腰硬联合麻醉中腰麻失败的原因分析ppt课件
腰硬联合麻醉的几个热点问题
生活·百科生活指南悦读- 16 -文/腰硬联合麻醉的几个热点问题张书洲（武胜县人民医院）腰硬联合麻醉流程腰硬联合麻醉指的是硬膜外麻醉与蛛网膜下腔麻醉（腰麻）联合应用的全新麻醉方式，这类麻醉方式在临床治疗中得到了广泛应用，取代了单纯硬膜外麻醉，部分病人还是会选择硬膜外麻醉方式或腰麻，还是需要依据患者实际情况，综合考虑适应症及禁忌症问题。
腰麻本身起效快，且效果确切；硬膜外置管麻醉方式较为便捷，一般应用在长时间手术治疗中，多以追加麻醉药物方式。
腰硬联合麻醉流程：先将腰部皮肤及皮下麻醉，置入硬膜外穿刺针，到达硬膜外腔后，放置腰麻针，回抽脑脊液，确保通畅后，给予适当的麻醉，开展局部麻醉，拔出腰麻针。
经硬膜外穿刺针，置入硬膜外管，建设硬膜外腔，固定牢固。
如有需要，隔一段时间将局麻药经硬膜外管注入硬膜外腔，达到持续局部麻醉的目的。
腰硬联合麻醉优点及缺点优点：腰硬联合麻醉结合了腰麻特点与硬膜外麻醉特点，切实改善麻醉效果，提升操作水平，腰硬联合麻醉发扬了两者的优点与长处，有效弥补了两者的缺点与不足。
腰硬联合麻醉起效较快，且效果较为确切，麻醉时间不会受到限制。
局部麻醉用药量较小，可减少麻醉中毒事件的发生。
腰硬联合麻醉镇痛效果显著，可弥补腰麻“不接触”技术缺陷。
缺点：受到最高安全穿刺点的限制，手术范围限于下半身；麻醉效果及麻醉范围不会一直保持最初状态，会更加趋于硬膜外麻醉；两种麻醉方法应用后的“并发症”都有可能出现；CSEA的阻滞范围较一般腰麻或硬膜外阻滞范围广；因为两种麻醉方法的叠加，对病人的干扰也会增加，因此用药更需小心。
腰硬联合麻醉注意事项体位麻醉医生需要结合自己的习惯，促使患者保持良好体位，左侧体位或右侧体位，促使患者后背弯曲，增加棘突间的距离，保障进针的容易性与便捷性。
因此，需要摆好体位，才可保障腰硬联合麻醉的应用效果。
打开腰硬联合穿刺包部分麻醉医生为节省时间会用手将包装纸边缘抓起，并将其打开。
这类操作其实是错误的，需要使用专门的消毒钳，一一将其打开，不可直接用手，避免细菌进入到穿刺包，使得感染发生。
腰麻ppt课件
腰麻的应用场景
01
02
03
手术麻醉
在手术过程中，通过腰麻 将麻醉药物注入腰椎间隙 ，使下半身失去感觉，便 于手术的进行。
无痛分娩
在分娩过程中，产妇可以 通过腰麻药物减轻分娩疼 痛，提高分娩的舒适度。
其他应用
腰麻还可以用于其他需要 下半身麻醉的场景，如某 些外科手术、整形手术等 。
02
腰麻的解剖学基础
靶向给药技术
利用新型药物传递技术，将麻醉药物精准地输送到手术部位，减少全身用药量 ，降低副作用。
腰麻技术的改进与创新
智能化监测
通过实时监测患者的生理参数， 如血压、心率、呼吸等，实现对 麻醉状态的智能调控，提高手术 安全性。
微创化技术
利用先进的微创手术技术，减小 手术创伤，减轻患者痛苦，加速 术后恢复。
头痛的原因可能是脑脊液漏出导致颅 内压降低，或者是麻醉针刺破了硬膜 囊。
处理方法包括补液和休息，大部分头 痛会在2-3天内自行消失。如果头痛 严重或持续时间较长，可能需要进一 步治疗。
尿潴留
尿潴留是指膀胱内充满尿液但不能排出。
输标02入题
腰麻后由于神经功能受影响，可能导致膀胱排尿功能 失调，引发尿潴留。
定。
并发症处理
腰麻后可能出现头痛、恶心呕吐、 尿潴留等并发症，需要及时处理。
预防措施
为减少腰麻并发症的发生，应采取 一系列预防措施，如选择适当的麻 醉药物和剂量、严格掌握适应症和 禁忌症等。
04
腰麻的临床应用
手术麻醉中的腰麻
手术麻醉是腰麻的主要应用场景 ，适用于腹部、盆腔、下肢等手
术。
腰麻通过将麻醉药物注入椎管内 ，迅速起效，能够提供良好的镇 痛和肌肉松弛效果，便于手术操
腰硬联合麻醉实施方法、注意事项及风险并发症
腰硬联合麻醉实施方法、注意事项及风险并发症蛛网膜下间隙和硬膜外间隙联合阻滞简称腰硬联合麻醉。
