重型肝炎继发感染的诊治与治疗_PPT课件
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1015天后液化坏死，空洞，新月征 肺孢子菌肺炎CT片磨玻璃样肺实质、间质浸润影，伴低
诊断标准:腹水多形核白细胞计数超过
0.25×109/L。腹水细菌培养阳性率约为 70%；其余30%可诊断为培养阴性SBP，或 称培养阴性白细胞性腹水
控制SBP后的高病死率是因为……
肝功能衰竭
上消Байду номын сангаас道出血
肾功能衰竭
SBP的主要角色:加重原发病
原发肝病
其他诱因
内
SBP
毒 素
启动TNF-与Il-6为主的瀑布式炎症 反应病理过程
确诊的临床SBP
PMNs>250/mm3,腹水培养阳性（单种细 菌）
开始合适的抗生素治疗
培养阴性的SBP
PMNs>250/mm3,腹水培养阴性 开始经验性抗生素治疗
SBP的临床表现在诊断中的地位不如PMN
菌性腹水
定义：腹水培养阳性，PMN<250/mm3, 无系统与局部感染的依据
重复腹穿：
腹水PMN>250/mm3, 开始抗菌治疗 腹水PMN<250/mm3, 但培养持续阳性，开始抗菌治疗 腹水PMN<250/mm3, 培养阴性，菌性腹水缓解，可以暂不 进行抗菌治疗
何时考虑继发性腹膜炎的可能
抗菌治疗无效 腹水培养到2种或2种以上病原（特别是厌
氧菌或真菌） 腹水生化检查至少存在以下两项：
经验性的抗生素治疗：药物
首选覆盖革兰阳性菌和革兰阴性的广谱抗 生素（如Ⅲ代头孢菌素）
静脉导管相关性脓毒症和/或MRSA感染推 荐使用万古霉素
应用抗生素后未取得快速显效者应加用抗 真菌药物
不推荐使用氨基糖苷类抗生素（肾毒性）
疗效评估
密切临床随访，复查腹穿，如出现以 下状况，考虑治疗失败
临床状况进一步恶化 腹水PMN下降幅度不足25%
肾功能衰竭 肝功能衰竭
SBP与肾衰竭
有效动脉 血容量
SBP
肾素-血管 紧张素-醛固 酮系统活性
肾功能不全
SBP的临床特点
SBP的临床表现很不典型 起病较急，80%的患者有不同程度的发热 腹胀为主要症状，半数患者有腹痛，多为
持续性胀痛，程度较轻，急性剧痛及阵发 性绞痛者少见 腹部轻度压痛及轻度反跳痛，罕见腹肌紧 张者 部分患者有呕吐和刺激性腹泻 腹腔无脏器穿孔的证据 腹水急剧增多，半数为顽固性腹水，应用 利尿剂效果不佳
进一步的治疗选择：
细菌药敏结果调整抗生素 考虑继发性腹膜炎的可能
肺部真菌感染
肺真菌病：真菌引起的肺部疾病，主要指肺和支气管真 菌性炎症或其他相关病变（寄生、过敏或毒素中毒）， 也可累及胸膜或纵隔 侵袭性肺真菌病（感染）：真菌直接侵犯肺和支气管而 引起的急、慢性感染和组织病理损害 ➢原发性：宿主免疫功能正常，肺部无基础疾病的肺真 菌感染 ➢继发性：宿主免疫功能受损、存在危险因素的肺真菌 感染
血标本等真菌抗原检测（1）
1,3--D葡聚糖抗原检测（G试验）： 存在于念珠菌、曲霉菌等真菌的胞壁 中（接合菌除外），酵母菌类含量最 高，能特异性激活从鲎变形细胞溶解 产物提取的G因子，采用Fungitec-G 法，阈值20ng/L； Glucatell法，阈值 60ng/L
血标本等真菌抗原检测（2）
重型肝炎继发感染的发病机制
Kupffer细胞数量和功能下降 肠道细菌异位 侵人性操作 广谱抗生素和激素的应用
重型肝炎继发感染的后果
内
肝功能衰竭及胆汁淤积
毒 素
功能性肾衰竭
血
消化道出血
症
腹水
自发性细菌性腹膜炎(spontaneous bacterial peritonitis, SBP)无菌性腹水基础上发生感染， 没有明确的腹内感染灶。
胸部放射学征象（2）
曲霉感染有典型改变：肺结节、团块或实 变灶，位于外周胸膜下，单发或多发（小 血管阻塞后出血性肺梗死），病灶周围出 血形成晕轮征，10-15天后液化坏死，形成 空洞或新月征
侵袭性肺真菌病的诊断
❖ 临床特征 ➢ 主要临床特征 肺曲霉病早期X线/CT片胸膜下高密度结节影，晕轮征，
糖<50mg/dl 蛋白>10g/l LDH>血清正常水平
