2020可手术乳腺癌放疗原则与规范(最新)
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乳淋巴结和腋窝有复发风险的部分放疗。 对于化疗后N+，应予锁骨上/下区、内乳
淋巴结和腋窝有复发风险的部位放疗。
照射剂量：全乳、锁骨上下区 45-50.4 Gy/25-28次；或40-42.5GY/15-16次。每 周5次。
原发灶瘤床补量： 10-16 Gy/4-8次
保乳术后放疗的价值
放疗对保乳手术 局部复发和生存的影响 —EBCTCG: Meta Analysis
保乳治疗的热点问题
是否所有的保乳治疗都需要放疗？TAM能 否替代放疗？
放疗：低分割全乳放疗？ 放疗：加速部分乳腺放疗（APBI）？ 放疗：原发灶加量是否必须？ 前哨LN术后，腋窝手术或放疗？
CALGB 9343研究（≥70岁）
N=636, ≥70岁, I期，ER+ TAM+RT vs. TAM 中位随访12.6年 10年局部复发率：2% vs. 10% 远转和生存无差异
对于化疗后N+，应予胸壁+锁骨上/下区、 内乳淋巴结和腋窝有复发风险的部位放疗 。
全乳切除术后放疗
LANCET , 2014
T1-2N1 无放疗 局部失败率
时代的影响
IJROBP, 2014;89:392–398.
2006-2012与1999-2005对比
N1，现代组±放疗，8年无LRR率为98.2% and 95.3%
≥4个阳性腋窝淋巴结：
全乳放疗加或不加瘤床的推量照射（1类证 据）及锁骨上/下区、内乳淋巴结放疗，腋 窝有复发风险的部分（I类证据）。
保乳手术后
1~3个阳性腋窝淋巴结
全乳放疗加或不加瘤床的推量照射（1类） 。强烈考虑锁骨上/下区、内乳淋巴结和腋 窝有复发风险的部分放疗。
保乳手术后
腋窝淋巴结阴性
Surgical Oncology 26 (2017) 163e170
分子分型影响变化
ER+/HER2-
手术+放疗 15.6 17.2
EBCTCG. Lancet, 378:771, 2011
EBCTCG: 淋巴结阳性病人
10年复发(%) 15年乳腺死亡
手术 63.7
手术+放疗 42.5
51.3
42.8
EBCTCG. Lancet, 378:771, 2011
EBCTC更新结果
保乳术后放疗降低10年任何复发约一半 保乳术后放疗降低15年乳腺癌死亡率1/6
浸润性乳腺癌 临床分期为I、IIA、IIB 或 T3,N1,M0 期
全乳切除术加腋窝分期手术后
腋LN 4个阳性及以上
胸壁放疗+锁骨下、锁骨上、内乳、腋窝有 复发风险的部分。（I类证据）
全乳切除术加腋窝分期术后
腋LN 1-3个阳性
强烈考虑胸壁放疗+锁骨下、锁骨上、内乳、 腋窝有复发风险的部分。
全乳切除术加腋窝分期手术后
腋LN 阴性 且T≤5cm 切缘≥1mm
不放疗！
如有多个高危因素，包括中央/内象限或 T>2cm且伴有其它高危因素如年轻、广泛 的LVI可考虑放疗。
新辅助化疗后、全乳切除术后
对于cN1,ypN0,强烈考虑胸壁+锁骨上/下 区、内乳淋巴结和腋窝有复发风险的部分 放疗。
2000年前17项RCT 保乳手术 放疗vs无放疗: 10801人 低危和高危病人 象限切除或部分切除
EBCTCG. Lancet, 378:771, 2011
EBCTCG. Lancet, 378:771, 2011
EBCTCG: 淋巴结阴性病人
10年复发(%) 15年乳腺死亡
手术 31.0 20.5
全乳切除术加腋窝分期手术后
腋LN 阴性 但T大于5cm 或切缘阳性