腰硬联合麻醉（combined spinal-epidural anesthesia，CSEA）是脊麻与硬膜外麻醉融为一体的麻醉方法，优先用脊麻方法的优点是起效快、阻滞作用完全、肌松满意，应用硬膜外阻滞后阻滞时间不受限制并可行术后镇痛，同时减少局麻药的用药量和不良反应，降低并发症的发生率。
CSEA已广泛应用于下腹部及下肢手术麻醉及镇痛，尤其是剖宫产手术。
但CSEA也不可避免地存在脊麻和硬膜外麻醉的缺点。
一、实施方法（一）穿刺针常用的为蛛网膜下腔与硬膜外腔联合阻滞套管针，其硬膜外穿刺针为17G，距其头端1～2cm处有一侧孔，蛛网膜下腔穿刺针可由此通过。
蛛网膜下腔穿刺针为25～27G的笔尖式穿刺针（图-1）。
图-1 蛛网膜下腔与硬膜外腔联合阻滞套管针（二）穿刺方法穿刺间隙为L2～3或L3～4。
先用硬膜外穿刺针行硬膜外腔穿刺后，再经硬膜外穿刺针置入25或26G的蛛网膜下腔穿刺针，穿破硬膜时有轻轻的突破感，拔出针芯后有脑脊液缓慢流出。
蛛网膜下腔穿刺针的侧孔一般朝向患者头端，有利于脑脊液的流出。
在蛛网膜下腔内注入局麻药后，拔出蛛网膜下腔的穿刺针。
然后置入硬膜外导管，留置导管3～4cm，退针、固定导管。
患者平卧测试和调整阻滞平面，同时注意监测血流动力学变化，低血压和心动过缓者应及时处理。
待蛛网膜下腔阻滞作用开始消退，如手术需要，经硬膜外导管注入局麻药行硬膜外阻滞。
（三）用药方法由于蛛网膜下间隙阻滞作用开始消退时，开始硬膜外间隙注药。
因此，无法观察硬膜外试验剂量及其效应，一般采用分次注药方法或持续注药方法（4～6ml/h）。
同时严密观察是否有全脊麻的征象，及局麻药毒性反应。
联合穿刺时，硬膜外导管可能误入蛛网膜下腔，通常有脑脊液从导管内流出。
因此每次硬膜外腔注药时，须回抽无脑脊液后再注药。
并且蛛网膜下间隙与硬膜外间隙的局麻药用药剂量均较小，阻滞平面容易扩散，可能有一部分局麻药经硬膜孔渗入蛛网膜下腔，以及硬膜外间隙的压力改变后，局麻药易在蛛网膜下间隙扩散。
腰硬联合麻醉常见问题及处理
腰硬联合麻醉常见问题及处理唐敏腰硬联合阻滞麻醉（Combined spinal anesthesia, CSEA）是利用腰麻和硬膜外麻醉的特点，使麻醉效果得到改善，使操作技术水平增加，并发症相对增多，罗爱伦教授认为不能简单地将腰硬联合阻滞麻醉理解是“腰麻基础上的硬腰外阻滞”。
我的理解是：所有的麻醉技术都存在一定的风险，两种麻醉技术的联合应用为麻醉管理增加了复杂性、困难性和风险性；传统上以麻醉有无出现并发症作为判定麻醉效果的标准，CSEA时并发症也时有发生，麻醉风险必定存在。
90年代初就有CSEA临床应用报告，随着穿刺技术“针内针”法的出现，在国内外推广的呼声逐渐升高，在某些国家已成为各种下腹部和下肢手术的首选麻醉方法，我国近几年报告很多，北医吴新民教授介绍已占全部麻醉总数的20%，如果不考虑神经并发症，CSEA是比较安全的，致命的严重并发症毕竟极少发生。
故现在腰硬联合麻醉虽然临床使用广泛，但存在的问题也较多，应引起临床高度重视。
现将腰硬联合麻醉在临床操作过程中常遇问题及处理方法总结如下：（1）穿刺位点的选择：穿刺常选择L2-3或L3-4棘突间隙，一般取两侧髂脊的的最高点连线与脊柱的相交处为第四腰椎或L3-4棘突间隙。
但很多相关文献表明，对于很多肥胖病人及其他一些特殊病人，这种方法测得的棘突间隙往往比实际间隙要高一个节段，故一般选择L3-4间隙进行穿刺更为安全。
（2）硬膜外穿刺困难：可根据情况选择完全退针调整方向和进针位点后重新进针，忌多次反复穿刺以造成损伤。
必要时可选择另一间隙进行穿刺，但不应超过L2腰椎。
如最终无法完成穿刺可考虑行单纯硬膜外麻醉或改行全麻。
(3) 硬膜外针直接穿破硬脊膜：可视情况直接注入局麻药行腰麻，亦可直接放弃改行全身麻醉。
（4）腰硬联合麻醉时腰穿失败：文献报道不一，早期失效率为10%～25%。
随着穿刺针改进，目前大致是2%～5%左右。
腰麻没有硬脊膜突破感，不能获得脑脊液回流，多数患者腰穿针常有遇骨性结构进针困难感觉。
谈谈腰硬联合麻醉!
