2010强直性脊柱炎诊断及治疗指南

合集下载

强直性脊柱炎Ankylosing Spondylitis,AS临床诊疗指南解读课件精品文档

– 在下背部无明确的压痛点 – 活动或休息对下背痛无明显影响腹膜后脂肪肉瘤、卵巢乳头状瘤、胃癌等
2019/11/13
47
平片上的髋关节结核难与 AS单关节受累鉴别
两者均可出现髋臼和股骨头骨破坏及关节间隙变窄
2019/11/13
48
髋关节结核与AS单髋受累鉴别要点1
• CT或MRI:融骨性破坏和关节周围肿胀软组织包绕(白箭头)提示结核
2019/11/13
肿瘤(0.7%) 感染（0.01%）脊柱关节病（0.3）
45
机械性下背痛(97%)
特点 – 疼痛随活动而加重 – 可伴背肌紧张和脊柱旁肌肉压痛及背部活动受限 – 不伴晨僵
先天性脊柱侧弯，腰椎间盘突出等
2019/11/13
46
内脏疾病导致下背痛(2%)
来自盆腔,肾及胃肠病变特点
量化测定方法患者直立,双手上举置脑后,用软尺测量第4肋间隙水平(妇女乳房下缘)深吸气和深呼气之胸围差
–阳性值:<2.5cm
Schober试验受限（腰椎活动度）
<4cm 指地距减小
骨盆挤压试验，4字试验
实验室检查
• 在疾病活动期可有血沉、CRP和血清IgA 的升高
• 类风湿因子阴性，HLA-B27多阳性 • 关节液呈炎性改变
• 肺：极少数患者出现肺上叶纤维化。有时伴有空洞形成而被误认为结核，也可因并发霉菌感染而使病情加剧。

强直性脊柱炎临床诊疗指南（简洁国内版）

强直性脊柱炎临床诊疗指南（简洁国内版）强直性脊柱炎(Ankylosing Spondylitis，AS)是⼀种慢性进⾏性疾病，主要侵犯骶髂关节，脊

柱⾻突，脊柱旁软组织及外周关节，并可伴发关节外表现。严重者可发⽣脊柱畸形和关节强

直。AS是脊柱关节病的原型或称原发性AS;其它脊柱关节病并发的骶髂关节炎为继发性AS。通

常所指及本指南所指均为前者。

AS 的患病率以往认为本病男性多见，男⼥之⽐为10.6：1;现报告男⼥之⽐为为2：1到3：1，只不过⼥性发病较缓慢及病情较轻。发病年龄通常在13-31岁，30岁以后及8岁以前发病者少见。

AS的病因未明。基因和环境因素共同在发病中发挥作⽤。HLA-B27(下称B27)与AS的发病

密切相关，并有明显家族发病倾向，我国阳性率为2％-7％，AS患者B27的阳性率达91％。普通

⼈群AS的患病率约为0.1％，在AS患者的家系中为4％，在B27阳性的AS患者中，其⼀级亲属中AS患病率⾼达11％-25％。

⼤约80％的B27阳性者并不发⽣AS，以及⼤约10％的AS患者为B27阴性。AS的发⽣还有

如肠道细菌及肠道炎症等其他因素参与。AS的病理性标志和早期表现之⼀为骶髂关节炎。脊柱

受累到晚期的典型表现为⽵节状脊柱。

本病发病隐袭。最常见的症状是腰背痛，⾮典型者可以周围关节炎开始。患者逐渐出现腰

背部或骶髂部疼痛和/或发僵，半夜痛醒，翻⾝困难，晨起或久坐后起⽴时腰部发僵明显，但活

动后减轻。有些患者感臀部钝痛或骶髂部剧痛，偶向周边放射。咳嗽、打喷嚏、突然扭动腰部

疼痛可加重。

强直性脊柱炎诊断及治疗指南

中华医学会风湿病学分会

1 概述

强直性脊柱炎(ankylosing spondylitis，AS)是一种慢性炎症性疾病，主要侵犯骶髂关节、脊柱骨突、脊柱旁软组织及外周关节，并可伴发关节外表现，严重者可发生脊柱畸形和强直。AS的患病率在各国报道不一，日本本土人为0.05％～0.2％，我国患病率初步调查为0.3％左右。本病男女之比约为2～3：1，女性发病较缓慢且病情较轻。发病年龄通常在13～31岁，高峰为20-30岁.40岁以后及8岁以前发病者少见。

