2017年度护理不良事件分析(完整资料).doc
2017年度护理不良事件分析.docx
2017年度护理不良事件分析报告为发现护理过程中存在的安全隐患，同时对安全隐患进行原因分析，并制定有效、可行措施，不断提高护理服务质量，保障患者安全。现将2017年护理不良事件进行系统分析。
一、总体不良事件发生情况：
2017年护理不良事件上报科室统计
护理不良事件发生的时间分布
护理不良事件发生的种类统计
按当事人层级统计
二、不良事件的来源及后果
2017年共发生9例护理不良事件，来源于全院各科科室。其中不良事件4例，无后果不良事件4例，隐患事件1例。引起投诉3例，赔偿1例。
三、根据各类统计不良事件发生原因分析如下：
三、预防护理不良事件发生改进措施
1、护士长定期组织学习核心制度，特别是查对制度，身份识别制度，交接制度等，必须做到人人熟练掌握，同时在日常工作中加强重点时段、重点环节的管理，只有人人掌握了流程、标准，才可能正确的执行。
2、严格执行护理核心制度，密切观察患者病情变化，按照级别护理巡视病房，对高危患者进行评估，采取安全防护措施，如床栏、约束带等，同时告知家属留陪人，必要时悬挂安全警示标识。
3、护士长组织学习各种操作流程，教育护理人员加强责任心，不能随意间简化流程，不能存在懒惰心理，稍一疏忽大意，就有可能造成不良事件的发生。
4、护士长加强监管力度，明确各班工作职责，严格落实责任制排班，保证每位病人每天都有自己的责任护士。执行弹性排班，保证护士能有充沛的精力投入到护理工作当中去。
5、健康教育要有针对性，提高病人的依从性。对有可能发生的护理不良事件要有预见性，将隐患消除在萌芽状态。并加强与患者之间、医生之间、科室这间的沟通，多说一句话、多走几步路也许就能减少很多不良事件的发生。
2018上不良事件成因分析__护理_部
2017年半年护理不良事件成因分析报告为提高服务质量，降低和防范护理不良事件的发生，使护理人员认识到落实护理规范、制度的重要性，使护理质量持续改进。现将我院2017年半年护理不良事件原因分析及改进措施总结报告如下：
一、2017年1-6月护理不良事件汇总
表1 2017年1-6月护理不良事件分类汇总表
二、2017年1-6月护理不良事件总体分析
图1 2017年半年护理不良事件分类汇总
图表2 2017年半年护理不良事件科室上报情况
从图表1-2可以看出：2017年1-6月，各科室上报的54例护理不良事件中，管路滑脱、跌倒/坠床、特殊药物外渗较多。
图3 2017年1-6月护理不良事件分级
1
1
50
1
110203*********年半年护理不良事件分级
图表4 2017年1-6月护理不良事件发生时段分布情况
图表5 2017年1-6月发生护理不良事件的护理人员能级情况
图表6 2017年1-6月护理不良事件各科室上报情况
从图表3～6可以看出：2017年1-6月发生不良事件54例，发生的时间主要集中在白班和夜间，分别占46%和占43%；发生不良事件的人员主要以N1级护士为主，主要原因：
1、白班时段为治疗高峰期。
2、夜间时段人力资源相对不足和夜班护士疲劳，跌倒坠床、管路滑脱易发生在此时段。
3、N1级护士较多，护理技术操作不熟练、预见性差、风险意识不强、专科知识欠缺等。
三、2017年1-6月护理不良事件原因分析及整改措施
图7 2017年1-6月护理不良事件柏拉图
从图表8可以看出：2017年1-6月护理不良事件共计54例，根据“80/20法则”，管路滑脱、跌倒/坠床、特殊药物外渗、患者身份识别错误、职业暴露、用药错误、输血反应、静脉输液缺陷、患者擅自外出几项占比共计83.3%，经护理质量管理委员会讨论后，原因分析及改进措施如下：
