2010强直性脊柱炎诊断及治疗指南
2010强直性脊柱炎诊断和治疗的指南
强直性脊柱炎诊断及治疗指南中华医学会风湿病学分会1 概述强直性脊柱炎(ankylosing spondylitis.AS)是一种慢性炎症性疾病.主要侵犯骶髂关节、脊柱骨突、脊柱旁软组织及外周关节.并可伴发关节外表现.严重者可发生脊柱畸形和强直。
AS的患病率在各国报道不一.日本本土人为0.05％～0.2％.我国患病率初步调查为0.3％左右。
本病男女之比约为2～3：1.女性发病较缓慢且病情较轻。
发病年龄通常在13～31岁.高峰为20-30岁.40岁以后及8岁以前发病者少见。
AS的病因未明。
从流行病学调查发现.遗传和环境因素在本病的发病中发挥作用。
已证实.AS的发病和人类白细胞抗原(HLA)-B27密切相关。
并有明显家族聚集倾向。
健康人群的HLA-B27阳性率因种族和地区不同差别很大.如欧洲的白种人为4％～13％.我国为2％～7％.可是AS患者的HLA-B27的阳性率在我国患者高达90％左右。
AS的病理性标志和早期表现之一为骶髂关节炎。
脊柱受累晚期的典型表现为“竹节样改变”。
外周关节的滑膜炎在组织学上与类风湿关节炎(RA)难以区别。
肌腱端病为本病的特征之一。
2 临床表现本病发病隐袭。
患者逐渐出现腰背部或骶髂部疼痛和(或)晨僵.半夜痛醒。
翻身困难.晨起或久坐后起立时腰部晨僵明显.但活动后减轻。
部分患者有臀部钝痛或骶髂部剧痛.偶尔向周边放射。
咳嗽、打喷嚏、突然扭动腰部疼痛可加重。
疾病早期臀部疼痛多为一侧呈间断性或交替性疼痛.数月后疼痛多为双侧呈持续性。
多数患者随病情进展由腰椎向胸、颈部脊椎发展.则出现相应部位疼痛、活动受限或脊柱畸形。
24％～75％的AS患者在病初或病程中出现髋关节和外周关节病变.其中膝、踝和肩关节居多.肘及手、足小关节偶有受累。
外周关节病变多为非对称性.常只累及少数关节或单关节.下肢大关节的关节炎为本病外周关节炎的特征之一。
髋关节和膝以及其他关节的关节炎或关节痛多出现在发病早期.较少或几乎不引起关节破坏和残疾。
强直性脊柱炎的诊治思路2010
临床表现
骨关节表现
1.中轴关节（骶髂关节炎和脊柱炎）和附着点炎 2.肢带关节（肩和髋关节炎） 3.外周关节（多为非对称性，以膝关节、踝关节居 多） 其他：骨质疏松、椎体骨折、椎间盘炎、假关节形 成等
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临床表现
骨关节外表现
1.急性眼色素膜炎 2.心脏瓣膜受损 3.肺受损（肺上叶纤维化有时伴有空洞形成，易被 误诊为结核） 4.IgA肾病 5.肠道病变 6.淀粉样变性、马尾综合征等
2.遗传——HLA--B27
HLA--B27与AS呈家族聚集性
3.免疫
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流行病学
1.我国患病率初步 调查为0．3％左右 。 2.男女之比约为2～ 3：1，女性发病较 缓慢且病情较轻
3.发病年龄通常在 13~31岁，高峰为 20～30岁．40岁 以后及8岁以前发 病者少见
诊断标准
1984年修订的AS纽约标准： ①下腰背痛持续至少3个月，疼痛随活动改善，但休息不减 轻； ②腰椎在前后和侧屈方向活动受限； ③胸廓扩展范围小于同年龄和性别的正常值； ④双侧骶髂关节炎Ⅱ～Ⅳ级，或单侧骶髂关节炎Ⅲ～Ⅳ级。 如患者具备④并分别附加①～③条中的任何1条可确诊为AS。
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强直性脊柱炎的诊治思路
武汉市中西医结合医院 脊柱骨科 冯晶 湖北中医药大学针灸骨伤学院 杜世阳
强直性脊柱炎（AS）是一种脊柱关节的炎性 病变，累及脊柱、骶髂关节、周围关节和肌腱附 着点，引起脊柱强直和纤维化，造成不同程度眼 、肺、肌肉、骨骼病变的慢性脊柱关节病。它是 血清阴性脊柱关节病的一种。
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治疗目的、方案及原则
EULAR-欧洲抗风湿联盟2006年推荐 强直性脊柱炎治疗方案
强直性脊柱炎治疗指南
强直性脊柱炎治疗指南一、疾病简介：强直性脊柱炎(AS)是一种慢性炎性疾病，主要侵犯骶髂关节、脊柱骨突、脊柱旁软组织及外周关节，并可伴发关节外表现。
临床主要表现为腰、背、颈、臀、髋部疼痛以及关节肿痛，严重者可发生脊柱畸形和关节强直。
发病原因遗传基因和环境因素在本病的发病中发挥作用。
已证实AS的发病和HLA-B27密切相关，并有明显家族聚集倾向。
正常人群的HLA-B27阳性率因种族和地区不同差别很大，我国为6%～8%，可是我国AS患者的HLA-B27的阳性率为90%左右。
