控评提供资料.

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职业病控评需要准备的资料

需要准备的资料内容：1、委托书2、兼并重组文件3、初设电子版及批复4、预评批复5、职业病防护设施设计电子版及审查的批复6、联合试运转期间瓦斯和二氧化碳涌出量鉴定结果的批复。

7、地质报告批复及评审意见。

8、联合试运转备案登记的函9、最新采矿许可证10、职业健康体检报告11、体检医院的资质（职业健康检查机构批件）12、救护服务协议。

13、医疗救援协议14、工业场地平面图、采掘工程平面图、巷道布置及机械设备、通风系统图、防尘洒水系统图纸及电子版15、竣工验收图（必须与现场一致）16、设备台账17、劳动定员表18、工商局文件企业名称变更登记19、环评电子版20、预先准备防护设施施工单位、监理单位的资质复印件并加盖相应的公章，在申请前置验收时交煤炭厅。

21、预先准备好煤层注水、巷道清扫、常规监测数据、水质检验、粉尘检验，职业卫生专职人员下井记录、相关人员的任命文件、相关机构设置的文件、工会组成与工会监督和维权的工作记录、规章制度，应急救援预案、应急救援演练记录，劳保用品的购买发放记录，对职业病病人工伤认定、劳动能力鉴定、治疗、调离安置记录。

另外准备好各主要机械设备的说明书。

需要企业实施的控评制度：1、职业危害防治责任制度。

2、职业危害防治计划和实施方案。

3、职业危害告知制度。

4、职业危害防治宣传教育培训制度。

5、职业危害防护设施管理制度。

6、从业人员防护用品配备发放和使用管理制度。

7、职业危害日常监测管理制度。

8、职业健康监护管理制度。

9、职业危害申报制度。

10、职业病诊断鉴定及治疗康复制度。

11、职业危害防治经费保障及使用管理制度。

12、职业卫生档案与职业健康监护档案管理制度。

13、职业危害事故应急救援预案。

14、职业危害警示标识及中文警示说明的设置管理制度。

15、职业病防治专项基金制度。

16、职业危害作业场所工作时间制度。

17、职业健康工作情况统计报表制度。

内控评价测试需准备的资料清单(第一阶段)

内控评价测试需准备的资料清单（第一阶段）
说明：1、资料尽量以电子版形式报送，如提供电子版有困难，可提供纸质版。 2、请按内控小组要求提供资料，便于内控工作高效率进行，十分感谢！
序号
所需资料的内容和描述
需求提出建议资料提
日期
供日期
1 三重一大制度
2 人员花名册，包括但不限于：人员、岗位、学历、专业、职称、工作时间等 3 公司2013-2014年度内部审计机构及外部审计机构出具的内控报告、管理建议 4 最近一次经审批的年度投资计划 5 《中长期规划编制通知》 6 《中长期发展规划（初稿）》 7 《中长期发展规划（二稿）》 8 《中长期发展规划（审议稿）》 9 《中长期发展规划（正式稿）》 10 《大冶有色金属有限责任公司投资管理办法（修订）》 11 《大冶有色金属集团控股有限公司投资管理办法（修订）》 12 出资企业2016年度投资计划 13 集团公司2016年投资计划 14 2015年股权投资清单 15 《中国有色矿业集团有限公司会计核算办法》 16 2015年2、5、8、11月月度投资统计报表 17 2015年年度投资统计报表 18 2015年股权投资资产清单 19 2015年处置或核销的股权投资项目清单 20 2015年项目投资清单 21 《大冶有色金属集团控股有限公司矿产地质勘查项目管理办法》 22 2016年度勘查项目计划和投资预算 23 2016年度各矿山勘查项目投资计划 24 2015年年015年各矿山勘察工作检查报告 27 2015年2、5、8、11月勘察进度 28 2015年野外实物工作量的地质勘查项目清单 29 《大冶有色金属集团控股有限公司矿产资源开发与管理规定》 30 投资责任追究相关制度 31 《大冶有色金属集团控股有限公司银行账户管理办法》 32 《大冶有色金属公司机关部室职责》 33 《大冶有色金属公司岗位说明书》 34 《大冶有色金属公司大额资金运作管理制度（实行）》 35 2015年2、5、8、11月资金计划 36 《大冶有色金属公司预算调整管理办法》 37 《大冶有色金属公司网上银行管理办法》 38 对所属单位银行账户开立、变更、撤销、使用的检查记录 39 2015年集团开户/销户清单 40 2015年二级单位银行账户开立/变更/撤销清单 41 集团及二级单位现有银行账户明细（注明基本账户、一般账户、临时账户等信 42 2015年网上银行注册清单 43 2015年2、5、8、11月付款凭证、付款指令 44 2015年2、5、8、11月银行存款余额调节表 45 规定现金收支范围、现金支付限额等的相关制度文件 46 2015年资金支出台账 47 2015年购销合同清单 48 2015年银行上门服务登记台账 49 2015年收款明细清单 50 2015年12月每日现金盘点表 51 2015年备用金申请清单 52 2015年借款还款清单（注明借款日期，还款日期、是否个人备用金等） 53 2015年购票登记簿

