起搏器植入技巧及注意事项

丝（百多力） • 垂直拔除螺丝扳手，不要左右摇晃
插头连接
不适当的插头连接
插头插入不足 ▪ 间歇性无起搏脉冲
插头插入过度
▪ 单级工作正常，单极阻抗正常 ▪ 双极工作异常，双极阻抗
>3200Ω
插头连接
• 旋松紧固螺丝2~3圈为宜 • 过度旋松会导致紧固螺丝脱落翻倒
硅胶绝缘帽
囊袋缝合前的注意事项
• 缝合囊袋前务必核查起搏和感知功能，必要 时使用磁铁
随访
– 设立专门的、固定的随访门诊 – 务必要嘱咐病人来医院随访 – 通常的随访时间表： – 出院前 – 术后1个月 – 术后3个月 – 之后每6~12个月一次，即使无任何不适，至少每年随访一
次 – 接近ERI时，每3个月随访一次 • 起搏器测试时强烈建议采用卧位
体外除颤
• 除颤电极板要离开起搏器10cm以上 • 最好采用前后位除颤 • ICD患者电风暴时要关闭ICD的治疗，采用
电器对起搏器的影响
• 移动电话可干扰起搏器的正常工作，因此移动电话要远离 起搏器15厘米以上，用ICD对侧的耳朵接听电话，不要将 移动电话放在上衣口袋内
• 干扰强度与距离的平方成反比，只要离开一定距离，干扰 即可消失
主动导线放置技巧
• 植入前、在体外预估螺旋装置的旋转圈数 • 在旋出螺旋装置时，钢丝要完全插入才能确保导线头端与
心肌的紧密接触（心房导线适当提拉）
• 保持导线头端与心肌的紧密接触，缓慢旋转固定工具，一 边旋一边观察X线旋出指示器
• 当X线旋出指示器显示螺旋已经旋出后不要再增加额外的 圈数，过多的旋转圈数会产生扭矩，不要超过最大旋转圈 数
– 心房电极导线勾挂在右心耳内，正位影像显示导线 头端随心脏收缩而左右摆动，导线头端朝向左上
（12~2点）为最佳
– 右前斜位影像显示导线头端朝前
– 检验心房导线的三个动作：左旋、右旋、提拉
– 心房导线曲度：吸气末夹角<90°
– 调顺扭矩
吸气末 夹角<90°
导线位置
Source: Cardiac Pacemakers step by step, S. Barold, Futura Blackwell Publishing
• 百多力起搏器可自动识别单、双极电极（自 动初始化功能）
• 不排除事先被误程控为单极方式了，单极方 式起搏器必须放入囊袋内才能起搏
• 起搏器的正面朝上放入囊袋 • 多余的电极导线盘起来放在起搏器的下面
导线位置及曲度
“脚后跟”
术后注意事项
术后医嘱
• 即刻： – X光胸片（后前位、右前斜） – 起搏器程控




心室导线放置技巧
– 用直钢丝或弯钢丝通过三尖瓣 – 正位像导线头端朝下，在膈肌影以下为佳 – 右前斜位影像显示导线头端朝前 – 用直钢丝轻顶，将导线头端崁钝在肌小梁里，再轻
轻回拉（近乎拉直），看头端是否移位 – 曲度调整：吸气末仍呈一定曲度，自然状态呈“脚
后跟”状（正位）
心房导线放置技巧
• 后期： – 术后卧床24小时，可采取平卧位、半卧位或左侧卧位， 24小时后开始在床旁活动 – 心电监测 – ECG – 沙袋压迫6小时 – 48小时用抗菌素（输液） – 第3天伤口换药，第7天伤口拆线（用可吸收缝线省略） – 出院前起搏器测试
术后日常注意事项
– 手术一侧的上肢避免大活动，避免高抬手臂，但日 常生活如洗漱、吃饭等轻微活动没有问题
• 建立静脉通道，术前1小时静脉给予抗菌素
术中注意事项
锁骨下静脉穿刺
• 注射器内最好不带盐水 • 根据回血颜色、压力判断静脉还是动脉 • 导引钢丝尽量送至下腔静脉
• 如果扩张鞘误入锁骨下动脉
– 留置导引钢丝 – 粗鞘换细鞘，观察血压 – 外科处理或动脉鞘留置
钢丝送入 下腔静脉
穿刺困难者可采取钢丝留置法
• 导线旋入心肌后，握住固定工具然后释放导线体，再取下 固定工具，这个操作为的是保持住螺旋装置，释放导线上 的扭矩，防止螺旋装置回旋
• 在透视下轻微拉拽导线、让患者咳嗽、深呼吸等，检验固 定是否牢靠
• 旋入心肌后等待10分钟再进行测试
主动导线操作要点
A：
左手握住导线体，右手 旋转固定工具，将螺旋 装置旋入心肌
电器设备都不会影响起 调、电风扇、电暖气、电热水器、
搏器
冰箱、洗衣机、微波炉、吹风机、
电剃须刀、计算机、传真机、复印
机、无绳电话等
靠近可影响起搏器的设 电磁炉、移动电话、大功率对讲机
备
电焊机、电锯、电钻等
不可靠近的地区