另有资料显示，AS的患病率在患者家系中为4%，在HLA-B27阳性的AS患者一级亲属中高达11%～25%，这提示HLA-B27阳性者或有AS家族史者患病的危险性增加。
但是，大约80%的HLA-B27阳性者并不发生AS，以及大约10%的AS患者为HLA-B27阴性，这提示还有其他因素参与发病，如肠道细菌及肠道炎症。
二、临床表现起病隐袭。
患者逐渐出现臀髋部或腰背部疼痛和/或发僵，尤以卧久(夜间)或坐久时明显，翻身困难，晨起或久坐起立时腰部发僵明显，但活动后减轻。
有的患者感臀髋部剧痛，偶尔向周边放射。
疾病早期疼痛多在一侧呈间断性，数月后疼痛多在双侧呈持续性。
随病情进展病变由骶髂关节向腰椎、胸颈椎发展，则出现相应部位疼痛、活动受限或脊柱畸形。
据报道，我国患者中大约45%的患者是从外周关节炎开始发病。
24%～75%的AS患者在病初或病程中出现外周关节病变，以膝、髋、踝和肩关节居多，肘及手和足小关节偶有受累。
非对称性、少数关节或单关节，及下肢大关节的关节炎为本病外周关节炎的特征。
我国患者除髋关节外，膝和其他关节的关节炎或关节痛多为暂时性，极少或几乎不引起关节破坏和残疾。
髋关节受累占38%～66%，表现为局部疼痛，活动受限，屈曲孪缩及关节强直，其中大多数为双侧，而且94%的髋部症状起于发病后头5年内。
发病年龄小，及以外周关节起病者易发生髋关节病变。
强直性脊柱炎诊疗指南ppt课件
良好的长期管理策略可以提高患者的生活质量， 减轻疼痛和僵硬症状。
药物使用指导与注意事项
非甾体抗炎药（NSAIDs）
01
用于缓解疼痛和减轻炎症，但需注意胃肠道副作用和心血管风
险。
疾病修饰抗风湿药（DMARDs）
02
如甲氨蝶呤、硫唑嘌呤等，可控制病情进展，但需定期监测肝
肾功能。
生物制剂
03
个性化健康管理
建立个性化健康管理体系，根据患者 具体情况制定健康管理计划，提高患 者生活质量。
科普宣传与教育
加强强直性脊柱炎的科普宣传和教育 ，提高公众对疾病的认知，促进疾病 的早期发现和治疗。
THANKS
感谢观看
葡萄膜炎
部分患者可能并发葡萄膜炎， 导致视力下降甚至失明。
心血管疾病
强直性脊柱炎可能增加心血管 疾病的发生概率，如冠心病、 动脉硬化等。
肺部病变
患者可能出现肺部病变，如肺 纤维化，影响呼吸功能。
并发症的预防策略
定期骨密度检查
通过定期检查，及时发现并采取相应措施， 防止骨质疏松。
控制心血管危险因素
积极控制血压、血脂、血糖等心血管危险因 素，降低心血管疾病的发生风险。
症状
主要症状包括腰痛、僵硬、活动 受限等，严重时可导致脊柱畸形 和功能障碍。
流行病学及发病机理
流行病学
强直性脊柱炎在世界范围内均有发病，发病年龄多在20-40岁，男性多于女性 。
发病机理
强直性脊柱炎的发病机理尚未完全明确，目前认为与遗传、环境、免疫等多种 因素有关。遗传因素在发病中起重要作用，HLA-B27基因与该病关联性强。
非药物治疗
物理治疗
包括热敷、冷敷、按摩、 针灸等，可缓解肌肉紧张 、减轻疼痛。
强直性脊柱炎的诊治
《医林改错》经验方
44
[扶正化痰祛瘀汤] 生芪15 党参15 当归15 姜半夏9 茯苓15 枳壳9 白芥子6 山甲片6 炒牛蒡子6 海藻9 昆布9 露蜂房9 主治：强直性脊柱炎
高根德经验方
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[通痹灵合剂] 南蛇藤30 主治：强直性脊椎炎等风湿类疾病。辨证为气 血不足，经脉痹阻者。 用法：取清水800ml许，先浸渍30分钟，然后武 火煎1个半小时，改为文火续煎，最后取药汁 150ml。 广州中医药大学第一附属医院内科经验方
治疗方法：非药物治疗
药物治疗 外科治疗
34
（一）非药物治疗：
1．功能锻炼：
⑴深呼吸：每天早晨、工作休息时间及睡前均应常规作深呼 吸运动。深呼吸可以维持胸廓最大的活动度，保持良好呼吸 功能。 ⑵颈椎运动：头颈部可作向前、向后、向左、向右转动，以 及头部旋转运动，以保持颈椎的正常活动度。
⑶腰椎运动：每天作腰部运动、前屈、后仰、侧弯和左右旋 转躯体，使腰部脊柱保持正常的活动度。 ⑷肢体运动：可作俯卧撑、斜撑，下肢前屈后伸，扩胸运动
4
流行病学
性别：男：女=10：1
年龄：多发于15-30岁的青壮年，16-25岁组发病率最高
种族：我国约0.3%
5
病因病机
（一）中医病因病机
1.素体虚弱 肝肾不足，邪恋经脉，痰瘀形成。经脉 闭阻，气血不行，督脉虚弱，而致椎骨变松、变形， 不能直立、弯腰、垂项、突背，身体羸瘦。
2.外邪侵袭 肝肾亏虚所致营卫气血滞涩不行，则筋 骨无以充养，风寒湿邪乘虚而入发病。
及游泳等。游泳既有利于四肢运动，又有助于增加肺功能和 使脊柱保持生理曲度，是AS最适合的全身运动。