谈谈腰硬联合麻醉！发表时间：2019-12-23T11:50:50.513Z 来源：《健康世期界》2019年17期作者：侯江[导读] 腰硬联合麻醉为区域麻醉的一种，属椎管内麻醉，是将硬膜外穿刺针穿刺置指定位置注入少量麻醉药物的一种麻醉方式。
元达联合医院（达州市通川区红十字医院） 635000腰硬联合麻醉为区域麻醉的一种，属椎管内麻醉，是将硬膜外穿刺针穿刺置指定位置注入少量麻醉药物的一种麻醉方式。
该麻醉是脊麻与硬膜外麻醉的结合体，兼具两者优势。
脊麻具起效迅速、效果确切优势，局麻具用量小、可持续、止痛理想优势，故腰硬联合麻醉因其综合两者麻醉优势被广泛用于临床。
本文就腰硬联合麻步骤、应用范围及护理配合做如下解析，望可帮助读者了解腰硬联合麻醉，消除麻醉恐惧。
一、腰硬联合麻醉应用探究腰硬联合麻常用于急诊、骨科、妇产科、泌尿外科、肠胃科等下腹、下肢手术中，效果理想。
偶可见该麻醉用于颈部、上肢及胸部手术中。
但腰硬联合麻醉存在明显的适用证及禁忌证。
适用证：适用速效麻醉、下肢盆腔阻滞要求高、肌松完全者；适用折刀式体位者。
禁忌证：中枢神经系统疾病：脊髓、脊神经根病变、马尾综合症、脑脊膜膨出；全身性严重感染者：全身败血症、穿刺部位感染、化脓性脑膜炎、粘连性蛛网膜炎；穿刺路径有感染或肿瘤；凝血功能障碍；急性失血性休克；脊柱性疾病：脊柱外伤、畸形、结核、类风湿脊柱强直；心血管功能低下等心血管类疾病者。
二、腰硬联合麻醉操作观察（一）常规麻醉准备①仪器、药品准备：麻醉医生术前准备麻醉穿刺包、多功能生命体征监护仪、氧气、抢救药品、各项检查仪器。
②严格执行安全核查制度。
核对日期、患者姓名、床号、住院号、手术名称及部位、麻醉方式，了解患者局麻皮试结果、术前用药、基础病症等信息。
③麻醉前观察：术前1d麻醉医生行访视及宣教缓解患者不安、若急诊前无充足时间健康宣教，可于麻醉前与患者亲切交谈，简单介绍麻醉及卧位配合，稳定患者情绪。
若创伤或急性疼痛者可麻醉前简单口述消除其心理压力。
麻醉风险与防范ppt课件
麻醉失误的原因（7）
B 专业知识欠缺
PTCA术后的外科手术问题 房颤病人需做心脏超声检查 丙泊酚的入睡剂量和血浓度 血容量问题及大出血的处理
麻醉失误的原因（7）
D 性格的缺陷
一定要有自信心！ 过分自信不应该！ 别跟自己过意不去
麻醉失误的原因(8)
病人因素
心梗是围术期死亡的主要原因：
难气道(17%)
----Caplan RA. The ASA closed claims project: lessons learned. ASA 2002 meeting RCL 175
麻醉失误的原因(1)
麻醉准备不充分
• 条件不具备：
臂丛：硬膜外麻醉／局麻药中毒
无抢救麻醉机！！！
• 心脏支架后6周内择期手术 术前评估不足
前列腺手术，硬膜外穿 刺困难，局麻切睾丸。在家 换尿管，外院再做手术病理 报腺瘤。
诊断肺占位手术，探查 为后纵隔肿瘤（神经纤维 瘤），切除后出血，止血纱 布压迫，截瘫。
病人知情权、告知不够
麻醉意外教训（3）
查体发现肾上腺 占位，未完善术前检查， 硬膜外阻滞麻醉。术中 探查为嗜铬细胞瘤，血 压剧烈波动，心跳骤停。 永久性缺氧性脑损害。
SUCCESS
THANK YOU
2019/5/28
麻醉失误的原因（6）
6、机械故障：
麻醉呼吸机失常 呼吸容量计不准 气体流量计不准 挥发鑵刻度不准 监测仪参数错误 注射泵速失灵 仪器设备漏电
麻醉失误的原因（7）
人为原因
责任心不够强 专业知识缺乏 性格方面缺陷
麻醉失误的原因（7）
A 责任心不强
防范措施（2）
严格执行规章制度
脊椎麻醉失败的机制、处理和预防-PPT课件
Patel 等报道，CSEA 中的SA 失败率为4％～10％ 中国？ 太和医院中心手术室内2008年麻醉量10470，全麻
4926例，连硬麻4138例，单次腰麻373例，腰麻失败 率？ 大多数失败被认为是可避免的。 判断的失误是导致失败的主要因素。
将会减少非离子成分的浓度，而使药物的神经组织 穿透力下降。如果药物不能与CSF充分混合，其效 应必然会下降。
36
4.3腰麻液无活性(Inactive local anaesthetic solution)
加温灭菌和长期贮存，特别是水溶液可能会 由于水解而失效椎麻醉失败的机制、处 理和预防
Failed Spinal Anaesthesia: Mechanisms, Management, and
Prevention
1
概
述
成熟的技术 尴尬的失败 有效的预防 良好的结局
2
1898年Mr.Bier 发明蛛网膜下腔阻滞
脊椎麻醉（spinal anesthesia）俗称腰麻，将局 麻药注入蛛网膜下腔
《中华麻醉学杂志》 2001 年第 09 期
罗哌卡 因
布比卡 因
利多卡 因
配制 0.75%2ml+10GS1
PH 比重 6.54 1.018
0.75% 3ml+
5.56 1.018
2%3ml+50%GS0.3 5.17 1.036
容积 3 3 3.3
药量 15 15 60
头高20度，患肢在下，L3-4间隙7号穿刺针， 注药速度3ml/20s
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FBN1基因突变导致原纤维 蛋白－1编码错误，使结缔 组织的重要成分纤维蛋白原 结构异常
腰-硬联合麻醉几点问题
