三甲医院评审自评(药事类)
三级综合医院评审标准(药事管理)
十四、药事和药物使用管理与持续改进
【概述】
药事和药物临床应用管理，是指医院临床预防、诊断和治疗用药全过程的管理，包括向病人提供药物治疗的系统和流程。遵循安全、有效、经济的用药原则，促进药物的合理使用，保护病人的用药权益。医院应当逐步建立医学、药学、护理学等多专业技术联合诊疗的制度与程序，充分体现三级医院在实施临床路径、单病种质控、肿瘤
医院对药剂科有明确的质量与安全指标，科室能开展定期评价活动，解读评价结果，有持续改进效果的记录。1.医院对药学部门有明确的质量与安全指标。
2.科室能开展定期评价活动，有记录。
3.随机抽查相关人员知晓本科/室/组的质量与安全指标要求。【达到“B/A”级】
除符合“C”要求外，还应
1.医院对药学部门有明确的质量与安全指标，通报医院药物安全性监测结果。
2.对存在问题与缺陷有改进的措施和落实情况评价。
3.药剂科能够开展药品质量管理和药服务管理的评价活动，包括自我评价和外部评价。
4.药剂科各专业组/或室能运用质量管理工具，评价与分析监管中发现的问题与缺陷，有记录，有取得成效的事实。
3
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19、一个犀利并朦胧眼神，传递心中纠结情感，我们的距离愈近或愈远。发条简朴并低调的信息，尽享真情互动，指尖点点，送你的却是心中真情满满。
20、上帝给了我这份缘，所以我每天都在天堂。生活里因为有了爱，所以我身边幸福弥漫。日子里面有了你，所以天天我都很美。
三甲医院复审药事组评审项目
成立专门的药品不良反应监测机构，负责药品不 良反应的收集、整理、分析和上报工作。
3
加强药品不良反应宣传与教育
通过开展宣传教育活动，提高公众对药品不良反 应的认知和重视程度。
用药错误防范与处理措施
制定用药错误防范制度
明确用药错误的定义、分类、预防措施和处理流程，降低用药错误发生率。
对象
评审对象包括三甲医院的药学部门、 临床科室、医技科室等相关部门，以 及涉及药品管理和使用的医务人员、 药师等相关人员。
评审流程与时间安排
流程
评审流程包括前期准备、现场评审、反馈整改等阶段。前期准备阶段主要完成评审方案的制定、评审 专家的选拔和培训等工作；现场评审阶段主要对医院的药品管理和药学服务进行实地查看、访谈、问 卷调查等；反馈整改阶段则根据评审结果提出改进意见，并督促医院进行整改落实。
三甲医院复审药事组评审项目
目 录
• 引言 • 药事组基本情况介绍 • 药品质量控制与安全管理 • 临床药学服务与合理用药 • 抗菌药物临床应用管理 • 评审总结与建议
01 引言
项目背景与目的
背景
三甲医院是我国医疗体系中的重要组成部分，其医疗质量和 服务水平直接关系到广大患者的健康和生命安全。为了进一 步提高三甲医院的医疗质量和管理水平，国家卫生健康委员 会定期开展医院评审工作。
加强用药过程监管
三甲评审—药事管理相关内容
1
一、新版三甲医院评审标准简介
（一）为何要进行评审？
确定医院等级：按医疗机构基本标准和医院等级
评审标准，医院开展自我评价，持续改进工作， 接受卫生行政部门评审。 实施有效监管：提高医疗服务质量，保障患者医 疗安全。
医院等级评审历程
第一周期（1989年～1998年）
各个评价委员以会议形式讨论和交换评价结果， 再深入追查有疑问的部分。
急诊入 院胸痛 患者
急 诊
导 管 室
病 区
手 术 室
I C U
药 剂 科
门 诊
门诊入 院肿瘤 患者
门 诊
病 区
检 验 科
手 术 室
麻 醉 科
I C U
病 理 科
营 养 科
门诊 入院 骨关 节置 换术 患者
门 诊
病 区
影 像 科
手 术 室
处理Act： 积累经验 全面推广 持续改进
