人工流产负压吸引钳刮术知情同意书
人工流产手术知情同意书
人工流产手术知情同意书患者姓名性别年龄病历号疾病介绍和治疗建议医生已告知我需进行人工流产负压吸引手术。
手术潜在风险和对策：医生已告知我及家属如下人工流产手术可能发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的手术术式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。
1.任何麻醉都存在风险。
2.任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。
3.此手术可能发生的风险：1)心脑综合征；2)术中或术后出血；3)羊水栓塞，弥漫性血管内凝血；4)子宫及脏器损伤、需住院观察治疗；5)人流不全；6)漏吸；7)吸空；8)宫腔积血；9)感染；10)宫颈、宫腔粘连；11)月经失调；12)继发不孕；13)其他不可预料情况。
4.我理解如果患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。
5.我理解我应提供真实有效的病史材料，否则可能影响手术效果。
特殊风险或主要高危因素根据患者的病情，患者可能出现以下特殊的并发症或风险：一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。
患者知情选择● 我的医生已经告知我将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次手术的相关问题。
● 我同意在手术中医生可以根据我的病情对预定的手术方式做出调整。
● 我理解我的手术需要多位医生共同进行。
● 我并未得到手术百分之百成功的许诺。
● 我授权医师对手术切除的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。
患者签名签名日期年月日如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：患者授权亲属签名与患者关系签名日期年月日医生陈述：我已经告知患者将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次手术的相关问题。
无痛人流知情同意书
（无痛）人流、清宫术、钳刮术知情知情同意书
可能出现的并发症及不良后果如下：
1、麻醉意外（麻醉药物过敏、喉痉挛、呼吸暂停）、呕吐误吸，引起肺部感染及窒息，甚至有生命危险。
2、人流综合症：如恶心、呕吐、心跳减慢或停止。
3、各种原因导致术中、术后出血或宫腔积血，必要时输血、严重者需行子宫切除术。
4、漏吸或人流不会，可能发生胎盘、胎儿残留需再次手术。
5、术后感染致继发不孕。
6、子宫位置异常、畸形、哺乳期、以往多次引产、流产，疤痕子宫、半年内多次人流致子宫穿孔，严重者可导致出血或脏器损伤。
7、术后月经不调、宫颈活宫腔粘连。
8、无痛人流时麻醉师可能是男性。
9、术前未做B超检查，胎盘着床于宫外导致宫外孕破裂。
10、其他可能发生的无法预料或不能防范的并发症。
受术者签名：
手术医师签名：
年月日
人工流产记录单
患者姓名年龄职业住址
妊娠月份末次月经胎产式
既往史：心脏病肺结核肾病肝病过敏史
检查：T P R BP 外阴阴道宫颈子宫体积
手术记录：
1.患者取截石位，阴道常规消毒，双钳夹住宫颈，测宫深公分。
2.将海格氏扩张宫颈自号至号顺利困难。
3.以吸头伸入宫内负压毫米汞柱，吸出组织克或者以胎盘钳夹出组织克，以刮匙刮去组织克。
4.术后测宫腔公分。
5.术时及术后用药。
人工流产负压吸引钳刮术知情同意书
长治市第二人民医院
医生签名签名时间年月日时分
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特殊风险或主要高危因素
根据患者的病情，患者可能出现以下特殊的并发症或风险：
一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极的应对措施
患者知情选择
1.我的医生已经告知我将要进行的手术方式，此次手术及术后可能发生的并发症和风险，可能存在的其他治疗方法并且解答了我关于此次手术的相关问题
2.我同意在手术中医生可以根据我的病情对预定的手术方式做出调整
人工流产负压吸引/钳刮术知情同意书
门诊号：
住院号：
科室：
患者姓名：
性别：
年龄：
床号：
疾病介绍和建议治疗
医生已告知我需行人工流产负压吸引手术（或钳刮术）
手术潜在风险和对策
医生已告知我及家属如下：人工流产负压吸引手术（或钳刮术）可能发生的一些风险，但有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的手术术式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论
3.我并未得到手术百分之百成功的许诺
5.我授权医师对手术切除的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等
患者签名签名时间年月日时分
人工流产(负压吸引、钳刮)知情同意书