• 2.1979年出现双针双点的两点穿刺技术 (double-segment techhnique, DST)。 (由于DST方法采用的是普通的腰穿针和硬 膜外针，其优点是穿刺点选择灵活，阻滞 平面易调控和衔接，成功率高，但操作费 时多，且两点穿刺造成组织损伤、血肿形 成、感染、疼痛及刺伤硬膜外导管等机会 增多 )
二 硬膜外置管误入蛛网膜下腔
• CSEA最担心的是硬膜外置管时导管通过硬 脊膜上腰穿孔进入蛛网膜下腔。对此有两 种不同的看法。
• 硬膜外导管不会通过腰穿孔进入蛛网膜下 腔。即使在直视下，16G／18G硬膜外导管 不会被迫通过25G Quincke针穿刺形成的针 孔 • 然而重要的是麻醉医生对CSEA技术中的硬 膜外操作不可掉以轻心，不论何时，硬膜 外针进入硬膜外腔都可能损伤硬脊膜，都 有致硬膜外导管通过损伤部位进入蛛网膜 下腔的可能
腰-硬联合麻醉几点问题
山东省立医院麻醉科 李洪忠
腰硬联合麻醉
• 腰硬联合麻醉（combined spinal-epidural anesthesia,CSEA ）将脊麻（ＳＡ）与硬膜外 麻醉（ＥＡ）融为一体的麻醉方法 • 优点：脊麻起效迅速、效果确切、局麻药 用量小及硬膜外麻醉的可连续性、便于控 制平面和作术后止痛
五 不能获得CSF或腰麻阻滞不全
• CSEA中的SA失败率为4%～10％
• 硬膜外穿刺针不在硬膜外腔、穿刺针方向 偏斜，或者腰针虽放置正确，但其孔可能 被神经根等阻塞。但研究重点是腰穿针的 长度。 • 腰穿针一般应不小于27G，以25～26G为佳
六、针尖损坏及金属微粒污染
• 有报道腰穿针经过硬膜外穿刺针尖过程中 可能产生腰穿针破坏或金属微粒。在显微 下观察腰硬穿刺针提示：即使用Quincke针 也不会产生上述情况。
腰硬联合技术潜在问题分析
腰硬联合技术潜在问题分析腰硬联合麻醉（CSEA）将脊麻（ＳＡ）与硬膜外麻醉（ＥＡ）融为一体的麻醉方法，发挥了脊麻起效迅速、效果确切、局麻药用量小及硬膜外麻醉的可连续性、便于控制平面和作术后止痛的优点，已成功地应用于下腹部以下几乎所有手术麻醉及分娩镇痛。
但与任何椎管内麻醉一样，CSEA也不可避免地存在脊麻和硬膜外麻醉的缺点。
笔者就腰硬联合技术潜在问题作一讨论。
1不同方法的比较与选择由于DST方法采用的是普通的腰穿针和硬膜外针，其优点是穿刺点选择灵活，阻滞平面易调控和衔接，成功率高，但操作费时多，且两点穿刺造成组织损伤、血肿形成、感染、疼痛及刺伤硬膜外导管等机会增多。
SST相对节省时间，组织损伤也较小，为目前临床应用最多的方法。
但若发生硬膜外置管困难，会因耗时过长而影响腰麻平面的调节。
应用针并针（Tuohy针）单点穿刺时，置入腰穿针虽有磨擦，但不必弯曲，且穿刺时减少了旋转，减少导管进入蛛网膜下腔的可能性。
此技术需特殊器材，在临床上尚未广泛应用。
2硬膜外置管误入蛛网膜下腔CSEA最担心的是硬膜外置管时导管通过硬脊膜上腰穿孔进入蛛网膜下腔。
对此有两种不同的看法。
有认为SST单点穿刺时，腰穿针穿出Tuohy针尖时约弯曲10°，使硬脊膜穿破点稍偏离Tuohy针的纵轴线，理论上导管可通过此硬脊膜穿破点进入蛛网膜下腔。
因此，有学者建议在置入腰穿针时，Tuohy针的针尖斜口对向尾端，之后Tuohy针旋转180°，使斜口对向头端，再置入硬膜外导管，使导管离开穿破点。
因此，带有“背眼”硬膜外针能增加CSEA技术的安全性尚值得怀疑。
然而重要的是麻醉医生对CSEA技术中的硬膜外操作不可掉以轻心，不论何时，硬膜外针进入硬膜外腔都可能损伤硬脊膜，都有致硬膜外导管通过损伤部位进入蛛网膜下腔的可能。
因此，CSEA应象硬膜外麻醉一样需作试验给药。
一般步骤为：如腰麻平面在T11以下，硬膜外腔注入2％利多卡因1.5 ml，导管如在硬膜外腔，平面最多升高两节段，不致引起血压明显波动，也便于观察硬外腔内麻药分布情况；如果在蛛网膜下腔，可引起平面明显增高但不足以导致膈肌麻痹，这对安全至关重要。
腰硬联合阻滞麻醉风险和并发症PPT课件
三、加强麻醉风险管理
（一）通过CSEA的评价提高麻醉风险意识
• 2004年Abenstein在美国第55届ASA年会上阐述了新技术的评价问题，其评价方 法有两种，蓝十字蓝盾保险公司提出的新技术标准的特征：①新技术得到政府相关 部门认可；②科学证据表明新技术对人体健康产生积极作用；③新技术优于任何目 前正在使用的同类技术；④脱离试验条件也得到有益的结果，这种方法比较复杂， 操作有一定困难。另一种简便的方法是用费用效能比来判断新技术对病人预后的影 响，新技术对病人预后可能产生改善、恶化和不变三种影响，而费用或资源（人力、 物力和财力）较目前同类技术可能有增加、减少和持平三种结果，如果将两方面相 互配对则产生9种费用效能比情况
容量补充和适当应用升压药物。
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（三）全脊麻
硬膜外导管误入蛛网膜下腔是引起全脊麻的主要原因
其可能途径： ①硬膜外导管经腰麻穿刺孔误入蛛网膜下腔； ②腰麻后将硬膜外穿刺针适当旋发生率由一般的3%升至17%； ③使用顶端封闭的硬膜外导管，可能仅导管未端或一个侧孔进入蛛网膜下
（2）短暂神经症状（Transient neurologic symptom, TNS ）