职业危害控评所需资料

职业危害控评需完善的资料
1、现在在岗的人员数（合成、尿素、公用工程、电气、仪表、质检中心、检维修部）
2、循环水缓蚀阻垢剂、灭藻剂的化学成分、使用量。

（公用工程部）
脱盐水助凝剂、还原剂、阻垢剂、杀菌剂的成分、使用量？（公用工程部）
污水及中水处理使用的药剂有什么，化学成分是什么，添加量多少？（公用工程部）
3、机械通风设施轴流风机布置位置及数量（合成、尿素、公用工程、供配电部、仪控部、中化）
4、空调设置情况（合成、尿素、公用工程、供配电部、仪控部、中化）
5、设备隔音罩、基础减振安装情况？（合成、尿素、公用工程、供配电部、仪控部、中化）
已提供的消音器缺少各类风机的消音器配置情况
6、车间辅助用室:工作场所办公室，生产卫生室（浴室、存衣室、盥洗室、洗衣房），生活室（休息室、食堂、厕所），妇女卫生室，医务室设置位置、数量、配备情况？（合成、尿素、公用工程、供配电部、仪控部、中化）
辅助用室配置情况
7、车间气体防护柜的位置、装备情况；增加急救箱，配置药品
喷淋、洗眼设施布置的位置、数量（合成、尿素、公用工程、供配电部、仪控部、中化）。

职业病危害控制效果评价所需资料清单

职业病危害控制效果评价所需资料清单一、项目立项文件二、职业病危害预评价报告三、安全预评价报告四、环境影响评价报告书五、项目技术资料（以下资料如在预评价报告中已有，则不必另行提供）1、建设项目概括：1）项目投资背景、投资规模、投资总额；2）项目地址、地理位置及自然环境概况：包括拟建项目所在地区的地形、地貌、水文、地质、气象条件（风向、风速、气温、相对湿度、降水）、气候特征（气候分区、特殊气候带、局地环流）以及是否位于自然疫源区、地方病区等情况；3）项目组成及建设内容；4）物料运输方式、运输量、物料装卸方式及作业人数；5）项目公用工程。

2、生产过程拟使用原料、辅料的名称及用量、产品、联产品、副产品、中间品、三废的名称和产量，主要包括：1）化学名称；2）年用量和/或年产量；3）物质安全资料表（MSDS）；4）化学组成。

3、生产工艺1）生产工艺流程：包括工艺技术及其来源、生产装置的生产过程概述、辅助装置的工艺过程概述、生产装置的化学原理及主要化学反应，生产设备的先进性（机械化、密闭化、自动化及智能化程度）等。

应对主体反应设施按工艺流程做出完整、清晰、无遗漏的叙述，并用工艺流程框图表示；2）生产工艺的机械化、密闭化、自动化及智能化设计情况；3）各生产岗位定员（包括生产作业岗位名称及生产作业人数、辅助岗位及人数，接触有害因素的时间，管理人员人数等）、生产班制及年作业天数。

4、生产设备1）生产设备清单（含名称、型号、数量）；2）生产设备布置方案。

5、已采取的职业病危害防护措施1）产生职业病危害岗位及接触人数；2）职业病防护设施，针对不同职业病危害因素，分别列出已采用的卫生工程防护设施：a、防尘；b、防毒；c、防噪音、振动；d、防暑降温、防寒、防潮；e、防非电离辐射（高频、微波、视频）；f、防电离辐射；；g、防生物危害h、人机工效学。

