胸外科诊疗常规食管癌
2024版CSCO食管癌诊疗指南解读PPT课件
07 总结与展望
本次指南更新成果总结
病症诊断标准的优化
对食管癌的诊断标准进行了细化和更新，提高了诊断的准确性和 及时性。
治疗方案的完善
针对不同分期和类型的食管癌，提供了更为详细和全面的治疗方 案，包括手术、放疗、化疗等多种治疗手段。
患者管理与康复指导
加强了食管癌患者的全程管理和康复指导，提高了患者的生活质 量和预后效果。
国外诊疗现状
国外在食管癌的诊疗方面积累了丰富的经验，形 成了较为完善的诊疗体系，诊疗效果相对较好。
3
国内外对比启示
通过对比国内外诊疗现状，可以发现我国在食管 癌诊疗方面存在的差距和不足，为制定新版诊疗 指南提供参考。
新版指南制定目的和意义
目的
提高食管癌诊疗水平，规范诊疗行为，降低死亡率，改善患者生存质量。
对于吻合口瘘，应禁食、胃肠减压、抗感染及营养支持治疗；对于乳糜胸，应低 脂饮食、胸腔闭式引流及必要时手术治疗；对于肺部感染，应加强抗感染治疗及 呼吸道管理。
术后康复管理与随访计划
术后康复管理
鼓励病人早期下床活动，促进肺功能恢复；加强饮食指导，逐步过渡到正常饮食；对于存在心理问题 的病人，给予心理干预和疏导。
影像学检查方法选择
钡餐造影
钡餐造影是诊断食管癌的常用方法， 可以显示食管黏膜的形态、肿瘤的位
置和范围。
CT检查
胸外科诊疗指南 技术操作规范
胸外科诊疗指南技术操作规范
目录
第一章贲门失驰缓症
第二章食管癌
第三章肋骨骨折
第四章肺大疱
第五章肺癌
第六章气胸
第七章血胸
第八章技术操作规范—胸腔闭式引流术
第一章贲门失驰缓症
贲门失驰缓症指食管约肌肉松弛障碍，导致食管功能性梗阻，临床上出现吞咽困难、反食、胸部不适或胸痛，严重时可有体重减轻。其病因尚不清楚，已提出的可能病因有病毒感染，副交感神经系统发育不全，基因遗传因素。精神刺激引起皮质精神障碍等。
【诊断】
1、主要症状是间段性吞咽不畅、反食、胸痛。吞咽困难时轻时重，轻时可以连续进餐，但可有胸骨后食物停滞或受阻感以及进食餐时间延长。病程中吞咽困难不呈进行性发展。随病程食管逐渐扩大，极度扩大的食管如胃一样，常存留大量食物及黏液。严重食物潴留常合并食管炎。少数患者长期贲门失迟缓症可继发食管癌。
2、多数患者合并反食，为未消化的食物，可发生在进食过程中或进食后不久。同时夜间反流。常含有不少黏液。严重反食体重可明显下降，甚至出现明显不良。
3、约1/2的患者有胸痛，发生的原因由于食物通过障碍，引起食管扩张，食管下端括约肌压力明显增高，以及食管体部出现高幅度的同步收缩。
4、患者还可以出现呼吸道症状，尤其是有夜间反流的患者，长伴有咳嗽、咳痰、气促及睡时有鼾声。久病有经验的患者，往往在睡觉前利用改变体位，引流食管内容物，或大量饮水以利用食管内容物进入胃内。
5、贲门失驰症患者可并发食管炎、食管癌。
6、严重扩张时胸部X线像长显示纵隔增宽，并有气液平面。食管钡餐造影检查，吞咽时钡剂顺利进入食管，上段有蠕动收缩，卧位时钡剂不再被推进。立位时钡剂充盈食管，食管体部和远端明显扩张，呈鸟嘴样，严重者呈乙状样弯曲，但食管内光滑。仔细检查，LES区不随吞咽出现松弛，呈间端开放，少量钡剂可流入胃腔，有时钡剂完全停留在LES之上，长时间不能进入胃内。
胸外诊疗指南
XXX
XXX 人民医院
诊疗指南
胸外科分册
〔参考资料： 〕
审校：XXX
名目
1、胸部损伤的救治。。。。。。。。2
2、肋骨骨折。。。。。。。。。。。。5
3、血胸。。。。。。。。。。。。。。7
4、气胸。。。。。。。。。。。。。。8
5、食管癌。。。。。。。。。。。。。9
6、胸腹联合伤。。。。。。。。。。。11
7、贲门失驰缓症。。。。。。。。。。13
8、肺癌。。。。。。。。。。。。。。15
胸部损伤的救治
【诊断】
1.病史：有危重病情者，应一边抢救，一边了解病史。
（1）询问受伤时间，受伤经过，致伤缘由，伤时病人姿势等。
