2013病历书写题库之三

合集下载

病历书写规范(2013年版)考试试题

病历书写规范(2013年版)考试试题

武安市第一人民医院三基三严培训(病历书写规范考试试题)医师姓名:科室:总分:一、填空题1..病历书写应遵循、、、、、的原则。

2.患者在一次住院期间,有手术也有操作,填写住院病案首页手术及操作名称栏时先填写,后填写。

3.手术记录完成时限:一般在术后内完成,危重患者完成。

完成人员:一般由完成,特殊情况下由书写,应有审查签名。

4. 、、、及病程记录中应有患者病情评估的内容。

5.手术安全核查记录,由主持,应当由、和三方共同核对、确认并签字,逐项填写《手术安全核查表》,归入病历保存。

6. 切口指经人体自然腔道进行的手术以及经皮腔镜手术,如经胃腹腔镜手术、经脐单孔腹腔镜手术等。

7.介入诊断性、治疗性操作按照特殊技术管理,手术切口填类。

9.上级医师查房记录要及时书写,一般情况下主治医师每周不少于次,主任(副主任)医师每周不少于次。

对病危患者应当根据病情变化需要至少每天记录次病程记录。

对病重患者且病情稳定者,至少天记录1次病程记录。

对普通患者且病情稳定者,一般指三级护理、诊断明确、治疗顺利的住院患者,至少天记录1次病程记录。

10.死亡记录应当在患者死亡后小时内完成。

11.首页中的入院时间为患者办理入院手续时的时间,病历中、、、、等入院时间必须与入科时间统一记录。

12.科间会诊应邀医师一般要在小时内完成,会诊医师资质一般为资质。

急诊会诊应邀会诊医师应当在会诊申请发出后分钟内到场,并在会诊结束后即刻完成会诊记录,急会诊医师资质为在本院注册的有独立执业资格的医师。

13.根据和不同,手术分为级,填写相应手术级别对应的阿拉伯数字。

14、疾病诊断填写顺序的基本原则:(1) 疾病在前,疾病或在后。

(2) 在前,疾病在后。

(3) 在前,疾病在后。

(4)对于一个复杂的疾病诊断的填写,在前,在后。

15、首次病程记录应当在患者入院后内完成。

16、抢救记录应在抢救结束后完成。

17、有创诊疗操作记录应在操作后完成。

18、出院记录应当在患者出院后内完成。

2013年病历书写规范测试题

2013年病历书写规范测试题

黄冈市二医院《病历书写规范》考试姓名科室分数考试时间90分钟一、填空(每空1。

5分,共30分)1、上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。

修改时,应当注明,,并保持原记录清楚、可辨。

2、因抢救急危患者,未能及时书写病历的,有关医务人员应当在抢救结束后小时内补记,并加以注明。

3、对按照有关规定需取得患者同意方可进行的医疗活动(如特殊检查、特殊治疗、手术、实验性临床医疗等),应当由签署同意书。

4、入院记录、再次或多次入院记录应当于患者入院后小时内完成;24小时内入出院记录应当于患者出院后小时内完成;24小时内死亡记录应当在患者死亡后小时内完成5、首次病程录由经治医师或值班医师书写。

应当在患者入院小时内完成。

内容包括病例特点、诊断依据及鉴别诊断、诊疗计划等。

6、日常病程记录由医师书写,也可以由实习医务人员或试用期医务人员书写。

首先标明日期,另起一行记录具体内容。

根据病危——病重——稳定——稳定的慢性病顺序,分别在、、、天记录一次。

其中病危患者记录要具体到。

7、出院记录应当由经治医师在患者出院后小时内完成。

8、死亡记录由经治医师在患者死亡后小时内完成。

其中诊疗经过重点记录病情演变及抢救经过。

记录死亡时间应当具体到分钟。

二、判断题(对的打√,错的打×,每小题2分,共30分)1、书写过程中出现错字时,应当用双线划在错字上,不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。

()2、患者不具备完全民事行为能力时,应当由其本人签字;()3、患者因病无法签字时,应当由其近亲属签字,没有近亲属的,由其关系人签字。

()4、因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的,应当将有关情况通知相关人员,按近亲属→法定代理人→关系人的顺序决定签署同意书,并及时记录。

()5、住院志的书写形式分为入院记录、再次或多次入院记录、24小时内入出院记录、24小时内入院死亡记录。

()6、入院记录、再次或多次入院记录应当于患者入院后24小时内完成;24小时内入出院记录应当于患者出院后24小时内完成;24小时内死亡记录应当在患者死亡后72小时内完成。

病历书写规范试题及答案2013

病历书写规范试题及答案2013

一、单选题:(每题3分)1、 主诉的写作要求下列哪项不正确( )A.提示疾病主要属何系统B.提示疾病的急性或慢性C. 指出发生并发症的可能D.指出疾病发生发展及预后E..文字精练、术语准确2、 病程记录书写下列哪项不正确( )A.症状及体征的变化B.体检结果及分析 C. 各级医师查房及会诊意见 D.每天均应记录一次 E. 临床操作及治疗措施3、 病历书写不正确的是( )A,入院记录需在24小时内完成 B 、接收记录有接受科室医师 书写 C 、转科记录由原住院科室医师书写D 、手术记录凡参加手术者均可书写4、 下列哪项不是手术同意书中包含的内容( )A.术前诊断、手术名称B.上级医师查房记录C.术中或术后可能 出现的并发症、手术风险 D.患者签署意见并签名 E.经治医师 或术者签名5、 下列哪些不属于病历书写基本要求( )A.让患者尽量使用医学术语B. 不得使用粘、舌V 、涂等方法 掩盖或去除原来的字迹C.应当客观、真实、准确、及时、完 整、规范D.文字工整,字迹清晰,表述准确,语句通顺,标姓名:2013年病历书写考核试题科室:得分:点正确6、术后首次病程记录完成时限为()A.术后6小时B. 术后8小时C.术后10分钟D.术后即刻E.术后24小时7、死亡病历讨论记录应在多长时间内完成()A.7 天B.9 天C.14 天D.3 天E.24小时&患者对青霉素、磺胺过敏应记录于()A.主诉B. 现病史C. 既往史D. 个人史E.家族史9、患者有长期的烟酒嗜好应记录于()A.主诉B. 现病史C. 既往史D. 个人史E.家族史10、转入记录由转入科室医师于患者转入后()小时内完成A.8小时B 24 小时.C.48 小时.D. 72 小时E.6小时二、多选题:(每题5分)1、既往史包括下列哪几项()A.传染病史及接触史B.手术外伤史C.家族遗传病史D.局灶病史E, 预防接种时及药物过敏史2、交班记录本应记录哪些病人的病情及诊疗意义(A. 一级护理的病人B.危重病人C. 病情可能变化的病人D.当天术后的病人E.医院内感染的病人3、现病史内容包括()A.发病情况主要症状特点及其发展变化情况B.伴随症状C. 诊疗经过及结果D. 与鉴别诊断有意义的阳性或阴性结果E. 性别、年龄、职业4、住院志的书写形式包括()A.入院记录B. 再次或多次入院记录C.24小时内入出院记录 D. 24 小时内入院死亡记录E. 死亡病例讨论记录5、使用人体植入物或特殊物品时,应记录()A.名称B. 型号C. 使用数量D. 厂家E. 地址6、死亡病例讨论记录,讨论的内容包括()A.疾病的诊断B. 疾病的治疗C. 死亡原因D. 死亡诊断E.死亡时间三、判断题:(每题2分)1、医嘱内容前应空两格。