• Scheider首先报道，表现为钝痛和放射痛，以臀部为中心呈放射性向下肢扩散。一般发生于 腰麻后12~36h，持续2天至1周，疼痛程度为中等度或剧烈，所有局麻药在脊麻后都可能发生， 5%重比重利多卡因的发生率高达4%~33%，TNS不同于马尾综合征，并不后遗感觉和运动损 害，脊髓和神经根影像学和神经电生理均无变化，如发现持续性感觉异常应高度怀疑穿刺针直 接损伤，故为亚临床神经病变，降低局麻药浓度能否减少TNS发生率尚无定论，究其原因：① 神经毒性，利多卡因刺激神经根引起神经根炎；②穿刺损伤；③神经缺血；④手术体位使坐骨 神经过度牵拉；⑤穿刺针尖位置或加入葡萄糖使局麻药分布不均；⑥穿刺针尖可能为骶尾部局 麻药的敏感部位。其它因素：①关节镜手术患者的发生率为16%，可能与体位随关节镜移动引 起部分骶神经受损（牵张力增加）；②膀胱截石位、折刀式卧位者TNS发生率增加；③布比卡 因TNS发生率较利多卡因显著减少；④局麻药加血管收缩药（肾上腺素、苯肾上腺素）TNS发 生率明显增加；⑤腰麻后腰背肌肉松弛，支撑力下降，脊柱生理弯曲改变也可对脊神经造成牵 拉、压迫而引起神经症状；⑥肥胖病人、门诊病人的TNS发生率也较高。
腰硬联合麻醉中腰麻失败的原因分析 - 副本
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13
我个人的理解，因为不同人群的csf 的比重也有不同，某个局麻药制剂在张三可能 显现为低比重，而在李四则可能显现为高比重 了。
为了使局麻药比重达到您想要比重，最终办 法就是：加糖（成重比重）
加注射用水（成低比重） 加用一定量的csf稀释（使接近等比重）。
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一般调节阻滞平面应在注药后5～10
分钟内完成，否则超过这一时限，局麻药 已与神经组织结合，改变 体位已很难改变麻醉范围。
15
腰麻失败
阻滞范围达不到手术要求（阻滞平面过低或 偏于一侧）
阻滞不全（有痛感或肌松不够) 完全无效 穿刺失败
16
完全无效：和麻醉前一样
脑脊液判断错误（把注入硬膜外腔的生理盐水误认为 脑脊液）
误把非麻醉药（生理盐水等）注入蛛网 膜下腔
患者脑脊液循环障碍，局部分隔，使局麻药 不能扩散 铅笔尖型腰穿针开口骑跨在硬脊膜上，使 开口处硬脊膜两侧存在压力差，即可形成 活瓣，蛛网膜下腔压力高于大气压或再用 力回抽时可见脑脊液，当注药时外侧药理 高，使活瓣向前推，药物不能注入蛛网膜 下腔。
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药液的比重
重比重药液在脑脊液中易向低处扩散； 轻比重药液在脑脊液中易向高处扩散。
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0.75%布比卡因是重比重还是轻比重？
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人脑脊液比重（37°C）： 平均：1.00059 +/- SD 0.00020。其中 男性： 1.00067 +/- 0.00018 g.ml-1； 月经后妇女： 1.00060 +/- 0.00015 g.ml-1； 月经前非妊娠妇女：1.00047 +/- 0.00076 g.ml-1; 妊娠妇女： 1.00033 +/- 0.00010 g.ml-1。 妊娠妇女脑脊液比重略低于男性和非妊娠妇女 （p<0.0001-0.03）。 不含糖的局麻药液：均为低比重（除 lidocaine 略呈高 比重外）
腰麻-硬膜外联合麻醉与硬膜外麻醉用于剖宫产术的比较
的过敏反应 ， 综上所述 ， 剂量 咪唑安定 加芬太 尼用作 无痛 小
人流是 安全 的、 有效 的， 对患者 呼吸 、 环抑制 作用轻 ， 循 对局
部血管无刺激作用 ， 轻 了患 者 的痛苦 和紧张 ， 减 易于 患者接 受， 尤其适宜在经济不发达地区推广应用 。关 于少 部份紧张 患者是不是可 以将氯胺 酮改 为其 它药物 我们将 作进一 步 的
探讨应用 。
参 考 文 献
用氯胺酮 ２ ～ ３ｎｇ 苏醒时间有所延长 （ ￣２ ｍｉ）余 １ ４ Ｏ Ｏ ｌ， ５ ０ ｎ ， ３ 例术毕 即清醒 ， 完全 可 以配 合医生 完成术后 指令 性工作 ， 并 可立即下手术床 ； Ｐ组术后 清醒时 间为 ３ １ｍｉ（ 醒时 间 ～ ０ ｎ清
３ 钱柯 ， 李淑琴． 眯唑安定 镇静在神外 术后躁动病 人的应用 ＣＤ 首 Ｊ．
都 医科大学学报 ，０ １ ２ （ ） ３ ７ ５ ． ２ ０ ，２ ４ ：５— ８ ３
２ 讨 论
４ 孙 志华 ， 赵双平． 小剂量咪唑安定和芬太尼在 ＩＵ病 人 中的应用 Ｃ一般情况 比较无显著差异。 １２ ． 方 法
１２ １ 药 物配 制 ： 组 咪唑 安定 ５ ｇ用 生理 盐 水稀 释 至 ．． Ｍ ｍ １ｆｌ芬 太尼 ０ １ Ｏｎ， ． ｍｇ稀 释至 ５ （ １ ０ ｍｌ将 ０ ｍｇ氯 胺 酮稀 释 至
中有 ３ ４例术 中加用氯胺酮 ２ ￣３ ｍｇ可 能原 因为 ： １ 患 者 ０ ０ （）
与血流动力学影 响［］ 实用麻醉杂志 ，９ ７ １ （ ） １． Ｊ． １ ９ ，０ ４ ：３ ２ 吉延 ， 方启慧 ． 小剂量咪唑安定 、 氟芬合剂 在无痛 胃镜检查 的应用
［］ 四 川 医 学 ，０ ７ ２ （ ）３ ４ Ｊ． ２０ ，８３ ：０ ．
腰麻失败的原因分ppt
建议和展望
建议在临床实践中，应充分考虑病人的个体差异 ，根据病人的具体情况制定合适的麻醉方案，提 高麻醉质量。