计划Plan：
分析现状 提出问题 诊断原因 改进计划
检查Check：
收集资料 满意程度 检查评价 纠正措施 预防措施
执行Do：
成立组织 明确分工 运行程序 记录
促进医院持续改进的进程
PDCA
11
评审标准条款的性质结果
评分说明的制定遵循PDCA循环原理 由于标准条款的性质Biblioteka Baidu同，结果表达如下：
三级医院评审医技组药事检查手册
建立完善的质量管理体系，包括药品采购、验收、储存、发放、使用等环节的管理制度、操作规程和 记录。
药学部门质量检查与评估
定期进行药品质量检查
对药品的采购、验收、储存、发放和使 用等环节进行定期检查，确保药品质量 符合规定。
VS
药品质量评估
对药品的质量进行定期评估，包括药品的 疗效、安全性、经济性等方面的评估。
对每一种药品的有效期进行核查，确保药品 在有效期内使用。
有效期记录
建立药品有效期记录制度，对每一种药品的 有效期进行记录和跟踪。
近效期预警
对近效期药品进行预警，及时处理和调整， 防止药品过期。
废弃药品处理
对过期和损坏的药品进行废弃处理，确保药 品安全和环保。
03
药品使用与监管
处方审核与调配
处方审核
药事管理目标
确保药品质量安全、有效、经济、合理使用，提高医疗质量和医院整体效益， 保障患者用药权益。
药事管理组织架构
医院药事管理委员会
负责制定医院药事管理政策、 制度，对重大问题进行决策。
药剂科
负责药品的采购、储存、保管 、发放和临床药学服务等工作 。
临床科室
负责临床用药的申请、使用和 监测等工作。
药学部
负责药品的研发、评价和药学 服务等工作。
药事管理法规与政策
国家药品管理法律法规
三级医院评审临床组自评表通用版
“三甲”复审临床组自评表（通用版）科室：日期：检查人员：
第二章医院服务
第三章患者安全
第四章医疗质量安全管理与持续改进
六、手术治疗管理与持续改进
二十七、病历（案）管理与持续改进
十五、药事和药物使用管理与持续改进
十九、输血管理与持续改进
第六章医院管理
等级医院评审评价要素和评价方法药事和药物使用管理部分
等级医院评审评价要素和评价方法药事和药物使用管理
部分
药事和药物使用管理是等级医院评审中非常重要的一个方面，它涉及
到医院的药品采购、药品管理、药品质量控制等内容。在医院评审中，药
事和药物使用管理部分的评价要素和评价方法是关键部分，下面将探讨这
个问题，包括要素和评价方法。
评价要素
1.药品采购管理：评价医院药品采购是否规范、合理，包括采购流程
是否规范、供应商选择是否合理、采购量与需求匹配度等。
2.药品库存管理：评价医院药品库存是否合理，包括库存品种合理性、库存量合理性、库存质量控制等。
3.药品质量控制：评价医院药品质量是否有保障，包括药品采购检验
是否严格、药品储存条件是否合理、药品过期退库管理等。
4.用药指导：评价医院的用药指导是否规范、科学，包括规定适应症、禁忌症、剂量、用药间隔等，指导是否及时更新。
5.用药监测：评价医院的用药监测是否健全，包括不良药物反应监测、药物相互作用监测等。
评价方法
1.文件审查：对医院的相关制度、规范文件进行审查，了解医院在药
事和药物使用管理上的规定和流程。
2.现场检查：到医院现场进行检查，观察医院的药房、仓库等设施是
否符合要求，检查外包装、保质期等有关药品的信息，以确保药品质量和
储存条件的合理性。
3.访谈：与医院的药师、药品采购人员等进行访谈，了解医院的药品
采购和药物使用的具体情况，探讨问题和解决办法。
4.数据分析：通过对医院的用药数据进行分析，包括用药指标、用药
费用、药物安全等指标，分析医院在药物使用管理方面的表现和问题。
5.绩效评价：根据医院的用药质量、用药效果等方面的绩效考核指标，对医院的药事和药物使用管理部门进行评估和评价。