AS的病因未明。从流行病学调查发现.遗传和环境因素在本病的发病中发挥作用。已证实，AS的发病和人类白细胞抗原(HLA)-B27密切相关。并有明显家族聚集倾向。健康人群的HLA-B27阳性率因种族和地区不同差别很大，如欧洲的白种人为4％～13％，我国为2％～7％，可是AS患者的HLA-B27的阳性率在我国患者高达90％左右。AS的病理性标志和早期表现之一为骶髂关节炎。脊柱受累晚期的典型表现为“竹节样改变”。外周关节的滑膜炎在组织学上与类风湿关节炎(RA)难以区别。肌腱端病为本病的特征之一。

2 临床表现

本病发病隐袭。患者逐渐出现腰背部或骶髂部疼痛和(或)晨僵，半夜痛醒。翻身困难，晨起或久坐后起立时腰部晨僵明显，但活动后减轻。部分患者有臀部钝痛或骶髂部剧痛，偶尔向周边放射。咳嗽、打

喷嚏、突然扭动腰部疼痛可加重。疾病早期臀部疼痛多为一侧呈间断性或交替性疼痛，数月后疼痛多为双侧呈持续性。多数患者随病情进展由腰椎向胸、颈部脊椎发展，则出现相应部位疼痛、活动受限或脊柱畸形。24％～75％的AS患者在病初或病程中出现髋关节和外周关节病变，其中膝、踝和肩关节居多，肘及手、足小关节偶有受累。外周关节病变多为非对称性，常只累及少数关节或单关节，下肢大关节的关节炎为本病外周关节炎的特征之一。髋关节和膝以及其他关节的关节炎或关节痛多出现在发病早期，较少或几乎不引起关节破坏和残疾。髋关节受累占38％～66％，表现为局部疼痛、活动受限、屈曲挛缩及关节强直，其中大多数为双侧，而且94％的髋部症状起于发病后前5年内。发病年龄较小及以外周关节起病者易发生髋关节病变。1/4的患者在病程中发生眼色素膜炎，单侧或双侧交替，可反复发作甚至.可致视力障碍。

大偻强直性脊柱炎诊疗方案

大偻（强直性脊柱炎）诊疗方案

一、诊断

（一）疾病诊断

1. 中医诊断标准：参照《实用中医风湿病学》（王承德、沈丕安、胡荫奇主编，人民卫生出版社，2009 年）、中华中医药学会发布的《中医内科常见病诊疗指南》（ZYYXH/T50-135-2008）。

凡症见腰骶、胯疼痛，僵直不舒，继而沿脊柱由下而上渐及胸椎、颈椎（少数可见由上而下者），或见生理弯度消失、僵硬如柱，俯仰不能；或见腰弯、背突、颈重、肩随、形体羸；或见关节肿痛、屈伸不利等临床表现，甚还可见“尻以代踵，脊以代头”之征象，均可诊为大偻。

2. 西医诊断标准：参照1984 年美国风湿病学会修订的纽约标准。

（1 ）临床标准

①腰痛、僵3个月以上，活动改善，休息无改善。

②腰椎额状面和矢状面活动受限。

③胸廓活动度低于相应年龄、性别的正常人（v 5cm）。

（2）放射学标准：双侧骶髂关节炎》2级或单侧骶髂关节炎3--4级。

（3）分级

①肯定强直性脊柱炎：符合放射学标准和至少1项临床标准；

②可能强直性脊柱炎：符合3 项临床标准或符合放射学标准而不具备任何临床标准（应除外其他原因所致骶髂关节炎）。

（二）证候诊断

1. 肾虚督寒证：腰骶、脊背、臀疼痛，僵硬不舒，牵及膝腿痛或酸软无力，畏寒喜暖，得热则舒，俯仰受限，活动不利，甚则腰脊僵直或后凸变形，行走坐卧不能，或见男子阴囊寒冷，女子白带寒滑，舌暗红，苔薄白或白厚，脉多沉弦或沉弦细。