此外，医院应加强麻醉设备的维护和保养，保证 麻醉设备的正常运行，减少因设备故障导致的麻 醉失败。
同时，应加强医生的技术培训，提高医生的操作 技能和经验水平，提高腰麻技术的成功率。
总之，通过改进麻醉方案、提高医生技能和加强 设备维护保养等措施可以减少腰麻失败的发生， 提高病人的手术质量和安全。
向患者介绍手术和麻醉相关知识
在术前向患者介绍手术和麻醉的相关知识，让患者了解手术和麻醉的过程及 注意事项。
减轻患者心理压力
针对患者的紧张、焦虑等不良情绪，积极进行心理疏导和院设备的检查和维护
定期检查麻醉设备
定期对麻醉设备进行检查和维护，确保其处于良好的工作状态。
提高医生的操作技能
医生接受专业培训
定期对麻醉医生进行专业培训，提高其操作技能和理论知识水平。
选择合适的穿刺部位
根据患者的具体状况，选择合适的穿刺部位，以提高穿刺成功率，减少并发症的发生。
严格控制穿刺深度
掌握正确的穿刺方法，严格控制穿刺深度，避免麻醉药物进入硬膜外腔或蛛网膜下腔。
加强病人的宣教与心理护理
THANKS
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腰部手术
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如腰椎间盘突出、腰椎管狭窄等。
腰麻的优点与缺点
优点
操作简单、起效快、效果确切、并发症少等。
缺点
可能会引起头痛、低血压、呼吸抑制、神经损伤等。
03
腰麻失败的原因
病人因素
病人病情
病人的年龄、性别、体重、基础疾病等因素可能影响腰麻的效果。
病人配合度
病人对治疗的配合程度和心理状态也可能影响腰麻操作的顺利进行。
腰硬联合麻醉专家共识ppt课件
腰硬联合麻醉专家共识
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腰麻用药
➢ 建议使用低毒的罗哌卡因（耐乐品），浓 度≤0.5%并且只能用脑脊液或0.9%NS稀释
腰硬联合麻醉专家共识
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硬外用药
➢ 硬外用局麻药浓度利多卡因≤2%、布比卡 因≤0.5%、罗哌卡因≤0.75
腰硬联合麻醉专家共识
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➢ 九、不主张用重比重或低比重把麻醉药局 限化行单则麻醉
腰硬联合麻醉专家共识
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六、硬外穿刺时不能用大量空汽作 负压试验
腰硬联合麻醉专家共识
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七、药物的选择
➢ 布比卡因？罗哌卡因？
腰硬联合麻醉专家共识
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常用局麻药的临床药理特性
注：以上为成人剂量,使用时还应根据具体病人、具体部位决定
*为含肾上腺素时的一次量大量 腰硬联合麻醉专家共识
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➢ 心脏毒性 ➢ 布比卡因>罗哌卡因>利多卡因 ➢ 中枢神经毒性 ➢ 布比卡因>利多卡因>罗哌卡因 ➢ 周围神经毒性 ➢ 利多卡因>布比卡因>罗哌卡因
腰硬联合麻醉专家共识
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预防
➢ 如遇截石位产程长增加神经张力的体位、 改行剖宫产，需做好监控与防范
➢ 加强术后随访
腰硬联合麻醉专家共识
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治疗
➢ 1.尽早行排除性诊断 ➢ 2.TNS 具有自愈性，视病情采取神经养、脱水 、
激素、康复理疗等处理方法或不予处理 ➢ 3.严重神经损伤 CES；脊髓、中轴与周围神经损
腰硬联合麻醉专家共识
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动物试验
➢ 我科进行的大鼠鞘内置入微导管进行连续 蛛网膜下腔阻滞试验中发现
➢ 0.5%罗哌卡因用于CSA短时间内（＜6小时 ）对脊髓、神经根超微结构及脊髓组织钙 含量无明显影响
腰麻失败的原因分析
避免使用禁忌药物，注意药物之 间的相互作用，避免不良反应的 发生。
药物配伍不当的原因
缺乏对药物配伍的了解
医生或护士对不同药物的配伍禁忌缺 乏了解，导致药物配伍不当。
疏忽大意
在忙碌的工作中，医生或护士可能疏 忽某些药物的配伍禁忌，导致配伍不 当。
药物剂量不准确的影响
影响麻醉效果
01
药物剂量不准确可能导致麻醉效果不佳，影响手术的顺利进行
操作者疲劳或注意力不集中
操作者在操作过程中疲劳或注意力不集中，导致 操作失误或错误。
3
设备故障或技术问题
麻醉设备出现故障或技术问题，如注射器漏液、 针头堵塞等，影响操作过程。
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针头材质不良
针头材质过硬或过脆，易 导致穿刺过程中断针或损 伤组织。
选择不当的影响
穿刺失败
选择不当的腰麻针可能导致穿刺 失败，增加患者痛苦和手术风险
。
