肿瘤化疗中病人的感染指南

继用抗菌素
若未发现病灶，可 停药
粒细胞缺乏患者感染时G-CSF的应用
• 多项临床研究显示： G-CSF可以缩短粒细胞Байду номын сангаас 乏的时间，但并不能明显降低发热的时间和抗感 染治疗的花费，无任何临床研究显示可降低死亡 率，故不主张常规应用。 • 在以下情况下可考虑应用G-CSF： 包括肺炎、低血压、严重的蜂窝组织炎和鼻窦 炎、真菌性败血症和败血症后继发的多脏器功能 衰竭。 预期有延期性骨髓功能恢复。 持续严重的粒细胞缺乏或抗感染治疗效果不佳。
头孢他啶 头孢哌酮钠/舒巴坦钠 头孢哌酮钠/他唑巴坦 钠（凯舒特） + 氨基糖甙类或喹诺酮
氨基糖甙类 + 碳氢酶烯类 碳氢酶烯类 (泰能、美平） 头孢吡肟(马斯平) (泰能、美平） 马斯平 特治星? 特治星?
经验性给予万古霉素的指证
• 万古霉素适应症： – 明显的导管相关感染 – 培养出： • 耐甲氧西林金葡菌 • 耐青霉素、头孢菌素肺炎链球菌 – 培养出革兰阳性菌 – 低血压 – 严重粘膜炎 – 预防性使用喹诺酮类药物 – 突然体温升高至39度
抗菌素治疗的疗程
3天后热退 持续发热
ANC≥500/mm3
持续2天
至第7天ANC <500/mm3
ANC ≥500/mm3
ANC <500/mm3
≥
开始低危 高危 ANC<100/mm3 口腔粘膜炎 临床症状不稳定
ANC≥ 500/mm3后 4-5天停药
继用2周
48小时停药
再评价
再评价
热退5-7天 后停药
经验性选择抗菌素的依据
• • • • • • • 最常见的重要病原菌感染类型。 重要的感染部位。 患者所在医院分离的病原菌敏感实验的现状。 患者存在的既往脏器功能不全情况。 患者的药物过敏史。 对患者感染危险性的评价。 患者既往抗菌素应用的情况。
2002 IDSA指南
低危
口服用药 静脉用药
高危
不需要万古 需要万古
万古霉素 + 氨基糖甙类 + 碳氢酶烯类 (泰能、美平） 头孢他啶 马斯平 特治星?
环丙沙星 + 阿莫西林/克拉维酸
碳氢酶烯类 (泰能、美平） 头孢他啶 马斯平 特治星?
氨基糖甙类 + 碳氢酶烯类 (泰能、美平） 头孢他啶 马斯平 特治星?
指南
低危
静脉用药 静脉用药
高危
不需要万古
需要万古
万古霉素 + 氨基糖甙类 + 碳氢酶烯类 (泰能、美平） 马斯平 特治星?
经验性给予万古霉素的指证
• 万古霉素适应症： – 明显的导管相关感染 – 培养出： • 耐甲氧西林金葡菌 • 耐青霉素、头孢菌素肺炎链球菌 – 培养出革兰阳性菌 – 低血压 – 严重粘膜炎？？ – 预防性使用喹诺酮类药物？？ – 突然体温升高至39度??