三级医院评审自评工作总结
xx医院等级医院评审
自评工作总结
近年来，在省、市卫计委的领导下，我院以三甲医院评审工作为契机，团结带领全院广大干部职工，严格对照《江苏省三级综合医院评审标准实施细则》标准,及时发现缺陷与不足，运用新的质量管理体系，以病人为中心，开展了大量卓有成效的工作，持续提高医疗质量，保证医疗安全,改善医疗服务，现将具体情况汇报如下：
一、加强组织领导,统一思想认识,提升迎评工作效率和管理水平
我院“三甲"评审工作自2014年11月启动，院领导高度重视，党委会、院长办公会一致决议,将“以病人为中心，持续提高医疗质量，保证医疗安全,改善医疗服务"作为2015年医院最重要事务来抓，建立与健全“质量与安全监控”组织与工作机制，成立了以院长为总指挥的迎“三甲"评审工作指挥部,下设迎“三甲”评审工作办公室，业务副院长兼任迎评办主任，根据《细则》的章节内容和院领导分工，设立了7个工作小组，从职能科室和临床一线抽调8名中青年骨干充实和加强迎评办力量,并从每个科室选一名兼职内审员协助科室负责人做好科室三甲相关工作，形成了一把手负总责,班子成员分工负责,职能部门和各科室负责人组织协调，事事有落实,件件有处理，全员参与三甲的工作机制。
医院建立了三甲医院迎评工作例会制度、微信交流制度，每两周召开一次指挥部工作会议，每周召开迎评办会议和联络员会议，每周汇报迎评准备工作进展情况，对发现的问题及时整改,对于交叉内容、多部门合作工作，指定专门科室牵头负责，各部门和科室凝心聚力，进一步提高了工作效率。院领导尤其是院长、书记经常亲自深入两院区临床一线,帮助科室查找问题，并多次召开院、科两级推进会,对准备不充分、欠完善的科室找出问题,督促整
药剂科创三甲药事管理部分自查总结汇报
药剂科创三甲药事管理部分自查总结汇报药剂科创三甲药事管理部分自查总结汇报
药剂科创三甲药事管理部分自查总结汇报
医院药学部门是医院专业技术科室，负责有关的药事管理和药学专业服务工作，并承担监督与推进相关药事法规落
实的职责。药事管理和药学专业服务工作主要包括本医院药品保障供应与管理；处方适宜性审核、药品调配以及安全用药指导；实施临床药师制，直接参与临床药物治疗；药学教育、与医院药学相关的药学研究等（卫医政发202*99号）。我院药剂科业务根据医院医疗、科研和教学的需要，目前工作主要分为4大方向：1、临床药品调配与供应2、特殊药品的管理3、药学教学与科研4、临床合理用药指导。
自医院开展创三甲工作以来，药剂科在院领导的重视下，在三甲办负责同志的指导下，各项工作均得到顺利开展。
现将存在问题具体条款情况汇报如下：1、B级存在问题：
1）4.15.5.1B2：参加地区或全国抗菌药物临床应用监测网和细菌耐药监测网。2）4.15.5.1B3：医院将临床科室抗菌药物合理用药情况纳入医疗质量管理考核指标。
3）4.15.5.2B2：抗菌药物治疗住院患者微生物样本送检率≥30%。（202*年抗菌药物专项政治活动方案已要求限制使用级抗菌药物送检率
≥50%，特殊使用级≥80%）。暂不达标。
4）4.15.5.3B:I类切口（手术时间≤2小时）手术，预防性抗菌药物使用率≤30%。我院目前约为35%--40%，暂不达标。2、A级存在问题：
1）4.15.5.1A1：根据本院抗菌药物临床应用监测的结果，抗菌药物使用强度和抗菌药物使用率不超过卫生部抗菌药物临床应用监测网平均值。（我院抗菌药物使用强度约为45，暂不达标。）
医院三甲内审医疗药事组第三轮自查总结汇报
三甲内审医疗药事组第三轮自查总结汇报
4．6．8．2医院对手术科室有明确的质量与安全指标，医院与科室能定期评价，有能够显示持续改进效果的记录。（★）自评C 此条款为核心条款，要求完成的工作主要在临床手术科室层面。必须要求各临床科室务必将相关工作记录建立完善！职能科室也需要相关数据、指标要求及定期评价。