XXXX医院
人工流产（负压吸引、钳刮）知情同意书
姓名：年龄：因停经天，要求人工流产（负压吸引、钳刮）终止妊娠。
虽然人工流产（负压吸引、钳刮）
是一种比较简便、安全的手术，具有手术时间短、出血较少、术后
恢复快的特点。
但是可能出现下列合并症和并发症。
1、人流综合症：心动过缓、心律紊乱、血压下降、面色苍白、出汗、
头晕、胸闷、恶心呕吐，严重时出现心搏骤停。
2、人流术因完全靠手感，非直视下手术，易发生妊娠组织残留，造
成吸宫不全或漏吸。
3、人流中遇宫缩欠佳易引起子宫出血或术后宫腔淤血。
4、术后易引起内分泌失调，如点滴出血不止或月经不转（闭经）。
5、子宫穿孔，宫颈裂伤，子宫破裂。
6、宫颈或宫腔粘连。
7、羊水栓塞。
8、感染。
9、麻醉意外
以上医师已讲明，本人表示理解，我自愿选择人工
流产（负压吸引，钳刮）以终止妊娠，以签字为凭。
受术者（或家属）签名：医师签名：
年月日年月日。
人工流产手术知情同意书
人工流产手术知情同意书患者姓名性别年龄病历号疾病介绍和治疗建议医生已告知我需进行人工流产负压吸引手术。
手术潜在风险和对策：医生已告知我及家属如下人工流产手术可能发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的手术术式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。
1.任何麻醉都存在风险。
2.任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。
3.此手术可能发生的风险：1)心脑综合征；2)术中或术后出血；3)羊水栓塞，弥漫性血管内凝血；4)子宫及脏器损伤、需住院观察治疗；5)人流不全；6)漏吸；7)吸空；8)宫腔积血；9)感染；10)宫颈、宫腔粘连；11)月经失调；12)继发不孕；13)其他不可预料情况。
4.我理解如果患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。
5.我理解我应提供真实有效的病史材料，否则可能影响手术效果。
特殊风险或主要高危因素根据患者的病情，患者可能出现以下特殊的并发症或风险：一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。
患者知情选择●我的医生已经告知我将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次手术的相关问题。
●我同意在手术中医生可以根据我的病情对预定的手术方式做出调整。
●我理解我的手术需要多位医生共同进行。
●我并未得到手术百分之百成功的许诺。
●我授权医师对手术切除的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。
患者签名签名日期年月日如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：患者授权亲属签名与患者关系签名日期年月日医生陈述：我已经告知患者将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次手术的相关问题。
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人工流产手术知情同意书患者姓名性别年龄病历号疾病介绍和治疗建议医生已告知我需进行人工流产负压吸引手术。
手术潜在风险和对策：医生已告知我及家属如下人工流产手术可能发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的手术术式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。
1.任何麻醉都存在风险。
2.任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。
3.此手术可能发生的风险：1)心脑综合征；2)术中或术后出血；3)羊水栓塞，弥漫性血管内凝血；4)子宫及脏器损伤、需住院观察治疗；5)人流不全；6)漏吸；7)吸空；8)宫腔积血；9)感染；10)宫颈、宫腔粘连；11)月经失调；12)继发不孕；13)其他不可预料情况。
4.我理解如果患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。
5.我理解我应提供真实有效的病史材料，否则可能影响手术效果。
特殊风险或主要高危因素根据患者的病情，患者可能出现以下特殊的并发症或风险：一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。
患者知情选择●我的医生已经告知我将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次手术的相关问题。
●我同意在手术中医生可以根据我的病情对预定的手术方式做出调整。
●我理解我的手术需要多位医生共同进行。
●我并未得到手术百分之百成功的许诺。
●我授权医师对手术切除的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。