组织损伤
选择不当的腰麻针可能导致组织损 伤，增加术后恢复时间和并发症的 风险。
术后疼痛
选择不当的腰麻针可能导致术后疼 痛，影响患者康复和生活质量。
03
失败原因的分类
• 凝血功能异常：凝血功能异常可能导致出血不止或血肿形 成。
失败原因的分类
药物因素 局麻药物过敏：局麻药物过敏可能导致过敏反应。
局麻药物剂量不足：局麻药物剂量不足可能导致麻醉效果不佳。
02
腰麻针选择不当
腰麻针的种类和特点
普通腰麻针
设计简单，针身短，适 用于一般情况下的腰椎
穿刺。
医疗纠纷
麻醉失败可能引起医疗纠 纷，影响医院声誉。
失败原因的分类
技术操作因素 穿刺技术不熟练：穿刺技术不熟练可能导致穿刺失败或损伤神经。
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穿刺失败
穿刺技术
穿刺针因素 患者情况
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患者情况：主要是脑脊液回流的一个问题。
第一，脑压低是脑脊液回流不畅的另一原因。 第二，腰椎管狭窄导致椎管容积减少及脑脊液 循环障碍。腰椎管狭窄段及狭窄远端的脑脊 液容量减少。该类患者腰穿时在椎管狭窄段 很难获得较通畅的脑脊液。
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小结
穿刺技术问题是CSEA中腰穿失败的常
重比重药液在脑脊液中易向低处扩散； 轻比重药液在脑脊液中易向高处扩散。
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药液的比重
重比重药液在脑脊液中易向低处扩散； 轻比重药液在脑脊液中易向高处扩散。
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0.75%布比卡因是重比重还是轻比重？
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人脑脊液比重（37°C）： 平均：1.00059 +/- SD 0.00020。其中
男性： 1.00067 +/- 0.00018 g.ml-1；
阻滞不全（有痛感或肌松不够) 完全无效 穿刺失败
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阻滞平面的调节：
穿刺针 斜口方 向
体位
药液的 比重
↑
剂量
阻滞平面 的调节
注药 速度
↑
穿刺 部位
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剂量
剂量=浓度×容积； 局麻药剂量的大小是影响蛛网膜下腔 阻滞平面最重要的因素。
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阻滞平面的调节：
穿刺针 斜口方 向
体位
药液的 比重
↑
剂量
阻滞平面 的调节
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腰麻失败
阻滞范围达不到手术要求（阻滞平面过低或 偏于一侧）
阻滞不全（有痛感或肌松不够)
完全无效 穿刺失败
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穿刺失败
穿刺技术
穿刺针因素 患者情况
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穿刺技术
穿刺者穿刺技术不熟练、经验不足是造 成CSEA中腰穿失败的主要原因。
第一，经常碰到硬膜外穿刺 针在硬膜外腔，但 腰穿针遇骨性结构进针困难。 这是因为硬膜外穿刺针方向偏斜不在中线， 使腰穿针难以穿透硬脊膜，此时应拔出两针， 重新定位不偏离中线进行穿刺。
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阻滞平面的调节：
穿刺针 斜口方 向
体位
药液的 比重
↑
剂量
阻滞平面 的调节
注药 速度
↑
穿刺 部位
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注药速度
注射速度越快麻醉范围越广，一般
以每5秒钟注入1ml为适宜。
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阻滞平面的调节：
穿刺针 斜口方 向
体位
药液的 比重
↑
剂量
阻滞平面 的调节
注药 速度
↑
穿刺 部位
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穿刺部位：
脊柱有四个生理曲度：仰卧位时：腰3最高，胸6最低。
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腰 3
胸6
如经腰3～4或腰4～5间隙穿 刺注药，药物将向骶段移 动，麻醉平面偏低。 下肢及会阴 肛门手术
如经腰2～3间隙穿刺注药， 药物将沿脊柱的坡度向胸 Hale Waihona Puke 移动，使麻醉平面偏高。腹部手术
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阻滞平面的调节：
穿刺针 斜口方 向
体位
药液的 比重
↑
剂量
阻滞平面 的调节
注药 速度