本轮检查中显示各手术科室仍有部分科室没有建立手术质量安全指标的工作记录。大部分科室没有分析整改及正向趋势图。
外科系统在使用医务科定制表格，心内一科介入手术有自定义的表格。
手术科室中达C标及以上：普外二科，妇科，神外一科，神外二科，骨一科，外三科，心内一科，外五科。
相当多科室不达C标，主要是科室未建立或保存手术相关数据及分析整改记录。（个别科室，检查中因管理三甲文件人员不在场，不能出示相关资料）
各临床手术科室应做到：
一、按照条款要求做到如下数据统计：1、住院重点手术总例数，
2、死亡例数，
3、术后非计划重返再次手术例数，
4、手术后并发症
例数，5、手术后感染例数，6、围术期预防性抗菌药使用例数，时机。
7、单病种过程质量管理的病种例数、费用、平均住院日。
二、相应的数据分析及整改措施
三、反映正向变化的数据趋势图
相关职能科室做到：
一、存留相关数据
二、有上述数据的指标要求
三、定期评价。
4.5.3.1加强住院诊疗活动质量管理。自评B
各科室均按照医院要求分级管理，大部分科室按照条款要求进行诊疗分组，部分科室由于医生人员少或职称达不到无法进行分组，已责令限期整改，各科室均有岗位职责及技能要求。
4.5.7.4对各临床科室出院患者平均住院日有明确的要求。（★）自评A
医院等级评审自查情况及整改计划表-三甲医院评审
医院等级评审自查情况及整改计划表一类指标（否决指标）
医院等级评审自查情况及整改计划表二类指标（准入指标）
医院等级评审自查情况及整改计划表
三类指标（评分指标）
一、行政组 270分
（四）医院信息系统管理 25分
（五）职业道德与优质服务 25分
（六）临床医疗质量与工作效率指标20分
（七）服务与任务20分
（八）教学管理20分
二、临床组460分
（二）门诊管理20分
（三）住院病历80分
（四）医疗制度管理40分
（五）技术水平（临床科室技术标准）140分
三级医院评审医技组药事检查手册
(一)检查人员及时间：共2 人检查，共需3 天，其中检查时间为二天半，评估总结时间为半天。
(二)检查范围：药学部(办公室、中西药库、门诊药房、急诊药房、住院药房、制剂室、临床药学室、质量监控室、药学信息维护室等)、临床科室(病区)、手术室、感染办、检验科、信息中心、护理部、医务处、教育处等。
先集中听取汇报，汇报会结束后，按
，甲、乙共同对
进行检查。
2 人分头检查。
1、甲检查
。
2、乙检查
。
2 人分头检查。
1、甲检查
。
2、乙检查
。
甲、乙各自补缺补差，对照标准完成所有项目
检查。
集中汇报检查情况，并进行评分，撰写检查总
结。
对高浓度电解质、易混淆(听似、看似)的药品
有严格的贮存要求，并严格执行麻醉药品、精神药品、放射性药品、医疗用毒性药品及药品类易制毒化学品等特殊管理药品的使用与管理规章制度。
第1 款( 3.5.1.1 )：严格执行麻醉药品、精神药品、放射性药品、医疗用毒性药品及药品类易制毒化学品等特殊管理药品的使用与管理规章制度。
第2 款( 3.5.1.2 )：有高浓度电解质、听似、看似等易混淆的药品贮存与识别要求。
处方或者用药医嘱在转抄和执行时有严格的核对
程序，并由转抄和执行者签名确认。
第1 款( 3.5.2.1 )：处方或者用药医嘱在转抄和执行时有严格的核对
程序，并由转抄和执行者签名确认。
8 条(31款)，其中核
心条款共3 条(9 款)
医院药事管理工作和药学部门设置以及人员配备
符合国家相关法律、法规及规章制度的要求；建立与完善医院药事管理组织。
第1 款( 4.15.1.1 )：医院设立药事管理与药物治疗学委员会，健全药事管理体系。
实用 (药事部分)三级中医医院评审标准实施细则(2017年版)
附件3