2017-1季度护理不良(安全)事件分析
XX医院2017年一季度
护理安全（不良）事件案例成因分析
2017年一季度（截止时间为3月31日）在我院共发生
4起护理安全（不良）事件，现将护理不良事件案例成因分
析如下：
一、一季度护理安全（不良）事件介绍、原因分析
二、整改措施：
（一）设备器械使用事件：
1、通知生产厂家来我院现场查看后将本批次留置针退回。
2、护理人员使用留置针的时候加强产品质量等检查，发现问题及时上报和按照要求规范操作。
（二）隐患事件：
1、召开护士长会议，对隐患情况逐一排查后上报总务科需要更换的脸盆架、挂钩等。
2、科室人员在日常工作中对安全隐患情况认真排查。（三）导管操作事件：
1、各科室护理人员规范留置针的使用及注意事项的告知。
2、护理人员加强留置针使用过程中的巡视，避免输液过程中液体渗漏等不良后果的发生。
3、观察本批次留置针的质量等。
（四）医护安全事件：
1、护理人员在做各项护理操作时严格按照要求操作流程规范操作，避免职业暴露事件的发生。
2、提高护理人员预防职业暴露的意识。
护理部
2017年3月31日
2017年护理不良事件分析
2017年护理不良事件分析D
以上各类分析综合汇总如下：
靓点方面：
1、2017年护理不良事件均为主动上报。
2、科室主动上报护理不良事件的意识增强。
2、给药事件、坠床跌倒事件较去年明显降低，其中给药事件发生次数降低最为明显。
存在问题：
1、隐患事件即四级不良事件上报数量偏少。
2、导管滑脱、压疮以及皮肤烫伤等安全事件增加。
3、事件当事人基本为N1级N2级护理人员。
4、事件发生时间基本在夜班及主班班次。
原因分析：隐患事件上报偏少
早班发生率8%白班发生率8%主班发生率27%夜班发…各班次发生率白班早班主班夜班白班
2次 早班
2次 主班
6次 夜班
13次 总计 23次
原因分析：导管滑脱事件增加
人
机
患者病情较重 管路类型增多 老年患者，耐受力差
脱管事件增加
固定材料不适合
护士防范风险的意识欠缺 发现异常，防范措施落实不到位
床头交接内容不全,未交接高危风险
原因分析：压疮事件增加
原因分析：皮肤烫伤事件增加
环
人
机 难免压疮患者增多 未发生过压疮，
护士未重视 压疮事件增加
床或枕头过硬 预防压疮措施落实不到位
未明确术后患者定时翻身 巡视不到位，床头交接班无重点
翻身角度大于30度 环 忽视导管等引起的压疮
改进措施：
1、隐患事件上报少：
（1）科室再次强调主动上报不良事件有奖励。
（2）强调上报不良事件的目的，是为了找出原因，采取措施，减少类似事件的发生，保障患者安全。
（3）继续采取匿名上报，保护当事人隐私。
（4）科室每报1例隐患事件，护理部在科室质量考核中加1分。
2、导管滑脱、压疮以及皮肤烫伤等安全事件增加：
（1）准确评估患者脱管、压疮风险，高危患者采取有效防范措施；科室根据收治病人特点，列出烫伤高危患者范围，重点强调。
服药错误不良事件讨论
4、合理人力调配，提高工作效率
相互 提醒
培养团队协作精神
相互 监督
相互 弥补
病人以性命相托，我们怎能不诚惶诚恐，如临深 渊，如履薄冰。
—著名内科专家、医学教育家张孝骞
小细节 大事情
墨菲法则：事情如果有变坏的 可能，不管这种可能性有多小， 它总会发生。
制定监督考核制度
严格执行查对制度和给药 制度，人人掌握，相互监 督，定期考核，对违规行 为加大扣分力度。
做好高危管理
认真交接班，做好高危 时期、高危时间段、高 危病人的安全管理。
对0违2规的认识
工作负荷大会增加违规的可能性
