技术水平和专科建设情况，包括医疗技术团队的专业能力和专科设置的合理性等。
4.医疗质量管理：评估医院的医疗质量管理制度和运行情况，包括病案质量、不良事件报告、巡查检查等方面的评估。
5.人才队伍和培训：评估医院的人才队伍建设和培训情况，包括医生、护士等高层次人才的数量和质量，以及培训机制和计划等方面的评估。
6.医疗服务：评估医院的医疗服务质量和效果，包括患者满意度、就医环境等方面的评估。
7.医院管理与创新：评估医院的管理和创新水平，包括应急管理、信息系统建设等方面的评估。
1.合规性标准：评估医院是否符合相关法律法规和政策要求。
2.运行标准：评估医院运行是否规范，是否能够提供稳定的服务和保障。
3.管理标准：评估医院的管理是否科学、高效，是否具备应对突发事件的能力。
4.技术标准：评估医院的医疗技术水平是否达到国家或地区的标准要求。
5.服务标准：评估医院的服务质量和效果是否能够满足患者的需求。
四、评审流程1.评审前准备：确定评审目标、编制评审方案、组织评审人员等。
2.评审实施：进行评审工作，包括查阅相关材料、进行实地考察、听取医院负责人和员工的意见等。
3.评审报告编制：根据评审结果编制评审报告，提出建议和意见。
4.评审结果反馈：将评审结果和建议反馈给医院，监督其改进工作。
5.定期复评：按照一定的周期对医院进行复评，评估其改进工作的效果。
卫生管理部二级综合医院评审标准实施细则(版)核心条款
卫生管理部二级综合医院评审标准实施细
则(版)核心条款
本文档旨在规范卫生管理部二级综合医院评审的实施细则，确保医院评审的公正、透明和科学性。
以下是核心条款的简要描述：
1. 医院管理机构：确保医院设立了合适的管理机构，并规定了其职责和权力范围。
2. 人员配备：医院应具备足够数量和合适资质的医务人员，并按照相关要求配备各类人员。
3. 临床治疗：医院应有完善的临床治疗方案和操作规范，确保医疗活动的质量和安全。
4. 医疗设备：医院必须购置和维护各类医疗设备，确保其正常运行和有效使用。
5. 医疗质量管理：医院应建立医疗质量管理体系，包括内部和外部质量评估机制，以提高医疗服务的质量和效果。
6. 医院安全管理：医院应有科学的安全管理体系，包括医疗事故报告和处理机制，以及灾害应对和防控措施。
7. 信息管理：医院应具备信息化管理系统，以提高医疗服务的效率和质量，并保护患者的隐私和数据安全。
8. 病案管理：医院应建立完善的病案管理制度，确保医疗记录的准确、完整和机密性。
9. 医院文化建设：医院应注重文化建设，提倡科学、人文、精神关怀，营造良好的医疗环境和氛围。
10. 经济管理：医院应具备合理的经济管理机制，保证资金的使用合规和效益的最大化。
请注意，以上为核心条款的简要描述，具体的实施细则请参阅《卫生管理部二级综合医院评审标准实施细则(版)》。
二级综合医院评审标准(医院行政管理)
医院行政管理（312分）
（一）科室设置与人员配备（23分）[人事]
5、人员
评价4分
1、有各类专业技术人员个人资质评价标准与程序
2、严格聘期内考核制度每年评价专业技术人员履
职能力
现场查看并查人事科
相关资料
1、无标准和程序扣2
分
2、未开展评价工作扣2
分
（二）行政管理（30分）[医院管理质控中心]
（三）医疗安全管理（32分）[医院管理质控中心]
（四）质量管理(25分)[医院管理质控中心]
（五）信息管理（15分）[办公室]
（六）职业道德与优质服务 (29分)[纪律检查组]
（七）服务与任务（10分）[医院管理质控中心]
（八）教育与教学（25分）[科教]
（九）科技（20分）[科教]
（十）临床医疗质量与工作效率指标（15分）[医院管理质控中心]