↑
穿刺 部位
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药液的比重
患者，女，57岁，身高160cm，体重
64kg，拟行“PPH术”，选择L3-4行腰硬联合麻醉穿
刺，硬膜外穿刺顺利，腰穿针置入后回抽脑脊液通
畅，后注入0.5%布比卡因2.5ml，当时询问患者下肢 有
无发麻发热的感觉，患者回答无，半分钟后测麻醉平 面完全无效。
3
为什么会腰麻失败？
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腰麻失败
阻滞范围达不到手术要求（阻滞平面过低或 偏于一侧）
见原因，穿刺针因素和患者情况只是偶然原因。
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腰硬联合麻醉时无脑脊液流出的处理方法？
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方法
一．调整穿刺针的位置 二．调整硬膜外针深度 三．调整脊穿针深度 四．其他，比如调整头高脚低位，用空针抽吸 脑脊液 ，旋转脊穿针位置，重新摆放体位。
。
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30
穿刺技术
第二，由于笔尖样腰穿针针尖为盲端，注药侧
孔距针尖有一定距离，该针进入蛛网膜下隙较 深后才能获得脑脊液。穿刺时穿刺针半进半出 或贴于蛛网膜下隙的管壁或针尖紧贴神经 。
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穿刺失败
穿刺技术
穿刺针因素 患者情况
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穿刺针因素
腰穿针太短，不能够透过硬膜外穿刺针 硬脊膜。 成人腰部硬膜外后间隙宽度为5～6 mm ， 但是有16.9%患者硬膜外间隙的宽度 > 10mm，有 2.7%患者硬膜外间隙的宽度 > 13mm。腰穿针太长、太细，内部阻力增 大会影响脑脊液流 出速度，造成到位腰穿 针判断失误。
比重外）
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我个人的理解，因为不同人群的csf的比
重也有不同，某个局麻药制剂在张三可能显现
为低比重，而在李四则可能显现为高比重了。
为了使局麻药比重达到您想要比重，最终办
法就是：加糖（成重比重）
加注射用水（成低比重）
加用一定量的csf稀释（使接近等比重）。
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一般调节阻滞平面应在注药后5～10分
钟内完成，否则超过这一时限，局麻药已 与神经组织结合，改变 体位已很难改变麻醉范围。
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腰麻失败
阻滞范围达不到手术要求（阻滞平面过低或 偏于一侧）
阻滞不全（有痛感或肌松不够) 完全无效 穿刺失败
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完全无效：和麻醉前一样
脑脊液判断错误（把注入硬膜外腔的生理盐水误认为 脑脊液）
误把非麻醉药（生理盐水等）注入蛛网 膜下腔 患者脑脊液循环障碍，局部分隔，使局麻药 不能扩散 铅笔尖型腰穿针开口骑跨在硬脊膜上，使 开口处硬脊膜两侧存在压力差，即可形成 活瓣，蛛网膜下腔压力高于大气压或再用 力回抽时可见脑脊液，当注药时外侧药理 高，使活瓣向前推，药物不能注入蛛网膜 下腔。
腰硬联合麻醉中腰麻失败的 原因分析
病例
Case1.
患者，女，32岁，身高159cm,体重84kg,
拟行“剖宫产术”，选择L3-4行腰硬联合麻醉穿刺，
硬膜外穿刺顺利，腰穿针置入后回抽脑脊液不是很通
畅，断断续续，后注入0.5%布比卡因2.5ml，病人平 卧
后1分钟测麻醉平面麻醉完全无效。
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病例
Case2.
月经后妇女： 1.00060 +/- 0.00015 g.ml-1； 月经前非妊娠妇女：1.00047 +/- 0.00076 g.ml-1;
妊娠妇女： 1.00033 +/- 0.00010 g.ml-1。
妊娠妇女脑脊液比重略低于男性和非妊娠妇女 （p<0.0001-0.03）。
不含糖的局麻药液：均为低比重（除 lidocaine 略呈高
注药 速度
↑
穿刺 部位
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穿刺针斜口方向
斜口方向向头侧，麻醉平面易升高； 反之，麻醉平面不宜升高。
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阻滞平面的调节：
穿刺针 斜口方 向
体位
药液的 比重
↑
剂量
阻滞平面 的调节
注药 速度
↑
穿刺 部位
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病人体位
临床上希望麻醉平面向胸部扩散广一些：
轻比重药液时，可将 病人体位置于头高脚低位；
重比重药液时，可将病 人体位置于头低脚高位。