2. 肾虚湿热证：腰骶、脊背、臀酸痛、沉重、僵硬不适、身热不扬、绵绵不解、汗出心烦、口苦黏腻或口干不欲饮，或见脘闷纳呆、大便溏软，或黏滞不爽，小便黄赤或伴见关节红肿灼热焮痛，或有积液，屈伸活动受限，舌质偏红，苔腻或黄腻或垢腻，脉沉滑、弦滑或弦细数。

强直性脊柱炎诊疗指南

【概述】

强直性脊柱炎（Ankylosing Spondylitis，AS）是一种慢性进行性疾病，主要侵犯骶髂关节，脊柱骨突，脊柱旁软组织及外周关节，并可伴发关节外表现。严重者可发生脊柱畸形和关节强直。AS是脊柱关节病的原型或称原发性AS；其它脊柱关节病并发的骶髂关节炎为继发性AS。通常所指及本指南所指均为前者。

AS 的患病率在各国报道不一，如美国为0.13%-0.22%，日本本土人为0.05%-0.2%，及我国为0.26%。以往认为本病男性多见，男女之比为10.6：1；现报告男女之比为为2：1到3：1，只不过女性发病较缓慢及病情较轻。发病年龄通常在13-31岁，30岁以后及8岁以前发病者少见。

AS的病因未明。基因和环境因素共同在发病中发挥作用。HLA-B27（下称B27）与AS的发病密切相关，并有明显家族发病倾向。正常人群的B27阳性率因种族和地区不同差别很大，如欧洲的白种人为4%-13%，美国黑人为2%-4%，我国为2%-7%。我国A S患者B27的阳性率达91%。普通人群AS的患病率约为0.1%，在AS患者的家系中为4%，在B27阳性的AS患者中，其一级亲属中AS患病率高达11%-25%。这充分表明B27阳性者或有AS家族史者患AS的危险性增加。但是，大约80%的B27阳性者并不发生AS，以及大约10%的AS患者为B27阴性。AS的发生还有如肠道细菌及肠道炎症

等其他因素参与。AS的病理性标志和早期表现之一为骶髂关节炎。脊柱受累到晚期的典型表现为竹节状脊柱。外周关节的滑膜炎在组织学上与类风湿关节炎难以区别。肌腱末端病为本病的特征之一。因主动脉根部局灶性中层坏死可引起主动脉环状扩张，以及主动脉瓣膜尖缩短变厚，从而导致主动脉瓣关闭不全。

大偻(强直性脊柱炎)中医临床路径

风湿科中医临床路径大偻（强直性脊柱炎）中医临床路径

路径说明：本路径适合于西医诊断为强直性脊柱炎的患者。

一、大偻（强直性脊柱炎）中医临床路径标准住院流程

（一）适用对象

中医诊断：第一诊断为大偻（TCD 编码：BNV070）。西医诊断：第

一诊断为强直性脊柱炎（ICD-10 编码：M45.991）。

（二）诊断依据

1.疾病诊断

（1）中医诊断标准：参照《实用中医风湿病学》（王承德、沈丕安、胡荫奇主编，人民卫生出版社，2009 年）、中华中医药学会发布的《中医内科常见病诊疗指南》（ZYYXH/T50～135-2008）。

（2）西医诊断标准:参照 1984 年美国风湿病学会修订的纽约标准。

2.证候诊断

参照“国家中医药管理局‘十一五’重点专科协作组大偻（强直性脊柱炎）诊疗方案”。

大偻（强直性脊柱炎）临床常见证候：肾

虚督寒证

肾虚湿热证

（三）治疗方案的选择

参照“国家中医药管理局‘十一五’重点专科协作组大偻（强直性脊柱炎）诊疗方案”、中华中医药学会发布的《中医内科常见病诊疗指南》（ZYYXH/T50～135-2008）。

1.诊断明确，第一诊断为大偻（强直性脊柱炎）。

2.患者适合并接受中医治疗。

（四）标准住院日为≤21 天。

（五）进入路径标准

1．第一诊断必须符合大偻（TCD 编码：BNV070）和强直性脊柱炎（ICD-10 编码： M45.991）的患者。

2.若患者已使用西药治疗，可维持原剂量，病情稳定后逐渐减量。

3.患者同时具有其他疾病，但在住院期间不需特殊处理，也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入本路径。

