最新十八项核心制度督查表
十八项医疗核心制度督查表
杞县华山医院医院医疗核心制度检查表
检查科室：检查日期：考核月份：检查部门:
法规所禁止的信息。
2、不得在医院网络中进行国家相关法律法规所禁止的
活动。
3、未经允许，不得擅自修改计算机中与网络有关的设置。
4、未经允许，不得私自添加、删除与医院网络有关的软件。
5、未经允许，不得进入医院网络或者使用医院网络资源。
6、未经允许，不得对医院网络功能进行删除、修改或者增加。
7、未经允许，不得对医院网络中存储、处理或者传输的数据和应用程序进行删除、修改或者增加。
8不得故意制作、传播计算机病毒等破坏性程序。
9、不得进行其他危害医院网络安全及正常运行的活
存在问题:
医务科年月日
科室整改措施:
科主任：年月
效果评价及建议:
医务科年月
十八项医疗核心制度督查表
-
10 分10 分20 10 分随机抽查各级医师及医技人员对卫生管理法
律法规及医疗质量和医疗安全核心制度掌握
情况； 1、首诊医生不推委
病人，特殊是对急、危重病人的检查、诊断、
治疗、转科和转院等工作负责到底；
2、首诊医生完成检诊和病历书写；会诊前
完成必要的处置；
3、危（wei）险病人先抢救再办有关手续；
4、首诊病例转诊符合程序规定和制度；
1、经治医师查房，每日两次查房，上下午各
一次；
2、主治医师查房，每周两次查房；节假日每
日巡视性查房一次；
3、副主任/主任医师查房，每周一次；
4、科主任查房，每周一次，遇到疑难、危重
病人，必须即将主持召开病例讨论。
1、危重病人的抢救工作应由主治医师和护士
长组织，重大抢救应由科主任或者院领导组织，
并能开展工作；
2、有危重病例管理和报告制度；
3、抢救设备齐全，流程合理；
4、抢救指征明确，效果评价适度，有依据；
5、各种记录及时，详细。
抽查病房负责人、主治医师和住院医师各1 人对医疗核心制度的掌握情况，
每人至少考核 2 项。核心制度 1 项不了解或者根本不掌握，每人扣 2 分，掌握
不全或者有明显缺陷每人扣 1 分。
1、门诊日志登记不全扣 1 分，每超过 3 人次扣 2 分。
2、抽查门急诊首诊病历 10 份；不合格每份扣 1 分；无登记扣 2 分。
3、了解首诊医师接待情况，不符合要求扣 1-3 分。
4、无转诊制度和规定，扣 2 分。
5、其它每项不合格扣 2 分。
6、对转科、转院流程不掌握的每人扣 2 分
7、在转科、转院过程中，无尚级医师会诊并允许的，每人扣 1 分。
十八项医疗核心制度督查表
十八项医疗核心制度督查表
1 抽查病房负责人、主治医师和住院医师各1人对医疗核心制度的掌握情况，每人至少考核2项。核心制度1项不了解或基本不掌握，每人扣2分，掌握不全或有明显缺陷每人扣1分。
2 门诊日志登记不全扣1分，每超过3人次扣2分。
3 抽查门急诊首诊病历10份；不合格每份扣1分；无登记扣2分。
4 了解首诊医师接待情况，不符合要求扣1-3分。
5 无转诊制度和规定，扣2分。
6 对转科、转院流程不掌握的每人扣2分。
7 在转科、转院过程中，无上级医师会诊并同意的，每人扣1分。
8 随机抽查各级医师及医技人员对卫生管理法律法规及医疗质量和医疗安全核心制度掌握知晓情况；1、首诊医生不推诿病人，特别是对急、危重病人的检查、诊断、治疗、转科和转院等工作负责到底；2、首诊医生完成检诊和病历书写；会诊前完成必要的处置；3、危急病人先抢救再办有关手续；4、首诊病例转诊符合程序规定和制度。
9 经治医师查房，每日两次查房，上下午各一次；主治医师查房，每周两次查房；节假日每日巡视性查房一次；副主任/主任医师查房，每周一次；科主任查房，每周一次，遇到疑难、危重病人，必须立即主持召开病例讨论。
10 危重患者抢救工作应由主治医师和护士长组织，重大抢救应由科主任或院领导组织，并能开展工作；有危重病例管理和报告制度；抢救设备齐全，流程合理；抢救指征明确，效果评价适度，有依据；各种记录及时，详细。
1 对病房负责人、主治医师和住院医师进行抽查，每人至少考核2项医疗核心制度的掌握情况。若核心制度1项不了解或基本不掌握，每人扣2分；掌握不全或有明显缺陷每人扣1分。
十八项核心制度执行情况督查表
7
急危重患 者抢救制
度
5
急危重症病人抢救制度，抢救设备、药品的齐备情 况 1、有院内抢救组织，并能及时启动 2、有急危重病例管理和报告制度；
1、无急危重患者抢救制度，每科室扣2分； 2、无抢救设备或抢救设备未处于备用状态的，每科扣1分； 3、无抢救药品或抢救药品已过期的，每科扣1分
第1页
科室
检查人员:
新技术和
1、执行新技术准入制度；
16
新项 目准入制
5
2、新技术开展申请、审核规范； 3、新技术开展有保障措施；
度
4、新技术开展有可行性论证。
1、未规范执行新技术准入制度扣1分； 2、其它每项缺陷扣1分。 3、台帐资料不全扣2分
危急值报告制度执行情况（记录）
17
危急值报 告制度
5
1、相关人员知晓本部门危急值项目及内容。 2、危急值报告有登记。 3、危急值处理医嘱，病程记录。
5、会诊前完成必要的处置；
在转科、转院过程中，无上级医师会诊并同意的，每人扣1分（抽两名医
查看三级查房落实情况（现病历）
1、随机抽取手术和非手术室各式各5份病历，检查三级查房内容，1份不合
2
三级查房 制度
5
1、各级医师按规定次数查房； 2、查房内容符合要求； 3、查房规范，人员齐全，站位正确，准备充分；
术前讨论制度执行情况（记录）