三级中医医院评审标准实施细则（2017年版）
总体说明：
一、本细则适用于三级公立中医医院，民营中医医院参照执行。
二、本细则中将最基本、最重要，若未达到要求势必影响特色优势、中医临床疗效、医疗质量与患者安全的指标，列为“核心指标”（以★标示），具备否决作用。
三、本细则各指标评分只在指标分数范围内扣分，扣完为止，不倒扣分。
第一部分中医药服务功能（600分）
第一章发挥中医药特色优势的措施（30分）
第二章队伍建设（85分）
第三章临床科室建设（165分）
第四章重点专科建设(110分)
第五章中药药事管理（80分）
第七章文化建设（30分）
第二部分综合服务功能（400分）
第一章基本要求和医院服务（40分）二、医院服务（15分）
五、科研管理（6分）
第三章医疗质量（210分）
（三）医学影像质量管理（20分）
四、其他科室质量管理（100分）（一）手术治疗管理（15分）
（三）重症医学科管理（20分）
五、住院诊疗管理(15分)
第四章药事管理（30分）
第六章医院管理（50分）
等级医院评审自评报告
等级医院评审自评报告
二级医院评审自评报告
二级医院评审自评报告
(第二部分)
XXXXX人民医院
第一章医院功能任务
一、医院设置、功能和任务符合区域卫生规划和医疗机构设置规划的定位和要求(任国栋、王谦)
二、科学规范的内部管理机制
篇二:医院等级评审自查报告
医院等级评审自查报告
二0一一年十一月十五日
近年来，我院党委在局党委的强力领导下，以深化医药卫生体制改革为主线，以创建全国文明诚信医院暨山东省医院等级评价工作为契机，团结带领全院广大干部职工，牢牢把握“质量与安全”工作核心，严格按照“山东省综合医院评价标准及实施细则”要求，开展了大量卓有成效的工作，为促进医院各项工作快速、健康、可持续发展，为践行“三好一满意”活动奠定了坚实基础，取得了良好的社会效益、经济效益、技
术效益，得到了各级党委及社会各界的一致好评。现将医院等级评审自查情况汇报如下:院党委高度重视医院等级评审工作，从细节入手、于宏观调控，科学谋划，齐头并进、狠抓落实，为促进医院又好又快发展夯实基础。我院自1994年被山东省卫生厅评审为二级甲等综合医院以来，历届院领导及广大干部职工严格按照二级甲等综合医院管理标准，规范管理、狠抓落实，医院各项工作得以健康、可持
续发展。自2008年以来，市卫生局连续三年组织了科学、严谨的医院等级评价督导检查，针对我院实际情况提出了科学、公正的意见与建议。我院党委高度重视局领导和专家组提出的中肯意见，每年均召开多次专题会议，从细节入手、于宏观调控，科学谋划、积极整改，齐头并进、狠抓落实，在依法执业，科学管理，医院病房调整、改扩建，高精
合理用药考核药事管理检查自评报告
合理用药考核药事管理检查自评报告
合理用药考核药事管理检查自评报告
背景介绍
•创作者身份：资深的创作者
•来源：对合理用药考核药事管理检查自评报告的撰写
•文章格式：采用Markdown格式
•规则：遵守Markdown语法规则，不使用HTML字符、网址、图片及电话号码等内容
检查目的
•确保医疗机构的药事管理工作符合合理用药的要求
•评估医疗机构在合理用药方面的整体表现和改进空间
自评报告内容
1.药物采购和入库管理
–药品采购是否按照规定程序进行
–药品入库管理是否规范，是否进行验收并及时进行登记2.药物存储和配送管理
–药房的存储条件是否符合规定要求
–药品是否按照有效期先进先出原则进行管理
–药品配送的流程是否符合要求，是否有明确的记录
3.门诊发药和住院药品发放管理
–门诊发药是否按照医生的处方进行，是否有配药核对环节
–住院药品发放是否按照医嘱进行，是否有配药核对环节4.药品使用和处方管理
–医生是否根据患者病情进行合理的药品选用和剂量控制
–医生是否根据患者病情进行合理的用药周期安排