生物制剂与强直性脊柱炎的标准化治疗

药物
外科
TNF抑制剂
Baraliakos X. Presented at EULAR 2015. Zochling J et al. Ann Rheum Dis. 2006;65:442-52.
NSAID显著改善AS患者疼痛症状但是：短期治疗通常不能显著改善脊柱活动度及急性期反应物；长期应用又受不良反应限制。
有附着点炎症状的患者必须经过合适的局部治疗失败
Ann Rheum Dis 2011;70:905-908.
强直性脊柱炎的治疗
2010 ASAS/EULAR对于AS治疗的推荐
疾病病情进展
患者教育
锻炼物理治疗
康复
患者组织及自助群体
NSAIDs
中轴病变
外周病变
DMARD 镇
首选SSZ 痛
局部糖皮质激素注射
• 病情活动、氨蝶呤）用 • 应对持续
Khan MA. Clin Exp Rheumatol. 2002;20(6 Suppl 28):S3-5.
ASAS-EULAR关于强直性脊柱炎启用生物制剂治疗的建议
患者选择诊断正常情况下患者应符合修订的纽约标准确诊的AS或ASAS标准诊断的中轴SpA(包括AS) 病情活动度病情活动≥4周 BASDAI≥4（尺度0-10）和专家的意见治疗失败
所有患者至少应该经过两种NSAID的充分试验治疗。充分试验治疗的定义为：除非有禁忌症，至少接受4周的最大推荐剂量或能够耐受的抗炎剂量治疗

强直性脊椎炎康复治疗的指南应用

强直性脊椎炎(ankylosing spondylitis，AS)是一种自身免疫性疾病，主要累及人体的中轴

骨骼，特别是骶尾关节部，并伴有无菌性滑膜炎、脊柱韧带炎等；典型的表现包括疼痛、僵硬、脊柱活动受限等，可以严重影响患者的生活质量。康复治疗是AS治疗中非常重要的组

成部分，对缓解患者的疼痛、改善患者的活动能力及整体功能、提高患者的生活质量具有重

要作用。目前AS的康复治疗方法主要有运动疗法、水浴疗法和磁场及其他物理因子治疗、

健康教育等

1 AS的诊断

AS诊疗指南指出，诊断AS的最好线索是患者的症状、关节体征和关节外表现及家族史。AS最常见的特征性早期主诉为晨僵和下腰背疼痛，腰背痛是普通人群中极为常见的一种症状，但大多数为机械性背痛非炎性疼痛，而本病则为炎性疼痛。以下5项有助于AS引起的炎性

背痛和其他原因引起的非炎性背痛的鉴别：⑴背部不适发生在40岁以前；⑵缓慢发病；⑶

症状持续至少3个月；⑷背痛伴发晨僵；⑸背部不适在活动后减轻或消失。以上5项有4项

符合则支持炎性背痛。

AS诊断标准：AS的诊断现仍沿用1984年修订的纽约标准：⑴下腰背痛的病程至少持续

3个月，疼痛随活动改善，但休息不减轻；⑵腰椎在前后和侧屈方向活动受限；⑶胸廓扩展

范围小于同年龄和性别的正常值；⑷双侧骶髂关节炎Ⅱ～Ⅳ级，或单侧骶髂关节炎Ⅲ一Ⅳ级。如果患者具备⑷并分别附加⑴至⑶条中的任何l条可确诊为AS[1]。

2 临床分级及残疾评估方法

Stembrokcker FunctionIndeX(SFI)将AS残疾分为4级：低级残疾、中低度残疾、中高度残疾、高度残疾，这四个级别den别指的是，低级：能适应各种活动，可以进行正常自理及工作；中低度：中度受限，尽管有一个或多个关节活动受限，但能完成正常活动；中高度：明