病历书写基本规范测试题(题库)附答案

病历书写基本规范测试题(题库)附答案

(B ) A 、 24 D、72
B 、 48
C 、 36
4、因抢救急危患者,未能及时书写病历的,有关医务人员
应当在抢救结束后
小时内据实补记,并加以注明。
(B ) A、5 D、8
B、6
C、7
5、新的《病历书写基本规范》自 2010 年 月 日起施行。
(C )
A、1 月 1 日
B、2 月 1 日
C、3 月 1 日
7、下列哪些不属于病历书写基本要求( A )
A.让患者尽量使用医学术语
B.不得使用粘、刮、涂等
方法掩盖或去除原来的字迹 C.应当客观、真实、准确、
及时、完整、规范 D.文字工整,字迹清晰,表述准确,
语句通顺,标点正确
8、术后首次病程记录完成时限为( D )
A.术后 6 小时
B.术后 8 小时 C.术后 10 分钟 D.
C. 由上级医师决定时
间长短
D. 病情稳定可不做阶段小结
18、首次病程记录的时间要精确到( B )
A.小时
B.分钟
C.秒钟
D.
不必记录时刻
19、有创诊疗操作记录应在操作完成( D )后书写。
A. 1 小时
B. 2 小时
C.3 小时
D.
即刻
20、科间会诊一般应在( B )小时内完成。
A.24
B.48
、以上都是
二、多选题:
1、过去病史包括下列哪几项( ABDE ) A.传染病史及接触史 B.手术外伤史 C.家族遗传病史
12、病史的主题部分,应记录疾病的发展变化的全过程,是
指 ( B)
A. 主诉 B. 现病史
C. 既往史 D. 个人史
13、患者对青霉素、磺胺过敏应记录于( C )

2013病历书写题库之三

2013病历书写题库之三

2013病历管理制度与病历书写规范考试题科别:姓名:考试时间:得分:一、填空题(10小题,每题2分,每空1分,共计20分)1、卫生部《医疗机构病历管理规定》自2002年(9月1日)起施行,卫生部《病历书写基本规范》(2010年版)自2010年(3月1日)起施行,卫生部《电子病历书写基本规范》自2010年4月1日起施行。

2、根据卫生部《医疗机构病历管理规定》,为了加强医疗机构病历管理,保证病历资料(客观、真实、完整),严禁任何人(涂改、伪造、隐匿)、销毁、抢夺、窃取病历。

3、门(急)诊病历保存时间不少于(15年),住院病历保存时间不少于(30年)。

4、医院可以为申请人复印、复制的病历资料为客观性病历资料包括:门诊病历、急诊病历和住院病历中的(入院记录)、体温单、医嘱单、检验报告、医学影像资料、特殊检查(特殊操作、特殊治疗、介入治疗)同意书、手术同意书、麻醉同意书、手术及麻醉记录单、病理报告、护理记录、(出院记录)。

5、卫生部《病历书写基本规范》(2010年版)规定病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料,并进行(归纳、分析、整理)形成医疗活动记录的行为,病历书写应当(客观、真实、准确、及时、完整、规范)。

6、病历书写过程中出现错字时,应当用双线划在错字上,保留原记录清楚、可辨,并注明修改时间,修改人签名,不得采用(刮、粘、涂)等方法掩盖或去除原来的字迹,(上级医务人员)有审查修改下级医务人员书写的病历的责任,病历应当按照规定的内容书写,并由相应医务人员签名。

7、入院记录是指患者入院后,由经治医师通过问诊、查体、辅助检查获得有关资料,并对这些资料归纳分析书写而成的记录,可分为入院记录、再次或多次入院记录、24小时内入出院记录、(24小时内入院死亡记录),均需在(24小时内)完成。

8、现病史是指患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情况,应当按时间顺序书写。

[VIP专享]病历书写规范(2013年版)考试试题及答案

[VIP专享]病历书写规范(2013年版)考试试题及答案
病历书写规范(2013 年版)考试试题
医师姓பைடு நூலகம்:
科室:
总分:
一、填空题(每空 1 分,共 30 分):
1. 病历书写应遵循( )的原则。
)、(
)、(
)、(
)、(
)、(
2. 患者在一次住院期间,有手术也有操作,填写住院病案首页手术及操作名称栏时先填写

),后填写(
)。
3. 手术记录完成时限:一般在术后( )内完成,危重患者( )完成。完成人员:


8. 如患者入院 24 小时内转科,由接收科室(转入科室)书写完成入院记录。


7. 诊断依据可以书写为“根据病史、症状、体征及辅助检查结果此诊断成立”。


诊断”。
6. 凡“症状待诊”的诊断,以及出院诊断与入院诊断相差太大时,经治医师应做出“补充
一般由(
)完成,特殊情况下由(
)书写,应有( )审查签名。
4. 手术安全核查记录需有(
)、(
)、(
)三方核对,并签字。
5. 急诊会诊应邀会诊医师应当在会诊申请发出后(
)内到场,并在会诊结束后(
)完成会诊记录,
6. 医疗活动中,患者年满 18 周岁且处于昏迷、休克、麻醉等意识丧失状态时,其知情同 意权由患者的( )代为行使。
二、是非题(每题 1 分,共 10 分):
1. 病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间,采取 24 小时制记录,记录到时。 (

2. 死亡患者家属拒不签署“尸检知情同意书” 时,应在病历中详细记录。


3. 户口地址指患者户籍登记所在地址,按户口所在地填写。记录至乡镇级即可。

病历书写规范试题集题库

病历书写规范试题集题库

病历书写规范试题集1、[填空题]病历书写应遵循______、______、______、______、______原则。

[参考答案]客观,真实准确,及时,完整,规范[答案解析][难易程度]一般2、[填空题]病历书写应遵循______、______、______、______、______、______的原则。

[参考答案]客观,真实,准确,及时,完整,规范[答案解析][难易程度]一般3、[判断题]病历书写应规范使用医学术语,文字工整,字迹清晰,表达准确,语句通顺,标点符号随意。

[参考答案]错误[答案解析][难易程度]一般4、[判断题]病历书写应当使用蓝黑墨水,碳素墨水,需复写的病历资料可用蓝、黑色油水的圆珠笔。

[参考答案]正确[答案解析][难易程度]一般5、[判断题]病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。