3）配置的个人使用的职业病防护用品：针对不同职业病危害因素，分别列出个人使用的职业防护用品：防尘、防毒、防噪、防振、防暑、防潮、防辐射危害，防生物危害等用品；4）列出为应对突发职业病危害事件，采取的应急救援设施措施：主要包括报警装置、现场急救用品、急救场所、冲洗设备、应急撤离通道和必要的泄险区、事故通风设施、救援装备、防护装置、警示标识等；5）职业病防治专项经费概算：包括专项经费总额、卫生防护设施费用、职业病危害因素检测检验设备、应急救援设施、个人使用的职业病防护用品、上岗前体检、上岗前培训教育费等及专项经费总额占项目总投资的比例等；6）设置的辅助用室：包括工作场所办公室、生产卫生室（浴室、存衣室、盥洗室、洗衣房）、生活室（休息室、食堂、厕所）、妇女卫生室，应急救援站的设置情况；7）采取的职业卫生管理措施（按照有关法律、法规的要求，主要包括）a、设置职业卫生管理组织机构，配备专职或者兼职的职业卫生专业人员；b、职业卫生培训；c、制定职业病防治规划及实施方案；d、建立职业卫生管理制度和操作规程；e、建立职业卫生档案和劳动者健康监护档案；f、建立工作场所职业病危害因素监测及评价制度；g、建立职业病危害事故应急救援预案；h、建立职业病防护设备、应急救援设施和个人使用的职业病防护用品的使用及维护、检修、定期检测制度；i、设置警示标识及说明；g、职业病危害申报情况6、相关图纸1）项目区域位置图；2）总平面布置图；3）生产工艺及设备布置图。

控评需提供资料

职业病危害控制效果评价应提交的材料清单进行建设项目职业病危害控制效果评价时应提供的有关资料：1、建设项目的审批文件(复印件)。

2、建设项目可行性研究报告（国家规定不需编制可行性报告的小型项目，应提供任务设计说明书）和职业卫生专篇。

3、建设项目职业病危害预评价报告书。

4、建设项目试运行报告。

5、相关设计图纸和文字资料，包括:交通位置图、总平面布置图、设备布置图。

6、职工的职业健康体检资料(复印件)。

7、各生产系统的主要生产设备清单，生产设备机械化、自动化、密闭化程度。

（表5）8、工作制度、岗位定员。

（表6）9、生产原料、辅料、中间品、产品的名称，以及用量和产量。

（表4）10、主要的卫生防护设施（防毒、防尘、防噪、防振、防暑等）名称、安装地点、数量等。

（表7）11、各生产系统工艺流程图及介绍。

12、个人使用的职业病防护用品发放、落实情况。

13、应急救援设施及演练情况。

14、相关作业岗位的近两年的监测数据(复印件)。

15、建筑学卫生要求、辅助卫生设施（休息室、淋浴室、卫生间等）等方面的设置及使用情况。

（表8）16、职业卫生管理文件(包括管理机构设置情况、职业卫生操作规程、健康教育制度、个人防护用品使用制度、职业健康体检制度、应急救援预案等)。

17、经审核后认为应提交的其他数据资料。

18、建设项目职业病危害评价委托书。

19、控评报告评价请示。

建设项目职业病防护设施竣工验收申请书。

表1 建设项目概况单位公章:项目名称内蒙古北联电能源开发有限责任公司高头窑矿井及选煤厂建设项目建设单位内蒙古北联电能源开发有限责任公司高头窑煤矿建设地点内蒙古鄂尔多斯市达拉特旗高头窑镇高头窑煤矿通讯地址内蒙古鄂尔多斯市达拉特旗高头窑镇法人代表张志桓联系人赵慧联系电话传真0477- 邮编立项审批部门立项批准文号建设性质新建（√）扩建（）改建（）技改（）行业类别产品名称设计产品生产能力目前生产能力占地面积（平方米）总建筑面积（平方米）厂区绿化面积（平方米）建设项目开工日期建设项目竣工日期建设时间项目总投资职业卫生防护投资占总投资比例（％）劳动定员生产作业班制表2 本项目主要建筑物构成及用途建筑物名称1结构2层次3主要用途4建筑面积合计（平方米）1.按主要构筑物如生产厂房、仓库、办公室、辅助用室等逐栋逐层填写。

