京津冀一体化下异地医保直接结算和联动机制的构建

互联 ．居 住 地在 燕郊 而参 保地 在 北京 的参 保 人在 办 理异 台 ．发行 京津冀 医保 一 卡通 ．构建 京 津冀 异地 医疗 直 接结
地安 置手 续后 ．通 过社 保 卡就 可实 现异 地 医保 直 接结 算 算机 制 ．具体结 算 机制 如 图 ３所示
除 特殊 试点 外 ．京 津冀 医保 异地 结算 采 用 的仍是 先 垫付 ３．１ 扩大 京津 冀定 点 医疗 机 构范 围
障 。表 ２就 基本 医疗 保 险分类 、保 险统 筹 层次 、医疗 保 险 采用先 垫付 后报 销 的方式 。具 体结 算流 程如 图 １所 示 。
政 策 、“三个 目录” 以及 医保 报销 网络 ５个 方 面对 京津 冀
从 图 １可 以看 出 ．河 北省 异地 结算 过 程主 要涉 及参
孟 明 河北 工业 大 学经 济管理 学院本科 生 ．研 究方 向 ：经 济 管理
９３／未来与发ｌ￣／２０１８／第 ４期
表 １ ２０１５年京 津冀 医疗 现状
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数 据 来 源 ：国 家统 计 局 、国 家 卫计 委
年 人 和儿 童对 医疗 资源 的需求 进 一步加 大
等部 门对 异地 结算 有 了明确 的规定 ：药 品 目录 、诊 疗项 Байду номын сангаас
因 ，同时也 是 三地 医保 系统 、医保标 准 、医 保 目录 、医保 统 人需通 过 “河北 省基 本 医疗 保 险异 地就 医结 算 信息 系统 ”
筹 级 次等方 面存 在差 异 的重要 原 因 ．这种 差异 阻 碍 了京 直接按 参保 地政 策标 准实 现结 算 但 是这 种模 式仅 限 于
“三 个 目 录 ” 医 保 报 销 网 络
表 ２ 京津 冀 医保 制 度 比较分 析
北 京 市 居 民 医 保 和 新农 合 三部 分
除 新 农 合 外 ．其 他 医 保 类 型 已 实 现市 级 统 筹 不 同 类 型 的 医 保 以及 不 同 性 质 的人 员 ．其 医疗 保 险 政 策 均 不相 同
上 与 河北省 持 平 ．同时 河北 省 的每千 人 口执 业 医师 数低 付 的部分 ，则在 地 区间 “先预 付 、后 按月 清算 ”。
于北京 和 天津 ．几乎 是北 京市 的一 半 ．河北 省 的 医疗 资源
供 给 与京津 两 地有很 大 的差距 也正 是 由于 河北 省 医疗 ２ 京津 冀 医保 异 地结 算模 式分析
范 围扩大 到省 内的所有 医院还 有一定 的难度
象 。实 现 医保 互联 ，有 利 于实现 医保 结算 各方 的相互 牵
２．２ 京津 冀一 体 化下跨 省 医保 结算 模式
制 ．弥 补制 度缺 陷 ，有 效 防范利 用 虚假 就 医凭 证骗 取 医保
京 津 冀 三地 的医 疗 保 险定 点 机 构 已在 ２０１４年 底 实 资金 的现象 。
题 势 在 必行
高 ，老龄 化 问题 严 重 ．同时 随 着计 划 生 育政 策 的放 开 ，老
收 稿 日期 ：２０１７—１２—２０
基金 项 目：河 北省人 力 资 源和社会 保 障课题 “京津 冀一体 化 下 河北省 医保付 费方式 改革研 究”ＯＲｓ一２０１６—２０２７） 作 者 简介：朱清香 河 北工 业 大学经 济管 理 学院教 师 ．教 授 ，研 究方 向 ：财务 管理
京 津冀 三地 的基 本 医疗 保 险 目录 、基 本 医疗 保 险 诊 疗 项 目 目录 、基 本 医 疗 保 险 医 疗 服 务 设 施 项 目均 不
相 同 提 供 医 保报 销 网络 平 台 的供 应 商 有 多 家 ．其 网络 平 台 存 在 差 异
９４／未 来 与 发 展 ／２０１ ８／第 ４期
资源 的 匮乏 以及其 独特 的地理 优 势 ．大量 河 北省 尤其 是
环京 地 区的居 民Ｎ；ＩＩ：京 或天津 就 医 ．京冀 两 地 的不 平衡 ２．１ 河北 省 内医保 异地 结算 模式