怀疑继发性腹膜炎时……
进行合适的影像学检查 开始抗菌治疗
抗菌谱须能覆盖 厌氧菌及肠球菌
对怀疑SBP患者的处理流程图
除非高度怀疑 否则无需治疗
诊断性穿刺＊
否
腹水PMN＞250
是
开始静脉使用抗生素
48小时重复诊断性穿刺
是
肌酐＞1.0X 胆红素＞4.0X
侵袭性肺真菌感染的检查方法
确诊依据： ➢ 肺组织活检病理见真菌侵袭、相应炎症反应和肺组织损害 ➢ 无菌腔液（血、胸液、肺穿刺抽吸液）真菌培养阳性，肺
活检组织培养阳性 临床参考： ➢ 痰真菌培养不能区分污染、定植和感染，免疫正常者保护
性毛刷采样也难区分，尤其是念珠菌；多次培养为同一种 菌有参考意义 ➢ BALF、合格痰涂片镜检或培养出新生隐球菌，或镜检发 现肺孢子菌包囊、滋养体有临床意义
❖ 半乳甘露聚糖抗原检测（GM试验）：曲霉胞壁多 糖抗原，曲霉侵袭组织时释放入血，用双夹心酶 联免疫吸附法检测，阈值有争议，从0.5g/L至 1.5g/L以上两试验的敏感性和特异性均>80%
❖ 支气管肺泡灌洗液、尿液、脑脊液GM试验 ❖ 血清乳胶凝集法隐球菌荚膜多糖抗原检测
胸部放射学征象（1）
一般无特异性：或呈单发或多发斑片影， 云雾状模糊影，实变或弥漫性小结节影， 空洞形成，肺纹增粗，胸腔积液；呈多 样性，渗出为主
诊断
关于腹穿的时间
肝硬化合并腹水患者入院时 有腹水的患者出现毒血症、肝性脑病、肾
功能不全或胃肠道症状 所有发生上消化道出血的腹水患者
早期诊断是关键
如何提高诊断率？
床旁直接取样加入培养瓶 同时作需氧与厌氧菌培养 腹水标本量至少10ml
PMN增高且有SBP临床表现时的 腹水培养阳性率也不超过60%
否
是
无需静脉使 用白蛋白
静脉使用 白蛋白
腹水PMN至少减低50%
否
是
扩大抗菌谱 考虑继发性腹膜炎
改为口服抗生素 序贯治疗3~5d
诺氟沙星 预防性治疗
经验性的抗生素治疗：指针
培养提示有明确的分离菌株 肝性脑病恶化或II/III度肝性脑病 顽固性低血压 存在全身炎症反应综合征证据 体温＞38℃或＜36℃ 白细胞计数＞1.2万或＜4 000/mm3 脉搏＞90次/分 等待肝移植者
诊断标准:腹水多形核白细胞计数超过
0.25×109/L。腹水细菌培养阳性率约为 70%；其余30%可诊断为培养阴性SBP，或 称培养阴性白细胞性腹水
控制SBP后的高病死率是因为……
肝功能衰竭
上消Байду номын сангаас道出血
肾功能衰竭
SBP的主要角色:加重原发病
原发肝病
其他诱因
内
SBP
毒 素
启动TNF-与Il-6为主的瀑布式炎症 反应病理过程
确诊的临床SBP
PMNs>250/mm3,腹水培养阳性（单种细 菌）
开始合适的抗生素治疗
培养阴性的SBP
PMNs>250/mm3,腹水培养阴性 开始经验性抗生素治疗
SBP的临床表现在诊断中的地位不如PMN
菌性腹水
定义：腹水培养阳性，PMN<250/mm3, 无系统与局部感染的依据
重复腹穿：
腹水PMN>250/mm3, 开始抗菌治疗 腹水PMN<250/mm3, 但培养持续阳性，开始抗菌治疗 腹水PMN<250/mm3, 培养阴性，菌性腹水缓解，可以暂不 进行抗菌治疗
何时考虑继发性腹膜炎的可能
抗菌治疗无效 腹水培养到2种或2种以上病原（特别是厌
氧菌或真菌） 腹水生化检查至少存在以下两项：
经验性的抗生素治疗：药物
首选覆盖革兰阳性菌和革兰阴性的广谱抗 生素（如Ⅲ代头孢菌素）
静脉导管相关性脓毒症和/或MRSA感染推 荐使用万古霉素
应用抗生素后未取得快速显效者应加用抗 真菌药物
不推荐使用氨基糖苷类抗生素（肾毒性）
疗效评估
密切临床随访，复查腹穿，如出现以 下状况，考虑治疗失败
临床状况进一步恶化 腹水PMN下降幅度不足25%
肾功能衰竭 肝功能衰竭
SBP与肾衰竭
有效动脉 血容量
SBP
肾素-血管 紧张素-醛固 酮系统活性
肾功能不全
SBP的临床特点
SBP的临床表现很不典型 起病较急，80%的患者有不同程度的发热 腹胀为主要症状，半数患者有腹痛，多为