[参考答案]正确[答案解析][难易程度]一般6、[判断题]病历书写应按照规定的格式和资料在规定的时限内由相应医务人员书写完成。

[参考答案]错误[答案解析][难易程度]一般7、[判断题]病历书写应按照规定的格式和资料在规定的时限内由贴合资质的相应医务人员书写完成。

[参考答案]正确[答案解析][难易程度]一般8、[判断题]病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间,采取24小时制记录。

[参考答案]正确[答案解析][难易程度]一般9、[判断题]病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间,采取24小时制记录,记录到时。

[参考答案]错误[答案解析][难易程度]一般10、[填空题]病历书写同一页中,如果修改超过_____处或累计超过_____个字应重新书写。

[参考答案]3,10[答案解析][难易程度]一般11、[填空题]病历书写过程中出现错字时,应当用_____划在错字上,并保留_____清楚、可辨。

并注明_____,_____签名。

[参考答案]双划线,原记录,修改时光,修改人[答案解析][难易程度]一般12、[判断题]病历书写过程中出现错字时,少轻刮、粘、涂等方法,掩盖原来的字迹。

病历书写规范考试试题及答案

病历书写规范考试试题及答案

病历书写规范考试试题医师姓名:科室:总分:一、填空题(每空1分,共30分):1.病历书写应遵循()、()、()、()、()、()的原则。

2.患者在一次住院期间,有手术也有操作,填写住院病案首页手术及操作名称栏时先填写(),后填写()。

3.手术记录完成时限:一般在术后()内完成,危重患者()完成。

完成人员:一般由( )完成,特殊情况下由()书写,应有()审查签名。

4.手术安全核查记录需有()、()、()三方核对,并签字。

5.急诊会诊应邀会诊医师应当在会诊申请发出后()内到场,并在会诊结束后()完成会诊记录,6.医疗活动中,患者年满18周岁且处于昏迷、休克、麻醉等意识丧失状态时,其知情同意权由患者的()代为行使。

7.医疗风险相对小的常规性医疗措施,可采用()告知的方式履行告知义务。

病历中的告知主要以()告知为主。

8.上级医师日常查房记录,一般情况下主治医师每周不少于()次,主任(副主任)医师每周不少于()次。

9.药物医嘱顺序:先写()药物;再写()药物;最后写()药物。

10.长期医嘱有效时间()以上,医师注明()时间后即失效。

临时医嘱有效时间()以内。

临时医嘱只限执行()次。

二、是非题(每题1分,共10分):1.病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间,采取24小时制记录,记录到时。

()2.死亡患者家属拒不签署“尸检知情同意书”时,应在病历中详细记录。

()3.户口地址指患者户籍登记所在地址,按户口所在地填写。

记录至乡镇级即可。

()4.首页中的入院时间为患者办理入院手续时的时间,病历中入院记录、出院记录、体温单、首次病程记录等入院时间必须与病案首页上的入院时间相一致。

()5.主诉中的时间数字要统一使用阿拉伯数字。

()6.凡“症状待诊”的诊断,以及出院诊断与入院诊断相差太大时,经治医师应做出“补充诊断”。

()7.诊断依据可以书写为“根据病史、症状、体征及辅助检查结果此诊断成立”。

()8.如患者入院24小时内转科,由接收科室(转入科室)书写完成入院记录。

病历书写标准考试试题答案

病历书写标准考试试题答案

病历书写标准考试试题答案姓名科室分数一、选择题:〔共40分,每题2分〕1、一样住院患者入院后( C )必需至少有一次医患沟通记录。

A 8小时内B 24小时内C 48小时内D 72小时内二、医患沟通记录是不是须有患者或授权委托人及医患两边手写签名〔 A 〕A需要 B不需要C 可签可不签D 只若是患方的人授不授权都可签3、病历中需患者签名而患者不能书写者能够由他人代写,本人按右手拇指印确认,同时予于注明,假设是缺右拇指就用左拇指〔 A 〕A 正确B 不正确C 不需要注明D 可注明可不注明4、术后第一次病程记录完成时限为〔 D 〕5、死亡病历讨论记录应在〔 A 〕内完成天天天天小时6、病情稳固的慢性病患者至少〔 B 〕记录一次病程记录。

A. 5天B. 3天 C2天 .天7、患者住院时刻较长,应有经治医师〔 A 〕作为病情及诊疗情形总结。

A. 每一个月B. 两月一次C. 由上级医师决按时刻长短D. 病情稳固可不做时期小结8、第一次病程记录的时刻要精准到〔 B 〕A.小时B.分钟C.秒钟D. 没必要记录时刻9、第一次病程记录应在入院〔 B 〕内完成。

A 1小时内 B8小时内 C24小时内 D 48小时内10、抢救记录在抢救完毕后〔 B 〕内据实补记完成。

A 8小时内B 6小时内C 24小时内D 48小时内11、术后第一次病程记录在手术完毕〔 C 〕完成。

A 1小时B 8小时 C即刻 D 24小时12、有创诊疗操作记录应在操作完成〔 D 〕后书写。

A. 1小时B. 2小时小时 D. 即刻13、科间一般会诊一样应在〔 B 〕小时内完成。

A. 24小时小时小时分钟14、急会诊时会诊医师应当在会诊申请发出后〔 C 〕到场A . 30分钟内 B. 1小时内 C. 10分钟内 D. 2小时内1五、病程记录书写以下哪项不正确〔 D 〕16\住院患者知情同意告知范围包括〔 ABCD 〕A 病情转变时,如病重、病危;B 各类手术、有创操作C 麻醉风险、方式等内容;D 特殊检查、特殊医治17、住院患者以下哪些情形需进展医患沟通记录〔 ABCDEF 〕A新入院病人 B诊断明确后、C 住院期间病情发生转变时 D要紧诊疗方式更改后E拒绝、舍弃要紧医学建议或行为的F 未达出院条件出院和转院者18、以下哪些内容应另页书写〔ABCE 〕A. 会诊记录B. 麻醉记录C. 术前讨论记录D. 时期小结19、现病史内容包括〔ABCD 〕A. 发病情形要紧病症特点及其开展转变情形B. 伴随病症C. 诊疗通过及结果D. 与区分诊断故意义的阳性或阴性结果E. 性别、年龄、职业20、对告病重患者,至少每〔 C 〕完成1次病程记录。

病历书写考试题目及答案.doc

病历书写考试题目及答案.doc

一、单选题:1、入院记录应当于入院后小时内完成。

()A、24B、48C、36D、722、书写日常病程记录时,对病情稳定的患者,至少天记录一次病程记录。

()A、1B、2C、3D、53、主治医师首次查房记录应当于患者入院小时内完成。

()A、24B、48C、36D、724、抢救记录是指患者病情危重,采取抢救措施时作的记录。

因抢救急危患者,未能及时书写病历的,有关医务人员应当在抢救结束后小时内据实补记,并加以注明。

()A、5B、6C、7D、85、手术记录应在术后小时内完成。

()A、6B、24C、48D、366、死亡病例讨论记录是指在患者死亡周内,由科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师主持,对死亡病例进行讨论、分析的记录。