违规变成习惯，因为可以节约时间
对违规行为视而不见，等于默许违规 行为存在，即埋下安全隐患 侥幸心理，低估违规的危害
2017护理安全（不良事件） 分析及讨论
精神科 魏晶晶
患者基本资料
• 姓名：张某某 • 性别：女 • 年龄：51岁 • 文化程度：文盲 • 诊断：精神分裂症 • 护理级别：二级 • 入院时间：2017.10.30
不良事件详细经过
2017年11月08日20时晚服药时间，护士在发药时，患者张某和 王某同时站在服药车前等待发药，护士错将21床王某的口服药发给 了22床张某，及时发现，但患者张金凤已经将药服下。主班护士立 即通知值班医生，遵医嘱立即催吐，吐出少量胃内容物，随后遵医 嘱给予静脉液体输入。
护理不良事件原因分析及预防措施（2）
护理不良事件原因分析及预防措施（2）
2 原因分析
2.1 给药差错发错药、打错针、漏发药、漏注射属护理差错的首位[1]。2017年全院共发生给药差错7起，其中有静脉输液差错3起，漏输液体或量不准确3起，口服药发错病人1起。分析以上发生原因如下：
2.1.1 未严格执行查对制度，操作过程中护士未“三查十对”，造成张冠李戴或看错药名、剂量等现象。
2.1.2 个别护士责任心不强，工作中马马虎虎，漫不经心，查对不认真，对于药名、病人姓名相像时，就错发药了。
2.1.3 交接-班不认真，特殊药物给药前没仔细交接，接-班护士没认真检查是否还有其他治疗未做，特别是夜班，护士注意力不集中时易出差错，如漏发药、漏注射的时间多发生在14时、20时、24时。
2.1.4 护士的药学知识掌握不够，不能对本科常用药物的名称、作用、用法熟知，常规药品的作用与病人不相符时，护士不知道，就给病人用了。
2.2 跌倒跌倒是指身体的任何部位，因失去平衡而意外地触及地面或其它低于平面的物体，是老年患者常见的伤害事件。其发生原因如下：
2.2.1 年龄因素人随着年龄的增长，各个器官的退化，感觉功能障碍、视力、听力减退，对外界的各种刺激反应迟顿，易跌倒。每年约30%的老年人跌倒1次或多次，而跌倒的概率随年龄增长而递增，80岁以上老年人跌倒的年发生率高达50%[2]，据报道，老年患者对预防跌倒认知的差异及意识的淡漠是跌倒难以避免的因素。
2.2.2 药物因素因病人使用有些药物，如降压药、控制血糖药、安眠药、镇静 1
剂等，特别是镇静催眠药、抗精神药和麻醉镇痛药，被公认为是跌倒的显著危险因素。
2017年度护理不良事件分析
2017年度护理不良事件分析报告
为发现护理过程中存在的安全隐患，同时对安全隐患进行原因分析，并制定有效、可行措施，不断提高护理服务质量，保障患者安全。现将2017年护理不良事件进行系统分析。
一、总体不良事件发生情况：
2017年护理不良事件上报科室统计
科室产房门诊新生儿室产科儿科妇科
数量112221
护理不良事件发生的时间分布
时间一季度二季度三季度四季度
数量4023
护理不良事件发生的种类统计种类例次科室
坠床1儿科
烫伤1儿科
床上分娩2产科
用药错误1门诊
采错血1妇科
压力性损伤1新生儿科
纱布遗留阴道1产房
其它1新生儿科
按当事人层级统计层级N1级护士N2级护士N3级护士
发生例次531
二、不良事件的来源及后果
2017年共发生9例护理不良事件，来源于全院各科科室。其中不良事件4例，无后果不良事件4例，隐患事件1例。引起投诉3例，赔偿1例。
三、根据各类统计不良事件发生原因分析如下：
三、预防护理不良事件发生改进措施
1、护士长定期组织学习核心制度，特别是查对制度，身份识别制度，交接制度等，必须做到人人熟练掌握，同时在日常工作中加