建设项目控制效果评价所需资料

建设项目职业病危害控制效果评价委托方所需提供资料一、评价依据控制效果评价委托书（必须）项目审批文件或批复（必须）职业病危害预评价报告书卫生行政部门审核文件已制定的职业卫生管理的文件、制度等二、有关技术资料1、项目的初步设计书、含职业卫生专篇（必须）2、建设项目完成情况：竣工日期、有无更改投资计划、预算调整情况、有无新增内容、职业病危害防护设施建设完成情况等（必须）3、试生产情况：日产量、月产量、设计产量、产品、开工率等4、建设项目概况:建设地点、性质、规模、设计能力、劳动组织定员、总投资、职业病危害防护设施等简介选址情况：城乡规划、自然疫源地、卫生防护距离等总平面布置图及说明（总平面布置情况：厂房规格大小、卫生辅助用室设置及大小、功能分区、风向玫瑰图）5、生产工艺及生产设备布局情况：车间定置图及说明（含设备布局，多层建筑物的上下布局）产品及物料清单生产设备清单（型号、编号、主要参数）生产过程中原料、辅料、中间品、产品名称、用量及成分分析；生产工艺介绍（含工艺先进性、密闭化机械化程度、产生有害因素）6、建筑设计卫生要求情况：采暖设备及技术参数通风设备及技术参数（含风量、进风口位置、气流组织等）自然通风设计情况空调（封闭车间微小气候参数）采光（采光面积、窗户高度、数量等）照明（所用灯具数量、功率、灯泡种类，单盏功率、悬挂高度等）墙体、地面材料等7、拟上岗人员健康检查结果，劳动定员及劳动组织（几班制），人员名单及岗位设置清单8、采取的职业病危害防护措施：通风防尘、防毒措施技术参数、9、个人劳动防护用品配备及管理等10、应急救援措施及警示标识说明：1、加粗部分为需重点提供内容。

2、如预评价中已提供资料可不用再提供。

3、项目评价过程中还需对现场进行调查并收集相关资料。

2。

职业病危害控制效果评价资料清单

职业病危害控制效果评价资料清单一、文件及资质1、委托书（见附件1, 2份）2、委托申报证明（见附件2, 2份）3、申请建设项目职业病防护设施竣工验收（备案）的公函（附件3建设单位红头文件, 2份）4、建设项目职业病危害预评价报告备案通知书/审核批复文件（复印件, 2份）5、建设项目立项审批文件（政府红头文件复印件, 2份）6、建设项目职业病防护设施设计专篇/设计专篇审查批复文件（安全局红头文件复印件, 2份）7、建设项目职业病防护设施竣工自行验收情况报告（建设单位, 2份）8、建设项目职业病防护设施施工单位和监理单位资质证明（复印件, 各2份）9、职业健康体检总结报告（体检人员须与报告书中职业病危害因素接触人数、接触种类吻合）二、建设单位须提供的资料1.设计文件（可研报告、初步设计、职业卫生专篇、施工设计说明、预评价报告）2.企业简介【包括企业成立时间、企业性质、职工人数、作业场所地址、产品设计年产量、产品实际年产量、职业健康管理机构设置情况、职业病危害防治经费概算】；3.工艺流程说明（带简图）、设备明细（包括除尘设备、通风设备）、建筑物明细表；4.原辅材料情况说明【明确生产过程中使用原料、辅料的名称及年使用量。

以表格形式列出各种原料、辅料的名称、规格、形态、包装、储存、运输、年用量。

明确油漆、稀释剂以及胶黏剂等化学物品的组成成分、来源、化学品安全技术说明书（MSDS）等】；5.职业卫生管理制度、应急救援预案、岗位操作规程等；6.区域布置图、工艺流程图、设备平面布置图；7、职业病防护设施设置情况（除尘设备、通风设备、防毒设施的型号、设置位置、参数、运行情况、维护情况）；8、个体防护用品配置清单（防护服、耳塞、防尘口罩等）；9、“三同时”运行情况说明: 何时做可研、何时做初设、何时做施工图设计、何时开工、何时竣工、试运行起止时间。

其他需要现场调查委托书大庆宝圆评价检测有限公司:现委托贵公司对【项目名称】进行职业病危害控制效果评价, 望你单位接到委托任务后, 按照合同要求尽快开展工作。

职卫预评价和控制效果评价资料清单

附件：建设项目职业病危害预评价需要提供资料清单1.企业概况及必要的说明；2.建设项目：建设项目可行性研究资料、建设项目立项文件建设项目环境影响评价报告表（书）、安全预评价报告、其他有关资料3.地址及区位图、总平面布置图、自然（周边）环境及气象条件；4.主要生产装置的工艺流程图及简介；5.主要生产设备布局、岗位定员；6.生产设备机械化、自动化、密闭化程度；7.原材料：化学原料主要成分（产品说明书）、各种物料（包括辅助材料、催化剂）名称、数量、年用量；8.主要产品、副产品（包括中间产品）的名称、数量；9.化学品储运方式，包括废弃物处理方式；10.主要卫生防护设施（防尘、防毒、防噪、防震、防暑等）；11.个人防护用品的发放、使用与管理；12.职业病健康监护资料（体检、健康档案等）；13.主要卫生设施（休息室、淋浴室、医务室等设置）；14.警示标识、应急预案、紧急救援等措施；15.职业卫生管理（人员、机构、制度、安全操作规程等）；16.用于职业卫生的经费保障。