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人工流产手术知情同意书
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手术潜在风险和对策：医生已告知我及家属如下人工流产手术可能发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的手术术式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。
1.任何麻醉都存在风险。
2.任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。
3.此手术可能发生的风险：1)心脑综合征；2)术中或术后出血；3)羊水栓塞，弥漫性血管内凝血；4)子宫及脏器损伤、需住院观察治疗；5)人流不全；6)漏吸；7)吸空；8)宫腔积血；9)感染；10)宫颈、宫腔粘连；11)月经失调；12)继发不孕；13)其他不可预料情况。
4.我理解如果患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。
5.我理解我应提供真实有效的病史材料，否则可能影响手术效果。
特殊风险或主要高危因素根据患者的病情，患者可能出现以下特殊的并发症或风险：一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。
患者知情选择●我的医生已经告知我将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次手术的相关问题。
●我同意在手术中医生可以根据我的病情对预定的手术方式做出调整。
●我理解我的手术需要多位医生共同进行。
●我并未得到手术百分之百成功的许诺。
●我授权医师对手术切除的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。
患者签名签名日期年月日如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：患者授权亲属签名与患者关系签名日期年月日医生陈述：我已经告知患者将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次手术的相关问题。
做人流麻醉知情同意书 免费版
做人流麻醉知情同意书姓名：年龄：体重：职业：人流史：无/有次诊断：拟施手术：人流/清宫/钳刮/ 拟施麻醉：非插管全麻重大基础疾病：无/有已治愈：否/是近期感冒：否/是天已禁食：否/是h ASA分级：级药物过敏史：无/有长期用药史：无/有麻醉医生：麻醉过程中可能发生的意外及并发症麻醉一般是安全的，但因病人因素、麻醉因素或外科因素，可能发生以下麻醉意外和并发症及其它难以预料的情况，特向患者或亲属说明。
1.根据麻醉操作常规，按照《中华人民共和国药典》的要求使用各种、各类麻醉药后，出现中毒、过敏、高敏、神经毒性等反应，导致休克、呼吸心跳停止。
2.麻醉前虽禁食，麻醉时仍不能完全避免发生呕吐、反流、误吸甚至窒息危及生命。
3.麻醉过程中，发生各种心律失常、神经反射性血流动力学改变等。
4.麻醉手术期间输液可能发生致热源反应、过敏反应，术后可能发生静脉炎。
5.某些麻醉药可引起精神异常6.假如意外发生，抢救时气管插管可能引起牙齿脱落、环勺关节脱位、口唇、舌、咽喉、声带和气管损伤及功能损害等。
7.麻醉和手术创伤后可能加重原有疾病和并发症，导致脏器功能不全、衰竭。
8.在不可预见的或紧急情况发生时，为保障患者生命安全需实施必要的救治措施或附加其他操作，由此产生的费用由患方承担，恕不另行通知。
患方意见上述情况已知晓，同意实施麻醉。
患者签名：代理人签名：与患者关系：时间：年月日时术前BP、HR、SpO2：术后BP、HR、SpO2：麻醉开始：麻醉结束：苏醒时间：可否离院：可/否离院时Aldrete：分麻醉用药芬太尼：µg；瑞芬太尼：µg；丙泊酚：mg；氯胺酮：mg；其他：麻醉意外或并发症：无/有处理措施：注意事项1.无重大基础疾病。
2.术前需做相应检查，包括：血常规、心电图、出凝血时间等。
3.术前禁食6小时、禁饮4小时。
4.术毕须留院观察至少20分钟，并由具备完全行事能力的成年人陪伴离院。
5.麻醉结束后2小时内请不要骑（驾）车、饮酒或进行精细工作。
人工流产手术知情同意书
人工流产手术知情同意书患者姓名性别年龄病历号疾病介绍和治疗建议医生已告知我需进行人工流产负压吸引手术。
手术潜在风险和对策：医生已告知我及家属如下人工流产手术可能发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的手术术式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。
1.任何麻醉都存在风险。
2.任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。