35
附图
（一）非药物治疗：
强直性脊柱炎诊疗指南
强直性脊柱炎诊疗指南强直性脊柱炎诊疗指南【概述】强直性脊柱炎（Ankylosing Spondylitis，AS）是一种慢性进行性疾病，主要侵犯骶髂关节，脊柱骨突，脊柱旁软组织及外周关节，并可伴发关节外表现。
严重者可发生脊柱畸形和关节强直。
AS是脊柱关节病的原型或称原发性AS；其它脊柱关节病并发的骶髂关节炎为继发性AS。
通常所指及本指南所指均为前者。
AS 的患病率在各国报道不一，如美国为0.13%-0.22%，日本本土人为0.05%-0.2%，及我国为0.26%。
以往认为本病男性多见，男女之比为10.6：1；现报告男女之比为为2：1到3：1，只不过女性发病较缓慢及病情较轻。
发病年龄通常在13-31岁，30岁以后及8岁以前发病者少见。
AS的病因未明。
基因和环境因素共同在发病中发挥作用。
HLA-B27（下称B27）与AS的发病密切相关，并有明显家族发病倾向。
正常人群的B27阳性率因种族和地区不同差别很大，如欧洲的白种人为4%-13%，美国黑人为2%-4%，我国为2%-7%。
我国A S患者B27的阳性率达91%。
普通人群AS的患病率约为0.1%，在AS 患者的家系中为4%，在B27阳性的AS患者中，其一级亲属中AS 患病率高达11%-25%。
这充分表明B27阳性者或有AS家族史者患AS的危险性增加。
但是，大约80%的B27阳性者并不发生AS，以及大约的发生还有如肠道细菌及肠道炎症AS阴性。
B27患者为AS的10%．等其他因素参与。
AS的病理性标志和早期表现之一为骶髂关节炎。
脊柱受累到晚期的典型表现为竹节状脊柱。
外周关节的滑膜炎在组织学上与类风湿关节炎难以区别。
肌腱末端病为本病的特征之一。
因主动脉根部局灶性中层坏死可引起主动脉环状扩张，以及主动脉瓣膜尖缩短变厚，从而导致主动脉瓣关闭不全。
【临床表现】本病发病隐袭。
最常见的症状是腰背痛，非典型者可以周围关节炎开始。
患者逐渐出现腰背部或骶髂部疼痛和/或发僵，半夜痛醒，翻身困难，晨起或久坐后起立时腰部发僵明显，但活动后减轻。
强直性脊柱炎临床路径
诊断或分类诊断明确 根据 1984 修订的纽约诊断标准/2010 年强直性脊柱炎诊 治指南（中华医学会风湿病学分会）或 2009 年中轴型脊柱 关节病的分类诊断，结合 2006/2010 年 ASAS/EULAR 关于强 直性脊柱炎的治疗推荐
（四）临床路径标准住院日为 7—15 天。 （五）进入路径标准。
日期
住院第 1 天
□ 询问病史，体格检查；关节功能状态评价
主要 □ 初步诊断，确定药物治疗方案；开化验单及相关检查单；完成首次病程记录和病
诊疗
历记录
工作 □ 向患者及家属交待病情
长期医嘱： □ 风湿免疫科护理常规 □ 护理级别 □ 饮食 □ 既往基础用药
药物医嘱 □ 解热肾上腺皮质激素 医 □ 免疫抑制剂 嘱 □ PPI 和其他胃肠保护药治疗 □ 骨质疏松药物 □ 中成药
强直性脊柱炎临床路径
一、强直性脊柱炎临床路径标准住院流程 （一）适用对象。 第一诊断为强直性脊柱炎（ICD-10：M45.x00）或 2009 年中轴型脊柱关节病的分类诊断 （二）诊断依据。 一）根据 1984 年修订的纽约诊断标准： 临床标准： 1.下腰痛持续至少 3 个月，活动（而非休息）后可缓解； 2.腰椎在垂直和水平面的活动受限； 3.扩胸度较同年龄、性别的正常人减少。 确诊标准： 具备单侧 3-4 级或双侧 2-4 级 X 线骶髂关节炎，加上临 床标准 3 条中至少 1 条。 二）或 2009 年中轴型脊柱关节病的分类诊断： 腰背痛≥3 个月且发病年龄小于 45 岁的患者(无论是否 有外周临床表现)，符合下面其中一项标准：
2.手术治疗指征：脊柱后凸，患者要求矫形，伴有严重 疼痛和神经功能损害的固定屈曲畸形；ESR＜30mm/1h。
强直性脊柱炎临床路径
强直性脊柱炎临床路径强直性脊柱炎临床路径标准住院流程如下。
一、适用对象该流程适用于首次诊断为强直性脊柱炎（ICD-10：M45.x00）或2009年中轴型脊柱关节病的分类诊断的患者。
二、诊断依据诊断可以根据1984年修订的纽约诊断标准或2009年中轴型脊柱关节病的分类诊断进行。
三、治疗方案的选择治疗方案应根据1984修订的纽约诊断标准/2010年强直性脊柱炎诊治指南（XXX）或2009年中轴型脊柱关节病的分类诊断，结合2006/2010年ASAS/EULAR关于强直性脊柱炎的治疗推荐。
四、临床路径标准住院日住院时间为7-15天。
五、进入路径标准患者必须符合强直性脊柱炎（ICD-10：M45.x00）或2009年中轴型脊柱关节炎的分类诊断。