（2）了解有无胸痛、呼吸困难、咳嗽、咯血等主要病症。
（3）留意有无多发损伤，如颅脑、腹部、肾、膀胱、骨骼等损伤。（4）入院前诊治经过。
2 体检：病情允许时，应对全身进展认真检查，留意多发损伤检查。（1）首先检查呼吸道通畅状况，有无呼吸道堵塞、窒息、休克，如
有应先处理。
（2）留意呼吸频率，有无呼吸困难、紫绀及颈静脉怒张，气管是否
移位。
（3）胸壁有无创口，是否与胸膜腔相通。开放性胸外伤，创口处常
有气体进出的“嘶嘶”声。创口有无活动性外出血。如有先处理。（4）有无胸壁软化、皮下气肿。
（5）胸壁有无挤压痛，每根肋骨有无间接压痛点、骨擦音。
（6）比较两侧胸膜腔及一侧胸腔上下部位的叩诊音响、呼吸音的异
常转变。
3.关心检查：
〔1〕X 线检查：病情允许时先做胸部正位片，确定有无肋骨骨折、
气胸、血胸、纵隔气肿、心脏有无移位，有无金属异物。
（2）胸腔穿刺：疑有血气胸时应作胸腔穿刺，如抽出气或不凝血，
可确诊为气胸或血胸。
胸外科专业介绍
如心律失常、心力衰竭等，多因手术创伤 、失血等因素导致心脏负荷加重而诱发。
出血及血肿
吻合口瘘
术中止血不彻底、术后血压波动等因素均 可导致术后出血，若血液积聚在皮下或肌 肉间，可形成血肿。
多发生于食管胃吻合口处，与吻合技术、吻 合口张力、感染等因素有关。
预防措施建议
01 术前评估
对患者进行全面评估，了解心肺功能及手术耐受 性，制定个体化手术方案。
06
患者教育与心理支持工作
患者教育内容设计
疾病知识教育
向患者详细解释胸外科疾病的发病原 因、症状表现、治疗方法及预后等相 关知识，帮助患者全面了解自身病情 。
术前术后指导
提供术前准备、手术过程、术后护理 及并发症预防等方面的指导，确保患 者能够积极配合治疗，加速康复进程 。
健康生活方式宣传
倡导合理饮食、适量运动、戒烟限酒 等健康生活方式，降低疾病复发风险 ，提高患者生活质量。
治疗方案，提高患者的生存率和生活质量。
02
常见胸部疾病及诊疗方法
肺部疾病
肺癌
通过手术切除病变组织，配合化疗、放疗 等综合治疗。
肺部感染
采用抗生素等药物治疗，严重者需手术治 疗。
肺良性肿瘤
根据肿瘤大小和位置，选择手术切除或保 守治疗。
肺大泡
对于破裂风险较高的患者，建议手术切除 。
食管疾病
食管癌诊治指南
食管癌诊治指南
1范围
本指南规定了食管癌的诊断依据、诊断、鉴别诊断、治疗原则和治疗方案。
本指南适用于地市级、县级具备相应资质的医疗机构（二级）及其医务人员对食管癌的诊断和治疗。
2 术语和定义
下列术语和定义适用于本指南
2.1食管癌esophageal cancer
从下咽到食管胃结合部之间食管上皮来源的癌。
2.1.1食管鳞状细胞癌squamous cell carcinoma of the esophagus
食管鳞状细胞分化的恶性上皮性肿瘤。
2.1.2食管腺癌adenocarcinoma of the esophagus
主要起源于食管下1/3的Barrett粘膜的腺管状分化的恶性上皮性肿瘤，偶尔起源于上段食管的异位胃粘膜，或粘膜和粘膜下腺体。
2.2早期食管癌early stage esophageal cancer
指局限于食管粘膜和粘膜下层的肿瘤，不伴淋巴结转移，包括原位癌、粘膜内癌和粘膜下癌。
2.3Barrett食管 Barrett esophagus
指食管下段的复层鳞状上皮被单层柱状上皮所代替。
2.4食管的癌前疾病和癌前病变
癌前疾病包括慢性食管炎、Barrett食管炎、食管白斑症、食管憩室、食管失弛缓症、返流性食管炎和食管良性狭窄。
癌前病变指鳞状上皮不典型增生，包括轻度、中度和重度不典型增生。
3 规范化诊治流程
3.1食管癌诊断与治疗的一般流程
图1 食管癌规范化诊疗流程
4诊断依据
4.1高危因素
食管癌高发区, 年龄在40岁以上，有肿瘤家族史或者有食管癌的癌前疾病或癌前病变者是食管癌的高危人群。
胸外科诊疗指南和操作规范