3.此手术可能发生的风险：1)心脑综合征；2)术中或术后出血；3)羊水栓塞，弥漫性血管内凝血；4)子宫及脏器损伤、需住院观察治疗；5)人流不全；6)漏吸；7)吸空；8)宫腔积血；9)感染；10)宫颈、宫腔粘连；11)月经失调；12)继发不孕；13)其他不可预料情况。
4.我理解如果患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。
5.我理解我应提供真实有效的病史材料，否则可能影响手术效果。
特殊风险或主要高危因素根据患者的病情，患者可能出现以下特殊的并发症或风险：一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。
患者知情选择●我的医生已经告知我将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次手术的相关问题。
●我同意在手术中医生可以根据我的病情对预定的手术方式做出调整。
●我理解我的手术需要多位医生共同进行。
●我并未得到手术百分之百成功的许诺。
●我授权医师对手术切除的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。
患者签名签名日期年月日如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：患者授权亲属签名与患者关系签名日期年月日医生陈述：我已经告知患者将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次手术的相关问题。
人工流产知情同意书
我理解根据我个人的病情，除上述风险以外，还可能出现以下特殊并发症或风险：
一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。
患者知情选择
l我的医生已经告知我将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其他治疗方法并且向我解答了关于此次手术的相关问题。
l我同意在手术中医生可以根据我的病情对预定的手术方式作出调整。
患者授权亲属签名与患者关系签名日期年月日
身份证号联系电话
通讯地址
医生陈述
我已经告知患者将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存关问题。
医生签名签名日期年月日
10)宫颈、宫腔粘连；
11)月经失调；
12)继发不孕；
13)其他不可预料情况。
4、我理解如果患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。
5、我理解我应提供真实有效的病史材料，否则可能影响手术效果。
人工流产知情同意书(总2页)
姓名：年龄:诊断：门诊号/住院号：
疾病介绍和治疗建议
医生已告知我需进行人工流产负压吸引手术（或钳刮术）。
手术潜在风险和对策：
医生已告知我及家属如下人工流产负压吸引手术（或钳刮术）可能发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的手术术式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。
l我理解我的手术需要多位医生共同进行。
l我并未得到手术百分之百成功的许诺。
l我授权医师对操作涉及的病变器官、组织、标本及影像资料等进行处置，包括病理学检查、细胞学检查、科学研究和医疗废物处理等。
人工流产手术知情同意书
人工流产手术知情同意书我已经被告知需要进行人工流产负压吸引手术，并且医生已经向我和家属介绍了手术可能发生的一些风险和对策。
手术的具体术式会根据不同的病人情况而有所不同，如果我有任何特殊的问题，可以随时与我的医生进行讨论。
在手术中，可能会存在一些潜在的风险，包括任何麻醉和药物可能产生的副作用，以及手术可能发生的一些并发症，如心脑综合征、出血、羊水栓塞、子宫及脏器损伤、人流不全、漏吸、吸空、宫腔积血、感染、宫颈、宫腔粘连、月经失调、继发不孕等。
如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病，或者有吸烟史，以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。
我理解提供真实有效的病史材料对手术效果至关重要。
根据我的病情，我可能会出现一些特殊的并发症或风险。
如果发生任何意外，医生会采取积极应对措施。
我已经被告知将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其他治疗方法，并且我的医生已经解答了我关于此次手术的相关问题。
我同意在手术中医生可以根据我的病情对预定的手术方式做出调整，并且我理解我的手术需要多位医生共同进行。
我明白并未得到手术百分之百成功的许诺，并且授权医师对手术切除的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。
如果我无法签署知情同意书，我会授权我的亲属在此签名。
医生已经告知我将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其他治疗方法，并且解答了我的相关问题。