持续性胀痛，程度较轻，急性剧痛及阵发 性绞痛者少见 腹部轻度压痛及轻度反跳痛，罕见腹肌紧 张者 部分患者有呕吐和刺激性腹泻 腹腔无脏器穿孔的证据 腹水急剧增多，半数为顽固性腹水，应用 利尿剂效果不佳
进一步的治疗选择：
细菌药敏结果调整抗生素 考虑继发性腹膜炎的可能
肺部真菌感染
肺真菌病：真菌引起的肺部疾病，主要指肺和支气管真 菌性炎症或其他相关病变（寄生、过敏或毒素中毒）， 也可累及胸膜或纵隔 侵袭性肺真菌病（感染）：真菌直接侵犯肺和支气管而 引起的急、慢性感染和组织病理损害 ➢原发性：宿主免疫功能正常，肺部无基础疾病的肺真 菌感染 ➢继发性：宿主免疫功能受损、存在危险因素的肺真菌 感染
血标本等真菌抗原检测（1）
1,3--D葡聚糖抗原检测（G试验）： 存在于念珠菌、曲霉菌等真菌的胞壁 中（接合菌除外），酵母菌类含量最 高，能特异性激活从鲎变形细胞溶解 产物提取的G因子，采用Fungitec-G 法，阈值20ng/L； Glucatell法，阈值 60ng/L
血标本等真菌抗原检测（2）
重型肝炎继发感染的发病机制
Kupffer细胞数量和功能下降 肠道细菌异位 侵人性操作 广谱抗生素和激素的应用
重型肝炎继发感染的后果
内
肝功能衰竭及胆汁淤积
毒 素
功能性肾衰竭
血
消化道出血
症
腹水
自发性细菌性腹膜炎(spontaneous bacterial peritonitis, SBP)无菌性腹水基础上发生感染， 没有明确的腹内感染灶。
胸部放射学征象（2）
曲霉感染有典型改变：肺结节、团块或实 变灶，位于外周胸膜下，单发或多发（小 血管阻塞后出血性肺梗死），病灶周围出 血形成晕轮征，10-15天后液化坏死，形成 空洞或新月征
侵袭性肺真菌病的诊断
❖ 临床特征 ➢ 主要临床特征 肺曲霉病早期X线/CT片胸膜下高密度结节影，晕轮征，
糖<50mg/dl 蛋白>10g/l LDH>血清正常水平
怀疑继发性腹膜炎时……
进行合适的影像学检查 开始抗菌治疗
抗菌谱须能覆盖 厌氧菌及肠球菌
对怀疑SBP患者的处理流程图
除非高度怀疑 否则无需治疗
诊断性穿刺＊
否
腹水PMN＞250
是
开始静脉使用抗生素
48小时重复诊断性穿刺
是
肌酐＞1.0X 胆红素＞4.0X
侵袭性肺真菌感染的检查方法
确诊依据： ➢ 肺组织活检病理见真菌侵袭、相应炎症反应和肺组织损害 ➢ 无菌腔液（血、胸液、肺穿刺抽吸液）真菌培养阳性，肺
活检组织培养阳性 临床参考： ➢ 痰真菌培养不能区分污染、定植和感染，免疫正常者保护
性毛刷采样也难区分，尤其是念珠菌；多次培养为同一种 菌有参考意义 ➢ BALF、合格痰涂片镜检或培养出新生隐球菌，或镜检发 现肺孢子菌包囊、滋养体有临床意义
❖ 半乳甘露聚糖抗原检测（GM试验）：曲霉胞壁多 糖抗原，曲霉侵袭组织时释放入血，用双夹心酶 联免疫吸附法检测，阈值有争议，从0.5g/L至 1.5g/L以上两试验的敏感性和特异性均>80%
❖ 支气管肺泡灌洗液、尿液、脑脊液GM试验 ❖ 血清乳胶凝集法隐球菌荚膜多糖抗原检测
胸部放射学征象（1）
一般无特异性：或呈单发或多发斑片影， 云雾状模糊影，实变或弥漫性小结节影， 空洞形成，肺纹增粗，胸腔积液；呈多 样性，渗出为主
诊断
关于腹穿的时间
肝硬化合并腹水患者入院时 有腹水的患者出现毒血症、肝性脑病、肾
功能不全或胃肠道症状 所有发生上消化道出血的腹水患者
早期诊断是关键
如何提高诊断率？
床旁直接取样加入培养瓶 同时作需氧与厌氧菌培养 腹水标本量至少10ml
PMN增高且有SBP临床表现时的 腹水培养阳性率也不超过60%
否
是
无需静脉使 用白蛋白
静脉使用 白蛋白
腹水PMN至少减低50%
否
是
扩大抗菌谱 考虑继发性腹膜炎
改为口服抗生素 序贯治疗3~5d
诺氟沙星 预防性治疗
经验性的抗生素治疗：指针
培养提示有明确的分离菌株 肝性脑病恶化或II/III度肝性脑病 顽固性低血压 存在全身炎症反应综合征证据 体温＞38℃或＜36℃ 白细胞计数＞1.2万或＜4 000/mm3 脉搏＞90次/分 等待肝移植者