()A、1B、2C、3D、47、首次病程记录的时间要精确到()A. 小时B. 分钟C. 秒钟D. 不必记录时刻8、出院记录是对患者此次住院期间诊疗情况的总结,完成时间是在()A、出院前24小时B、出院后24小时C、出院后48小时D、出院后72小时9、日常病程记录是指对患者住院期间诊疗过程的经常性、连续性记录。

由医师书写。

()A、经治医师B、实习医师C、试用期医师D、以上均可10、手术记录是指手术者书写的反映手术一般情况、手术经过、术中发现及处理等情况的特殊记录,应由完成。

A、主刀医师B、主刀医师及第一助手均可C、第一助手D、主刀医师、特殊情况下第一助手11、主诉的书写要求下列哪项不正确()A、提示疾病主要属何系统B、提示疾病的急性或慢性C、指出发生并发症的可能D、指出疾病发生、发展及预后12、下列哪项不是手术同意书中包含的内容()A、术前诊断、手术名称B、上级医师查房记录C、术中或术后可能出现的并发症、手术风险D、经治医师或术者签名13、下列主诉描写正确的是()A、右下腹疼痛1月,发现盆腔包括块3天B、发热数天,皮疹1天C、阴道流血半天D、乳腺癌1年,入院第2次化疗14、问诊正确的是()A、你觉得肚子痛吗 B. 你右上腹痛反射到右肩痛吗C. 解大便有里急后重吗D. 你觉得主要是哪里不适15-19题共用答案:A. 主诉B. 现病史C. 既往史D. 个人史E.月经史F婚育史15、病史的主题部分,应记录疾病的发展变化的全过程,是指()16、患者既往有粉尘接触史应记录于()17、患者对青霉素、磺胺过敏应记录于()18、患者的计划生育措施记录于()19、患者有长期的烟酒嗜好应记录于()20、患者有无痛经、白带情况记录于()二、多选题:1、关于首次病程记录的书写要求正确的是()A、病例特点包括阳性发现和具有鉴别诊断意义的阴性症状和体征B、初步诊断为待查应在待查下面写出临床首先考虑的疾病诊断C、诊断依据应充分提供支持疾病诊断的有力证据的汇总情况D、疾病诊断非常明确时(如癌症术后化疗),鉴别诊断可以记录“诊断明确,无需鉴别”E、诊疗计划是根据患者病情即刻需要进行的诊疗措施2、手术安全核查记录应由()三方核对、确认及签字。

包括答案病历书写基本规范试卷习题.doc

包括答案病历书写基本规范试卷习题.doc

《病历书写基本规范》考试姓名科室成绩一、选择题:( 10 分)1、日常病程记录是指对患者住院期间诊疗过程的经常性、连续性记录。

由( D )医师书写。

A、经治医师 B 、实习医师 C 、试用期医师 D 、以上均可2、书写日常病程记录时,对病情稳定的患者,至少( C )天记录一次病程记录。

A、1 B 、2 C 、3 D 、53、主治医师首次查房记录应当于患者入院( B )小时内完成。

A、24 B 、48 C 、36 D 、724、抢救记录是指患者病情危重,采取抢救措施时作的记录。

因抢救急危患者,未能及时书写病历的,有关医务人员应当在抢救结束后( B )小时内据实补记,并加以注明。

A、5 B 、6 C 、7 D 、85、新的《病历书写基本规范》自2010 年( D )起施行。

A、7 月 1 日B 、5 月 1 日 C 、4 月 1 日 D 、3 月 1 日6、新的《中医病历书写基本规范》自2010 年( A )起施行。

A、7 月 1 日B 、5 月 1 日 C 、4 月 1 日 D 、3 月 1 日7、死亡病例讨论记录是指在患者死亡( A )周内,由科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师主持,对死亡病例进行讨论、分析的记录。

A、1 B 、 2 C 、3 D 、48、常规会诊意见记录应当由会诊医师在会诊申请发出后48 小时内完成,急会诊时会诊医师应当在会诊申请发出后( B )内到场,并在会诊结束后即刻完成会诊记录。

A、5 分钟 B 、 10 分钟 C 、15 分钟 D 、 20 分钟9、主诉是患者感受最主要的症状(或体征)及持续时间,一般不超过(B)个字A、12 B 、20 C 、 24 D 、2510、非手术病人入院当天后的( C )小时内,经管医师必须与患者进行一次病情、诊疗措施的知情同意谈话。

A、24 B 、48 C 、 72 D 、12二、是非题:( 10 分)1、急诊病历书写就诊时间应当具体到时。

病历书写考试题目及答案

病历书写考试题目及答案

病历书写考试题目及答案一、选择题1. 病历书写中,以下哪项内容不属于主诉?A. 患者的主要症状B. 症状持续的时间C. 患者的年龄D. 症状的性质答案:C2. 病历书写时,患者既往史的记录应该包括以下哪些内容?A. 既往病史B. 个人史C. 家族史D. 所有选项答案:D3. 以下哪项不是病历书写中体格检查的组成部分?A. 生命体征B. 皮肤黏膜C. 实验室检查结果D. 神经系统检查答案:C二、填空题1. 病历书写中,现病史的记录应该包括________、________、________和________。

答案:起病时间、起病情况、主要症状、症状变化过程2. 病历书写中,患者个人史的记录应该包括患者的______、______、______和______。

答案:出生、成长、居住、职业3. 病历书写中,体格检查的记录应该包括患者的一般情况、______、______、______和______。

答案:生命体征、皮肤黏膜、头颈部、胸部三、简答题1. 请简述病历书写中,诊断依据的记录要点。

答案:诊断依据的记录要点包括:病史、体格检查、辅助检查结果、鉴别诊断等。

2. 在病历书写中,如何记录患者的家族史?答案:记录患者的家族史时,应包括家族中是否有遗传性疾病、传染病、慢性病等,以及家族成员的健康状况。

四、病例分析题1. 患者,男性,45岁,因“反复咳嗽、咳痰2周”来诊。

既往有高血压病史5年,长期服用降压药。

体格检查:T 37.2℃,P 80次/分,R 20次/分,BP 140/90mmHg。

双肺呼吸音粗,可闻及少量湿啰音。

请根据上述信息,书写一份完整的病历。

答案:略(此题答案需根据实际情况书写,此处略去)五、论述题1. 论述病历书写的重要性及其在医疗工作中的作用。

答案:病历书写是医疗工作中的重要环节,它详细记录了患者的病情变化和治疗过程,为医生提供了重要的诊断和治疗依据。

同时,病历也是法律上的重要证据,对于医疗纠纷的处理具有重要作用。

病历书写基本规范培训考核试卷(2013年

病历书写基本规范培训考核试卷(2013年

2014年《病历书写基本规范》试题科室姓名分数一、选择题:每题4分,共20分1、日常病程记录是指对患者住院期间诊疗过程的经常性、连续性记录。

由医师书写?()A、经治医师B、实习医师C、试用期医师D、以上均可2、书写日常病程记录时,对病情稳定的患者,至少天记录一次病程记录。

()A、1B、2C、3D、53、主治医师首次查房记录应当于患者入院小时内完成。

()A、24B、48C、36D、724、抢救记录是指患者病情危重,采取抢救措施时作的记录。

因抢救急危患者,未能及时书写病历的,有关医务人员应当在抢救结束后小时内据实补记,并加以注明。

()A、5B、6C、7D、85、死亡病例讨论记录是指在患者死亡周内,由科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师主持,对死亡病例进行讨论、分析的记录。