目录第一章胸外科常见疾病诊疗常规1
第一节胸部外伤1
第二节食管癌7
第三节贲门癌17
第四节贲门失驰缓症19
第五节食管裂孔疝20
第六节肺癌22
第七节支气管扩张症34
第八节慢性脓胸36
第九节肺结核病39
第十节纵隔肿瘤41
第十一节电视胸腔镜诊疗常规46
第十二节电视纵隔镜术52
第二章胸部手术前后处理59
第三章胸外科常用操作技术规范63
第一节胸腔闭式引流术63
第二节纤维(电子)支气管镜检查术64
第三节支气管造影术67
第四节胸部CT针吸活检68
第五节颈部前斜角肌淋巴结活组织检查70
第六节支气动脉造影及灌注化疗70
第七节环甲膜穿刺术72
第八节食管扩张术74
第四章常用临床技术操作77
第一节胸膜腔穿刺术77
第二节腹腔穿刺78
第三节心包腔穿刺术80
第四节骨髓穿刺术及骨髓活体组织检查术81 第五节腰椎穿刺术85
附录一大手术后深静脉血栓及肺栓塞预防87
附录二压疮诊疗与护理规范95
附录三心肺复苏诊疗规范98
第一章胸外科常见疾病诊疗常规
第一节胸部外伤
一、肋骨骨折
【定义】
肋骨的连续性中断称之,分单根和多根肋骨骨折，常由外伤引起。
【诊断】
（一）病史：有胸部外伤史。
（二）体格检查：
1·骨折处有压痛,胸廓挤压痛，有时可能们及骨擦感。
2·严重肋骨骨折(特别合并血气胸者）有呼吸急促、鼻翼煽动、紫绀，脉搏增快，血压降低.
3·如有胸膜、肺损伤，胸壁可们及皮下气肿,合并血气胸可出现气管移位，患侧呼吸音减弱，叩诊鼓音(气胸）或实音（血胸）。
4，多根多处肋骨骨折可见伤处胸壁塌陷，有反常呼吸运动。
(三）辅助检查
l·X线摄片:可明确诊断，了解肋骨骨折的部位、范围以及有无血、气胸.如骨折在肋软骨处,X线片不一定能显示，如临床上疑有骨折应按骨折处理。
胸外科常见疾病诊疗规范
胸外科常见疾病诊疗规范
中国医科大学附属第一医院胸外科
2002年7月制定
2005年7月修订
肺肿瘤诊疗规范
【概述】
肺肿瘤可分为原发性和继发性两大类。原发性肺肿瘤绝大多数为恶性肿瘤，最多见的是肺癌，亦称支气管肺癌，较少见的为支气管腺瘤，其他原发性肺恶性肿瘤如癌肉瘤、黑色素瘤、颗粒性肌母细胞瘤、胚层瘤、平滑肌肉瘤等则甚为罕见。原发性肺良性肿瘤种类甚多，有错构瘤、纤维瘤、软骨瘤、平滑肌瘤、骨瘤、脂肪瘤、乳头状瘤、化学感受器肿瘤，淋巴管肿瘤等。但肺原发性良性肿瘤甚为少见，在各种肺原发性肿瘤中仅占1％左右。肺继发性肿瘤亦很多见。全身静脉系统血液均流经肺循环，肺毛细血管网极为丰富，起过滤器作用。因此恶性肿瘤微栓易在肺组织内停留生长成为转移灶。此外，身体其他部位的恶性肿瘤还可经淋巴途径或直接侵入肺组织。据估计约25～30％的恶性肿瘤病例在临终前均呈现肺继发性肿瘤，较常见的原发肿瘤有肾、肝、胃肠道、胰、乳腺、甲状腺、前列腺和肉瘤等。【诊断要点】
临床表现：病变本自引起的征象，如咳嗽、咯血等；病变压迫侵犯器官组织或远处转移引起的征象，如上腔静脉综合征；非转移性全身征象，如骨节
病综合征；无肌无力征象。
辅助检查
诊断检查：胸片、CT（必要时增强）、纤支镜、血沉、结明试验、痰、胸水
或心包积液查常规和结核菌。
不除外恶性病变时还可以考虑查肿瘤系列（肺癌系列）、病理学检
查（痰、胸水或心包积液查瘤细胞、病灶穿刺活检、淋巴结活检、
纤支镜活检）。
术前检查：血常规、血型、凝血三项、尿常规、血生化、肝炎八项、HIV抗体、
梅毒抗体、血气分析、心电图、肺功能、心脏及肝胆脾胰腺超声。【诊断依据】
食管癌诊治指南
食管癌诊治指南
1范围
本指南规定了食管癌的诊断依据、诊断、鉴别诊断、治疗原则和治疗方案。
本指南适用于地市级、县级具备相应资质的医疗机构（二级）及其医务人员对食管癌的诊断和治疗。
2 术语和定义
下列术语和定义适用于本指南
2.1食管癌esophageal cancer
从下咽到食管胃结合部之间食管上皮来源的癌。
2.1.1食管鳞状细胞癌squamous cell carcinoma of the esophagus