（十一）财务管理（40分）[财务物价、审计]
（十二）后勤、环境管理（19分）[后勤基建]
（十三）建筑与安全管理 9分[后勤基建、保卫]
（十四）设备管理（10分）[药械]
（十五）综合性医院中医科建设（20分）[中医处]。
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二级综合医院评审信息管理手册山东省荣军总医院二0一四年三月目录二级综合医院评审标准（2012年版）实施细则说明 (1)评审标准实施细则——与信息管理工作有关部分 (3)日常统计学评价 (28)山东省荣军总医院信息科管理制度 (56)山东省荣军总医院网络故障应急预备方案 (70)山东省荣军总医院信息科工作人员岗位职责 (74)二级综合医院评审标准（2012年版）实施细则为全面推进深化医药卫生体制改革和公立医院改革，逐步建立我国医院评审评价体系，促进医疗机构加强自身建设和管理，持续改进医疗质量，保证医疗安全，改善医疗服务，更好地履行社会职责和义务，提高医疗行业整体服务水平与服务能力，满足人民群众多层次的医疗服务需求，在总结我国第一周期医院评审和医院管理年活动等工作经验基础上，卫生部印发了《二级综合医院评审标准（2012年版）》（卫医管发〔2012〕2 号）。
为增强评审标准的操作性，指导医院加强日常管理与持续质量改进，为各级卫生行政部门加强行业监管与评审工作提供依据，制定本细则。
一、本细则适用范围《二级综合医院评审标准（2012 年版）实施细则》适用于公立二级综合医院，其余各级各类二级医院可参照使用。
本细则共设置7章69节357条标准与监测指标。
第一章至第六章共63节321条583款标准，用于医院自我评价与改进，并作为对二级综合医院实地评审。
第七章共6节36条监测指标，用于对二级综合医院的日常运行、医疗质量与安全指标的监测与评审后的追踪评价。
说明：1.二级医院是向含有多个社区的地区（人口一般在数十万左右）提供医疗为主，兼顾预防、保健和康复医疗服务并承担一定教学和科研任务的综合或专科的地区性医疗机构；本细则中，“县医院”为政府举办的县域内医疗卫生中心，应结合当地疾病谱特点，重点加强严重危及当地人民群众健康的疑难病救治及危急重症患者抢救能力，并能快速甄别出本地区医疗技术能力不能诊治的疾病迅速转往有条件三级医院。
同时，承担对乡镇卫生院、村卫生室的业务技术指导和卫生人员的进修培训。
2.本细则中引用的疾病名称与ICD-10 编码采用卫生部办公厅关于印发《疾病分类与代码（修订版）》的通知（卫办综发〔2011〕166号）。
3.本细则中引用的手术名称与ICD-9-CM-3 编码采用《国际疾病分类手术与操作》，人民军医出版社，第九版临床修订本2008 版（刘爱民主编译）。
二、标准的项目分类（一）基本标准适用于所有二级综合医院（含县医院）。
（二）核心条款为保持医院的医疗质量与患者安全，对那些最基本、最常用、最易做到、必须做好的标准条款，且若未达到合格以上要求，势必影响医疗安全与患者权益的标准，列为“核心条款”，带有★标志。
（三）可选项目主要是指可能由于区域卫生规划与医院功能任务的限制，或是由政府特别控制，需要审批，而不能由医院自行决定即可开展的项目。
表 1 第一章至第六章各章节的条款分布三、评审表述式（一）评审采用A、B、C、D、E 五档表达方式A-优秀B-良好C-合格D-不合格E-不适用，是指卫生行政部门根据医院功能任务未批准的项目，或同意不设置的项目。
判定原则是要达到“B-良好”档者，必须先符合“C-合格”档的要求，要到“A-优秀”，必须先符合“B-良好”档的要求。
