下载资料(河南省人民医院营养科主任)

近一年来，关于“三甲评审”，牵涉了我不少精力，无论是去检查，还是被检查，或是书写检查细则，都做了一些相关工作。

因此，在这里简要的表达13点工作体会；并不是完全按照检查条款去系统性的规范阐述，仅仅是我个人主观感受，仅供参考。

1.管理。

具体操办医院等级评审的机构是卫生部下属的一个事业机构——“中国医院管理研究所”，大致是这个名字，他们在北京开会时，最后一张幻灯片是这样说的：“要打造中国的JCI”。

这一轮评审与上一轮有本质的区别，它基本上是参照了JCI的工作思路：重在管理。

因此，我想强调的第一点就是：营养科的同仁和其他专业的医疗同仁一样，要应对检查，就要去学习和掌握管理学的基本概念和理论：调查、分析、判断、制定目标和方案、实施、监控、评估、改进。

如此往返，成为一个个连续的闭合循环，这是管理的基本路径。

当然，JCI和等级评审是用另外一种方式做表达：制度、计划、实施、监控、评价、改进；他们是用这种类似的表达。

因此，营养科主任和营养师们面对自己的工作，就要自问“我们的每一项工作是否符合这个循环？有无缺少的环节？”2.证据。

在应对检查时，有一点也是需要强调的，针对检查的每个条目，一定要有相应的证据，不要用口头回复。

这里的证据是指：证书、文件、文本、照片、录像、录音等。

3.制度。

⑴很多同志把别人的制度拿过来，复制一下，这不妥当。

因为如果严格检查起来，是拿你的制度来对应，是否按照制度做的工作计划并落实，因此一定要按照自己的医院实际情况去制定制度。

（国家并未强制要求制度要做的多么“丰满”，因此内容要少一些，不要自己给自己挖了许多“坑”。

）⑵我也看到了，有很多同志自己将制度打印出来，这也不妥当。

营养科的制度要分两类，重要的、牵涉面广的需要由医院来正式编号、发文，剩余一些仅仅涉及到营养科内部的制度，营养科也要自己编码，正式行文，绝不是用A4纸打印出来即可。

⑶当然，为了提高我们的效率，各个学会、协会也可以给大家起草一些参考的文本。

前一段时间，我也尝试做了一些，觉得还是有必要的，各单位同仁可以在这些共性材料基础上结合医院实际，进行适当增减，这样有助于提高大家的工作效率。

4.培训。

在检查当中，也发现了这个问题：大家比较忽略的就是培训。

这从逻辑上是不成立的。

临床营养学科里面有个很有名的方法——“知-信-行”理论；简单说：提高认知，有助于形成正面的态度、积极的观点，进而发展成良性的行为，最终能坚持的话成为习惯，出现良好的结果。

当我们制定一个新的制度时，领导和同志们都是非营养专业的，他们不懂、不了解，如何谈得上去支持、去执行呢？因此培训是必不可少的一个环节。

我本人做河南省营养质控已有十一二年了，看到很多这样的现象：检查时大家很重视一哄而上，检查过后就散了。

原因有很多，其中一个就是：医院领导、职能科室、临床医护、厨师等人员，并不是真正了解什么是临床营养，临床营养到底有什么好处、什么必要性，我们有很多营养师和营养科主任，仅仅把这个应检过程当作一个要硬件、整材料的过程，其实它本身也是一个教育的过程。

就像是我们营养师在面对患者时，既是营养诊疗过程，同时也是全程营养宣教过程，必不可少。

又想起来这么一句话：“长征是宣言书，长征是战斗队，长征是宣传队，长征是播种机。

”在培训时，一定要留有物证，例如培训计划、签到表、培训提纲、课件、照片、总结，是否还要设置考试，主要取决于培训项目的重要性和必要性。

5.数量。

这一次等级评审有个特点，它对数量大多没有要求，例如文书的数量、各项工作的工作量等，这一点大家可以放心，按照规范多少有一些即可，但一定要扎实，因为这种检查方法在国家大范围展开也是第一次，全国各地差异又很大，不可能一步到位，但是如果此次检查收效较好，今后应该会继续沿用这种方法，将来随着检查的深入，对量的要求也会越来越严格。