食管鳞状细胞分化的恶性上皮性肿瘤。
2.1.2食管腺癌adenocarcinoma of the esophagus
主要起源于食管下1/3的Barrett粘膜的腺管状分化的恶性上皮性肿瘤，偶尔起源于上段食管的异位胃粘膜，或粘膜和粘膜下腺体。
2.2早期食管癌early stage esophageal cancer
指局限于食管粘膜和粘膜下层的肿瘤，不伴淋巴结转移，包括原位癌、粘膜内癌和粘膜下癌。
2.3Barrett食管 Barrett esophagus
指食管下段的复层鳞状上皮被单层柱状上皮所代替。
2.4食管的癌前疾病和癌前病变
癌前疾病包括慢性食管炎、Barrett食管炎、食管白斑症、食管憩室、食管失弛缓症、返流性食管炎和食管良性狭窄。
癌前病变指鳞状上皮不典型增生，包括轻度、中度和重度不典型增生。
3 规范化诊治流程
3.1食管癌诊断与治疗的一般流程
图1 食管癌规范化诊疗流程
4诊断依据
4.1高危因素
食管癌高发区, 年龄在40岁以上，有肿瘤家族史或者有食管癌的癌前疾病或癌前病变者是食管癌的高危人群。
胸外科疾病诊疗常规
胸外科疾病
胸部损伤
胸部损伤早期处理原则
【病史采集】
1．了解胸部损伤的致伤原因。如车祸、房屋倒塌、高处坠落、腹部压轧、急刹车、锐器伤、火器伤等。
2．症状：胸痛、咯血、呼吸困难、休克、伤口出血和漏气。
【物理检查】
1．全身检查：呼吸、脉搏、血压、体温、神志、面容、体位、全身系统检查。
2．专科检查：
（1）颈静脉、颈动脉、气管位置、皮下气肿。
（2）胸廓、肺部体征。
（3）心脏体征：心率、心音、心界、杂音、心律。
（4）腹部体征。
（5）伤口及伤道：位置、外观，伤口出血、漏气与否，出、入口及其大小。若已作封闭包扎者，应在手术准备就绪条件下，打开敷料进行检查。
【辅助检查】
1．实验室检查：血常规、尿常规，电解质，出、凝血时间，血气分析。
2．器械检查：
（1）胸部X线检查：胸部平片，胸部CT。
（2）心电图检查及监测。
（3）超声心动图检查、胸部B超检查。
【诊断要点】
1．有胸部外伤史，胸部受到直接或间接暴力的作用，或有明确的刀刺伤、枪伤等。
2．受伤后出现胸痛、咯血、呼吸困难、休克等症状。
3．体征：气管移位、胸廓畸形、反常呼吸、局部压痛、叩诊鼓音、呼吸音减弱或消失、脉数、心音低钝、胸背部伤口等。
4．胸部X线平片或胸部CT可见胸腔积气、积液征、肋骨骨折、胸骨骨折、肺挫伤等征象。
【早期处理原则】
胸部损伤仅10%～15%需要外科手术处理，而超过80％以上者可经较简单处理而得到缓解，甚至立即挽救了伤者的生命，严重胸部损伤的病人伤情重，时间紧迫，早期的处理原则应为：先抢救再诊断，边治疗边诊断，不应强调完善各项检查和明确诊断而延误抢救时机，而应采取一切措施及早纠正呼吸和循环功能紊乱。需要紧急处理的有：
胸外科诊疗规范
胸外科诊疗规范
第一章胸腔外科常见疾病诊疗常规
第一节胸部外伤
一、肋骨骨折
[定义]
肋骨的连续性中断称之，分单根和多根肋骨骨折，常由外伤引起。
[诊断]
(一)病史:有胸部外伤史。
(二)体格检查:
1·骨折处有压痛，胸廓挤压痛，有时可能们及骨擦感。
2·严重肋骨骨折(特别合并血气胸者)有呼吸急促、鼻翼煽动、紫绀，脉搏增快，血压降低。
3·如有胸膜、肺损伤，胸壁可们及皮下气肿，合并血气胸可出现气管移位，患侧呼吸音减弱，叩诊鼓音 (气胸)或实音 (血胸)。
4，多根多处肋骨骨折可见伤处胸壁塌陷，有反常呼吸运动。
(三)辅助检查
l·X线摄片:可明确诊断，了解肋骨骨折的部位、范围以及有无血、气胸。如骨折在肋软骨处，X线片不一定能显示，如临床上疑有骨折应按骨折处理。
2·胸部CT检查:有助于肋骨骨折定位和血气胸的诊断。
[治疗]
(一)单纯性肋骨骨折:胸壁软组织仍保持完整，--般骨折断端无明显移位，骨
折本身无特殊处理，治疗上以止痛为主，防止肺部并发症。
止痛方法有:
1．局部封闭：用1-2%普鲁卡因在骨折部位作浸润注射，每日1-2次。
2．肋间神经阻滞：用1-2%普鲁卡因作肋间神经阻滞，每条神经用量3-5ml，范围除骨折处肋间神经外，并包括其上、下各一条肋间神经，每日1-2次。
3．胶布固定：先清洁胸壁皮肤、剃毛。用7-8cm宽的胶布，在病员深呼气末，自脊柱向前贴在骨折部胸廓上，胶布前后端均应超过中线至少5cm，依次自下而上作叠瓦状敷贴(上、下胶布重叠1/3)，贴粘范围包括断肋上、下两条肋骨，一般固定两周。
(二)多根肋骨双骨折：
胸外科疾病的诊断与治疗策略
通过血液检查、痰液检查等实验室检查，可 以了解患者的感染情况、肿瘤标志物等信息 。
02
诊断方法与技术
影像学检查
01
X线检查
常规胸部X线片可初步评估肺 部病变，如肺炎、肺不张、肺 部肿块等。
02
CT检查
采用X射线旋转扫描技术，可 更详细地显示胸部结构和病变 ，对肺癌、纵隔肿瘤等疾病的 诊断有重要价值。
药物治疗
镇痛药
对于胸外科疾病引起的疼 痛，可使用镇痛药进行缓 解，如非甾体类抗炎药、 阿片类药物等。
抗生素
对于感染引起的胸外科疾 病，如脓胸、肺部感染等 ，需使用抗生素进行治疗 。
抗肿瘤药物
对于胸部肿瘤，可使用化 疗药物、靶向药物等进行 抗肿瘤治疗。
手术治疗
胸腔镜手术
胸腔镜手术是一种微创手术，可用于 肺部、食管等胸部疾病的诊断和治疗 。
食管癌
诊断方法
通过食管镜、胃镜等内镜检查观察食管黏膜病变；通过X线钡餐造影、CT等影 像学检查了解食管肿瘤浸润范围和转移情况；通过活检获取组织样本进行病理 学诊断。
治疗策略
早期食管癌患者可选择内镜下切除或手术切除；中晚期患者则需要手术切除联 合放疗、化疗等综合治疗。对于无法手术的患者，可采取放疗、化疗等姑息治 疗手段。
有效沟通
与患者和家属保持密切沟通，及时了解他们的需 求和困惑，并给予解答和指导。
上海市肺癌食管癌外科诊疗质量控制标准及督察评分表(修订
肺癌
食管癌
术前病理或细胞学确诊率不应低于
30%（直径≤2cm的磨玻璃结节可不
列入计算）（2分）
剖胸探查性手术所占比例不应超过 剖胸探查性手术所占比例不应超过
10%（2分）
10%（4分）
姑息性肺切除所占比例不应超过10% 姑息性食管切除所占比例不应超过 合计10分；超过标准扣除括号内注明分数
（2分）
15%（3分）
I期患者肺叶切除中胸腔镜肺叶切除 所占比例不应低于25%（1分）
开展微创手术（包括内镜手术如 ESD/EMR、胸腔镜+开腹、开胸+腹腔 镜、胸腔镜+腹腔镜及纵隔镜等）的 比例不少于5%（1分）
手术前后诊断符合率不应低于90% （1分）
住院期间输血率不应超过20%（2分） 住院期间输血率不应超过20%（2分）
术中抗生素使用是否规范
中胸段食管癌患者右胸径路（含右 胸两切口、右胸三切口及胸腔镜） 比例不低于 30%（4 分） 淋巴结清扫个数不应少于12个（4分） 合计16分；每一例缺一项扣括号注明分数×0.1
淋巴结清扫范围至少包括胸、腹部 并加以区分（4分）
术后使用肠内营养比例不应低于 30% (鼻肠管或者空肠造瘘)（4分）
合计0.5分；未及时记录使用情况扣除0.5分
1.4 信息系统建设
3分
是否建立电子病例、医嘱系统
胸外科病例书写规范
胸部外科病历书写要求
（一）病史一般记录要求与普通外科相同，但应注意以下各项：
1．肺、胸膜及纵隔疾病，注意有无咳嗽、咯血、咯痰（性质、量、时间和次数）、发热、盗汗、胸痛、呼吸困难及其治疗经过。
2．食管疾病，注意有无进行性吞咽困难、呕吐、消瘦及吞入异物或腐蚀剂的病史。
3．心脏疾病，注意心悸、气短、咯血、端坐呼吸，以及有无浮肿、发绀、蹲踞姿态、胸痛（部位、程度、有无牵涉性）。儿童患者有无反复呼吸道感染、缺氧发作和发育障碍，有无风湿病或高血压史。
4．胸部外伤，注意损伤部位、时间、当时情况及救治经过。
5．询问以往治疗经过，药物剂量及效果，有无副作用，或手术及放射治疗情况。有无特殊传染源接触史（结核、包虫病等）。索取X线平片、心电图、内镜等参考资料。