()A、1B、2C、3D、4二、是非题:每题3分,共36分1、急诊病历书写就诊时间应当具体到时。

()2、病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间,采取24小时制记录。

()3、门诊病历可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔书写。

()4、入院记录现病史中对患者提供的药名、诊断和手术名称需加引号(“”)以示区别。

()5、抢救记录是指患者病情危重,采取抢救措施时作的记录。

因抢救急危患者,未能及时书写病历的,有关医务人员应当在抢救结束后8小时内据实补记,并加以注明。

()6、常规会诊意见记录应当由会诊医师在会诊申请发出后48小时内完成,急会诊时会诊医师应当在会诊申请发出后10分钟内到场。

()7、病危(重)通知书是指因患者病情危、重时,由经治医师或值班医师向患者家属告知病情,并由患方签名的医疗文书。

()8、医嘱内容及起始、停止时间应当由医师书写。

需要取消时,应当使用黑色墨水标注“取消”字样并签名。

()9、交(接)班记录、转科记录不可代替阶段小结。

()10、手术记录是指手术者书写的反映手术一般情况、手术经过、术中发现及处理等情况的特殊记录,应当在术后12小时内完成。

病历规范化书写试题及答案

病历规范化书写试题及答案

病历规范化书写试题及答案第一篇:病历规范化书写试题及答案病历规范化书写试题1、首次病程记录的内容包括哪些?其中病历特点内容是什么?答:病例特点、拟诊讨论(诊断依据及鉴别诊断)、诊疗计划等。

应当在对病史、体格检查和辅助检查进行全面分析、归纳和整理后写出本病例特征,包括阳性发现和具有鉴别诊断意义的阴性症状和体征等。

2、什么是输血治疗知情同意书?输血治疗知情同意书内容包括哪些?答:是指输血前,经治医师向患者告知输血的相关情况,并由患者签署是否同意输血的医学文书。

患者姓名、姓别、年龄、科别、病案号、诊断、输血指征、拟输血成份、输血前有关检查结果、输血风险及可能产生的不良后果、患者签署意见并签名、医师签名并填写日期。

3、什么是有创诊疗操作记录?应当是在何时书写?内容包括哪些?答:是指在临床诊疗活动过程中进行的各种诊断、治疗性操作(如胸腔穿刺、腹腔穿刺等)的记录。

应当是操作完成后即刻书写。

内容包括操作名称、操作时间、操作步骤、结果及患者一般情况,记录过程是否顺利、有无不良反应,术后注意事项及是否向患者说明,操作医师签名。

4、现病史包括的内容有哪些?问诊内容有哪些?答:现病史围绕主诉进行描述,包括起病情况与患病时间,主要症状的特点,病因与诱因,病情的发展与演变,伴随症状,诊治经过,病程中的一般情况。

问诊内容包括:1、起病情况与患病时间;2、主要症状的特点;3、病因与诱因;4、病情的演变与发展;5、伴随症状;6、诊治经过;7、病程中的一般情况。

5、门(急)诊复诊病历记录书写内容包括哪些?答:复诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、病史、必要的体格检查和辅助检查结果、诊断、治疗处理意见和医师签名等。

第二篇:病历书写规范试题及答案2013年病历书写规范试题填空题:1、手术记录应在()小时内由()完成,特殊情况下由第一助手书写,经()审阅后签名。

2、上级医师查房每周不少于()次,组织医师首次查房记录应于患者入院()小时内完成,副主任、主任医师负责首次查房者应于()小时内完成。

病历书写规范试题及答案

病历书写规范试题及答案

病历书写规范试题及答案一、选择题1. 病历书写的基本要求不包括以下哪一项?A. 客观B. 真实C. 完整D. 模糊答案:D2. 病历书写中,下列哪项信息是必须记录的?A. 患者的姓名B. 患者的年龄C. 患者的性别D. 所有选项答案:D3. 病历书写时,以下哪项内容是不允许的?A. 使用医学术语B. 记录详细的临床症状C. 记录患者的主诉D. 使用非正式语言答案:D二、填空题1. 病历书写应使用_________语言,避免使用_________语言。

答案:正式;非正式2. 病历书写时,应记录患者的_________、_________和_________。

答案:姓名;年龄;性别3. 病历书写中,对于患者的诊断结果,应_________记录。

答案:客观真实三、简答题1. 简述病历书写的基本原则。

答案:病历书写的基本原则包括客观、真实、完整、及时、保密和规范。

2. 病历书写中,如何确保信息的准确性?答案:确保病历书写信息的准确性,需要做到以下几点:首先,记录时使用准确的医学术语;其次,确保所有记录的信息都是基于患者的实际情况;最后,记录时要注意细节,避免遗漏重要信息。

四、案例分析题1. 假设你是一名医生,需要为一位患有糖尿病的患者书写病历。

请根据以下信息,书写一份病历摘要。

患者姓名:张三性别:男年龄:45岁主诉:口渴、多尿、多饮现病史:患者近一个月内出现口渴、多尿、多饮等症状,体重下降约5公斤。

既往史:无特殊病史。

体格检查:血压130/80mmHg,心率72次/分,呼吸频率18次/分,血糖12.0mmol/L。

诊断:2型糖尿病治疗计划:建议患者进行饮食控制,加强运动,定期监测血糖,并给予胰岛素治疗。

答案:病历摘要:患者张三,男性,45岁,主诉口渴、多尿、多饮。

近一个月内出现上述症状,体重下降约5公斤。

既往无特殊病史。

体格检查显示血压130/80mmHg,心率72次/分,呼吸频率18次/分,血糖12.0mmol/L。

病历书写规范试题及参考答案

病历书写规范试题及参考答案

《病历书写基本规范》岗前培训考试试卷(一)姓名成绩一、选择题1.上级医务人员检查修改下级医务人员书写的病历,包括住院病历、入院记录、护理记录均应在()内完成,包括节假日、双休日。

A.24小时B.48小时C.72小时2.病历首页中,无过敏药物史的正确表达方式为()。

A.“―”B.阴性C.无3.需长期或终身随访的病例,如肝癌、糖尿病、器官移植等,用()表达。

A.长期定期随访B.终身随访C.≥5年4.首次病程录涉及诊断正确及诊疗计划的抉择,因此必须由()审签。

A.高年资住院医师B.高年资主治医师C.主治医师5.多科或多人的会诊记录、疑难病例讨论记录、术前讨论记录可用()记录。

A.综合方式B.选择性C.按发言人分列6.患者离院请假,采用()方式解决,书面材料归入病历中归档。

A.经治医师书写由患者签名B.《医患协议书》C.患者书写请假条交护士长、科主任批准7.首次病程录应在患者入院后及时书写,具体时间为入院()内完成,并注明时间。

A.6小时B.8小时C.12小时8.主治医师首次查房记录至少应在患者入院()内完成。

A.24小时B.48小时C.72小时9.经治医师变更时,交接班医师分别对患者进行简短的总结记录,交班记录应在交班前完成,接班记录应当由接班医师在接收病人()内完成。