如果患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。
如果患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间需要特殊处理或影响第一诊断的临床路径流程实施时，则不进入路径。
六、住院期间检查项目必须的检查项目包括：体征、血常规、尿常规、粪便常规+OB、肝肾功能、血脂、血糖、电解质等、血沉和C反应蛋白、HLA-B27、类风湿因子、乙肝病毒系列检查、骶髂关节正位X线和增强MRI检查、胸部X线和ECG。
其他检查项目应根据患者情况进行选择。
删除此段落解热镇痛及非甾体抗炎药：用于缓解风湿免疫病引起的疼痛和发热症状。
生物制剂：如TNF-α抑制剂、IL-6抑制剂等，用于调节免疫反应，减轻炎症反应。
肾上腺皮质激素：如泼尼松、甲泼尼龙等，用于抑制炎症反应和免疫反应。
免疫抑制剂：如环孢素、甲氨蝶呤等，用于抑制免疫反应，减轻炎症反应。
PPI和其他胃肠保护药治疗：如奥美拉唑、枸橼酸铋钾等，用于预防和治疗消化道溃疡和出血。
骨质疏松药物：如阿仑膦酸、鲸蜡醇等，用于预防和治疗骨质疏松。
中成药：如桑菊感冒片、逍遥丸等，用于缓解症状和辅助治疗。
临时医嘱：进行血常规、血型、尿常规、大便常规等常规检查。
强直性脊柱炎的诊断与治疗骨科专家共识
征象，应考虑采用脊柱矫形手术或关节置换手术、，手术效果
是长期的、稳定的、可靠的，但术前应告知患者手术目的是治 疗ＡＳ导致的严重脊柱畸形和关节功能障碍．而不是治疗ＡＳ
（１）红细胞沉降率和Ｃ反应蛋白：ＡＳ患者的红细胞沉降
率和Ｃ反应蛋白一般较正常人群高，是病情活动的指标，／ｆｉ 是判断能否手术的依据。但如果ＡＳ患者术前Ｃ反应蛋白超
ａ
ｔｅｓｔｓ
ｉｎ ａｄｖａｎｃｅｄ
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ｄｏｕｂｌｅ－－ｂｌｉｎｄ ｐｌａｃｅｂｏ－－
ｓｔｕｄｙ（ＳＰＩＮＥ）．Ａｎｎ
Ｒｈｅｕｍ Ｄｉｓ，２０ ｌｌ，７０（５）：７９９—８０４．
换术者疗效优于延迟手术者。年龄不应成为ＡＳ髋关节屈曲
强直畸形患者接受全髋关仃置换术的限制，对高度屈曲强直 畸形患者更应鼓励早期接受手术治疗。早期手术有利于改善 关节功能．提高患者生存质量。早期施行全髋关节置换术出
￡ｈｉ！』Ｑ堕！！Ｐ，Ｓ！Ｐ！！坐！丛２１１互ｙ！！．！！，胆噬里
或
固性肌腱端病和持续性滑膜炎可能对局部糖皮质激素反应
好。对全身用药效果不佳的顽固性外周关节炎（如膝关节）可 行关节腔内糖皮质激素注射，一般每年不超过２－３次。 （４）生物制剂：生物制剂是一种新型的控制ＡＳ药物，具 有良好的抗炎和阻止疾病进展的作用。经研究证实能有效治 疗ＡＳ的生物制剂只有ＴＮＦ—Ｏｔ抑制剂≈Ｊ。ＴＮＦ一仅抑制剂主要 包括依那两普（ｅｔａｎｅｒｃｅｐｔ，２５ｒａｇ／支，辉瑞，美同）、英夫利两单 抗（ｉｎｆｌｉｘｉｍａｂ，１００ （ａｄａｌｉｍｕｍａｂ，４０ｒａｇ／支，雅培，美国），治疗ＡＳ的总有效率达 ５０％～７５％。ＴＮＦ一仅抑制剂的特点是起效快，抑制骨破坏的作 用明显．对中轴及外周症状均有显著疗效，患者总体耐受性 好。ＴＮＦ—ｄ抑制剂治疗１２周有效者建议继续使用，一种 ＴＮＦ—Ｏｔ抑制剂疗效不满意或不能耐受的患者可选择另一种 制剂。 生物制剂有可能发生注射部位反应或输液反应，有增加 结核感染、肝炎病毒激活和肿瘤的风险。依那西普不会引起 表达跨膜ＴＮＦ的免疫细胞裂解，使其诱发结核感染和肿瘤的 风险降低［７］。用药前应进行结核、肝炎筛查，除外活动性感染 和肿瘤．用药期间定期复查血常规及肝肾功能［８。１…。 ＡＳ患者出现导致明显功能障碍的脊柱后凸畸形，髋、膝 关节强直，髋、膝关节疼痛及活动受限，伴有结构破坏的Ｘ线
强直性脊柱炎诊断及治疗
五、辅助检查 — 实验室检查
•血常规：轻度白细胞升高 贫血 但发生率<２０％ •急性时相反应： ＥＳＲ ＣＲＰ •HLA-B27
AS患者HLA-B27阳性率达9０％，但无诊断特异性， 正常人也有HLA-B27阳性，HLA-B27阴性患者只要临床 表现和影像学坚持符合诊断标准，也不能排除AS可能。
少数病例使用大剂量NSAID也不能控制症状时, 可采用甲泼尼龙15 mg/ (kg·d)连续冲击治疗3 d, 局部注射或口服，可暂时缓解疼痛。
对其他治疗不能控制的下背痛,在CT指导下行 糖皮质激素骶髂关节注射, 疗效可持续3个月。
并发眼部损害，心脏损害，需足量激素2-4周 后渐减量。
不主张长期口服治疗。
对中轴关节的放射线病变无改善证据。 用量每次7.5-15mg，口服或注射，每周1次， 通常疗程6个月-3年不等。
用量每次7.5-15mg，口服或注射，每周1次， 通常疗程6个月~3年不等。