强重点时段、重点环节的管理，只有人人掌握了流程、标准，才可能
正确的执行。
2、严格执行护理核心制度，密切观察患者病情变化，按照级别护理巡视病房，对高危患者进行评估，采取安全防护措施，如床栏、约束带等，同时告知家属留陪人，必要时悬挂安全警示标识。
3、护士长组织学习各种操作流程，教育护理人员加强责任心，不能随意间简化流程，不能存在懒惰心理，稍一疏忽大意，就有可能
造成不良事件的发生。
4、护士长加强监管力度，明确各班工作职责，严格落实责任制排班，保证每位病人每天都有自己的责任护士。执行弹性排班，保
2017年护理不良事件分析
护理不良事件报告形式
1.口头报告：发生严重不良事件时，知情人员立即向护士长 、科主任、总值班人员、护理部口头报告事件情况。
2.书面报告：当事人书面填写《护理不良事件上报表》，护 士长签字后上报护理部。
3.网报：通过医院不良事件上报系统上报。
每天10%刚入院患者遭遇医院不良事件 20%患者住院期间遭遇过至少一件不良事件 每年几千万患者残疾甚至死亡 每年医疗费用增涨高达几百亿美金 国外大型流行病学调查显示：住院患者发生的医疗不良事件
中30~50%可以通过系统的介入加以避免
四、护理不良事件发生的原因
不良事件的发生主要与以下原因相关：
处理医嘱时，有特殊治疗未及时通知责任班处理。
系统原因：1、核心制度执行不到位，查对不认真，具 体表现在用药查对不严，致使患者漏用药。
2、处理执行医嘱不及时，有时凭借主观印 象，对医嘱执行时间不严格。
改进措施：
1、组织全科人员学习，优化处理医嘱流程，特殊 时间段没执行的医嘱，应由责任班与主班在一起核对并执行 ；
患者于4-23 18:30上厕所后肛管脱落（术后第五天）。 造成的后果：此导管脱出属意外脱落，管床医生原打算术后第六天拔管。虽 经医生评估次导管脱出对患者影响不大，但对病人心理造成恐惧感。
造成不良护理事件原因：
2017年护理不良事件分析
2、交班之前未严格执行交接班制度，主班处理医 嘱时，有特殊治疗未及时通知责任班处理。
系统原因：1、核心制度执行不到位，查对不认真，具体表 现在用药查对不严，致使患者漏用药。
2、处理执行医嘱不及时，有时凭借主观印象， 对医嘱执行时间不严格。
第22页，共44页。
改进措施： 1、组织全科人员学习，优化处理医嘱流程，特殊时间段
患者于16；00出手术室，医生开出医嘱0.9%NaCl+生长抑素 6mg经微泵2ml/h泵入，因生长抑素治疗是转抄在时间治疗本上，主 班未及时告知责任班，导致时间治疗未及时执行。于次日12；00再 次给予生长抑素泵入。
通知医生，患者未诉特殊不适，未造成不良后果。
第21页，共44页。
造成不良护理事件原因：
没执行的医嘱，应由责任班与主班在一起核对并执行； 2、每班下班前相互督查班班之间的治疗和护理是否落
实到位； 3、护士长及科室高年资护士加强督查工作。
第23页，共44页。
3、（导管滑脱）：患者李六梅，女，39岁，于2017-4-14因两月前无明显诱因 因出现肛门坠胀，伴粘液级血便，大便次数增多收治我科。初步诊断为直肠癌 。2017-4-18在全麻下行直肠癌根治术，13:00出手术室生命体征平稳，留置 胃管、腹腔管、尿管、肛管各一根。手术常规吸氧，心电监护，告知术后相关 注意事项。4-19上午停止吸氧，拔除胃管。4-21肛门排气，指导患者早日下床 活动。 患者于4-23 18:30上厕所后肛管脱落（术后第五天）。 造成的后果：此导管脱出属意外脱落，管床医生原打算术后第六天拔管。虽
上半年护理不良事件工作总结分析
2017年上半年重症医学科不良事件总结分析