想起来我们当地也是这样做的，最初的时候我设计的本省检查标准对数量的要求比较低，到2005年左右对数量的要求就增加了。

6.难度和趋势。

也听到许多同志公开或私下里在抱怨，说这个项目要求很高，很难达到。

这样的话这些年来听了很多遍，说说我省的体会，供大家参考。

在2001年，我设计河南省临床营养质控标准的时候，很多同志都反映要求太苛刻，太“过”了；11年过去了，我们看到的是：国家要求的更严格，这实际上反映的是一种趋势，随着大众对医学的深入认识，临床营养学科的发展是客观的、不能被遏制的，这个行业的标准、要求的增长也是客观的，丝毫不以人的意志为转移；同业者要有这个思想准备，要停止抱怨，行动起来，顺应历史的潮流。

7.差错和不足。

仔细看来，这些条款当中还有许多细节方面的不足和缺陷，这是可以接受的，因为我们国家的确太大了，同样是三甲医院，却相距甚远，但还要用同一个标准去检验它。

同时，在设计标准的时候受限制的因素却很多，例如，要考虑到落实的可能性、检查的可行性，还要顾及到卫生行政部门与医疗机构之间的错综复杂关系等等。

因此还是要正面去看待这些条款的，那些不足、错误，我们在发展当中逐步去完善、解决。

8.营养师专科化。

这个话题去年在《健康报》和中国医师协会内部刊物上，我都表达过，在此我进一步要强调：这是一个必然趋势。

营养师专科化后，专科营养门诊易于完成，营养治疗、营养会诊的工作难度也都降低了。

我们面对的现实是：在全国范围内临床营养的工作环境依然很恶劣，我们的人才队伍是断层的，大多数营养师进入工作岗位以后得不到传承和带教，那么你怎么样让转行的同志、新毕业的学生在三五年内取得成绩、站稳脚跟、有发展呢？其中一个必由之路就是要专科化。

这个方法在各个领域都是得到验证的，在战争学、工程力学、美学上都有类似的表达，这一点我特别坚持（限于时间的限制，还请大家看一下我去年的《营养科建设19言》，另外我打算在10月中旬，专门花一天的时间仔细的去描述它。

）9.医院内部培训。

分为三类。

⑴对领导：介绍的重点是上级是如何要求的、临床是如何需求的、我们开展工作不需要医院支付太多的成本，可以提出你的工作简要计划，增强说服的可能性，抓住这个机会，不然平时你想给领导汇报个工作他都没时间听；打着应对检查的旗号去说服领导，机遇难得。

⑵对临床医护：重点是上级要求、综合治疗的需要、工作流程的一部分，要提供出处，要客观，临床的同志都很忙，要鲜明的提出需要他们做什么，提的要求要简明、扼要，约简单越好。

⑶对后勤、伙食的同志：重点是上级要求、领导的压力、从工作上大家利益是捆绑在一起的，用通俗的话来拉近感情，这些同志们多比较现实，不太听道理，要从利益上去打动他们。

总结一下在院内培训时的三个特点：对领导要讲利害关系和可行性；对临床医护要讲“这是规矩”；对后勤伙食要讲“这是死命令、这是利益好处”。

10.监控和改进。

我们的同志们多把注意力放在制度和实施上了，过程当中的监控很重要，要保存和提供你是如何去监控的，用什么工具，用什么指标，举一些例子：食品留样有登记；可以请院感部门定期对关键几个点进行检测记录；可以定期去抽查各项工作的进度和满意度等等。

很多同志对持续改进这一部分很头疼，其实很简单，举例：我们前期通过监控记录发现两个问题：第一个问题书面分析原因是什么，逐一去解决，然后记录这个问题已经解决了，改进就到此为止。