副作用有胃肠反应、骨髓抑制、口腔炎、脱 发等，用药期间定期复查肝功和血象，防止 并发症，忌饮酒。
4.糖皮质激素
为什么部分女性患者服用NSAID 无效？
1、强直性脊柱炎男性患者雄性激素（睾酮） 高。 2、女性患者雄性激素不高。 3、NSAID和生物制剂可以降低睾酮而起到消 炎作用。 4、女性患者服用NSAID 效果差，激素效果 敏感。
为什么部分患者血沉、CRP不高，仍有腰骶部疼 痛？
1、强直性脊柱炎存在骨质疏松，早期就存在。 2、虽无炎性疼痛，但骨质疏松亦引起骨痛。 3、应重视骨质疏松的治疗。 4、仙灵骨葆胶囊治疗强直性脊柱炎，效果明显。
强直性脊柱炎诊断及治疗指南
强直性脊柱炎诊断及治疗指南中华医学会风湿病学分会1概述强直性脊柱炎(ankyｌosing sponｄylitiｓ,AＳ)就是一种慢性炎症性疾病,主要侵犯骶髂关节、脊柱骨突、脊柱旁软组织及外周关节,并可伴发关节外表现,严重者可发生脊柱畸形与强直。
AS得患病率在各国报道不一,日本本土人为0.05%～０、2%,我国患病率初步调查为0、3%左右。
本病男女之比约为2～3:1,女性发病较缓慢且病情较轻。
发病年龄通常在13～31岁,高峰为20-30岁、40岁以后及8岁以前发病者少见。
AＳ得病因未明、从流行病学调查发现、遗传与环境因素在本病得发病中发挥作用。
已证实,AS得发病与人类白细胞抗原(HLA)-B27密切相关。
并有明显家族聚集倾向。
健康人群得HLA－B2７阳性率因种族与地区不同差别很大,如欧洲得白种人为４%~13％,我国为2%~7％,可就是AS患者得HLA-Ｂ２7得阳性率在我国患者高达90％左右。
AS得病理性标志与早期表现之一为骶髂关节炎。
脊柱受累晚期得典型表现为“竹节样改变”。
外周关节得滑膜炎在组织学上与类风湿关节炎(ＲA)难以区别。
肌腱端病为本病得特征之一。
2 临床表现本病发病隐袭。
患者逐渐出现腰背部或骶髂部疼痛与(或)晨僵,半夜痛醒。
翻身困难,晨起或久坐后起立时腰部晨僵明显,但活动后减轻。
部分患者有臀部钝痛或骶髂部剧痛,偶尔向周边放射。
咳嗽、打喷嚏、突然扭动腰部疼痛可加重。
疾病早期臀部疼痛多为一侧呈间断性或交替性疼痛,数月后疼痛多为双侧呈持续性。
多数患者随病情进展由腰椎向胸、颈部脊椎发展,则出现相应部位疼痛、活动受限或脊柱畸形。
24%~75%得AS患者在病初或病程中出现髋关节与外周关节病变,其中膝、踝与肩关节居多,肘及手、足小关节偶有受累。
外周关节病变多为非对称性,常只累及少数关节或单关节,下肢大关节得关节炎为本病外周关节炎得特征之一。
髋关节与膝以及其她关节得关节炎或关节痛多出现在发病早期,较少或几乎不引起关节破坏与残疾。
强直性脊柱炎 (大偻)诊疗方案
附件1：专科诊疗方案强直性脊柱炎 (大偻)诊疗方案一、定义强直性脊柱炎是一种主要侵犯中轴关节的全身性、慢性、炎症性疾病。
病变主要累及骶髂关节、脊柱和外周关节，以及眼、心、肺等多器官。
发病年龄多在20-30岁，青年男性多见，男女比例约为5：1。
16岁以前发病的强直性脊柱炎者称儿童强直性脊柱炎。
强直性脊柱炎属于中医学“痹症”范畴，古人称之为“龟背风”、“竹节风”、“尪痹”、“骨痹”、“肾痹”等。
1997年中国国家标准《中医病症治法术语》将其归属于“脊痹”，焦树德教授将其成为“大偻”。
二、诊断（一）疾病诊断1.中医诊断标准：参照《中药新药治疗痹病的临床研究指导原则》中关于痹症的辨证分型及《实用中医风湿病学》中大偻的证候特点。
凡症见腰骶、胯疼痛，僵直不舒，继而沿脊柱由下而上渐及胸椎、颈椎(少数可见由上而下者)，或见生理弯度消失、僵硬如柱，俯仰不能；或见腰弯、背突、颈重、肩随，形体赢：或见关节肿痛、屈伸不利等临床表现，甚还可见“尻以代踵，脊以代头”之征象，均可诊为大偻。
2.西医诊断标准：参照1984年美国风湿病学会修订的纽约标准。
（1）临床标准①腰痛、僵直3个月以上，活动改善，休息无改善。
②腰椎额状面和矢状面活动受限。
③胸廓活动度低于相应年龄、性别的正常人(<5cm)。
（2）放射学标准双侧骶髂关节炎≥2级或单侧骶髂关节炎3--4级。
（3）分级①肯定强直性脊柱炎：符合放射学标准和至少1项临床标准；②可能强直性脊柱炎：符合3项临床标准；符合放射学标准而不具备任何临床标准（应除外其他原因所致骶髂关节炎）。
（二）证候诊断1.肾虚督寒，风寒侵袭证腰骶、脊背、颈项、臀酸痛重着，僵硬不舒，伴僵硬，转侧、屈伸不利，遇寒或劳累加重，得温痛减，甚则腰脊僵直或后凸变形，行走坐卧不能，或见男子阴囊寒冷，女子白带寒滑，舌质谈，苔薄白或腻，脉多沉迟或细弱。
2.肾虚督热，湿瘀互结证腰骶、脊背、臀酸痛，沉重、僵硬不适，夜间尤甚，晨僵明显，或伴膝、踝等关节红肿热疼，脊柱强直变形。
2010强直性脊柱炎诊断及治疗指南