（二）体格检查在一般体检的基础上，着重注意发育、营养状况，有无发绀、颈静脉怒张、气管移位、杵状指、趾，并注意胸廓形态及心脏搏动情况，有无震颤及其部位，心脏杂音的部位，性质、强度时期和传导方向。肿瘤患者注意锁骨上淋巴结、胸壁浅静脉曲张，以及有无神经受压和骨、脑、肝转移等体征。
（三）检验及其他检查
1．手术病例除作一般血常规、尿常规、血型、出血时间、血凝时间、肝、肾功能检查外，根据手术类型及患者情况，酌情增加血钾、钠、氯、钙、镁、尿素氮、二氧化碳结合力、血小板、凝血酶原时间、酚磺酞试验及血气分析等项检查；肺部疾病作痰细胞学或细菌学检查（涂片、培养及药敏试验）。有肺结核可疑者，至少用浓缩法查结核杆菌3次，必要时作培养和动物接种。疑肺肿瘤者，选送深部咯出的新鲜痰液查瘤细胞，阴性者至少检查6次。必要时作纤维支气管镜检查。
胸外科常见疾病分级诊疗指南
胸外科常见疾病分级诊疗指南
目录
气管、隆突肿瘤 (3)
一.疾病相关情况 (3)
二.门诊分级诊疗指南 (4)
三.住院分级诊疗指南 (5)
贲门失弛缓症 (5)
一.疾病相关情况 (5)
二.门诊分级诊疗指南 (6)
三.住院分级诊疗指南 (7)
食管裂孔疝 (7)
一.疾病相关情况 (7)
二.门诊分级诊疗指南 (8)
三.住院分级诊疗指南 (8)
肺大疱/气胸 (9)
一.疾病相关情况 (9)
二.门诊分级诊疗指南 (9)
三.住院分级诊疗指南 (10)
支气管扩张 (10)
一.疾病相关情况 (10)
二.门诊分级诊疗指南 (11)
三.住院分级诊疗指南 (12)
胸外伤 (12)
一.疾病相关情况 (13)
二.分级诊疗指南 (13)
气管、隆突肿瘤
一.疾病相关情况
（一）定义：气管起于环状软骨下缘，止于隆突顶点，长约11-13cm，由18-22个软骨和其间的纤维平滑肌组织构成其前壁及两侧壁，膜样纤维平滑肌构成其后壁的管状器官，发生于该部位的肿瘤统称为气管肿瘤；气管肿瘤发病率低，肿瘤组织学类型与肺癌有明显区别，治疗相对较困难。隆突肿瘤更为少见，且多为继发性肿瘤，治疗方法与气管肿瘤治疗类似，故一并讨论。
（二）分类：1.原发性肿瘤; 2.继发性肿瘤。
（三）临床表现:
1.活动后气促：通常逐渐加重，但进展缓慢；
2.反复刺激性咳嗽，喘息、喘鸣，反复呼吸道梗阻。
3.部分患者有咯血;
4.反复发作单侧或双侧肺炎，多数对抗生素或物理治疗有效;
5.多种肿瘤都可能累及气管，需要手术治疗的继发肿瘤不多，且手术范围广，难度大，包括喉癌、支气管肺癌、食管癌，甲状腺癌等直接侵润。其表现既有原发肿瘤症状，也有气管肿瘤表现。
胸外科诊疗指南和操作规范
目录
第一章胸外科常见疾病诊疗常规 (1)
第一节胸部外伤 (1)
第二节食管癌 (4)
第三节贲门癌 (17)
第四节贲门失驰缓症 (18)
第五节食管裂孔疝 (19)
第六节肺癌 (20)
第七节支气管扩张症 (28)
第八节慢性脓胸 (29)
第九节肺结核病 (31)
第十节纵隔肿瘤 (33)
第十一节电视胸腔镜诊疗常规 (36)
第十二节电视纵隔镜术 (40)
第二章胸部手术前后处理 (45)
第三章胸外科常用操作技术规范 (47)
第一节胸腔闭式引流术 (47)
第二节纤维（电子）支气管镜检查术 (48)
第三节支气管造影术 (50)
第四节胸部CT针吸活检 (51)
第五节颈部前斜角肌淋巴结活组织检查 (52)
第六节支气动脉造影及灌注化疗 (52)
第七节环甲膜穿刺术 (53)
第八节食管扩张术 (54)
第四章常用临床技术操作 (56)
第一节胸膜腔穿刺术 (56)
第二节腹腔穿刺 (57)
第三节心包腔穿刺术 (58)
第四节骨髓穿刺术及骨髓活体组织检查术 (59)
第五节腰椎穿刺术 (62)
附录一大手术后深静脉血栓及肺栓塞预防 (64)
附录二压疮诊疗与护理规范 (70)
附录三心肺复苏诊疗规范 (72)