第二个问题原因有三条，大多都是客观限制，的确无法短时间解决，那我们改进措施该如何书写呢？可以这样说：第一条能够解决，解决方法是什么，然后记录解决的结果；第二条、第三条由于客观限制，无法短期解决，已向领导反映、备案，并且用什么样的途径和方式向临床医护和患者进行解释；改进结束。

11.营养筛查。

营养筛查几乎是营养科的第一项工作，尤为重要。

原则上是应该对全院患者进行筛查的，但一方面我们限于人手、精力不足，另一方面通过前期的试水，有一部分科室，特别是内科，他们NRS2002筛查的得分几乎都是0～2分，阳性率较低；因此我们建议营养科今后几年先对重点科室开展筛查，开展的方法是：营养科制定制度，设定流程和环节，对护士进行多次培训，护士实施，营养科定期抽查、答疑、汇总、向医院反馈。

目前许多三甲医院都在设立电子病历系统，比较好的方法是：我们与本院信息中心和系统软件工程师合作，尽可能的将筛查方法用计算机来完成，从电子病历中提取出数据，至少做一部分的自动判断，借此来减轻临床护士的工作压力。

这里面也顺便要提一下，信息化建设对于临床营养学科的重要性，在未来一段时间，这种重要性将不断放大，我们营养科主任和营养师要特别注意这一点，要想法设法把我们的服务项目、内容、流程、收费契合到计算机系统当中，这一种变化也应该算是历史发展之趋势，请大家尽早顺应它。

12.人员与用工制度。

既然要三甲评审了，营养科一定是要增加人员的，从现实角度上讲，我们把三甲医院分成两类：①原来有营养科、有一部分营养师在开展工作，但欠规范，此时应该要新毕业的相关专业学生，公卫医师系列和临床医师系列5:5或7:3，尽量避免院内同志转岗过来。

②医院没有营养科，它的方法是，从临床转岗过来一个有经验的医师或护士长，他们的优势是熟悉院内流程，有比较丰富的人文资源；然后再要一些新毕业的学生。

在以往的检查和交流中发现一个问题：营养科的编制很少，大家要么从院内其他专业转岗，要么从公卫营养系列的硕士、博士中选拔，我个人是这样提倡的：要形成一定的梯队，要有博士、硕士、本科、专科，因为营养科的工作也是多种多样的，它不全是临床会诊、门诊，还有大量的基础性的、繁杂的工作，需要技师、护士的参与，但是这些年来医院的经济压力非常大，我们就要借鉴护理队伍的用工方法，在营养师的设置上可以采用多种用工制度，分别有：正规编制、人事代理、合同制、临时聘用等，不拘一格用人才（作为行业的管理者，科室的管理者，我们面对的是一个混沌的、不断发展变化的学科，倘若我们用一个单一的、成熟的方式去解决它，是不现实的。

）13.效率。

常有同行向我倾诉和抱怨：医院不重视，给的人很少。

当然，成因也非常复杂，但此文稿是针对“营养科主任培训班”，那么我想给这些作为管理者的科主任们这么说：要从“效率”这单一角度去从一个片面角度诠释医院为什么不重视，给的人这么少？是因为我们现有同志在过去的时光里并没有拿出来足够的成绩，让领导和医院认为营养科值得发展。

当然，这句话是很有争议的，也很容易引起同业者的负面反应，但我还是想讲，因为我认为“真善美”是联系在一起的，只有说真话、做真事，这个学科的发展会更健康一些，哪怕这些真话听起来如刀割一般。

在从信息传播上，我有这样一种认识：我们所想的和我们所表达的，以及对方所接受的是不一致的，信息衰减的非常厉害，甚至掺杂和产生了许多错误信号；我们大家聚集一堂，追求的是结果，不是道理，不是过程，不是情绪，这些东西都是次要的，结果是最重要的。

很多营养师说，对这个专业非常有感情，做了大量的工作，但是得不到社会的认可，那么我对他们的第一句话就是：你的效率低，源于你关注自己多，关注对方少；关注道理多、过程多、事情多，但关注结果少。