A.8小时B.12小时C.24小时10.死亡记录应由经治医师在患者死亡后()。

A.24小时内完成B.12小时内完成C.及时完成,最迟不超过24小时二、填空题1.进修医务人员应当由_________的医疗机构根据其胜任本专业工作的实际情况______可否书写病历。

2.各项记录的时间应注明____、_____、______,急诊抢救和首次病程等记录的时间应注明至____、_______,采用__________制和________记录方式。

3.门诊___次不能确诊的患者,接诊医师应请上级医师会诊,上级医师应书写_______、_________,并签字确认。

《病历书写基本规范》试题答案版

《病历书写基本规范》试题答案版

《病历书写基本规范》试卷科室:________ 姓名:________ 成绩:________一、选择题:(每题2分,共10分)1、日常病程记录是指对患者住院期间诊疗过程的经常性、连续性记录。

由医师书写?()A、经治医师B、实习医师C、试用期医师D、以上均可2、书写日常病程记录时,对病情稳定的患者,至少天记录一次病程记录。

()A、1B、2C、3D、53、主治医师首次查房记录应当于患者入院小时内完成。

()A、24B、48C、36D、724、抢救记录是指患者病情危重,采取抢救措施时作的记录。

因抢救急危患者,未能及时书写病历的,有关医务人员应当在抢救结束后小时内据实补记,并加以注明。

()A、5B、6C、7D、85、死亡病例讨论记录是指在患者死亡周内,由科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师主持,对死亡病例进行讨论、分析的记录。

()A、1B、2C、3D、4二、填空题:(每空2分,共90分)1、病历书写应当、、、、、。

2、门诊手册封面内容应当包括患者、、、、等项目。

3、首次病程记录的内容包括、、等。

4、手术安全核查记录应有、和三方核对、确认并签字。

5、入院记录辅助检查指入院前所作的与本次疾病相关的主要检查及其结果。

应分类按记录检查结果,如系在其他医疗机构所作检查,应当写明该及。

6、各种病历资料完成的时限①、门(急)诊病历:。

②、抢救记录:抢救结束后小时内。

③、首次病程记录:小时内。

④、入院记录、出院记录、手术记录、转科记录要求:小时内完成。

⑤、化验单、影像资料,结果出来后小时内归入病历。

⑥、病案首页:小时内完成。

7、手术记录应当由书写,特殊情况下由第一助手书写时,应有签名。

8、既往史内容:包括一般健康状况、疾病史、、预防接种史、、输血史、食物或等。

9、医务人员所作的各种有创检查、治疗,病程记录中须有知情同意签字,术后必须________书写病程记录。

10、病历修改必须错字划双线后注明__________和__________。

(最新整理)病历书写规范考试试题及答案

(最新整理)病历书写规范考试试题及答案

病历书写规范考试试题及答案编辑整理:尊敬的读者朋友们:这里是精品文档编辑中心,本文档内容是由我和我的同事精心编辑整理后发布的,发布之前我们对文中内容进行仔细校对,但是难免会有疏漏的地方,但是任然希望(病历书写规范考试试题及答案)的内容能够给您的工作和学习带来便利。

同时也真诚的希望收到您的建议和反馈,这将是我们进步的源泉,前进的动力。

本文可编辑可修改,如果觉得对您有帮助请收藏以便随时查阅,最后祝您生活愉快业绩进步,以下为病历书写规范考试试题及答案的全部内容。

病历书写规范考试试题医师姓名: 科室:总分:一、填空题(每空1分,共30分):1.病历书写应遵循()、( )、()、()、( )、( )的原则。

2.患者在一次住院期间,有手术也有操作,填写住院病案首页手术及操作名称栏时先填写( ),后填写()。

3.手术记录完成时限:一般在术后( )内完成,危重患者( )完成。

完成人员:一般由( )完成,特殊情况下由( )书写,应有()审查签名。

4.手术安全核查记录需有( )、()、()三方核对,并签字。

5.急诊会诊应邀会诊医师应当在会诊申请发出后( )内到场,并在会诊结束后( )完成会诊记录,6.医疗活动中,患者年满18周岁且处于昏迷、休克、麻醉等意识丧失状态时,其知情同意权由患者的()代为行使。

7.医疗风险相对小的常规性医疗措施,可采用()告知的方式履行告知义务。

病历中的告知主要以()告知为主。

8.上级医师日常查房记录,一般情况下主治医师每周不少于()次,主任(副主任)医师每周不少于()次。

9.药物医嘱顺序:先写( )药物;再写()药物;最后写( )药物。

10.长期医嘱有效时间( )以上,医师注明( )时间后即失效。

临时医嘱有效时间()以内.临时医嘱只限执行()次.二、是非题(每题1分,共10分):1.病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间,采取24小时制记录,记录到时。

( )2.死亡患者家属拒不签署“尸检知情同意书” 时,应在病历中详细记录。

  1. 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性,平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
  2. 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
  3. 3、如文档侵犯您的权益,请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间:9:00-18:30)。

2013病历管理制度与病历书写规范考试题科别:姓名:考试时间:得分:一、填空题(10小题,每题2分,每空1分,共计20分)1、卫生部《医疗机构病历管理规定》自2002年(9月1日)起施行,卫生部《病历书写基本规范》(2010年版)自2010年(3月1日)起施行,卫生部《电子病历书写基本规范》自2010年4月1日起施行。

2、根据卫生部《医疗机构病历管理规定》,为了加强医疗机构病历管理,保证病历资料(客观、真实、完整),严禁任何人(涂改、伪造、隐匿)、销毁、抢夺、窃取病历。

3、门(急)诊病历保存时间不少于(15年),住院病历保存时间不少于(30年)。

4、医院可以为申请人复印、复制的病历资料为客观性病历资料包括:门诊病历、急诊病历和住院病历中的(入院记录)、体温单、医嘱单、检验报告、医学影像资料、特殊检查(特殊操作、特殊治疗、介入治疗)同意书、手术同意书、麻醉同意书、手术及麻醉记录单、病理报告、护理记录、(出院记录)。

5、卫生部《病历书写基本规范》(2010年版)规定病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料,并进行(归纳、分析、整理)形成医疗活动记录的行为,病历书写应当(客观、真实、准确、及时、完整、规范)。

6、病历书写过程中出现错字时,应当用双线划在错字上,保留原记录清楚、可辨,并注明修改时间,修改人签名,不得采用(刮、粘、涂)等方法掩盖或去除原来的字迹,(上级医务人员)有审查修改下级医务人员书写的病历的责任,病历应当按照规定的内容书写,并由相应医务人员签名。