强直性脊柱炎诊断及治疗指南中华医学会风湿病学分会1 概述强直性脊柱炎(ankylosing spondylitis，AS)是一种慢性炎症性疾病，主要侵犯骶髂关节、脊柱骨突、脊柱旁软组织及外周关节，并可伴发关节外表现，严重者可发生脊柱畸形和强直。
AS的患病率在各国报道不一，日本本土人为0.05％～0.2％，我国患病率初步调查为0.3％左右。
本病男女之比约为2～3：1，女性发病较缓慢且病情较轻。
发病年龄通常在13～31岁，高峰为20-30岁.40岁以后及8岁以前发病者少见。
AS的病因未明。
从流行病学调查发现.遗传和环境因素在本病的发病中发挥作用。
已证实，AS的发病和人类白细胞抗原(HLA)-B27密切相关。
并有明显家族聚集倾向。
健康人群的HLA-B27阳性率因种族和地区不同差别很大，如欧洲的白种人为4％～13％，我国为2％～7％，可是AS患者的HLA-B27的阳性率在我国患者高达90％左右。
AS的病理性标志和早期表现之一为骶髂关节炎。
脊柱受累晚期的典型表现为“竹节样改变”。
外周关节的滑膜炎在组织学上与类风湿关节炎(RA)难以区别。
肌腱端病为本病的特征之一。
2 临床表现本病发病隐袭。
患者逐渐出现腰背部或骶髂部疼痛和(或)晨僵，半夜痛醒。
翻身困难，晨起或久坐后起立时腰部晨僵明显，但活动后减轻。
部分患者有臀部钝痛或骶髂部剧痛，偶尔向周边放射。
咳嗽、打喷嚏、突然扭动腰部疼痛可加重。
疾病早期臀部疼痛多为一侧呈间断性或交替性疼痛，数月后疼痛多为双侧呈持续性。
多数患者随病情进展由腰椎向胸、颈部脊椎发展，则出现相应部位疼痛、活动受限或脊柱畸形。
24％～75％的AS患者在病初或病程中出现髋关节和外周关节病变，其中膝、踝和肩关节居多，肘及手、足小关节偶有受累。
外周关节病变多为非对称性，常只累及少数关节或单关节，下肢大关节的关节炎为本病外周关节炎的特征之一。
髋关节和膝以及其他关节的关节炎或关节痛多出现在发病早期，较少或几乎不引起关节破坏和残疾。
强直性脊柱炎的诊断标准和治疗方案PPT24页
文 家 。汉 族 ，东 晋 浔阳 柴桑 人 （今 江西 九江 ） 。曾 做过 几 年小 官， 后辞 官 回家 ，从 此 隐居 ，田 园生 活 是陶 渊明 诗 的主 要题 材， 相 关作 品有 《饮 酒 》 、 《 归 园 田 居 》 、 《 桃花 源 记 》 、 《 五 柳先 生 传 》 、 《 归 去来 兮 辞 》 等 。
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31、只有永远躺在泥坑里的人，才不会再掉进坑里。——黑格尔 32、希望的灯一旦熄灭，生活刹那间变成了一片黑暗。——普列姆昌德 33、希望是人生的乳母。——科策布 34、形成天才的决定因素应该是勤奋。——郭沫若 35、学到很多东西的诀窍，就是一下子不要学很多。——洛克
强直性脊柱炎的诊断标准和治疗方案
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7、翩翩新 来燕，双双入我庐 ，先巢故尚在，相 将还旧居。
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9、 陶渊 明（ 约 365年 —427年 ），字 元亮， （又 一说名 潜，字 渊明 ）号五 柳先生 ，私 谥“靖 节”， 东晋 末期南 朝宋初 期诗 人、文 学家、 辞赋 家、散
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强直性脊柱炎诊断及治疗指南中华医学会风湿病学分会1 概述强直性脊柱炎(ankylosing spondylitis，AS)是一种慢性炎症性疾病，主要侵犯骶髂关节、脊柱骨突、脊柱旁软组织及外周关节，并可伴发关节外表现，严重者可发生脊柱畸形和强直。
AS的患病率在各国报道不一，日本本土人为0.05％～0.2％，我国患病率初步调查为0.3％左右。
本病男女之比约为2～3：1，女性发病较缓慢且病情较轻。
发病年龄通常在13～31岁，高峰为20-30岁.40岁以后及8岁以前发病者少见。
AS的病因未明。
从流行病学调查发现.遗传和环境因素在本病的发病中发挥作用。
已证实，AS的发病和人类白细胞抗原(HLA)-B27密切相关。
并有明显家族聚集倾向。
健康人群的HLA-B27阳性率因种族和地区不同差别很大，如欧洲的白种人为4％～13％，我国为2％～7％，可是AS患者的HLA-B27的阳性率在我国患者高达90％左右。
AS的病理性标志和早期表现之一为骶髂关节炎。
脊柱受累晚期的典型表现为“竹节样改变”。
外周关节的滑膜炎在组织学上与类风湿关节炎(RA)难以区别。
肌腱端病为本病的特征之一。
2 临床表现本病发病隐袭。