（二）标准条款的性质结果评分说明的制定遵循PDCA 循环原理，P 即plan，D 即do，C 即check，A 即act，通过质量管理计划的制订及组织实现的过程，实现医疗质量和安全的持续改进。
由于标准条款的性质不同，结果表达如表2。
表 2 标准条款的性质结果四、评审结果表 3 第一章至第六章评审结果二级综合医院评审标准实施细则——与信息管理有关部分第一章医院功能任务二、科学规范的内部管理机制四、应急管理第二章医院服务一、预约诊疗服务（可选，县医院为必选）第三章患者安全一、确立查对制度，识别患者身份第四章医疗质量安全管理与持续改进一、医疗质量管理组织七、麻醉管理与持续改进十四、药事和药物使用管理与持续改进十五、临床检验管理与持续改进十六、病理管理与持续改进二十三、病历（案）管理与持续改进第五章护理管理与质量持续改进一、确立护理管理组织体系第六章医院管理一、依法执业第七章日常统计学评价【概述】医院运行、医疗质量与安全监测指标反映医疗质量在一定时间和条件下的结构、过程、结果等的概念和数值。
由指标名称和指标数值组成。
建立科学的医疗质量评价指标，是实施医疗机构科学评审的基础；实施持续性的医疗质量评价监测，是依此对医疗机构进行追踪评价的重要途径，同样是促进医疗质量持续改进的重要手段。
实践证明，医疗质量持续改进的结果源于管理者对医疗质量改进的定义、测量、考核的要求与努力。
本监测指标包括医院运行、医疗质量与安全监测多类指标。
医院运行基本监测指标部分项目及数据，源自于医院统计和财务报表。
医疗质量与安全监测指标是以过程（核心）质量指标与结果质量指标并重的模式展现。
一、医院运行基本监测指标【概述】通过医院运行基本监测指标，监测与了解医院日常运行的基本情况。
【监测指标】（一）资源配置1.实际开放床位、重症医学科实际开放床位、急诊留观实际开放床位。
2.全院员工总数、卫生技术人员数（医师数、护士数、医技人数）。
3.医院医用建筑面积。
（二）工作质量1.年门诊人次、健康体检人次、年急诊人次、留观人次。
2.年住院患者入院、出院例数，出院患者实际占用总床日。
3.年住院手术例数、年门诊手术例数。
4.手术冰冻与石蜡诊断符合例数。
5.恶性肿瘤手术前诊断与术后病理诊断符合例数。
6.住院患者死亡与自动出院例数。
7.住院手术例数、死亡例数。
8.住院危重抢救例数、死亡例数。
9.急诊科危重抢救例数、死亡例数。
10.新生儿患者住院死亡率。
（三）工作效率（项目及数据引自医院财务报表）1.出院患者平均住院日。
2.平均每张床位工作日。
3.床位使用率（%）。
4.床位周转次数。
（四）患者负担（项目及数据引自医院财务报表）1.每门诊人次费用（元），其中药费（元）。
2.每住院人次费用（元），其中药费（元）。
（五）资产运营（项目及数据引自医院财务报表）1.流动比率、速动比率。
2.医疗收入/百元固定资产。
3.业务支出/百元业务收入。
4.资产负债率。
5.固定资产总值。
6.医疗收入中药品收入、医用材料收入比率。
7.人员费用支出/百元业务收入。
（六）科研成果（评审前五年）1.参加本地区的常见病、多发病的相关调查研究。
（可选）。
2.完成培训社区及农村卫生技术人员数。
二、住院患者病种监测指标【概述】为了解住院患者医疗质量与安全的总体情况，是以重返率（再住院与再手术）、死亡率（住院死亡与术后死亡）、安全指标（并发症与患者安全）为重点。
以下每一项目与数据指标可通过住院病历首页采集，现分别作简要说明。
本细则中引用的疾病名称与 ICD-10 编码采用卫生部办公厅关于印发《疾病分类与代码（修订版）》的通知（卫办综发［2011］166 号）。
本细则中引用的手术名称与ICD-9-CM-3编码采用《国际疾病分类手术与操作》人民军医出版社，第九版临床修订本2008 版（刘爱民主编译）。