7、入院记录是指患者入院后,由经治医师通过问诊、查体、辅助检查获得有关资料,并对这些资料归纳分析书写而成的记录,可分为入院记录、再次或多次入院记录、24小时内入出院记录、(24小时内入院死亡记录),均需在(24小时内)完成。

8、现病史是指患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情况,应当按时间顺序书写。

内容包括发病情况、(主要症状特点及其发展变化情况)、伴随症状、(发病后诊疗经过及结果)、睡眠和饮食等一般情况的变化,以及与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料等。

9、24小时内入院死亡记录内容包括患者姓名、性别、年龄、职业、入院时间、(死亡)时间、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过(抢救经过)、(死亡原因、死亡诊断),医师签名等。

10、首次病程记录是指患者入院后由经治医师或值班医师书写的第一次病程记录,首次病程记录的内容包括(病例特点、拟诊讨论(诊断依据及鉴别诊断)、诊疗计划)等,应当在患者入院(8)小时内完成。

二、判断题(10小题,每题2分,共计20分,正确打“+”,错误“—”)1、住院病历只要在出院时补充完成就可以。

(—)2、门诊医师在工作忙时可以不写门诊病历。

(—)3、下病危的病人在病程记录中可以不写抢救记录和危重病讨论记录。

(—)4、已完成录入打印并签名的电脑打印病历可以修改。

(—)5、实习医生和见习医生可以书写入院记录。

(—)6、入院记录、出院记录、上级医生查房记录、输血申请单、危重病(死亡)讨论记录等均须上级医生审核签字。

( + )7、入院记录中若疾病有漏诊或未明确诊断,在住院期间若有补充或确诊时,可以使用“补充诊断”或“最后诊断”名称,不必一律使用“修正诊断”名称。

(—)8、对于重大手术可以先手术,允许在出院时补签重大手术审批单。

(—)9、输血病历中可以不要输血申请单和输血不良反应回报单。

(—)10、外科医生可以在内科病历中查房签字。

(—)三、多选题(30小题,每题2分,共计60分,每小题有多个答案,将所选代号填入“()”中,多答或少答不得分)1、既往史是指患者过去的健康和疾病情况,内容包括有:(ABCD )A 既往一般健康状况 B疾病史、传染病史、预防接种史 C手术外伤史、输血史D食物或药物过敏史 E 女性的婚育史、月经史2、病情记录中须另页书写的项目包括有:(ABCD )A 死亡记录和死亡病例讨论记录B 请会诊记录和会诊记录C 手术记录和麻醉记录D 出院记录E 抢救记录和输血记录3、根据患者不同病情,及时书写日常病程记录,下列正确说法有:(ABCD )A 对医嘱告病危的患者应当根据病情变化随时书写病程记录,至少每天一次,时间应当具体到小时、分钟,病危患者的病情记录每天应有一次主治医生签名。

B 对医嘱告病重的患者,至少2天一次病程记录。

C 对病情稳定的患者,至少3天记录一次病程记录。

D 对病情稳定的慢性病患者,至少5天记录一次病程记录。

E 入院三天内的上级医生查房记录可以代替住院医师书写的日常病程记录。

4、病历中疑难危重病例讨论记录内容包括:(ABCD)A 讨论日期、讨论地点B 主持人及参加人员姓名、专业技术职务C 可以记录主要人员与综合意见想一致的发言意见 D主持人小结的讨论综合意见E 每位人员的发言的详细意见(意见分歧)5、一左侧股骨头坏死合并高血压(三期,极高危)、脑梗塞的患者在骨科住院行左侧股骨头臵换术,其出院病历中应有下列哪些不可缺少的病历资料:(ABCDE)A患者授权委托书和手术同意书 B 重大手术审批单 C术前讨论记录和术前小结D请会诊记录和会诊记录 E 输血前检查单和输血申请单6、一高血压脑出血的危重病人,在内科住院7天后转到外科行颅骨钻孔减压引流术,术后出现右侧肢体瘫痪进行性加重,一月后继续住院康复治疗。

该在床病历中应有下列哪些不可缺少的病历资料:(ABCDE)A 病危通知书和医患沟通书B 危重病抢救记录和危重病例讨论记录C内科请外科和外科请康复科的请会诊记录和会诊记录 D 术前讨论记录和术前小结E转科记录(转出和转入)和阶段小结7、一重症胆管炎(休克型)的病人急诊术后10天死亡,出院病历首页填写表明抢救3次,成功2次,失败1次。

该出院病历中应有下列哪些不可缺少的病历资料:(ABCDE)A 病危通知书和死亡通知书B 居民死亡诊断证明书和尸检告知书C术前讨论记录、危重病例讨论记录 D 死亡病例讨论记录E第一次抢救记录、第二次抢救记录和死亡抢救记录8、一车祸伤致肝脾破裂失血性休克合并糖尿病肾病的病人,术前术中术后共出血4500毫升,住院期间累计输过全血2100毫升,病人住院3月治愈出院。

该出院病历中应有下列哪些不可缺少的病历资料:(ABCDE)A 病危通知书、危重病抢救记录和危重病例讨论记录B重大手术审批单、术前讨论记录、术前小结 C大量输血审批单D请会诊记录和会诊记录 E 阶段小结(三次)9、一剖宫产术后发生腹部切口感染治愈出院的病历中,下列哪些说法是正确的:(ABCD)A首页院感诊断填“腹部切口感染”B入院记录之修正诊断将原有疾病加上“腹部切口感染”C 病程记录中有诊断腹部切口感染的临床依据和治疗方案的记录内容D 有腹部切口感染的院感报卡E 首页出院诊断之其他诊断填“腹部切口感染”10、出院病历先后排序正确的有哪几组:(ACE)A 护理记录-医嘱单和医嘱执行单—体温单B 体温单-医嘱单和医嘱执行单—护理记录C 手术记录-麻醉记录-手术护理记录-输血记录D出院记录-入院证-入院记录-病程记录—会诊记录E 授权委托书—医患沟通书—危重病通知书-死亡通知书-尸检告知书11、病危病重通知书告知的主要内容包括有:(ABCDE)A疾病诊断 B病情的严重性和危及患者生命的并发症C医护人员将采取的抢救措施 D患者家属或患者的法定监护人、授权委托人意见E医护人员陈述意见12、医患沟通谈话主要内容包括有:(ABCDE)A 诊疗方案、医疗费用及注意事项B患者病情及病情变化、预后估计C入院健康教育及注意事项,出院后的注意事项、随访联系方式及内容D医务人员履行告知义务和患者的权利和义务,基本医疗、商业医疗、工伤医疗保险的有关规定,发生欠费对患者治疗的影响E各种辅助检查和医疗处臵的必要性、风险性和费用(手术前谈话和麻醉前谈话,药物使用和输血的不良反应及其特殊副作用)等13、手术和特殊操作知情同意书的主要内容包括:(ABCDE)A疾病介绍和治疗建议(诊断、麻醉方式、手术方案等)B手术和特殊操作的潜在风险和对策 C 特殊风险或主要高危因素D患者知情选择和签字同意 E 医生陈述意见和签字14、签署手术知情同意书的特别注意事项有:(ABCD)A在手术前完成手术知情同意书的填写内容,注意签字的时效性B患者和/或患者委托人同意签字后医生再签字,注意签字双方的合法性C 手术的潜在风险、特殊风险或主要高危因素做全面而重点交代,注意沟通的针对性D 对手术预案(拟行手术方式、备选方案和手术风险防控对策措施)做重点强调,注意沟通的灵活性和预见性E 对于急诊手术医患双方可以先手术后签字15、在病案室归档病历中发现一重大手术病历无重大手术审批单。