不常见的风险可能没有在此列出。
具体的手术术式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容。
如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。
在手术中，任何麻醉都存在风险。
同时，所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。
此手术可能发生的风险包括心脑综合征、术中或术后出血、羊水栓塞、弥漫性血管内凝血、子宫及脏器损伤、需住院观察治疗、人流不全、漏吸、吸空、宫腔积血、感染、宫颈、宫腔粘连、月经失调、继发不孕以及其他不可预料情况。
人工流产手术知情同意书
XXX市人工流产（负压吸宫）手术知情同意书
门诊号姓名
单位住址
电话号码
通过医生介绍，我己知道人工流产（负压吸官）是指在妊娠12周前手术用终止妊娠，是意外妊娠后一种行之有效和较为安全的补救措施。
我也有机会向医生咨询，了解到：人工流产（负压吸官）术中，术后可能会有出血，个别人可能出现出血较多，甚至D1C.流产不全致二次手术，感染，人流综合症，栓寒，子宫穿孔，漏吸，不孕，月经失调，宫腔，宫颈粘连等。
如出现上述情况，需对症处理或住院治疗, 本人及家属表示理解。
同时医师己和我讨论过有关术后避孕的问题。
流产后避孕方法选择的主要信息
1.重复流产增加各种远期并发症的发生，直接损害女性生殖功能。
在继发不孕患者中，有88.2%曾有人工流产史。
随着流产次数的增加，各种流产并发症所造成的继发不孕比例也明显上升，流产次数越多，输卵管阻塞、宫腔粘连和子宫内膜异位症等流产并发症所古的比例越高。
此外还增加早产、胎儿死亡、胎盘异常等发生率。
2.早孕流产后/中孕引产后2周即可恢复排卵，如果不及时避孕, 可能在首次月经之前再次妊娠。
流产后1年内，尤其是6个月内，重复流产的危害最大，称为“高危流产”。
为避免流产后再次妊娠的风险，流产后应立即落实避孕措施，至少避孕6个月。
3、为避免重复流产的危害，保护妇女生殖健康，建议坚持和正确使用避孕方法。
4、根据患者实际情况建议采用避孕方法：
口复方口服避孕药口IUD 口曼月乐口避孕套
医护人员在本人人工流产前和术后已充分告知上述信息，并回答了本人提出的相关问题。
医师签字年月曰患者签字年月曰。
人工流产手术知情同意书
人工流产手术知情同意书患者姓名性别年龄病历号疾病介绍和治疗建议医生已告知我需进行人工流产负压吸引手术。
手术潜在风险和对策：医生已告知我及家属如下人工流产手术可能发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的手术术式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。
1.任何麻醉都存在风险。
2.任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。
3.此手术可能发生的风险：1)心脑综合征；2)术中或术后出血；3)羊水栓塞，弥漫性血管内凝血；4)子宫及脏器损伤、需住院观察治疗；5)人流不全；6)漏吸；7)吸空；8)宫腔积血；9)感染；10)宫颈、宫腔粘连；11)月经失调；12)继发不孕；13)其他不可预料情况。
4.我理解如果患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。
5.我理解我应提供真实有效的病史材料，否则可能影响手术效果。
特殊风险或主要高危因素根据患者的病情，患者可能出现以下特殊的并发症或风险：一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。
患者知情选择我的医生已经告知我将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次手术的相关问题。
●我同意在手术中医生可以根据我的病情对预定的手术方式做出调整。
●我理解我的手术需要多位医生共同进行。
●我并未得到手术百分之百成功的许诺。
●我授权医师对手术切除的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。
患者签名签名日期年月日如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：患者授权亲属签名与患者关系签名日期年月日医生陈述：我已经告知患者将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次手术的相关问题。
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人工流产手术知情同意书患者姓名性别年龄病历号疾病介绍和治疗建议医生已告知我需进行人工流产负压吸引手术。
手术潜在风险和对策：医生已告知我及家属如下人工流产手术可能发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的手术术式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。