考虑胸壁放疗 ± 锁骨下、锁骨上、内乳、 腋窝有复发风险的部分。
全乳切除术加腋窝分期手术后
腋LN 阴性 且T≤5cm 切缘阴性但<1mm
对于原发肿瘤在中央或内象限或大于2cm 且具有高危特征（年轻或广泛的淋巴血管 侵犯）考虑胸壁放疗 ± 区域淋巴结放疗
Hughes, et al. NEJM 2004, JCO 2013
ER+、I期、≥70岁的保乳患者
如身体欠佳，可考虑只做TAM 如身体状况好，仍应考虑放疗
保乳术后放疗：低分割全乳放疗？
加拿大Ontario研究
1234例保乳术后，放疗随机分为 50Gy /25次/35天 42018
保乳术后放疗： 部分乳腺加速放疗？
APBI研究汇总
局部插植后装放疗
Radiother Oncol. Epub 2013 Jun 3
Mammosite局部后装放疗
局部放疗：术中X线照射
术中电子束放疗：Eliot研究
部分乳腺放疗：三维适形放疗
保乳术后放疗： 部分乳腺加速放疗APBI
可手术乳腺癌放疗原则与规范
指南与规范
2018. NCCN V3 2017 St. Gallen专家共识 2016 ASCO/ASTRO共识 2015 ESMO指南 中国抗癌协会指南、CSCO指南
一、早期乳腺癌保乳 术后放射治疗
浸润性乳腺癌
临床分期为T1-3,N0-1,M0
保乳手术后
近期III期研究对病例选择、技术选择仍在 进行。
APBI美容效果较差。 只应限于临床研究。 ASTRO2016适应征：
大于50岁，T1，切缘>=2mm, LVI-, ER+, BRCA-; 剂量：38.5Gy/10次；或近距离放疗
34GY/10次 均5天完成
二、乳腺癌全乳切除术后 放射治疗
全乳放疗加或不加瘤床的推量照射，对于原 发肿瘤在中央或内象限、大于2cm或具有高 危特征（年轻或广泛的淋巴血管侵犯）考虑 区域淋巴结照射。
在选择性的低危患者亦可考虑进行部分乳房 加速放疗（APBI）。
大于70岁，ER+, cN-,T1可不做放疗
新辅助化疗后、保乳术后
全乳放疗 对于cN1,ypN0,强烈考虑锁骨上/下区、内
均为LN阴性患者， 大乳腺者除外
Whelan T, et al. JNCI 2002
2018ASTRO 乳腺癌应用
全乳大分割放疗指南
2011指南
2018指南
年龄
≥50岁
任何年龄
分期 有无化疗
T1-2 N0 无
任何分期（以全 乳为靶区，而不 照射区域LN时）
均可
剂量均匀性
±7%
尽量减少高于 105%处方剂量 的乳腺体积
淋巴结和腋窝有复发风险的部位放疗。
照射剂量：全乳、锁骨上下区 45-50.4 Gy/25-28次；或40-42.5GY/15-16次。每 周5次。
原发灶瘤床补量： 10-16 Gy/4-8次
保乳术后放疗的价值
放疗对保乳手术 局部复发和生存的影响 —EBCTCG: Meta Analysis
保乳治疗的热点问题
是否所有的保乳治疗都需要放疗？TAM能 否替代放疗？
放疗：低分割全乳放疗？ 放疗：加速部分乳腺放疗（APBI）？ 放疗：原发灶加量是否必须？ 前哨LN术后，腋窝手术或放疗？
CALGB 9343研究（≥70岁）
N=636, ≥70岁, I期，ER+ TAM+RT vs. TAM 中位随访12.6年 10年局部复发率：2% vs. 10% 远转和生存无差异
对于化疗后N+，应予胸壁+锁骨上/下区、 内乳淋巴结和腋窝有复发风险的部位放疗 。
全乳切除术后放疗
LANCET , 2014
T1-2N1 无放疗 局部失败率
时代的影响
IJROBP, 2014;89:392–398.