附件：建设项目职业病危害控制效果评价需提供资料清单1.企业概况及必要的说明；2.建设项目：建设项目可行性研究资料、建设项目立项文件建设项目职业病危害预评价报告书及卫生审查认可书/建设项目环境影响评价报告表（书）/安全评价报告/其他有关资料3.地址及区位图、总平面布置图、自然（周边）环境及气象条件；4.主要生产装置的工艺流程图及简介；5.主要生产设备布局、岗位定员；6.生产设备机械化、自动化、密闭化程度；7.原材料：化学原料主要成分（产品说明书）、各种物料（包括辅助材料、催化剂）名称、数量、年用量；8.主要产品、副产品（包括中间产品）的名称、数量；9.化学品储运方式，包括废弃物处理方式；10.主要卫生防护设施（防尘、防毒、防噪、防震、防暑等）；11.个人防护用品的发放、使用与管理；12.职业病健康监护资料（体检、健康档案等）；13.主要卫生设施（休息室、淋浴室、医务室等设置）；14.警示标识、应急预案、紧急救援等措施；15.职业卫生管理（人员、机构、制度、安全操作规程等）；16.用于职业卫生的经费保障。

控评需提供的相关资料目录

建设项目职业病危害控制效果评价需提供的相关资料目录
1.初步设计说明书；
2.职业病危害预评价报告书、卫生行政部门对项目在可行性研究阶段及设计阶段的审查意见（如未进行预评价可不提供）；
3.在生产工艺、物料等方面，项目施工后与预评价报告相比有无变化的声明以及变化的具体内容（企业盖章）；
4.建设项目的试运行报告：包括人员定额、劳动组织、人员培训、上岗前体检等情况；职业病危害防护设施及其运行情况；工艺、设备中的固有缺陷或选择缺陷（与职业病危害有关的）；各种规章制度及操作规程；职业病危害预防工作体系的运作程度；满负荷正常运行程度；试运行期间的重大故障记录；
5.有关劳动者职业性健康检查资料；
6.有关职业卫生现场检测资料;
7.职业卫生管理的各类资料；
8.项目的技术资料，主要包括：
a.建设项目概况，包括建设地点、用途、生产性质、设计能力、劳动定员、总投资及职业病危害防护设施的投资；
b.生产过程的原料、辅料、中间品、产品的名称、用量或产量；
c.主要生产工艺流程及主要生产设备；
d.采取的职业病危害防护措施（总平面布置、工艺及设备布局、卫生工程技术防护措施、个人防护措施、应急救援、辅助用室、职业卫生管理情况包括职业卫生管理机构设置、职业卫生规章制度、操作规程的完善情况、职业病危害因素测定、健康监护情况等）；
e. 有关设计图，包括建设地点位置图、总平面布置图、生产车间及工艺布局图等。

g.各工种及岗位劳动定员情况（人数、班次、接触时间等）。

f.巡检作业时各工种及工作岗位巡检路线图、巡回检查制度。

医院公司控评所需资料

控制效果评价所需要资料
以下所有资料须加盖公章
编号
资料名称
数量（份）
特殊
要求
1
委托书
1
2
预评批复文件复印件
1
3
项目情况承诺书
1
4
医疗机构执业许可证复印件
1
正本＋副本为一份
5
医院总平面图
1
须标注出机房所在大楼的名称
6
机房所在楼层及楼上、楼下平面布局图
1
机房所在楼层平面布局图应包含机房长宽、主射线方向、防护门和观察窗的位置
2)受检者须知上墙照片
3)放射事件应急预案上墙照片
4)医用放射诊断设备操作规程墙照片
5)放射诊断质量控制制度上墙照片
1
14
个人防护用品照片
1
15
电离辐射标志、工作状态指示灯、通风设施照片
1
工作状态指示灯须与机房门联锁
7
机房剖面图
1
8
职位、联系方式
9
放射工作人员证复印件
1
10
放射防护培训合格证书或证明文件复印件
1
11
个人剂量监测报告复印件
1
12
职业健康体检报告复印件
1
需到有资质出具职业健康体检证明的机构或单位进行体检
13
制度上墙照片
应包含以下上墙照片：
1)放射防护规章制度上墙照片