患者逐渐出现腰背部或骶髂部疼痛和(或)晨僵，半夜痛醒。
翻身困难，晨起或久坐后起立时腰部晨僵明显，但活动后减轻。
部分患者有臀部钝痛或骶髂部剧痛，偶尔向周边放射。
咳嗽、打喷嚏、突然扭动腰部疼痛可加重。
疾病早期臀部疼痛多为一侧呈间断性或交替性疼痛，数月后疼痛多为双侧呈持续性。
多数患者随病情进展由腰椎向胸、颈部脊椎发展，则出现相应部位疼痛、活动受限或脊柱畸形。
24％～75％的AS患者在病初或病程中出现髋关节和外周关节病变，其中膝、踝和肩关节居多，肘及手、足小关节偶有受累。
外周关节病变多为非对称性，常只累及少数关节或单关节，下肢大关节的关节炎为本病外周关节炎的特征之一。
髋关节和膝以及其他关节的关节炎或关节痛多出现在发病早期，较少或几乎不引起关节破坏和残疾。
髋关节受累占38％～66％，表现为局部疼痛、活动受限、屈曲挛缩及关节强直，其中大多数为双侧，而且94％的髋部症状起于发病后前5年内。
发病年龄较小及以外周关节起病者易发生髋关节病变。
1/4的患者在病程中发生眼色素膜炎，单侧或双侧交替，可反复发作甚至.可致视力障碍。
本病的全身表现轻微，少数重症者有发热、疲倦、消瘦、贫血或其他器官受累。
跖底筋膜炎、跟腱炎和其他部位的肌腱端病在本病常见。
神经系统症状来自压迫性脊神经炎或坐骨神经痛、椎骨骨折或不全脱位以及马尾综合征，后者可引起阳萎、夜间尿失禁、膀胱和直肠感觉迟钝、踝反射消失。
极少数患者出现肺上叶纤维化，有时伴有空洞形成而被误认为结核，也可因并发霉菌感染而使病情加剧。
主动脉瓣闭锁不全及传导障碍见于3.5％～10％的患者。
AS可并发IgA肾病和淀粉样变性。
3 诊断要点3.1 临床诊断线索：对本病诊断的主要线索基于患者的症状、体征、关节外表现和家族史。
AS最常见的和特征性的早期主诉为下腰背晨僵和疼痛。
由于腰背痛是普通人群中极为常见的一种症状，但大多数为机械性非炎性背痛，而本病则为炎性疼痛。
2009年国际AS评估工作组(ASAS)炎性背痛专家推荐诊断炎性背痛标准为：以下5项中至少满足4项：①发病年龄<40岁；②隐匿起病；③症状活动后好转；④休息时加重；⑤夜间痛(起床后好转)。
符合上述5项指标中的4项，诊断AS炎性背痛。
其敏感性为79.6％，特异性为72.4％。
3.2 体格检查：骶髂关节和椎旁肌肉压痛为本病早期的阳性体征。
随病情进展可见腰椎前凸变平。
脊柱各个方向活动受限，胸廓扩展范围缩小，颈椎后突。
以下几种方法町用于检查骶髂关节压痛或脊柱病变进展情况：①枕擘试验：健康人在立正姿势双足跟紧贴墙根时，后枕部应贴近墙壁而无间隙。
而颈僵直和(或)胸椎段畸形后凸者该间隙增大至几厘米以上，致使枕部不能贴壁。
②胸廓扩展：在第4肋问隙水平测量深吸气和深呼气时胸廓扩展范围，两者之差的正常值不小于2.5cm，而有肋骨和脊椎广泛受累者则胸廓扩展减少。
③Schober试验：于双髂后上棘连线中点上方垂直距离l 0cm处作出标记，然后嘱患者弯腰(保持双膝直立位)测量脊柱最大前屈度.正常移动增加距离在5cm以上，脊柱受累者则增加距离<4cm。
④骨盆按压：患者侧卧，从另一侧按压骨盆可引起骶髂关节疼痛。
⑤Patrick试验(下肢“4”字试验)：患者仰卧，一侧膝屈曲并将足跟放置到对侧伸直的膝上。
检查者用一只手下压屈曲的膝(此时髋关节在屈曲、外展和外旋位)，并用另一只手压对侧骨盆，可引出对侧骶髂关节疼痛则视为阳性。
有膝或髋关节病变者也不能完成“4”字试验。
3.3 影像学检查：X线变化具有确定诊断意义。
AS最早的变化发生在骶髂关节。
X线片显示骶髂关节软骨下骨缘模糊，骨质糜烂，关节间隙模糊，骨密度增高及关节融合。
通常按X线片骶髂关节炎的病变程度分为5级：0级：正常；I级：可疑；Ⅱ级：有轻度骶髂关节炎；Ⅲ级：有中度骶髂关节炎；IV级：关节融合强直。
脊柱的X线片表现有椎体骨质疏松和方形变，椎小关节模糊，椎旁韧带钙化以及骨桥形成。
晚期广泛而严重的骨化性骨桥表现称为“竹节样脊柱”。
耻骨联合、坐骨结节和肌腱附着点(如跟骨)的骨质糜烂，伴邻近骨质的反应性硬化及绒毛状改变，可出现新骨形成。
对于临床早期或可疑病例，可选择CT或磁共振成像(MRI)检查，由于CT的辐射较普通X 线大，应仅作为诊断使用，不应反复检查。
3.4 实验室检查：活动期患者可见红细胞沉降率(ESR)增快，C反应蛋白(CRP)增高。
轻度贫血和免疫球蛋白轻度升高。
类风湿因子(RF)多为阴性，但RF阳性并不排除AS的诊断。
虽然AS患者HLA-B27阳性率达90％左右，但无诊断特异性，因为健康人也有阳性。
HLA-B27阴性患者只要临床表现和影像学检查符合诊断标准，也不能排除AS可能。
4、诊断标准近年来较多用1984年修订的AS纽约标准。