内科常见指南、共识

1、心血管

中国心力衰竭诊断和治疗指南２014(ACＣ/ＡHA/HFSＡ指南:心力衰竭的管理2０17）

慢性稳定性心力衰竭运动康复中国专家共识2014

右心衰竭诊断和治疗中国专家共识201２

慢性心衰合并室性心律失常诊治及心脏性猝死预防中国专家共识２010

慢性心力衰竭伴室上性心动过速的中国专家共识２０10

心力衰竭合理用药指南20１６

中国高血压防治指南２０１0 (ACC/ＡHＡ高血压指南2０17取代JNＣ8美国成人高血压管理指南2014）

中国急诊高血压管理专家共识2010

老年高血压的诊断与治疗中国专家共识2017

高龄老年人血压管理中国专家共识2０１5

肥胖相关性高血压管理的中国专家共识20１6

妊娠期高血压疾病诊治指南２015

难治性高血压诊断治疗中国专家共识2013

H型高血压诊断与治疗专家共识２0１6

中国糖尿病患者血压管理的专家共识2０1２

高血压合并2型糖尿病患者的血压控制专家指导意见2013

高血压与糖尿病患者微量白蛋白尿的筛查干预中国专家共识２012

高血压患者胆固醇管理临床指导建议2010

亚洲高血压合并左心室肥厚诊治专家共识2016

阻塞性睡眠呼吸暂停相关性高血压临床诊断和治疗专家共识２013

高血压合理用药指南(第2版)2017

β受体阻滞剂在高血压应用中的专家指导建议2０13

β肾上腺素能受体阻滞剂在心血管疾病应用专家共识2009

α/β受体阻滞剂在高血压治疗中应用的中国专家共识2016

钙拮抗剂/血管紧张素转换酶抑制剂单片复方制剂在高血压治疗中的应用中国专家建议2016(单片复方制剂降压治疗中国专家共识２０12；新型单片联合制剂治疗老年高血压中国专家共识2012）

强直性脊柱炎临床路径

强直性脊柱炎临床路径
一、强直性脊柱炎临床路径标准住院流程（一）适用对象。第一诊断为强直性脊柱炎（ICD-10：M45.x00）或 2009 年中轴型脊柱关节病的分类诊断（二）诊断依据。一）根据 1984 年修订的纽约诊断标准：临床标准： 1.下腰痛持续至少 3 个月，活动（而非休息）后可缓解； 2.腰椎在垂直和水平面的活动受限； 3.扩胸度较同年龄、性别的正常人减少。确诊标准：具备单侧 3-4 级或双侧 2-4 级 X 线骶髂关节炎，加上临床标准 3 条中至少 1 条。二）或 2009 年中轴型脊柱关节病的分类诊断：腰背痛≥3 个月且发病年龄小于 45 岁的患者(无论是否有外周临床表现)，符合下面其中一项标准：
组指导下使用免疫吸附、血浆置换或免疫细胞治疗。 8.康复治疗和心里治疗等 9. 必要时，疾病共患病的治疗（按相关疾病路径进行）（八）出院标准。 1.症状和体征有所好转 2.血沉、C 反应蛋白等有所下降，血常规和肝肾功能无
明显异常 3.根据临床医师的综合判断患者可以出院（九）有无变异及原因分析。 1.有影响疾病预后的合并症，需要进行相关的诊断和治
（七）预防性抗菌药物选择与使用时机 1.按照《抗菌药物临床应用指导原则》（卫医发〔2015〕 43 号）执行，并根据患者的病情决定抗菌药物的选择与使用时间。建议使用第一、二代头孢菌素 MRSA 感染高发医疗机构的高危患者可用（去甲）万古霉素。 2.静脉输注应在皮肤切开前 0.5～1 小时内或麻醉开始时给药，在输注完毕后开始手术；万古霉素由于需输注较长时间，应在手术前 1～2 小时开始给药；手术时间较短（＜2 小时）时术前给药 1 次即可。如手术时间超过 3 小时或超过所用药物半衰期的 2 倍以上，或成人出血量超过 1500ml，术中应追加 1 次。（八）手术日为入院第 2～4 天 1.麻醉方式：气管内插管全身麻醉。 2.手术方式：脊柱后路截骨矫形+内固定+植骨融合；必要时行椎体间融合。 3.手术内植物：可根据患者具体情况选用椎弓根螺钉、连接棒、横连接、椎间融合器等。 4.术中用药：麻醉用药、抗菌药；必要时使用止血药、激素（甲泼尼龙、地塞米松）。 5.根据术中情况决定是否使用自体血回输。 6.根据畸形情况决定是否使用术中脊髓功能监测。 7.输血：视术中具体情况而定。（九）术后住院恢复 9～15 天