【监测指标】（一）住院重点疾病总例数、死亡例数、2 周与 1 月内再住院例数、平均住院日与平均住院费用。
【解读】按每季、每年，统计每种病种期内总例数、死亡例数、15 日内再住院率、31 日内再住院率等监测指标，了解住院患者医疗质量的总体情况。
分母：年龄≥18岁的全部因某疾病出院总例数。
分子（符合分母的标准，且符合以下一项者）：①某病种的“死亡”出院患者；②属于同一疾病出院后 2 周与 1 月内再住院患者。
有以下十八种重点疾病及ICD-10 编码：1.急性心肌梗死主要诊断ICD-10︰I21-I22 编码为急性心肌梗死的非产妇出院患者，排除编码为心脏手术的患者。
2.心力衰竭第一诊断ICD-10︰I05-I09，I11-I13，I20-I25，第二诊断+I50 编码为心源性心力衰竭的非产妇出院患者，不包括非心源性的心力衰竭和各种疾病的终末情况，并除外心功能Ⅱ级。
3.脑出血和脑梗死主要诊断ICD-10︰I60-I63 编码为脑出血、脑梗死的非产妇出院患者，排除编码为颅脑手术/操作的患者。
4.创伤性颅脑损伤主要诊断ICD-10︰S06 编码为创伤性颅脑损伤的非产妇出院患者。
5.消化道出血（无并发症）主要诊断ICD-10︰K25-K28 伴有.0-.2，.4-.6 亚目编码，K29.0，K92.2 为消化道出血（无并发症）的非产妇出院患者。
6.累及身体多个部位的损伤主要诊断编码为ICD-10︰T00-T07 累及身体多个部位的损伤的非产妇出院患者。
7.细菌性肺炎（成人、无并发症）主要诊断ICD-10︰J10.0,J11.0，J12-J18（不包括J17*）编码为细菌性肺炎（成人、无并发症）的非产妇出院患者。
8.慢性阻塞性肺疾病主要诊断编码ICD-10︰J44.0，J44.1 为慢性阻塞性肺疾病的所有非产妇、非创伤的出院患者。
9.糖尿病伴短期与长期并发症（1）主要诊断ICD-10︰E10-E14 编码为糖尿病短期并发症（酮症酸中毒、高渗透压、昏迷）。
（2）主要诊断ICD-10︰E10-E14 编码为糖尿病长期并发症（肾脏、眼睛、神经、循环或其他未特指并发症）的所有非产妇/非新生儿出院患者。
（3）主要诊断ICD-10︰E10-E14 任何手术/操作ICD-9-CM-3 编码为下肢截肢且任意诊断编码为糖尿病的非产妇出院患者。
（4）主要诊断ICD-10︰E10-E14 编码为未控制血糖的糖尿病，无短期或长期合并症的非产妇出院患者。
10.结节性甲状腺肿主要诊断ICD-10︰E04.1，E04.2 编码为结节性甲状腺肿的所有非产妇/非新生儿出院患者。
11.急性阑尾炎伴弥漫性腹膜炎及脓肿主要诊断ICD-10︰K35.0，K35.1 编码为急性阑尾炎伴弥漫性腹膜炎及脓肿的所有非产妇/非新生儿出院患者。
12.前列腺增生主要诊断ICD-10︰N40 编码为前列腺增生的。
13.肾功能衰竭主要诊断ICD-10︰N17-N19 编码为肾衰竭。
14.败血症（成人）主要诊断ICD-10︰A40-A41 编码为败血症（成人）的所有非产妇/非新生儿出院患者。
15.高血压病（成人）主要诊断ICD-10 编码为I10-I15 高血压病（成人）的所有非产妇/非新生儿出院患者，排除编码为心脏手术/操作的患者及诊断为Ⅰ～Ⅳ期肾疾病且有血液透析准备（透析通路手术）操作的患者。
16.急性胰腺炎主要诊断ICD-10︰K85 编码为急性胰腺炎的所有非产妇/非新生儿出院患者。
17.恶性肿瘤术后化疗主要诊断ICD-10︰Z51.101 编码出院患者。
18.恶性肿瘤维持性化学治疗主要诊断ICD-10︰Z51.201、Z51.103 编码出院患者。