对一些暂时不符合上述标准者，可参考有关脊柱关节病(SpA)的诊断标准，主要包括Amor、欧洲脊柱关节病研究组(ESSG)和2009年ASAS推荐的中轴型SpA的分类标准，后两者分述如下。
4.1 1984年修订的AS纽约标准：①下腰背痛持续至少3个月，疼痛随活动改善，但休息不减轻；②腰椎在前后和侧屈方向活动受限；③胸廓扩展范围小于同年龄和性别的正常值；④双侧骶髂关节炎Ⅱ～Ⅳ级，或单侧骶髂关节炎Ⅲ～Ⅳ级。
如患者具备④并分别附加①～③条中的任何1条可确诊为AS。
4.2 ESSG诊断标准：炎性脊柱痛或非对称性以下肢关节为主的滑膜炎，并附加以下任何l项，即：①阳性家族史；②银屑病；③炎性肠病；④关节炎前1个月内的尿道炎、宫颈炎或急性腹泻；⑤双侧臀部交替疼痛；⑥肌腱端病；⑦骶髂关节炎。
符合者可列入此类进行诊断和治疗，并随访观察。
4.3 2009年ASAS推荐的中轴型SpA的分类标准：起病年龄<45岁和腰背痛≥3个月的患者，加上符合下述中1种标准；①影像学提示骶髂关节炎加上≥1个下述的SpA特征；②HLA-B27阳性加上≥2个下述的其他SpA特征。
其中影像学提示骶髂关节炎指的是：①MRI提示骶髂关节活动性(急性)炎症，高度提示与SpA相关的骶髂关节炎或②明确的骶髂关节炎影像学改变(根据1984年修订的纽约标准)。
SpA 特征包括：①炎性背痛；②关节炎；③起止点炎(跟腱)；④眼葡萄膜炎；⑤指(趾)炎；⑥银屑病；⑦克罗恩病，溃疡性结肠炎；⑧对非甾体抗炎药(NSAIDs)反应良好；⑨SpA家族史；①HLA-B27阳性；⑩CRP升高。
5 鉴别诊断5.1 椎间盘突出：是引起腰背痛的常见原因之一。
该病限于脊柱，无疲劳感、消瘦、发热等全身表现，多为急性发病，多只限于腰部疼痛。
活动后加重，休息缓解；站立时常有侧曲。
触诊在脊柱骨突有l-2个触痛扳机点。
所有实验室检查均正常。
它和AS的主要区别可通过CT、MRI或椎管造影检查得到确诊。
腰部X线椎间隙狭窄或前窄后宽或前后等宽；椎体缘后上或下角屑样增生或有游离小骨块；CT可证实。
5.2 弥漫性特发性骨肥厚(DISH)综合征：发病多在50岁以上男性，也有脊椎痛、僵硬感以及逐渐加重的脊柱运动受限。
其临床表现和X 线所见常与AS相似。
但是，该病X线可见韧带钙化。
常累及颈椎和低位胸椎，经常可见连接至少4节椎体前外侧的流注形钙化与骨化，而骶髂关节和脊椎骨突关节无侵蚀，晨起僵硬感不加重，ESR正常及HLA-B27阴性。
5.3 髂骨致密性骨炎：多见于中、青年女性，尤其是有多次怀孕、分娩史或从事长期站立职业的女性。
主要表现为慢性腰骶部疼痛.劳累后加重，有自限性。
临床检查除腰部肌肉紧张外无其他异常。
诊断主要依靠前后位X线片.典型表现为在髂骨沿骶髂关节之中下2/3部位有明显的骨硬化区，呈三角形者尖端向上，密度均匀，不侵犯骶髂关节面，无关节狭窄或糜烂，界限清楚，骶骨侧骨质及关节间隙正常。
5.4 其他：AS是SpA的原型，在诊断时必须与骶髂关节炎相关的其他SpA如银屑病关节炎、肠病性关节炎或赖特综合征等相鉴别。
此外，脊柱骨关节炎、RA和结核累及骶髂关节或脊柱时，需进一步根据相关的其他临床特征加以鉴别。
6 治疗目标、方案及原则6.1 AS患者治疗目标①缓解症状和体征：消除或尽可能最大程度地减轻症状，如背痛、晨僵和疲劳。
②恢复功能：最大程度地恢复患者身体功能。
如脊柱活动度、社会活动能力和动作能力。
③防止关节损伤：要防止累及髋、肩、中轴和外周关节的患者的新骨形成、骨质破坏、骨性强直和脊柱变形。
④提高患者生活质量：包括社会经济学因素、工作、病退、退休等。
⑤防止脊柱疾病的并发症：防止脊柱骨折、屈曲性挛缩，特别是颈椎。
6.2 治疗方案及原则AS尚无根治方法。
但是患者如能及时诊断及合理治疗，可以达到控制症状并改善预后。
应通过非药物、药物和手术等综合治疗，缓解疼痛和僵硬，控制或减轻炎症，保持良好的姿势，防止脊柱或关节变形，必要时矫止畸形关节，以达到改善和提高患者生活质量的目的。
6.2.1非药物治疗①对患者及其家属进行疾病知识的教育是整个治疗计划中不可缺少的一部分，有助于患者主动参与治疗并与医师的合作。
长期计划还应包括患者的社会心理和康复的需要。
②劝导患者要合理和坚持进行体育锻炼，以取得和维持脊柱关节的最好位置，增强椎旁肌肉和增加肺活量，游泳是很好的有效辅助治疗方法之一。
③站立时应尽量保持挺胸、收腹和双眼平视前方的姿势。
坐位也应保持胸部直立。
应睡硬板床，多取仰卧位，避免促进屈曲畸形的体位。
枕头要矮，一旦出现上胸或颈椎受累应停用枕头。
④对疼痛或炎性关节或软组织给予必要的物理治疗。
⑤建议吸烟者戒烟，患者吸烟是功能预后不良危险因素之一。
6.2.2 药物治疗6.2.2.1 NSAIDs：可迅速改善患者腰背部疼痛和晨僵，减轻关节肿胀和疼痛及增加活动范围，对早期或晚期AS患者的症状治疗都是首选的。