2010强直性脊柱炎诊断及治疗指南

强直性脊柱炎是一种慢性炎症性疾病，主要影响骶髂关节、脊柱骨突、脊柱旁软组织及外周关节，严重者可能会导致脊柱畸形和强直。AS的患病率在各国报道不一，但在我国初步调

查中为0.3％左右。男性发病率高于女性，发病年龄通常在13～31岁，高峰为20-30岁。AS的病因尚未明确，但遗传和

环境因素在发病中发挥作用。已证实，AS的发病和人类白细

胞抗原(HLA)-B27密切相关，且有家族聚集倾向。

AS的早期表现之一为骶髂关节炎，脊柱受累晚期的典型

表现为“竹节样改变”。外周关节的滑膜炎在组织学上与类风湿关节炎难以区别。肌腱端病为本病的特征之一。

AS的症状隐袭，患者逐渐出现腰背部或骶髂部疼痛和(或)晨僵，半夜痛醒。疾病早期臀部疼痛多为一侧呈间断性或交替性疼痛，数月后疼痛多为双侧呈持续性。多数患者随病情进展由腰椎向胸、颈部脊椎发展，相应部位出现疼痛、活动受限或脊柱畸形。24％～75％的AS患者在病初或病程中出现髋关节

和外周关节病变，其中膝、踝和肩关节居多，肘及手、足小关

节偶有受累。髋关节和膝以及其他关节的关节炎或关节痛多出现在发病早期，较少或几乎不引起关节破坏和残疾。髋关节受累占38％～66％，表现为局部疼痛、活动受限、屈曲挛缩及

关节强直，其中大多数为双侧，而且94％的髋部症状起于发

病后前5年内。发病年龄较小及以外周关节起病者易发生髋关节病变。1/4的患者在病程中发生眼色素膜炎，单侧或双侧交替，可反复发作甚至致视力障碍。

本病的全身表现轻微，仅少数重症患者可能出现发热、疲倦、消瘦、贫血或其他器官受累。在AS患者中，跖底筋膜炎、跟腱炎以及其他部位的肌腱端病较为常见。神经系统症状可能源自压迫性脊神经炎、坐骨神经痛、椎骨骨折或不全脱位以及马尾综合征。后者可能导致阳萎、夜间尿失禁、膀胱和直肠感觉迟钝以及踝反射消失。极少数患者可能出现肺上叶纤维化，有时伴有空洞形成，容易被误认为是结核。此外，霉菌感染也可能导致病情加剧。AS患者中3.5％～10％可能出现主动脉瓣闭锁不全及传导障碍。此外，AS还可能并发IgA肾病和淀粉

脊柱关节炎的诊断与治疗新进展

•症状和体征 -疾病活动度 -疼痛 -晨僵 -疲劳 •身体机能 -脊柱活动度 -社会活动能力 -工作能力 •结构损伤 -中轴和外周关节新骨形成和骨质破坏的改变 •生活质量 •社会经济学因素 -工作、病退、退休等
ASAS/EULAR推荐AS治疗流程 (2006)
非甾体抗炎药物
教育锻炼物理治疗康复病友会自助组 TNF拮抗剂
临床评价
参数所有患者 (基线) n=40 TNF拮抗剂 (自基线变化值) n=20 安慰剂组 (自基线变化值) n=20 P值
BASDAI, 均值(SD)
5.81 (1.46)
-3.41 (2.53)
-0.75 (-2.42)
0.002 [1]
BASFI, 均值(SD)
HAQ, 中位数(IQR) ASQoL, 中位数(IQR) ASAS40, %(例数) ASAS5/6, %(例数) ASAS部分缓解, %(例数)
J Zochling, et al., Ann Rheum Dis 2006; 65:442-52
中轴疾病
外周疾病
镇痛药
柳氮磺胺吡啶
局部皮质激素
外科手术治疗
ASAS/EULAR推荐的AS治疗措施
1. AS的治疗应根据以下情况个体化：
•
• • • • • • •
当前的临床表现（包括中轴、外周、起止点、关节外等的症状和体征）当前的主要症状和预后指标疾病活动度/炎症疼痛身体机能、功能障碍结构损伤、髋关节进展、脊柱畸形一般状况（年龄、性别、并发症及伴随的治疗）患者的期望和需求