第一章胸外科常见疾病诊疗常规
第一节胸部外伤
一、肋骨骨折
【定义】
肋骨的连续性中断称之，分单根和多根肋骨骨折，常由外伤引起。
【诊断】
(一)病史:有胸部外伤史。
(二)体格检查:
1·骨折处有压痛，胸廓挤压痛，有时可能们及骨擦感。
2·严重肋骨骨折(特别合并血气胸者)有呼吸急促、鼻翼煽动、紫绀，脉搏增快，血压降低。
3·如有胸膜、肺损伤，胸壁可们及皮下气肿，合并血气胸可出现气管移位，患侧呼吸音减弱，叩诊鼓音 (气胸)或实音 (血胸)。
中国可切除食管癌围手术期诊疗实践指南(2023简版)
摘要
外科治疗的规范性关乎我国食管癌的总体疗效，然而国内尚缺乏以食管外科专业为主要内容的诊疗指南。由国家癌症中心牵头组织中国医师协会胸外科医师分会、中华医学会胸心血管外科学分会、国际食管疾病学会中国分会的食管外科专家，经过共识会议制订了《中国可切除食管癌围手术期诊疗实践指南（2023版）》。本指南涵盖了食管癌外科治疗临床实践各个方面，包括概念厘清、术前诊断及临床分期、手术适应证、多学科综合治疗、外科治疗方式及围手术期管理，共计6大类39项关键的临床问题。本指南应用国际规范的指南制订方法，基于最新研究证据和我国国情，以期为我国食管癌外科诊疗工作的规范开展提供参考，提升我国食管癌总体疗效。
关键问题及推荐意见
CQ1：如何定义早期食管癌？
推荐意见：早期食管癌指临床cT1aN0M0期食管癌。尽管早期食管癌经单纯局部治疗（包括内镜、外科或放疗等综合模式）的长期生存较好，但是仍存在隐匿性区域淋巴结转移风险。内镜下食管黏膜切除术后病理学评估既可满足精确T分期，又兼顾微创治疗的作用，因此应作为早期食管癌诊疗的必要手段之一。病理学分级（G）虽然未被列入cTNM分期常规，但是低分化或印戒细胞型（G3）常提示预后不良，推荐列入病理诊断报告中。（证据质量：高；推荐强度：高）
CQ2：如何定义表浅型食管癌？
推荐意见：局限于食管黏膜层及黏膜下层的浸润性癌，无论有无区域
淋巴结转移，即统归为表浅型食管癌。（证据质量：高；推荐强度：高）
CQ3：如何定义局部晚期/进展期食管癌？
推荐意见：局部晚期/进展期食管癌是指原发肿瘤侵犯食管局部解剖结构或区域淋巴结，但是未发生远隔转移，即T2~4NanyM0或TanyN+M0期。（证据质量：高；推荐强度：高）
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
胸外科诊疗常规食管癌
1 范围
本指南规定了食管癌的诊断依据、诊断、鉴别诊断、治疗原则和治疗方案。
本指南适用于地市级、县级具备相应资质的医疗机构（二级）及其医务人员对食管癌的诊断和治疗。
2 术语和定义
下列术语和定义适用于本指南
2.1 食管癌 esophageal cancer
从下咽到食管胃结合部之间食管上皮来源的癌。
2.1.1 食管鳞状细胞癌 squamous cell carcinoma of the esophagus
食管鳞状细胞分化的恶性上皮性肿瘤。
2.1.2 食管腺癌 adenocarcinoma of the esophagus
主要起源于食管下1/3的Barrett粘膜的腺管状分化的恶性上皮性肿瘤，偶尔起源于上段食管的异位胃粘膜，或粘膜和粘膜下腺体。
2.2 早期食管癌 early stage esophageal cancer
指局限于食管粘膜和粘膜下层的肿瘤，不伴淋巴结转移，包括原位癌、粘膜内癌和粘膜下癌。
2.3 Barrett食管 Barrett esophagus
指食管下段的复层鳞状上皮被单层柱状上皮所代替。
2.4 食管的癌前疾病和癌前病变
癌前疾病包括慢性食管炎、Barrett食管炎、食管白斑症、食管憩室、食管失弛缓症、返流性食管炎和食管良性狭窄。
癌前病变指鳞状上皮不典型增生，包括轻度、中度和重度不典型增生。
3 规范化诊治流程
3.1 食管癌诊断与治疗的一般流程
图1 食管癌规范化诊疗流程