具有下列哪些违法性:(ABCDE)A 违反执业医师法有关医生履行告知义务和尊重患者知情同意权的规定,违反医患沟通制度,医生未尽到告知义务,未征得患方签字同意B 违反医疗事故处理条例有关未经审核批准擅自手术的规定C违反手术分级管理制度、重大手术审批制度和各级人员岗位职责,无上级医生、科主任、医务科、业务院长逐级审核签字D 违反病案管理规定和病历书写规范,一票否决为不合格病历E 违反医疗质量与安全管理有关规定,存在重大医疗安全隐患和医疗事故的风险16、某医院一未取得执业资格的见习医生所书写的住院病历资料而无一处有上级医师签字。

具有下列哪些违法性:(ABCDE)A 违反执业医师法和医院达标评审标准,有非法行医行为,有一票否决情形B 违反见习生管理制度和带教制度,带教医生未履行带教职责C违反三级医师查房制度,上级医生未履行职责,上级医师未审核签字D病案管理规定和病历书写规范等核心制度,一票否决为不合格病历E违反医嘱制度、处方制度和查对制度,护理人员错误执行医嘱,药剂人员错误执行发药17、某医院一急性心梗病人住院25小时突然死亡,家属要求封存病历时医院发现值班医生未书写入院记录和病程记录,科室交接班记录本无接班医生(即管床医生)签字,只补记了抢救记录、死亡记录。

违反了下列哪些核心制度:(ABCD)A 违反首诊负责制度、病历管理制度和病历书写规范,值班医生8小时内未书写首次病程记录,管床医生未书写入院记录B 违反交接班制度,管床的接班医生未进行交接班,未在交接班记录本签字C违反三级医师查房制度,无上级医生没有随时查房,24小时内无上级医生查房记录D 违反危重病抢救制度和危重病讨论制度,入院抢救超过24小时仍无抢救记录和危重病讨论记录E 违反死亡病历讨论制度,出院时无死亡讨论记录18、下例那些一票否决为不合格病历的项目有:(ABCD)A 首次病程记录中无病例特点、诊断依据、鉴别诊断和诊疗计划之一者B 抢救记录中无参加者的姓名及上级医师意见C 缺死者家属同意尸检的意见及签字记录D 缺住院期间对诊断、治疗有重要价值的辅助检查报告E 主要诊断选择错误19、下例那些不是一票否决为不合格病历的项目有:( E )A患者入院48小时内无主治医师首次查房记录、72小时内无副主任以上医师查房记录B 24小时内未完成转出、转入记录或无转出、转入记录C 手术记录未在术后24小时内完成D 抢救记录未在抢救后6小时内完成E 无治疗效果及病情转归内容20、下例那些是病历缺陷评价扣分的项目有:(ABCD)A 体格检查记录有缺陷,遗漏标志性的阳性体征及有鉴别意义的阴性体征B 无辅助检查记录C 专科查体记录有缺陷D 病情变化时无分析、判断、处理及结果E 缺少护理记录或整页病历记录,造成病案不完整21、下例那些是不符合病历书写基本要求的项目有:(ABCDE)A 病历不整洁(严重污迹、页面破损)B 字迹潦草、不易辨认C未按规定使用蓝黑墨水书写不 D 规范书写E 病历中摹仿或替他人签名22、下例那些是出院记录中非一票否决为不合格病历的缺陷项目有:(ABCD)A 出院记录无主要诊疗经过的内容B 死亡记录中死亡时间不具体或与医嘱、体温单时间不符或未写明死亡原因C 不规范书写(指书写有欠缺、缺项、漏项)D 无出院医嘱E 出院(死亡)记录或未按时完成出院(死亡)记录或无死亡讨论记录23、下例那些是入院记录中非一票否决为不合格病历的缺陷项目有:(ABC)A主诉、现病史、专科查体等描述有缺陷B无主诉、无现病史、无既往史/家族史/个人史、无体格检查等C无初步诊断、确定诊断或初步诊断、确定诊断书写有缺陷D由实习医师代替住院医师书写入院记录E入院记录未在24小时内完成24、医院对病历开展四级质量控制的项目有:(ABCE)A医务人员的自我控制 B质控员的控制 C科主任的控制D 医务科的控制 E病案管理委员会的控制25、医院病历质量考核标准中,下列哪些是扣质量分1分的项目: (ABCDE)A危急值未及时通知、报告 B带教老师未及时修改、签字C 手术病人无术前小结 D各种知情同意书无医师或病人本人签字E不书写急诊留观病人的观察、抢救记录26、医院病历质量考核标准中,下列哪些是扣30元的项目: (ABCDE)A住院死亡病历在病人死亡后8天内未归档 B 医技科室报告不规范C查房记录书写不规范 D对重要阳性检查结果无记录分析及处理记录或复查E未记录重要的病情变化或重要的诊疗措施或更改重要医嘱的理由27、医院病历质量考核标准中,下列哪些是扣30元的项目: (ABC)A上级医师或科主任未纠正三处以上带教老师未签字B科主任未及时组织疑难危重病例讨论或术前讨论、死亡病历讨论C上级医师或科主任未及时纠正不合理用药或未及时调整治疗方案D对出现丙级病案科室的质控负责人员 E遗失、销毁或隐匿病历28、医院病历质量考核标准中,下列哪些不是扣30元的项目: ( E )A入院证或病案首页填写不规范 B 未按规定时限及规范书写病程记录C遗漏主要阳性体征、缺必要的专科或重点检查记录D诊断名称不规范或无修正诊断或无修正不签名及书写日期E出院病历未及时归档29、医院病历质量考核标准中,下列哪些是月度奖励300元的项目: (ABC)A住院病历质量月度评比优秀科室第二名 B住院病历质量月度评比优秀医生第二名C住院病历质量月度评比优秀医生第一名 D住院病历质量月度评比优秀科室第一名E住院病历质量月度评比优秀医生第一名30、医院病历质量考核标准中,下列哪些是可以进行组织处理的项目: (ABCD)A有遗失或销毁或隐匿病历情形者 B一年内出现2份及以上丙级病历者C一年内归档病历出现6份及以上乙级病历者 D一年内三个月病历不达标者E在床运行病历出现6份及以上乙级病历者。

相关文档
最新文档