1.任何麻醉都存在风险。
2.任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。
3.此手术可能发生的风险：1)心脑综合征；2)术中或术后出血；3)羊水栓塞，弥漫性血管内凝血；4)子宫及脏器损伤、需住院观察治疗；5)人流不全；6)漏吸；7)吸空；8)宫腔积血；9)感染；10)宫颈、宫腔粘连；11)月经失调；12)继发不孕；13)其他不可预料情况。
4.我理解如果患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。
5.我理解我应提供真实有效的病史材料，否则可能影响手术效果。
特殊风险或主要高危因素根据患者的病情，患者可能出现以下特殊的并发症或风险：一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。
患者知情选择●我的医生已经告知我将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次手术的相关问题。
●我同意在手术中医生可以根据我的病情对预定的手术方式做出调整。
●我理解我的手术需要多位医生共同进行。
●我并未得到手术百分之百成功的许诺。
●我授权医师对手术切除的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。
患者签名签名日期年月日如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：患者授权亲属签名与患者关系签名日期年月日医生陈述：我已经告知患者将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次手术的相关问题。
人工流产手术知情同意书
人工流产手术知情同意书患者姓名性别年龄病历号疾病介绍和治疗建议医生已告知我需进行人工流产负压吸引手术。
手术潜在风险和对策：医生已告知我及家属如下人工流产手术可能发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的手术术式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。
1.任何麻醉都存在风险。
2.任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。
3.此手术可能发生的风险：1)心脑综合征；2)术中或术后出血；3)羊水栓塞，弥漫性血管内凝血；4)子宫及脏器损伤、需住院观察治疗；5)人流不全；6)漏吸；7)吸空；8)宫腔积血；9)感染；10)宫颈、宫腔粘连；11)月经失调；12)继发不孕；13)其他不可预料情况。
4.我理解如果患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。
5.我理解我应提供真实有效的病史材料，否则可能影响手术效果。
特殊风险或主要高危因素根据患者的病情，患者可能出现以下特殊的并发症或风险：一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。
患者知情选择●我的医生已经告知我将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次手术的相关问题。
●我同意在手术中医生可以根据我的病情对预定的手术方式做出调整。
●我理解我的手术需要多位医生共同进行。
●我并未得到手术百分之百成功的许诺。
●我授权医师对手术切除的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。
患者签名签名日期年月日如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：患者授权亲属签名与患者关系签名日期年月日医生陈述：我已经告知患者将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次手术的相关问题。
人流知情同意书
2.任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。
3.此手术可能发生的风险：
ห้องสมุดไป่ตู้1)心脑综合征；
2)术中或术后出血；
3)羊水栓塞，弥漫性血管内凝血；
4)子宫及脏器损伤、需住院观察治疗；
5)人流不全；
6)漏吸；
7)吸空；
8)宫腔积血；
9)感染；
乐 清 市 第 六 人 民 医 院
北白象镇第一社区卫生服务中心
人工流产负压吸引
患者姓名性别年龄病历号
疾病介绍和治疗建议
医生已告知我需进行人工流产负压吸引手术（或钳刮术）。
手术潜在风险和对策：
医生已告知我及家属如下人工流产负压吸引手术（或钳刮术）可能发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的手术术式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。
特殊风险或主要高危因素
根据患者的病情，患者可能出现以下特殊的并发症或风险：
