妊娠期贫血和静脉注射铁剂治疗

妊娠期贫血和静脉注射铁剂治疗A　Bashiri 等摘要：贫血，血红蛋白浓度的降低和随后发生的血细胞比容水平下降，是一个常见的妊娠并发疾病，且大多数是由于铁缺乏，铁需要量增加，血浆容积增加和铁摄入不足是构成铁缺乏的主要原因。

本文综述了有关妊娠期贫血和肠胃道外的铁治疗选择的最近文献。

绪言：贫血定义为血红蛋白浓度的降低及随后发生的血细胞比容水平下降。

由于男人和妇女之间血红蛋白浓度的差异，而且孕妇和非孕妇之间的差异在界定贫血的范围上有变化，因此，非孕妇的贫血被界限为血红蛋白浓度＜12g/dl，而在妊娠期或在产褥期为＜10g/dl。

WHO界定妊娠期贫血为血红蛋白值＜11g/dl和疾病控制中心(CDC)界定孕妇期(孕1～3个月)和晚孕期(7～9个月)的血红蛋白水平为＜11g/dl，而孕中期(4～6个月)为＜10　5 g/dl。

　孕妇和非孕妇的贫血原因是相似的，并分为后天原因和遗传的原因。

后天贫血包括铁缺乏，急性失血、炎症或恶性幼巨红细胞贫血、后天溶血性贫血和再生障碍性贫血或再生不良性贫血。

贫血的遗传性病因有地中海贫血、镰形细胞嗜血红蛋白病、其它嗜血红蛋白病和先天性溶血性贫血。

　贫血的两种最常见的病因是铁缺乏和急性失血，两者可以相互关联。

缺铁性贫血是一严重的公共卫生问题，对身体的发育、行为和工作完成能力有明显的影响。

临床上贫血表现出皮肤和粘膜苍白，缺乏活力和呼吸短促，所有这些表现按照贫血的严重程度可不同程度的出现。

红细胞的代谢血红细胞的主要功能是把肺内的O　2输送到组织中及从组织中把CO　2回收到肺，并通过调节它们的结构而得以维持。

参与此过程的激素是红细胞生成素，它刺激骨髓干细胞产生原红细胞，此后，脱核后成为红血球。

成年人每天约需要20-25mg铁来合成血红蛋白，此蛋白质能可逆地与一个分子的氧或二氧化碳相结合。

正常的红血球能存活大约120天，然后被脾中的巨噬细胞吞噬，血红蛋白被分解，铁结合到能把铁释放到骨髓内的转铁蛋白上，以形成新的红血细胞，或者铁被释放到网状内皮细胞储存以备再次合成血红蛋白之用。