强直性脊柱炎临床路径

（2016年版）

一、强直性脊柱炎临床路径标准住院流程

（一）适用对象。

第一诊断为强直性脊柱炎（ICD-10：M45.x00）或2009年中轴型脊柱关节病的分类诊断

（二）诊断依据。

一）根据1984年修订的纽约诊断标准：

临床标准：

1.下腰痛持续至少3个月，活动（而非休息）后可缓解；

2.腰椎在垂直和水平面的活动受限；

3.扩胸度较同年龄、性别的正常人减少。

确诊标准：

具备单侧3-4级或双侧2-4级X线骶髂关节炎，加上临床标准3条中至少1条。

二）或2009年中轴型脊柱关节病的分类诊断：

腰背痛≥3个月且发病年龄小于45岁的患者(无论是否有外周临床表现)，符合下面其中一项标准：

1.影像学显示骶髂关节炎且具有≥1个脊柱关节炎特征

2.H LA-B27阳性且具有≥2个脊柱关节炎特征

脊柱关节炎特征包括：1）炎性腰背痛；2）关节炎；3）肌腱附着点炎(足跟) ；4）葡萄膜炎；5）指(趾)炎；6）银屑病；7）克罗恩病/溃疡性结肠炎；8）NSAID治疗有效；9）具有脊柱关节炎家族史；10）HLA-B27阳性；11）CRP 升高。

（三）治疗方案的选择

诊断或分类诊断明确

根据1984修订的纽约诊断标准/2010年强直性脊柱炎诊治指南（中华医学会风湿病学分会）或2009年中轴型脊柱关节病的分类诊断，结合2006/2010年ASAS/EULAR关于强直性脊柱炎的治疗推荐

（四）临床路径标准住院日为 7—15天。

（五）进入路径标准。

1.第一诊断必须符合强直性脊柱炎（ICD-10：M45.x00）或2009 年中轴型脊柱关节炎的分类诊断

强直性脊柱炎诊断及治疗指南

中华医学会风湿病学分会

1概述

强直性脊柱炎(ankyｌosing sponｄylitiｓ,AＳ)就是一种慢性炎症性疾病,主要侵犯骶髂关节、脊柱骨突、脊柱旁软组织及外周关节,并可伴发关节外表现,严重者可发生脊柱畸形与强直。AS得患病率在各国报道不一,日本本土人为0.05%～０、2%,我国患病率初步调查为0、3%左右。本病男女之比约为2～3:1,女性发病较缓慢且病情较轻。发病年龄通常在13～31岁,高峰为20-30岁、40岁以后及8岁以前发病者少见。

AＳ得病因未明、从流行病学调查发现、遗传与环境因素在本病得发病中发挥作用。已证实,AS得发病与人类白细胞抗原(HLA)-B27密切相关。并有明显家族聚集倾向。健康人群得HLA－B2７阳性率因种族与地区不同差别很大,如欧洲得白种人为４%~13％,我国为2%~7％,可就是AS患者得HLA-Ｂ２7得阳性率在我国患者高达90％左右。AS得病理性标志与早期表现之一为骶髂关节炎。脊柱受累晚期得典型表现为“竹节样改变”。外周关节得滑膜炎在组织学上与类风湿关节炎(ＲA)难以区别。肌腱端病为本病得特征之一。

2 临床表现

本病发病隐袭。患者逐渐出现腰背部或骶髂部疼痛与(或)晨僵,半夜痛醒。翻身困难,晨起或久坐后起立时腰部晨僵明显,但活动后减轻。部分患者有臀部钝痛或骶髂部剧痛,偶尔向周边放射。咳嗽、打

喷嚏、突然扭动腰部疼痛可加重。疾病早期臀部疼痛多为一侧呈间断性或交替性疼痛,数月后疼痛多为双侧呈持续性。多数患者随病情进展由腰椎向胸、颈部脊椎发展,则出现相应部位疼痛、活动受限或脊柱畸形。24%~75%得AS患者在病初或病程中出现髋关节与外周关节病变,其中膝、踝与肩关节居多,肘及手、足小关节偶有受累。外周关节病变多为非对称性,常只累及少数关节或单关节,下肢大关节得关节炎为本病外周关节炎得特征之一。髋关节与膝以及其她关节得关节炎或关节痛多出现在发病早期,较少或几乎不引起关节破坏与残疾。髋关节受累占38％～６6%,表现为局部疼痛、活动受限、屈曲挛缩及关节强直,其中大多数为双侧,而且94％得髋部症状起于发病后前5年内。发病年龄较小及以外周关节起病者易发生髋关节病