一、2017年上半年护理不良事件发生时间及例数分析
2017年上半年共发生护理不良事件3例，其中1月份1例、3月份1例、6月份1例。
二、2017年上半年护理不良事件类别分析
2017年上半年共发生护理不良事件3例，均为导管脱落/拔出类护理不良事件，其他类型未发生
2017年上半年护理不良事件类别分析图
三、2017年上半年护理不良事件当事人年资分析
2017年上半年共发生护理不良事件3例，涉及护理人员3人次，其中工作时间1-5年者2人次、工作时间6-10年者1人次、工作时间11-20年者0
人次。
2017年上半年共发生护理不良事件3例，其中3例均为Ⅱ级护理不良事件，无其他类别。
2017年上半年护理不良事件级别分析
五、原因分析及整改措施
（一）原因分析
1、环境因素：ICU病房环境封闭，患者无家属陪伴，各种仪器的报警声等让患者感到陌生和孤独、恐惧。
2、患者因素：由于患者年龄较大、体质弱、既往无插管史、相关知识缺乏舒适度改变、对疼痛不耐受、意识障碍、住院时间长，长期卧床，患者及患者家属对健康宣教依从性差等原因导致意外拔管。
3、医护因素：医生未对导管进行缝合固定，未及时使用镇痛镇静药物，护士巡视不及时，观察、评估患者不全面，针对躁动患者未及时使用约束带。
4、导管因素：中心静脉管道牵拉过紧，经口气管插管方法固定不牢，你囊压力不足等原因至导管容易脱落。
（二）改进措施
1、设置仪器报警声，尽量减至工作人员能听清时的最小声，减少对病人的刺激，鼓励家属探视时与患者交流，关心爱护患者。
2017年2季度全院不良事 件汇总分析
2017年第2季度全院不良事件统计与分析
一、本季度主动上报医疗安全不良事件的统计
（一）按类别统计
表1
图1
由表1、图1所示：2017年第2季度全院不良事件上报例数共计175例，其中，护理不良事件上报例数最多，占到全院的50.86%；其次为诊疗、药品不良事件，分别为17.15%、12.0%；输血不良事件发生例数最少，占全院1.14%。
（二）按级别统计
表2
图2
由表2、图2所示：2017年第2季度全院未发生Ⅰ、Ⅱ级不良事件，Ⅲ级不良事件例数最多，占总体82.29%。
（三）按科室统计
表3
图3
由表3，图3所示：2017年第2季度发生并主动上报不良事件较多的科室为普通外科三病区10例；消化科病区、综合手术室均9例。
(四)一、二季度上报例数对比
由上图所示，全院不良事件上报例数由第一季度127例上升到175例，增加37.80%。
（五）一、二季度不同类别不良事件对比
由上图所示，与第一季度相比，第二季度安全设施、输血不良事件例数呈降低趋势；其他不良事件上报例数均增加。
（六）一、二季度不同级别不良事件对比
由上图所示，与第一季度相比，第二季度三、四级不良事件上报例数均增加。
二、医疗安全不良事件分析及改进措施
护理不良事件
2017年二季度全年共上报护理不良事件89例，较2016年二季度相比增加上报47例；本季度延迟上报不良事件例数为14例，延迟上报率为15.7%，较一季度下降
22.9%，本季度“0”事件上报科室儿科，具体情况详见下表。
（二）二季度护理不良事件分类汇总表：
（三）事件类型及例数
（四）与2016同期不良事件上报例数比较
护理不良事件案例成分析报告
2017年护理不良事件案例成因分析报告2017年不良事件报告统计分析如下：2017年共发生护理不良事件4 件，其中院内压疮1例、跌倒/坠床3例。
一、2017年护理不良事件汇总二、主要不良事件分析
(一)跌倒/坠床3例：
1.患者跌倒/坠床情况分析
2.患者跌倒/坠床原因分析
护士患者及家属
3.整改措施。