铁的吸收，代谢和功能铁在人体内涉及到许多功能，且是血红蛋白和肌红蛋白的重要组分，血红蛋白和肌红蛋白在组织内涉及输送氧和供应氧。

铁也涉及电子传递，羟基化和为氧化、细胞增生和氧基的处理起到催化作用。

铁缺乏影响能的代谢，引起似疲劳症状的后果，精神难以集中，脑力、体力和认知表现能力减退。

　铁的代谢是一高动态过程。

铁在肠内被吸收后它由转铁蛋白输送到依赖铁的组织中并储存起来。

当发生血红蛋白分解时，释放出的铁被再次用于另一个过程。

铁储备代谢的缓慢速度和它的吸收是根据身体的需要而加以调节的，当储备低了就增加吸收。

吸收和生物利用也受到食用同一膳食例如肉、鱼和抗坏血酸时其中含有增强因素存在的影响。

铁吸取抑制剂存在于小麦和其它谷类中的肌醇六磷酸，草酸盐，存在于稻米中以及存在于茶和咖啡中的多酚。

当铁供应充足时，大约有25%的总铁量以转铁蛋白的形式储存在肝脏、脾脏和骨髓的网状内皮系统中，转铁蛋白是一个反应铁储备总量的蛋白质。

　铁缺乏缺铁性贫血被定义为铁储备不足以维持正常的体内稳定状态及需要超过了供给。

它是一种最常见的营养缺乏，影响着大约25%的世界人口。

铁缺乏可以因胃肠道失血、摄入饮食量低、非胃肠的慢性出血、月经出血、快速生长的婴儿、急性出血(产后出血)和吸收力下降(Chron's病或溃疡性结肠炎)而引起。

大多数易感者是育龄妇女和婴儿。

90%以上的缺铁性贫血是由于与耗尽铁储备及摄入不足有关的红细胞的铁缺乏。

　铁缺乏被确定为三个阶段。

第一阶段，铁储备发生耗竭但没有明显症状，且血红蛋白在正常范围内，血清铁蛋白和骨髓的铁量下降，铁吸收随后增加。

第二阶段是由于缺乏可利用的铁，发生红细胞生成缓慢；血红蛋白水平开始下降并辅以血清铁蛋白、骨髓铁的降低，低血清铁和总铁结合能力的增加。

在此阶段红细胞比容仍然没有变化。

第三阶段和最后一个阶段是发展为缺铁性贫血。

铁蛋白水平和转铁蛋白的饱和水平很低，铁储备耗尽和血清铁及血红蛋白水平降低以及总铁结合能力被提高。

　检查铁缺乏是通过做血清铁蛋白、转铁蛋白的饱和状态和血红蛋白过少的红细胞的测定。

血清铁蛋白提供一个铁储备的间接测定方法。

55项研究的系统观察，在变化不定的病人群体中用相应的实验室检验方法诊断缺铁性贫血，发现血清铁蛋白放射免疫测定法是效果最好的检验方法。

转铁蛋白饱和量能测定输送铁的数量和可用于骨髓的铁量。

当转铁蛋白饱和量下降到15～20%水平以下时，它表示红细胞生成是铁的缺乏。

血红蛋白过少的红细胞是功能性缺铁的一个敏感和早期的标识，此检验能给出一个多少铁被结合到红细胞内的说明。

正常情况下，血红蛋白过低的红细胞的百分比为＜2　5%，在功能性的铁缺乏中能见到＜5～10的比值。

妊娠期贫血和铁缺乏在妊娠期，孕妇对铁的需要量增加，除非满足这些需要，否则就会发生贫血。

由于血红蛋白水平的变化，贫血的发病率增加，这是在非-铁耗竭的健康妇女中所观察到的。

血浆容量的增加与红细胞群相比较不成比例，结果引起血细胞比容生理性减少。

血容量平均扩大50%，这一扩大就带来了贫血的发病率增加。

在中孕期能观察到有较大比例的这种不成比例的增加。

从饮食中吸收的铁量与从储备中调动出来的铁一起通常不足以满足妊娠期的需求。

正常成年妇女的总铁含量范围界于2～2　5g之间，铁储备一般稳定在300mg数值。

妊娠期铁的需要量总共增加到1g时，其中一半被认为是必须要丢失的，因为甚至在母亲缺铁时也要丢失，另外的300mg供给胎儿和胎盘，200mg是通过正常排泄途径丢失的。