显 得 尤为 突 出。就 目前情 况来 看 ．北京 市 的医疗 资源 投入
２００９年 ．中央 提 出“三步 走 ”战 略实 现异 地 医保 直 接
算 所 带 来 的 好 处 ：因 此 ．为 实 现 劳 动 力 在京 津 冀 三 地 的 题 突 出
自 由流 动 。疏 解 “非 首 都 功 能 ”的 同时 保 障 参 保 人 利 益 ．
１）需 求 分析 ：２０１５年 河北 省 常 住人 １：３数远 高 于 京津
推进 医保 互 联 异 地 直 接 结 算 ．解 决 “看 病 难 ．看 病 贵 ”问 两地 ．６５岁 以 上 的人 １３数 占 比虽 基 本持 平 ，但 其 比重 较
现互 认 ．就工 作地 在北 京而 居住 地 在河 北 的人 来说 ．其 可
以选 择两 家河 北 的 医院 ．在定 点 医 院就诊 可 以按 照北 京 ３ 京 津 冀全 范 围内异地 医 疗直 接结 算机制 的构 建
城镇 职工 医疗 保 险 的政策 进行 报销 ．但是 并不 能 直接 结
算 ．参 保 人仍 需长 时 间在两 地 奔波来 实 现报销 。
２）供 给 分析 ：２０１５年 河北 省 的 医 院总 数虽 远 高 于京 按 就 医地 的范 围 ；起 付 标准 、支付 比例 和最 高 支 付 限额 ，
津 两地 ．但 北 京和 天津 所拥有 的全 国三 甲 医院数 量 基本 则执 行参 保地 政策 ．患 者异 地治疗 的费用 中应 由医保 支
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京 津 冀 一体 化 下 异 地 医保 直 接 结 算
和 联 动 机 制 的构 建
朱 清 香 孟 阴
（河 北工 业 大学经 济管 理 学院 ，天 津 ３００４０１）
【摘 要 】在 京津 冀一 体化 背 景 下 ，由人 员流 动 而 引发 的异 地就 医 问题 突 出 ，受 京 津冀 三地 医疗保 险制 度 差异 、医疗 资源不 均衡 等 因素 的影响 ，异 地就 医结算难 。针 对上 述 问题 ，本 文通 过探 讨 河 北省 内以及 跨 省 医保 结 算模 式 ．构 建京 津冀 全 范 围 内的异地 医疗 直接 结 算机 制 ．同时针 对 异地 医保 直接 结 算 可能 带来 的 问题 ．构建 医保联 动机 制 ，为 京津 冀异地 医保 的 直接 结算提 供保 障 。 【关键 词 】京 津冀一 体化 ；异地 医保 ；直接 结算 ；联 动 机制 【中 图分类 号 】Ｆ８４ 【文献 标 志码 】Ａ 【文章 编 号 】１００３—０１６６（２０１８）０４—００９３—０６ ｄｏｉ：１ ０．３９６９／ｊ．ｉｓｓｎ．１ ００３－０１ ６６．２０１ ８．０４．０１ ７
天津 市 分 为 城 镇 职 工 医 保 和 居 民 医保 两 部 分 已实 现 市 级 统 筹
按 不 同 的 人 群 设 定 不 同 的 医 保 标 准 ．一 般 公 务 员 和 特 殊 贡 献 人 群 报 销 比 例 较 高
河北 省 分 为 城 镇 职 工 医保 、城 镇 居 民 医 保 和 新 农 合 三 部 分 全 省 统 筹 尚未 实现 ．目前 有 １７６个 统 筹 级 次 河 北 省 不 同 地 区 医 疗 保 险 在 报 销 比 例 和 医 保 缴 费 率 等方 面均 有 所 不 同
三地 的 医疗 保 险制度 进行 比较 分 析
保 人 、异 地 定 点 医疗 机 构 、参保 地 保 险机 构 、异地 保 险 机
对 于表 ２中京津 冀 的 医疗 保 险制 度 的差 异 ．人社 部 构 、省 医保 结算 平 台 以及 河北 省基 本 医疗 保 险异地 就 医
基 本 医 疗 保 险 分 类 保 险 统 筹层 次 医 疗 保 险 政 策
０ 引 言
１ 京津 冀异 地就 医现 状分 析
京 津 冀 一 体 化是 国 家 的一 个重 大发 展 战 略 ．随 着京
津 冀 三地 经 济 的协 同发 展 ．人 员 流 动加 速 ．我 国 约有 １．７ １．１ 京 津冀 异地 就 医问题 突 出