–处方是否规范，是否包含必要的信息
5.不良反应监测和药物信息宣传
–不良反应的监测和报告是否有效进行
–是否对患者进行药物使用说明和不良反应宣传
自评结果
•各项药事管理检查是否符合要求及评价等级
•发现的问题及改进措施
结束语
•针对合理用药考核药事管理检查自评报告的撰写，本报告提供了相应的结构和内容，希望能对相关工作提供参考和指导。
自评报告内容（续）
6.药品退库和报损管理
–药品退库是否按照规定程序进行，是否有相应的记录和核对
–药品报损是否按照规定程序进行，是否有相应的记录和核对
医院评审中的药事工作
三级综合医院评审标准（2011版） 三级综合医院评审标准实施细则（2011版） 三级妇产专科医院评审标准（2011版）
新一轮评审
深化医药卫生体制改革 加强对医院的监督管理 促进医院加强内涵建设 保证医疗安全 持续改进服务质量 提高医院管理水平和服务效率 统筹利用全社会医疗卫生资源，充分发挥医
疗体系整体功能
意义
是政府履行监管职能的重要抓手； 是医院管理的长效机制； 确保质量、安全、服务、管理和绩效得以实
现的重要手段。
评审目的
构建医疗服务体系 目标明确 布局合理 规模适当 结构优化 层次分明 功能完善 富有效率 对医院实行科学化、规范化、标准化分级管理
评审原则
凡事都应有制度、流程、培训、执行、检查、 反馈、整改、落实、成效；
凡事都应有责任部门、责任人、部门之间的 协调和协作；
安全质量管理重在从体制、机制、系统上找 问题。
循环
评审标准
突出质量管理、患者安全： 质量管理的章节占三分之二以上； 患者安全独立成章； 鼓励不良事件无责报告。
评审标准
否有影响到病患的诊疗及隐私。在得到确定答复后， 言语谦和有礼，举止端庄大方，每结束一次访谈或 得到员工每一次工作配合后，均应说“谢谢”； 在检查或访谈过程中，应将手机调为静音状态，除 紧急事务外，一般不接手机。 评审员不在工作场合吸烟、咀嚼口香糖。
三级医院评审自评工作总结
三级医院评审自评工作总结
做到全员知晓，重点掌握。各部门根据应急预案编制剧本，并进行演练，事后总结，根据演练中存在的问题进行脆弱性分析，并拟定防范和急救的措施。如此反复整改提高，使得工作规范化、管理制度化、医院的管理水平也更上了一层台阶，患者安全也得到进一步强化。
三、加大投入力度，强调持续改进，确保等级医院迎评工作取得实效。
（一）加快院区建设，更新医疗设备，改善就医环境。为加快医院建设发展，合理调配卫生资源，更加优化医院布局，根据市政府的统一规划，经过四年多的艰苦努力，一座现代化院区拔地而起，为我市特别是周边地区的广大市民群众提供了又一处良好的就医环境和优质的医疗服务资源。
（二）狠抓医疗质量、落实目标安全、持续整改提高。医院始终坚持把医疗质量作为医院的生命线，特别是“三甲”复评工作启动以来，更是进一步强化质量管理，严格规章制度，加强质量监督，开展基础培训，规范医疗行为，全院干部职工的质量意识大大增强，医疗质量水平进一步提高。
(1) 加强院科督导检查，促进质量安全控制医院及时调整、完善了以院长为第一责任人的医院质量与安全管理委员会及其领导下的各管理部门、业务科室的专业管理委员会，病区、科室亦调整了以科主任为组长的质量与安全管理小组，形成了院、科两级质量管理组织架构并定期活动。各级组织定期进行督导检查，有效地进行自控和互控，实施环节和终末医疗质量全面监控，促进了院领导、职能部门和临床科室之间管理上的互动，形成了全员共同参与、全院齐抓共管医疗质量的良好格局。院领导及各职能部门经常深入临床一线，及时发现和解决工作中存在的问题。医院定期开展督导检查，利用院周会、科主任会及内网等形式进行反馈，通过督导、反馈、改进、效果评价，保证医疗质量和医院感染管理持续质量改进，同时也是践行了PDCA。