为了填满扩大的血容量的需要，在铁可被利用时，母亲使用其余的500mg铁，如果不能被利用就会发生贫血。

因为这个数量的铁不能有效利用，添加外源性铁则贽在必行，但它一般地不能由饮食中吸收的铁来提供。

　Pritchard等人发现所有产妇大约有5%的人伴有1公升以上的失血。

根据失血的严重性，贫血的产后病人可能增加发病，包括心血管症状。

特别是在产后第一周，病人易于疲劳、头晕、抑郁、感染、泌乳不足和延长住院时间。

　贫血的结果有对感染敏感、过早分娩、宫内生长迟缓和早产的后果；增加围产的发病率和死亡率。

妊娠期检查贫血是基于增加早产危险性的关系。

　孕妇患缺铁性贫血加大了贫血的影响，因为胎儿有能力专从一个方向吸取他所需要的铁，即便是对缺铁的母亲也是如此。

围绕妊娠期生理性血液稀释的重要性问题常有争论，在何等水平的血红蛋白上妇女和婴儿能从铁治疗中得到好处。

有些人竭力主张，在较低铁储备的情况下，它是针对输送氧到组织中的一个设计合理的机制。

　根据国立科学研究院专门小组对营养和妊娠的意见，妊娠期的铁缺乏被界定为铁蛋白的水平低于12ng/ml，并认为是诊断妊娠期缺铁性贫血的金标准。

　妊娠期铁剂疗法1　口服补铁和不良反应虽然在铁充足的健康妇女中，铁的吸收是足够的，但对一个铁耗费量大或铁缺乏的孕妇的需要量来说还远远不够。

这个问题由于妊娠期发生胃肠道副反应而加剧，它包括恶心和呕吐，返流性食道炎的动力障碍、消化不良和发展为痔的倾向。

　铁补充是一个预防铁缺乏和连续发生的贫血而设计的公共卫生对策。

标准的产科做法包括检查贫血而不要求确定铁缺乏，且用口服补铁疗法，这是由于它的价格低和疗效高而作为治疗的选择。

儿乎所有妇女都能用口服铁制剂得到有效的治疗。

　大多数妇女都能很好的耐受口服补铁，但有10～40%的人可能因口服出现症状。

副反应的发生率与剂量有关。

主要的副反应是胃肠道性的，最常见的是便秘、腹泻、上腹部不适、恶心、严重的腹痛和呕吐。

　这些继发性反应可能在饭后服药而有所减轻，然而这会随之带来减少铁的吸收。

这些补铁的副反应因为基本上是有碍消化的且取决于剂量，所以它能导致不很好地遵照医嘱并影响努力补铁的结果。

口服铁剂的不耐受性致使在治疗中有很大比例的失败。

　2　口服铁剂疗法的效果在妊娠期铁剂治疗的对照研究已明确地表明：用安慰剂治疗的妇女比用铁剂治疗的妇女的铁蛋白和血红蛋白明显较低。

这种差异至少要持续到产后24周，铁剂治疗明显地减少了妊娠期和产后缺铁性贫血。

　Preziozi等发现新生儿的铁状态可能取决于孕妇的铁状态，且出生于用铁剂治疗过的母亲的小儿比出生于用安慰剂治疗的母亲的小儿有较高的血清铁蛋白水平，较高的身高和Apgar评分。

另一个重要的决定新生儿铁状态的因素是在夹断脐带之前从胎盘输入新生儿的血量。

　在Cochrane数据库内的包括20项补充铁剂试验的一篇综述中和另外一篇包括8项试验的综述中，作者们发现：通过常规补铁不论是对孕产妇还是对胎儿结局的任何实质性标准都没的可查出的影响。

美国妇产科学会和产科教课书都推荐在孕中期和孕晚期常规补铁每天给予30mg剂量的元素铁、亚铁。

WHO建设议在缺铁患病率＜20%的地区，每天给60mg的铁和400μg的叶酸，而在患病率较高的地区建议给此剂量的两倍。

　药物剂量、病人的铁储备和有关膳食，所有这些都影响口服补铁的吸收。

高剂量与减少吸收和增加副反应有关联，因此需要量必须要逐渐达到，分开服用和一天分三次服用，以增加吸收，减少副反应，并因而增加病人的服药依从性。

　一篇综述总结了Cochrane数据库确认的几项安慰剂-对照研究的结果，发现用铁剂治疗的孕妇比用安慰剂治疗的孕妇在妊娠期以及产后有较多的铁储备、较高的血红蛋白水平和缺铁性贫血的较低患病率，而且出生于用铁剂治疗过的母亲的小儿比那些出生于服安慰剂母亲的小儿有较高的血清铁蛋白水平。

　其他可替代的铁剂疗法虽然严格地进行着指导，但有高比例的病人对足量增加的血红蛋白浓度并无反应。

另外，由于某些情况，如无力耐受口服铁剂的副反应、炎症性肠病、消化性溃疡、服药不能依从、有材料证明的铁吸收不良和近足月的妊娠，选择其它可替代的铁剂疗法已成为必要。

对于这些病人给药的替代途径包括：肌肉注射和静脉注射或作为最后采取的办法——输血。

　毫无疑问，对供血者的血液开展病毒抗原和抗体以及RNA或DNA的检查极大地增加了输血的安全性。

然而，大家普遍承认，由血液传播病毒感染的残余危险仍然存在，人们并不知道Creutzfeld-Jakob病或它的新形式是否是由输血而传染的。

况且，异体基因血对病人长期的免疫调节作用如何目前尚不知道。

　胃肠道外补给铁剂，作为一种口服的替代疗法，已被用于治疗严重贫血。

从这种疗法得到好处的病人是那些患慢性肾衰竭的病人、需要进行外科手术的病人、患严重贫血的产科病人和那些不能耐受口服治疗的病人。

　Hamstra 和Macdougall等人证明，胃肠道外补给铁剂当用于治疗严重贫血时，对于为红细胞生成供给足够的铁是唯一有效的疗法。

Singh等人报告用静脉注射铁剂的疗法能较快地增加血红蛋白、铁蛋白和铁储备。

　使用胃肠道外给铁的指征仅限于不可能口服补铁或口服补铁失败的病例。