职业病危害控制效果评价项目所需要提供的资料

职业病危害控制效果评价项目所需要提供的资料一、立项批复文件、职业病危害控制效果评价委托书二、可研资料（可行性研究报告、立项申请报告）三、初步设计说明书四、职业病危害预评价报告书(环评报告、安评报告）所需要提供的资料应包含以下内容：01：厂区地理位置图、当地气象资料（夏季最小频率风向）02：总平面布置图（如果是改、扩建工程则需包括原厂区）03：工程项目平面布置框图（如生产区、办公区、原辅材料区在厂里的分布）04：职业卫生防护设备清单及投资概算05：工艺流程框图及设备布局（原、辅料、产品及各部位框图）06：工作制度及劳动定员（工人的组成、来源，上岗前是否进行过查体，有无职业禁忌症人员）07：职业卫生管理（盖单位公章）（1）职业病防治机构设置及人员配备情况（2）有关职业卫生管理文件、职业卫生管理制度、操作规程的完善情况。

（3）应急预案、应急救援措施（依托什么医院/距医院的距离）（4）有关职业卫生现场检测资料，作业工人历年的职业性健康检测资料，查体结论。

（5）个人防护措施情况08：项目试运行情况（包括建设单位、试调单位、试运行时间、试运行负荷、防护设施的运行情况）。

09：职业卫生警示标示落实情况（如在产生噪声的部位应注明噪声标示及其危害）10：采暖、采光、防高温等情况11：生产设备及防护设备的数码照片12：职业卫生设备设置的具体情况（如除尘、防毒、防噪声、降温等，设备的数量、型号、性能等列表说明）。

13：辅助用室的设置（厕所个数、蹲位；盥洗室个数、室内水龙头数、浴室及淋浴器数；存衣室数；休息室数/能同时容纳的人数；食堂的位置、规模；妇女卫生室等）14：项目生产过程中是否存在对外承包的部分。

来自: 职业卫生评价（）详细出处参考：/html/qybh/873.html。

控评上报材料

上报煤炭厅材料
1、申请煤矿建设项目职业病防护设施竣工验收的公函（2份）；
2、煤矿建设项目职业病防护设施竣工验收申请书（2份，电子版发至邮箱：****************）；
3、煤矿建设项目职业病危害控制效果评价报告（1份）；
4、煤矿建设项目职业病危害控制效果评价机构资质证明（影印件）（1份）；
5、煤矿建设项目职业病危害预评价报告的批复（复印件）（1份）；
6、煤矿建设项目职业病防护设施设计的批复（复印件）（1份）；
7、职业病危害控制效果评价工作委托书（复印件）（1份）。

8.编制（设计）人员基本情况表（1份）；
9.煤矿建设项目立项审批文件（复印件1份）；
10.煤矿建设项目职业病危害控制效果评价报告专家审查意见（含复核意见、专家签名）（1份）
11.煤矿建设项目职业病危害控制效果评价报告修改说明（1份）；12煤矿建设项目职业病危害控制效果评价报告建设单位评审意见（1份）；
13.煤矿建设项目职业病防护设施施工单位和监理单位资质证明（影印件1份）；
14、法律、行政法规、规章规定的其他文件、资料。

图纸
其中：3、4、8、10、11由评价单位准备，其余由建设单位准备。

复印件、影印件需加盖单位公章。

控评验收需提供资料

完工验收申报所需要的资料：1、建设项目职业病危害预评判报告备案通知书/审核批复文件（复印件）（2份）二、建设项目立项审批文件（发改委批复）（复印件）（2份）3、建设项目职业病防护设施设计专篇/设计专篇审查批复文件（复印件）（2份）4、建设项目职业病防护设施完工自验收情形报告（2份）五、建设项目职业病防护设施施工单位和监理单位资质证明（影印件）（2份）六、职业病防护设施施工进程法律责任许诺书(见附件) （2份）7、职业病防护设施工程监理进程法律责任许诺书(见附件) (2份)八、职业病危害防治法律责任许诺书(见附件) （2份）九、申请建设项目职业病防护设施完工验收（备案）的公函（带企业文号）（2份）10、建设项目职业病防护设施完工验收（备案）申请书(见附件) （2份）请自行填写1一、建设单位对操纵成效评判报告意见（2份）单位法人证书（营业执照）复印件（2份）以下内容均两份，盖单位公章委托书新疆维吾尔自治区职业病防治院：我单位建设的神华新疆能源有限责任公司乌东煤矿建设项目现已完工，进入试运行时期，依照《中华人民共和国职业病防治法》的有关规定，现委托贵单位编制《神华新疆能源有限责任公司乌东煤矿建设项目职业病危害操纵成效评判报告书》，望依据国家相关法规、标准，开展此项工作。