一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。
患者知情选择
我的医生已经告知我将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次手术的相关问题。
我同意在手术中医生可以根据我的病情对预定的手术方式做出调整。
医生签名签名日期年月日
10)宫颈、宫腔粘连；
11)月经失调；
12)继发不孕；
13)其他不可预料情况。
4.我理解如果患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。
诊刮
集安市中医医院姓名病案号诊刮∕人工流产手术知情同意书各位患者、家属同志：患者，岁，因需要做人工流产术、钳刮术、分段诊刮术，手术存在以下风险性。
1、为了减轻手术时患者的痛苦，有时需要给患者应用一些止痛、镇静药物，可能出现过敏、恶心等副反应。
2、大出血如果患者子宫收缩不佳、或合并凝血功能障碍等，会造成阴道流血量增多。
3、子宫穿孔由于子宫腔形状因人而异，如果子宫畸形、子宫肌瘤、多次宫腔手术史造成粘连、形态不规则、子宫过度屈曲、有剖宫产史或子宫穿孔史、肌瘤剔除病史等，手术操作会非常困难，并且有可能从子宫肌壁薄弱处穿孔，发生率约0.2-0.3%，穿孔较大时需要开腹手术修补，甚至切除子宫。
4、人流不全如果患者手术操作比较困难，宫腔形态不规则，加之宫腔操作是不可视操作，宫腔内某些部位可能难以吸到或刮到，所以可能需要再次清宫，发生率约2-3%，5、生殖道感染如果术前存在隐性感染或术后卫生条件不佳，有可能发生生殖道感染。
6、继发不孕由于手术可能对子宫内膜有一定程度的损伤，术后各种炎症都可能导致继发不孕或习惯性流产，发生率随宫腔操作的次数增加而增加，但个体差异较大。
7、心脑血管意外发生由于疼痛、紧张等刺激，加之患者可能合并心脑血管疾病患，可能发生血压升高、脑出血、卒中、心肌梗塞等心脑血管意外。
8、其他并发疾病如心脏病、血管病等各科疾病，会使手术风险性增加。
9、其他在此患者身上出现的特殊的意外情况，我们会及时与您交待。
手术医师在手术前后有充分准备，手术操作时轻柔、小心、仔细，尽管如此，以上风险在手术中仍有可能发生，希望患者及家属能理解并给予配合。
如果患者及家属能理解以上情况，要求并同意手术，请签字：患者签字：身份证号：家属签字：关系：身份证号：联系电话：主治医师签字：日期：年月日。
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长治市第二人民医院
人工流产负压吸引/钳刮术知情同意书
门诊号：
住院号：
科室：
患者姓名：
性别：
年龄：
床号：
疾病介绍和建议治疗
医生已告知我需行人工流产负压吸引手术（或钳刮术）
手术潜在风险和对策
医生已告知我及家属如下：
人工流产负压吸引手术（或钳刮术）可能发生的一些风险，但有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的手术术式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论
1.任何麻醉都存在风险
2.任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命
3.此手术可能发生的风险：
（1）心脑综合症；
（2）术中或术后出血；
（3）羊水栓塞，弥漫性血管内凝血；
（4）子宫及脏器损伤，需住院观察治疗；
（5）人流不全；
（6）漏吸；
（7）空吸；
（8）宫腔积血；
（9）感染；
（10）宫颈、宫腔粘连；
（11）月经失调；
（12）继发不孕；
（13）其他不可预料情况
4.我理解如果患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上这些风险可能加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡
5.我理解我应提供真实有效的病史资料，否则可能影响手术效果
特殊风险或主要高危因素
根据患者的病情，患者可能出现以下特殊的并发症或风险：
一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极的应对措施
患者知情选择
1.我的医生已经告知我将要进行的手术方式，此次手术及术后可能发生的并发症和风险，可能存在的其他治疗方法并且解答了我关于此次手术的相关问题
2.我同意在手术中医生可以根据我的病情对预定的手术方式做出调整
3.我理解我的手术需要多位医生共同进行
4.我并未得到手术百分之百成功的许诺
5.我授权医师对手术切除的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等
患者签名时间____年__月__日时分如果患者无法签署知情同意书，请其授权人在此签名：
患者授权人签名与患者关系签名时间____年__月__日时分医生陈述
我已经告示患者将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其他治疗方法并且解答了患者关于此次手术的相关问题
医生签名时间____年__月__日时分。