(1)60岁以上的老年患者：老年人由于各器官生理功能处于衰退状态，耳聋眼花，肌肉萎缩，骨质疏松，应变能力下降，智力下降，反应迟缓，较易发生跌倒，加强此类患者的管理。。
(2)对老年、眼部疾患、眩晕、心肺脑功能不良、下肢功能障碍的患者应有陪护人员陪伴或扶行。
(3)对有跌倒高危因素的患者，如意识不清、躁动不安、年老体弱、偏瘫患者加用床栏，必要时实施约束带保护性约束或留家人陪护，以保证患者安全，并列入交班内容。
(4)嘱患者上下床时抓紧扶稳，穿防滑布鞋或软底防滑拖鞋。
(5)病室、卫生间、走道、楼梯应光线充足，浴室、洗手间应装扶手、防滑垫和呼唤器。
(6)加强观察与巡视，密切注意患者神志变化，采取安全措施。
(7)加强健康宣教、落实好生活护理。
(8)一旦患者不慎坠床或跌倒时，护士应立即到患者身边，通知医生迅速查看全身状况和局部受伤情况，初步判断有无危及生命的症状、骨折或肌肉、韧带损伤等情况，配合医生采取必要的急救措施，并及时上报护士长、护理部。
(二)院内压疮1例：
1.原因分析
2.整改措施
(1)加强对护士的培训，强化学习压疮相关知识，内容包括压疮基础知识、管理制度、管理流程、预防及治疗措施等，通过小讲课、业务学习及晨间提问等方式进行反复强化培训，进行典型案例分析，以增强护士对压疮管理的重视。对Braden评估量表逐项进行反复学习，并以具体的病例进行讲解，让护士能正确使用Braden评估量表，对该表的预测作用有清楚的认识，避免以经验判断压疮危险的现象。
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2017年度护理不良事件分析报告
为发现护理过程中存在的安全隐患，同时对安全隐患进行原因分析，并制定有效、可行措施，不断提高护理服务质量，保障患者安全。现将2017年护理不良事件进行系统分析。
一、总体不良事件发生情况：
2017年护理不良事件上报科室统计
护理不良事件发生的时间分布
护理不良事件发生的种类统计
按当事人层级统计
二、不良事件的来源及后果
2017年共发生9例护理不良事件，来源于全院各科科室。其
中不良事件4例，无后果不良事件4例，隐患事件1例。引起投诉3例，赔偿1例。
三、根据各类统计不良事件发生原因分析如下：
三、预防护理不良事件发生改进措施
1、护士长定期组织学习核心制度，特别是查对制度，身份识别制度，交接制度等，必须做到人人熟练掌握，同时在日常工作中加强重点时段、重点环节的管理，只有人人掌握了流程、标准，才可能正确的执行。
2、严格执行护理核心制度，密切观察患者病情变化，按照级别护理巡视病房，对高危患者进行评估，采取安全防护措施，如床栏、约束带等，同时告知家属留陪人，必要时悬挂安全警示标识。
3、护士长组织学习各种操作流程，教育护理人员加强责任心，不能随意间简化流程，不能存在懒惰心理，稍一疏忽大意，就有可能造成不良事件的发生。
4、护士长加强监管力度，明确各班工作职责，严格落实责任制排班，保证每位病人每天都有自己的责任护士。执行弹性排班，保证护士能有充沛的精力投入到护理工作当中去。
5、健康教育要有针对性，提高病人的依从性。对有可能发生的护理不良事件要有预见性，将隐患消除在萌芽状态。并加强与患者之间、医生之间、科室这间的沟通，多说一句话、多走几步路也许就能减少很多不良事件的发生。
6、责任护士要有效落实各种风险评估，对高风险患者做到心中有数，严格交接班并有效落护理措施。
7、对全年发生的不良事件，护理部组织全院护理人员学习，对全院护理人员进行警示教育，以杜绝类似事件的发生，将不良事件发生率降到最低。
护理部
2018年1月20日