神华新疆能源有限责任公司乌东煤矿2021年9月27日神华新疆能源有限责任公司乌东煤矿职业病防护设施竣工自验收情形报告新疆维吾尔自治区煤矿平安监察局：我单位建设的神华新疆能源有限责任公司乌东煤矿项目现已完工，进入试运行时期，依照《职业病防治法》的有关规定，于2021年9月委托新疆维吾尔自治区职业病防治院编制《神华新疆能源有限责任公司乌东煤矿建设项目职业病危害操纵成效评判报告书》，11月20日，我单位组织建设单位、利用单位及相关专家进行了建设项目职业病防护设施自行验收，验收情形如下：1. 经自治区职业病防治院对我单位职业病危害因素毒物、粉尘、物理因素的现场检测，结果显示各危害因素大体符合国家职业卫生标准限值的要求，因此能够以为该建设项目设置的职业病危害防护设施（防尘方法、采暖通风方法、防噪声方法、采光照明设施等）能够有效操纵职业病危害因素对工作人员健康的阻碍。

职业病危害控制效果评价项目所需要提供的资料

职业病危害控制效果评价项目所需要提供的资料□立项批复文件□可研资料（可行性研究报告、立项申请报告）□职业病防护设计专篇□井下通风设计专篇□职业病危害预评价报告书(环评报告、安评报告）□营业执照□采矿许可证□安全生产许可证□建设项目概况（建设项目基本情况，项目的组成及主要工程内容等）□厂区地理位置图、自然条件、当地气象资料（夏季最小频率风向）□总平面布置图（如果是改、扩建工程则需包括原厂区）□工程项目平面布置框图（如生产区、办公区、原辅材料区在厂里的分布）□职业卫生防护设备清单及投资概算□工艺流程框图及设备布局（原、辅料、产品及各部位框图，原辅材料年使用量）□工作制度及劳动定员（工人的组成、来源，上岗前是否进行过查体，有无职业禁忌症人员）□设置职业卫生管理机构的红头文件□职业卫生管理（盖单位公章）具体内容包括：1、职业病防治机构设置及人员配备情况；2、有关职业卫生管理文件、职业卫生管理制度、操作规程的完善情况；3、应急预案、应急救援措施（应急救援医院，距医院的距离，医院简介）；4、有关职业卫生现场检测资料，作业工人历年的职业性健康检查资料（检查机构资质和检查人员花名册），检查结论；5、个人防护措施情况（个人防护用品名称、型号规格、技术参数、发放岗位、发放数量、发放周期等发放记录）□职业卫生应急预案及演练记录□应急药品及可燃有毒报警器的配置情况一览表□项目试运行情况（包括建设单位、试调单位、试运行时间、试运行负荷、防护设施的运行情况）□职业卫生警示标示落实情况（如在产生噪声的部位应注明噪声标识及其危害）□采暖、采光、防高温等情况□生产设备及防护设备的数码照片□职业卫生设备设置的具体情况（如除尘、防毒、防噪声、降温等，设备的数量、型号、性能等列表说明）□辅助用室的设置（厕所个数、蹲位；盥洗室个数、室内水龙头数、浴室及淋浴器数；存衣室数；休息室数/能同时容纳的人数；食堂的位置、规模；妇女卫生室等）□项目生产过程中是否存在对外承包的部分，若有外包则需要提供外包协议和承包方的相关资质。

预控评所需资料

注：本页填写后需加盖公章注：本页填写后需加盖公章注：本页填写后需加盖公章附件一：关于委托甘肃凯信铭宇环境科技咨询有限公司进行******建设项目职业病危害（放射防护）预评价工作函甘肃凯信铭宇环境科技咨询有限公司：依据《中华人民共和国职业病防治法》及《放射诊疗管理规定》，兹委托甘肃凯信铭宇环境科技咨询有限公司为我单位******建设项目进行职业病危害（放射防护）预评价工作。