亿 的流 动人 口面 临 医保 异 地 结算 问题 ．医疗 保 险 协 同 发
后 报 销 的 方 式 ．具 体 报 销 流 程 如 图 ２所 示
目前 ．京 津 冀 地 医疗 联 盟 的建 立 还 没有 大 范 围 地
这 种方 式不 仅结 算周 期 长 、手 续 繁琐 ，而 且可 能 出现 发 展起 来 ．到京 津 冀 全 面实 现 医保 异 地 直 接结 算 还 有 一
部 分费用 不 能报 销甚 至全 部 不能 报销 的问题 ．最 终 导致 定 的差 距 增 加定 点 医疗 机 构数 量 ，建 立 医疗 联 盟 ，可 以
有 几 个 定点 医疗 机 构可 实 现 医 保 异地 结 算 同 时 ，也 没 医疗 现 状 进 行 分 析
有 一 套 完 整 的 机 制 为 这 些 定 点 医疗 机 构 医保 异 地 结 算
由表 １的数 据 可 以看 出 ．京 津冀 三地 在 医疗 资 源 的
的 实现 提供 引导 和 保 障 ．不 能 充分 发 挥 跨 省 医保 异 地 结 供 给 和需求 方 面存在 着严 重 的不 均衡 ．导致 异地 就 医 问
京津 冀一 体化 下异 地 医保 应 由个 人先 垫 付再 报销 的
２０１７年 １月 ．京 冀 两 地 首 次 实 现 异 地 就 医直 接 结 方式 变 为直接 结算 方式 ．减 轻患者 负担 。借 鉴河 北省 内医
算 ．河北 燕郊 的燕 达 医 院作 为 首个 试点 医院 ．实现 了医保 保异 地结 算模 式 ．扩大 医疗 联盟 范 围 ，建立 直 接结 算 平
压 力 巨大 ．河北 省 每年 大约有 ７００万人 次 赴京 就 医 ．而河 结算 ，第 一 先 提高 统 筹 级次 ，减少 其 带来 的 问题 ；第 二 是
北 省 的 医疗 资 源却 无法 得到 充分 利用 ．尤 其 是环 京 地 区 解决 省 内异地 医保 直接结 算 问题 ：三 是 开发跨 省 异地 医
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医保 报 销
图 １ 河 北 省 内异 地 医 保 报 销 流 程
结 算信 息 系统 六方 ．其相 互 牵制 以避 免 道德 风 险 ，并 在 一 人 花钱 买虚 假 的大额 发票 等一 系列 报销 凭证 ．骗 保 问题 定程 度 上解 决 了河 北 省 内“看 病 难 ”问题 ，但 是 要 想 将 其 得 不 到有效 控制 ．也 易造 成 医保 经 办机 构 入不敷 出的现
津 冀 区域 医保协 同发 展 的实现 ．造成 参保 人 异地 就 医结 异地定 点 医疗机 构 ．并不是 河北 省 内所 有 的医 院都适 用 ．
算 周期 长 ．报销 比例 低 的难题 ．参 保 人利 益无 法 得 到保 若 参保 人 在非确 定 的异地 定点 医疗 机 构 ．其 医疗 费用仍
的病 人流 失 ．大量床 位 闲置Ⅲ
保直 接结 算方 式【３＿ 河 北省 于 ２０１４年 １月 １日起 开始 规
１．２ 京津冀 异 地就 医直 接结算 存 在障 碍
范 省 内各统 筹 级 次 的 医保 报 销 网络 以及 医保 报 销 目录 ．
京 津冀 三地 医疗 资 源 的不 均衡 是 异地 就 医 的主要 原 并 已于 ２０１５年 ７月 实现 了省 内异 地就 医直 接 结算 ．参保
京 津冀 医疗 资源 的供 给与 分 配是 三地 医疗 协 同发 展
展 问题 显得 尤 为 突 出 ．因为 这不 仅 涉 及 到 京津 冀 区域 一 的基础 。这关 系 到就 医人 员 的流动 。表 １就 ２０１５年京 津
体 化 进 程 。还 关 系到 参保 人 的切 身利 益 。然而 ．目前 京津 冀 ｉ地 的常住 人 口 、６５岁 以上人 口数 占比 、医 院数 、每 千 冀 地 区 尚未 形 成 一个 全 范 围 内的跨 省 医保 结算 模 式 ．仅 人 口职 业 医师数 以及诊 疗 人次 ５个 方 面对 京津 冀 ＝＝地 的