2006-2012与1999-2005对比
N1，现代组±放疗，8年无LRR率为98.2% and 95.3%
≥4个阳性腋窝淋巴结：
全乳放疗加或不加瘤床的推量照射（1类证 据）及锁骨上/下区、内乳淋巴结放疗，腋 窝有复发风险的部分（I类证据）。
保乳手术后
1~3个阳性腋窝淋巴结
全乳放疗加或不加瘤床的推量照射（1类） 。强烈考虑锁骨上/下区、内乳淋巴结和腋 窝有复发风险的部分放疗。
保乳手术后
腋窝淋巴结阴性
Surgical Oncology 26 (2017) 163e170
分子分型影响变化
ER+/HER2-
手术+放疗 15.6 17.2
EBCTCG. Lancet, 378:771, 2011
EBCTCG: 淋巴结阳性病人
10年复发(%) 15年乳腺死亡
手术 63.7
手术+放疗 42.5
51.3
42.8
EBCTCG. Lancet, 378:771, 2011
EBCTC更新结果
保乳术后放疗降低10年任何复发约一半 保乳术后放疗降低15年乳腺癌死亡率1/6
浸润性乳腺癌 临床分期为I、IIA、IIB 或 T3,N1,M0 期
全乳切除术加腋窝分期手术后
腋LN 4个阳性及以上
胸壁放疗+锁骨下、锁骨上、内乳、腋窝有 复发风险的部分。（I类证据）
全乳切除术加腋窝分期术后
腋LN 1-3个阳性
强烈考虑胸壁放疗+锁骨下、锁骨上、内乳、 腋窝有复发风险的部分。
全乳切除术加腋窝分期手术后
腋LN 阴性 且T≤5cm 切缘≥1mm
不放疗！
如有多个高危因素，包括中央/内象限或 T>2cm且伴有其它高危因素如年轻、广泛 的LVI可考虑放疗。
新辅助化疗后、全乳切除术后
对于cN1,ypN0,强烈考虑胸壁+锁骨上/下 区、内乳淋巴结和腋窝有复发风险的部分 放疗。
2000年前17项RCT 保乳手术 放疗vs无放疗: 10801人 低危和高危病人 象限切除或部分切除
EBCTCG. Lancet, 378:771, 2011
EBCTCG. Lancet, 378:771, 2011
EBCTCG: 淋巴结阴性病人
10年复发(%) 15年乳腺死亡
手术 31.0 20.5
全乳切除术加腋窝分期手术后
腋LN 阴性 但T大于5cm 或切缘阳性
考虑胸壁放疗 ± 锁骨下、锁骨上、内乳、 腋窝有复发风险的部分。
全乳切除术加腋窝分期手术后
腋LN 阴性 且T≤5cm 切缘阴性但<1mm
对于原发肿瘤在中央或内象限或大于2cm 且具有高危特征（年轻或广泛的淋巴血管 侵犯）考虑胸壁放疗 ± 区域淋巴结放疗
Hughes, et al. NEJM 2004, JCO 2013
ER+、I期、≥70岁的保乳患者
如身体欠佳，可考虑只做TAM 如身体状况好，仍应考虑放疗
保乳术后放疗：低分割全乳放疗？
加拿大Ontario研究
1234例保乳术后，放疗随机分为 50Gy /25次/35天 42018
保乳术后放疗： 部分乳腺加速放疗？
APBI研究汇总
局部插植后装放疗
Radiother Oncol. Epub 2013 Jun 3
Mammosite局部后装放疗
局部放疗：术中X线照射
术中电子束放疗：Eliot研究
部分乳腺放疗：三维适形放疗
保乳术后放疗： 部分乳腺加速放疗APBI
可手术乳腺癌放疗原则与规范
指南与规范
2018. NCCN V3 2017 St. Gallen专家共识 2016 ASCO/ASTRO共识 2015 ESMO指南 中国抗癌协会指南、CSCO指南
一、早期乳腺癌保乳 术后放射治疗
浸润性乳腺癌
临床分期为T1-3,N0-1,M0
保乳手术后
近期III期研究对病例选择、技术选择仍在 进行。
APBI美容效果较差。 只应限于临床研究。 ASTRO2016适应征：
大于50岁，T1，切缘>=2mm, LVI-, ER+, BRCA-; 剂量：38.5Gy/10次；或近距离放疗
34GY/10次 均5天完成
二、乳腺癌全乳切除术后 放射治疗
全乳放疗加或不加瘤床的推量照射，对于原 发肿瘤在中央或内象限、大于2cm或具有高 危特征（年轻或广泛的淋巴血管侵犯）考虑 区域淋巴结照射。
在选择性的低危患者亦可考虑进行部分乳房 加速放疗（APBI）。
大于70岁，ER+, cN-,T1可不做放疗
新辅助化疗后、保乳术后
全乳放疗 对于cN1,ypN0,强烈考虑锁骨上/下区、内
均为LN阴性患者， 大乳腺者除外
Whelan T, et al. JNCI 2002
2018ASTRO 乳腺癌应用
全乳大分割放疗指南
2011指南
2018指南
年龄
≥50岁
任何年龄
分期 有无化疗
T1-2 N0 无
任何分期（以全 乳为靶区，而不 照射区域LN时）
均可
剂量均匀性
±7%
尽量减少高于 105%处方剂量 的乳腺体积