特此致函。

单位（盖章）：年月日******：为具体的项目名称，如：X射线计算机断层摄影装置（CT）医用直线加速器数字X线摄影装置（DR）附件二：关于委托甘肃凯信铭宇环境科技咨询有限公司进行******建设项目职业病危害控制效果（放射防护）评价工作函甘肃凯信铭宇环境科技咨询有限公司：依据《中华人民共和国职业病防治法》及《放射诊疗管理规定》，兹委托甘肃凯信铭宇环境科技咨询有限公司为我单位******建设项目进行职业病危害控制效果（放射防护）评价工作。

特此致函。

单位（盖章）：年月日******：为具体的项目名称，如：X射线计算机断层摄影装置（CT）医用直线加速器数字X线摄影装置（DR）所需附件清单（每页在单位需盖章，有单位落款的页面公章盖在单位落款处）1.预评委托函2.控评委托函3.成立放射防护管理组织机构的文件4.各项规章制度5.个人剂量监测报告复印件6.培训合格证书复印件7.体检报告复印件8.放射工作人员证复印件9.机房布局图复印件（1）标明机房尺寸（2）含机房周边设施或房间（3）机房所属楼层（4）机房楼上和楼下房间（5）标明方向（6）加盖公章注：所有材料每页。

职业病危害控制效果评价所需资料清单

职业病危害控制效果评价所需资料清单
1、职业病危害控评委托书
2、项目立项批复文件
3、营业执照或企业名称预核准通知书
4、土地使用证
5、职业病危害预评价报告书(电子版)及批复（或备案书）
6、职业病危害防护设施设计专篇报告书（电子版）及批复
7、区域位置图、总平面布置图、竖向布置图、生产工艺流程图
8、应急救援预案及演练记录
9、救援协议书及应急救援医院情况，救护车到达企业的时间、路
程。

10、职业健康档案封皮，职业健康体检医院资质及职业健康体检报
告
11、职业卫生管理制度目录及职业卫生培训记录
12、职业卫生培训记录
13、2016年职业病防治计划实施方案
14、职业卫生管理网络图
15、职业危害因素警示标识牌和告知卡一览表及现场照片
16、个体防护用品发放清单
17、现场急救药品明细（如双氧水、棉签、创可贴、云南白药等等）
18、现场急救设备设施清单明细
19、职业病危害申报回执单
20、职业卫生管理人员资格证书
21、设备台账。

内控评价各部门需提供的资料

内控评价各部门需提供的资料一、基础资料1. 企业简介；（综合部）2. 组织机构设置情况；（劳人部）3. 内部控制管理框架；（战略规划部）4. 业务流程清单；（各部门）5. 各项管理制度清单；（各部门）6. 风险评估过程及公司层面重大重要风险；（战略规划部）7、其他二、业务部门内部控制评价报告内部控制评价的内容包括：内部环境、风险评估、控制活动、信息与沟通、内部监督五个要素等。

（一）内部环境。

内部控制评价的主要内容，一般分为公司组织结构和经营特点、治理结构和议事规则、机构设置和权责分配、管理层倡导的企业文化、人力资源政策及其执行等方面的审查和评价。

具体内容包括但不限于：1. 法人治理结构的适当性和健全性。

审查是否根据国家有关法律法规和企业章程，建立规范的法人治理结构和议事规则，是否明确了决策、执行、监督等方面的职责权限，形成科学有效的职责分工和制衡机制。

2. 经营目标的科学性和合理性。

评价是否根据经营管理的需要，科学、合理地确定了组织或部门的总体目标或分项目标，是否根据管理需求确定了各个层级、各项业务、不同岗位的内部控制目标。

3. 组织结构和职责分工的合理性和严密性。

主要评价是否建立了保证内部控制目标实现的相应的组织结构，各职能部门及人员分工是否合理、职责是否明确。

4. 控制态度。

评价管理层对内部控制是否重视，是否存在经常逾越既定控制程序的行为。

5. 人力资源政策及执行。

评价不同层次员工的能力和文化程度是否胜任岗位需要，是否建立了相关的聘用、培训、调动、解聘、退休、业绩考核和薪酬支付、福利等方面的制度。

6. 企业文化的先进性。

评价是否培育和形成了积极、健康、诚实守信的企业文化，员工对企业文化是否理解和认同，是否引导和规范了员工行为，并形成整体团队的向心力。

（二）风险评估。

评价重点关注公司识别出的风险及其应对措施，并对日常经营管理过程中的风险识别、风险分析、应对策略等机制的设计与实施的有效性进行评价。