强直性脊柱炎的诊治指南

摘自《中华风湿病学杂志》

强直性脊柱炎（ankylosing spondylitis，AS）是一种慢性进行性疾病，主要侵犯骶髂关节、脊柱骨突、脊柱旁软组织及外周关节，并可伴发关节外表现。严重者可发生脊柱畸形和关节强直。AS 是脊柱关节病的原型或称原发性AS；其他脊柱关节病并发的骶髂关节炎为继发性AS。通常所指及本指南所指均为前者。

AS 的患病率在各国报道不一，日本本土人为0.05 %～0.2%，我国患病率初步调查为0.26 %。以往认为本病男性多见，男女之比为10.6∶1，现报道男女之比为5∶1，只不过女性发病较缓慢及病情较轻。发病年龄通常在13～31岁，30岁以后及8岁以前发病者少见。

AS 的病因未明。从流行病学调查发现，基因和环境因素在本病的发病中发挥作用。已证实AS 的发病和HLA-B27密切相关，并有明显家族发病倾向。正常人群的HLA-B27阳性率因种族和地区不同差别很大，如欧洲的白种人为4%～13%，我国为2%～7%，可是AS 患者的HLA-B27 的阳性率在我国患者达91%。另有资料显示，AS 的患病率在普通人群为0.1 %，在AS 患者的家系中为4 %，在HLA-B27 阳性的AS 患者的一级亲属中高达11%～25 %，这提示HLA-B27 阳性者或有AS 家族史者患AS 的危险性增加。但是，大约80 %的HLA-B27 阳性者并不发生AS，以及大约10 %的AS 患者为HLA-B27 阴性，这提示还有其他因素参与发病，如肠道细菌及肠道炎症。

AS 的病理性标志和早期表现之一为骶髂关节炎。脊柱受累到晚期的典型表现为竹节状脊柱。外周关节的滑膜炎在组织学上与类风湿关节炎难以区别。肌腱末端病为本病的特征之一。因主动脉根部局灶性中层坏死可引起主动脉环状扩张，以及主动脉瓣膜尖缩短变厚，从而导致主动脉瓣关闭不全。

强直性脊柱炎的循证医学诊断与治疗方法

肺
(限制性肺疾病, 肺尖纤维化囊性变)
肾
(淀粉样变)
皮肤
(银屑病样改变及指甲损害)
马尾综合征
骨质减少骨质疏松脊柱骨折
下面哪个关于AS修订的纽约标准是正确的？
AS修订的纽约标准是AS诊断的金标准
根据AS修订的纽约标准，患者如果符合所有临床标准（炎性下腰痛，腰椎活动受限，扩胸受限），甚至骶髂关节放射影像学表现正常，亦可考虑为明确的AS AS修订的纽约标准高度敏感
下面哪个可以明确AS诊断？
双侧骶髂关节显示部分硬化及轻微糜烂，但关节间隙无狭窄右侧骶髂关节显示明确的关节两侧骨硬化，糜烂，骨间隙增宽；左侧骶髂关节无明显异常左侧骶髂关节无骨硬化，关节完全闭合；右侧骶髂关节无明显异常以上均不是
26岁男性患者，表现为下腰痛6个月，活动而非休息后可缓解，晨僵2小时，体检见腰椎垂直和水平面的活动度及
右眼，2次累及左眼，发作均予以类固醇激素滴眼骨盆正位未见明确的骶髂关节炎征象，实验室检查发现
CRP水平升高，ESR52mm/h，HLA-B27阳性查体：腰椎棘突、骶髂关节有触痛，行走时有轻微僵硬
步态
下面哪项最不可能见于该患者？
枕-壁距离0cm 修正Schober试验10～15cm 剑突水平扩胸度小于2cm 呼吸、咳嗽时胸痛加重足跟痛
经6~12周抗TNF治疗，BASDAI至少到达50％改善(绝对值改变2级)及“专家”意见