雷达天线、广播电视发射天线、大 型发电机、高压变电站、高电压设 备、大型电机、强磁场等
心房
1.5
<3 400~1200 （高阻抗导线
2000） 2
> 0.3
0.5
心室
1
<2 400~1200 （高阻抗导线
2000） 5
> 0.5
0.5
高阈值
• 单极起搏高阈值，甚至不夺获；双极起搏可 夺获，但阈值偏高
• 头端电极（tip）周围心肌纤维化或坏死 • 更换导线位置（大动）
• 心房电静止
曲度调整
• 曲度过大，易导致心肌穿孔 • 曲度过小，易导致脱位
曲度过大
曲度过小
曲度适中
导线固定
• 务必使用固定套管固定电极导线
– 增大受力面积，固定更牢固 – 防止对导线的损伤
• 先将固定套管与导线系在一起；再整体一 起与组织缝合
错
插头连接
• 擦干插头上的血迹 • 各通道不要接错 • 插头的插针将将过紧固螺丝即可 • 起搏器都是单螺丝；ICD的IS-1插头是双螺
术前准备
• 术前常规检查（血、尿、便、ECG、Holter、胸片、超声 心动等）
• 停用抗凝药物，或按需要加用其他药物 • 术前谈话及签字
– 介绍手术如何进行 – 术中及术后可能出现的并发症（讲得越透彻，术后的麻
烦越少！） – 病人或家属在手术同意书上签字（意味着病人及家属熟
知并愿意承担手术风险） • 备皮 • 术前禁食6小时
– 1周后可逐渐增加活动量 – 术后两周后可以洗澡（伤口愈合不良者请咨询医生） – 术后3个月内避免剧烈活动，手术一侧手臂避免高
举和提取重物 – 嘱咐患者按医嘱服药 – 饮食没有特别限制
脱位
脱位的原因： • 心内膜退行性改变 • 严重的三尖瓣返流 • 导线头端未嵌顿在肌小梁内（被动导线） • 预留曲度过小 • 锁骨下固定不牢
MRI检查
除了植入兼容MRI的CIED患者外，MRI检查对于起搏 器患者是禁忌的！
其他医疗禁忌
• 高频物理治疗 • 起搏器Fra Baidu bibliotek袋的透热治疗 • 放射治疗（铅板屏蔽植入设备） • 经皮电神经刺激 • 高压氧治疗 • 碎石术 • 口腔科牙钻等？
电器对起搏器的影响
日常生活中的绝大部分 如电视机、收音机、组合音响、空
• 送入钢丝时，两手的距离不宜过远 • 禁止向导线腔内注入任何液体
术中阈值测试
起搏分析仪
▪ 使用专用的起搏分析仪测试 ▪ 测试内容：
▪ 起搏阈值 ▪ P/R波振幅（斜率） ▪ 阻抗 ▪ 膈肌刺激（心房、心室）
术中测试正常值
电压 (V) 电流 (mA)
阻抗 ()
P/R波 (mV) 斜率 (V/s) 脉宽（ms）
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起搏器植入技巧及注意事项
晋中一院心 内科
闫玉虎
术前注意事项
严格无菌操作
• 导管室的清洁消毒 • 起搏器手术尽量安排在第一例 • 进入导管室换刷手服，换鞋，戴口罩、帽子 • 控制进入手术房间的人数 • 术中严格无菌操作 • 不要忽略患者头部的遮挡
体外除颤 • 除颤后检测起搏器功能
电刀（电烧）
• 非起搏器依赖者，关闭起搏器 • 起搏器依赖者，事先程控成DOO或VOO • 既不依赖，又不能关闭起搏器者，建议程控成VVI • 关闭ICD的治疗 • 不能关闭起搏器者，采用断续切割，一次切割（放电）时
间不要大于3秒 • 切割时密切监测心电、血压、脉搏、血氧饱和度 • 不要将起搏系统置于电刀与病人负极贴片之间
膈肌/膈神经刺激
Source: Cardiac Pacemakers step by step, S. Barold, Futura Blackwell Publishing
膈肌/膈神经刺激
Source: Cardiac Pacemakers step by step, S. Barold, Futura Blackwell Publishing
B：
1. 拧够圈数后，右手 继续握住固定工具 （不要松开），左 手释放导线体（释 放导线体上残留的 扭矩）
2. 核实导线头端是否 固定（比如轻轻牵 拉）
C： 取下固定工具
百多力主动导线的螺旋旋出指示 器
导线操作注意事项
• 长期贮存的主动导线，螺旋旋出的静摩擦力会略 高，建议体外预旋
• 凝结的血液会影响钢丝在导线腔内的活动性，会 影响螺旋装置的伸缩，甚至卡住，确保无血液附 着在钢丝上被带入导线内部