治疗3-5天内热退
病原菌不明 低危 高危
病原菌明确
粒细胞缺乏患者感染时G-CSF的应用
• 主张常规应用。
粒细胞缺乏患者感染时粒细胞的 输注
• 不主张常规进行中性粒细胞输注。 • 但当抗感染治疗和G-CSF支持均无效时， 可考虑予中性粒细胞输注。
粒细胞缺乏患者抗病毒治疗
• 粒细胞缺乏患者，不主张常规经验性使用抗病毒 药物。 • 但当患者有病毒感染的征象，即使不是发热的原 因，也需要应用抗病毒的药物。 • 常用的抗病毒的药物有阿昔洛韦、更昔洛韦、泛 昔洛韦等。
改用口服抗菌素 继用同一抗菌素 改用口服 出院
改用最合适的抗菌素
治疗3-5天仍持续发热 原因不明确
原因明确
有病毒感 染证据
细菌感染
不典型感染
针对性 治疗
抗病 毒治疗
临床稳定 继用原抗 菌素(停 万古)
进展或 有用万古 指症 更换抗菌 素
加用 抗真 SMZco 菌治 红霉素 疗(两性霉 素B、氟康唑
粒细胞缺乏患者的血培养
• 对穿刺部位皮肤进行严格的消毒 • 至少进行连续两次以上血培养或抽取血液总量不 少于40ml • 对有插关的患者，最好在插管部位和外周静脉同 时进行血培养 • 应同时进行细菌和真菌培养 • 必要时，在治疗过程中需反复进行血培养
粒细胞缺乏患者的血培养
• 对穿刺部位皮肤进行严格的消毒 • 至少进行连续两次以上血培养或抽取血液总量不 少于20ml • 对有插关的患者，最好在插管部位和外周静脉同 时进行血培养 • 应同时进行细菌和真菌培养 • 必要时，在治疗过程中需反复进行血培养
粒细胞缺乏发热应做的评价
• 了解发热距离本次化疗开始的时间。 • 详细的病史询问，尤其是预防用药的情况，既 往发生感染的情况。 • 体格检查，尤其是常见发生感染的部位 • 迅速进行标本培养 对所有患者都应进行血培养 有感染的临床表现，应进行相应部位分泌物或 排泄物的培养 • 血常规 • 血肝肾功能 • 有必要时进行其他检查
化疗患者粒细胞缺乏感染的治疗
粒细胞缺乏患者发热的定义
• 体温：单次口腔温度大于38.3OC,无其他可解 释的原因，或体温大于38.0OC持续1小时。 • 粒细胞缺乏：中性粒细胞（ANC）小于 500/mm3，或小于1000/mm3，但预计可降至 500/mm3。
粒细胞缺乏患者发热的定义
• 体温：腋窝温度大于37.5OC,无其他可解释的 原因。 • 粒细胞缺乏：中性粒细胞（ANC）小于 500/mm3，或小于1000/mm3，但预计可降至 500/mm3。
粒细胞缺乏患者预防应用抗菌素和抗真 菌药物
• TMP-SMZ、喹咯酮类药物对粒细胞缺乏患者有降低 感染发生的作用，但由于没有降低感染的死亡率， 以及防止抗药菌株的出现，故不主张常规使用。 但当患者出现持续、严重的粒细胞缺乏时，可考 虑适当使用。 • 不主张常规使用氟康唑、伊曲康唑预防。但当患 者进行干细胞移植时，可考虑使用，目前推荐氟 康唑400mg/d。
NCCN推荐对发热患者的评价
12-24h评价
高危（有以下任何因素） 低危（不含任何高危因素） 门诊患者 临床症状稳定 PS状态良好 肝、肾功能正常 非移植的实体瘤患者
发热时为住院患者 有重要的多种伴随疾病 未控或进展的肿瘤 有肺炎的临床表现 临床状态不稳定 为骨髓移植的患者 肝、肾功能不全 预计会出现严重、持续的骨髓抑制 （中性粒细胞《100持续7天） MASCC评分<21
对发热患者的评价
12-24h评价
低危（不含任何高危因素） 无临床症状 PS状态良好 肝、肾功能正常 非移植的实体瘤患者 年龄<60岁 体温<39度 中性粒细胞/单核细胞数均大于100, 且预计很快可以恢复
高危（有以下任何因素）
有重要的多种伴随疾病 未控或进展的肿瘤 有肺炎的临床表现 临床状态不稳定 为骨髓移植的患者 肝、肾功能不全 预计会出现严重、持续的骨髓抑制 （中性粒细胞《100持续7天） MASCC评分<21