4 诊断依据
4.1 高危因素
食管癌高发区, 年龄在40岁以上，有肿瘤家族史或者有食管癌的癌前疾病或
癌前病变者是食管癌的高危人群。
4.2 症状
吞咽食物时有哽噎感、异物感、胸骨后疼痛，或明显的吞咽困难等，考虑有食管癌的可能，应进一步检查。
吞咽食物时有哽噎感、异物感、胸骨后疼痛一般是早期食管癌的症状，而出现明显的吞咽困难一般提示食管病变为进展期。
临床诊断为食管癌的病人出现胸痛、咳嗽、发热等，应考虑有食管穿孔的可能。
4.3 体征
4.3.1 大多数食管癌病人无明显相关阳性体征。
4.3.2 临床诊断为食管癌的病人近期出现头痛、恶心或其他神经系统症状和体征，骨痛，肝肿大，皮下结节，颈部淋巴结肿大等提示远处转移的可能。
4.4 辅助检查
4.4.1 血液生化检查：
对于食管癌，目前无特异性血液生化检查。食管癌病人血液碱性磷酸酶或血钙升高考虑骨转移的可能，血液碱性磷酸酶、谷草转氨酶、乳酸脱氢酶或胆红素升高考虑肝转移的可能。
血清肿瘤标志物检查：
癌胚抗原（CEA），鳞癌相关抗原（SCC），组织多肽抗原（TPA），细胞角质素片断19（cyfra21-1）等。可用于食管癌的辅助诊断，疗效检测，但尚不能用于食管癌的早期诊断。
4.4.2 影像学检查：
食管造影检查：是可疑食管癌患者影像学诊断的首选，应尽可能采用低张双对比方法。对隐伏型等早期食管癌无明确食管造影阳性征象者应进行食管镜检查，对食管造影提示有外侵可能者应进行胸部CT检查。
CT检查：胸部CT检查目前主要用于食管癌临床分期、确定治疗方案和治疗后随访，增强扫描有利于提高诊断准确率。CT 能够观察肿瘤外侵范围，T分期的准确率较高，可以帮助临床判断肿瘤切除的可能性及制订放疗计划；对有远处转移者，可以避免不必要的探查术。
超声检查：主要用于发现腹部脏器、腹部及颈部淋巴结有无转移。
MRI和PET-CT：均不作为常规应用, 需要时到上级医院进一步检查。MRI和PET-CT有助于鉴别放化疗后肿瘤未控、复发和瘢痕组织；PET检查还能发现胸部以外更多的远处转移。
4.4.3 其它检查：
细胞、组织病理学检查
a)食管拉网细胞学检查
b)内镜检查：是食管癌诊断中最重要的手段之一，对于食管癌的定性定位诊断和手术方案的选择有重要的作用。对拟行手术治疗的患者必需的常规检查项目。此外，内镜检查前必须充分准备，建议应用去泡剂和去粘液剂，仔细观察各部位，采集图片，对可疑部位应用碘染色和放大技术进一步观察，进行指示性活检，这是提高早期食管癌检出率的关键。提高食管癌的发现率，是现阶段降低食管癌死亡率的重要手段之一。
c)超声内镜检查（EUS）：是评价食管癌临床分期最重要的检查手段，对T和N分期的准确性优于CT 检查。
d)支气管镜、胸腔镜、纵隔镜、腹腔镜及锁骨上淋巴结活检术等有利于评估TNM 分期。
5 食管癌的分段、分类和分期
5.1食管癌的分段：采用美国癌症联合会（AJCC）2009分段标准
5.1.1颈段食管：上接下咽，向下至胸骨切迹平面的胸廓入口，内镜检查距门齿15一<20 cm。
5.1.2胸上段食管：上自胸廓入口，下至奇静脉弓下缘水平，内镜检查距门齿20一<25 cm。
5.1.3胸中段食管：上自奇静脉弓下缘，下至下肺静脉水平，内镜检查距门齿25一<30 cm。
5.1.4胸下段食管：上自下肺静脉水平，向下终于胃，内镜检查距门齿30-40cm
5.1.5食管胃交界：凡肿瘤中心位于食管下段、食管胃交界及胃近端5cm，并
已侵犯食管下段或食管胃交界者，均按食管腺癌TNM分期标准进行分期；胃近端5 cm内发生的腺癌未侵犯食管胃交界者，可称为贲门癌，连同胃其他部位发生的肿瘤，皆按胃癌TNM分期标准进行分期。
5.2 食管癌的分类
5.2.1 食管癌的大体分型
早期食管癌：包括隐伏型、糜烂型、斑块型和乳头型。
中晚期食管癌：包括髓质型、蕈伞型、溃疡型、缩窄型和腔内型。
5.2.2 WHO食管癌组织学分类
WHO食管癌组织学分类（2000）