5.医院感染暴发案例分析余清2013_1393425279
医院感染暴发案例分析
关于深圳市妇儿医院发生严重医院感染事件的通报
中华人民共和国卫生部
1998年4月至5月，深圳市妇儿医院发生了严重的医院感染暴发事 件，给病人带来痛苦和损害，造成重大经济损失，引起社会各界和国 内外的强烈反响。现将有关情况通报如下： 该院1998年4月3日至5月27日，共计手术292例，至8月20日 止，发生感染166例，切口感染率为56.85%。事件发生后，深圳市妇 儿医院未及时向上级卫生行政部门报告，在自行控制措施未果、感染 人数多达30余人的情况下，才于5月25日报告深圳市卫生局。深圳市 卫生局指示停止手术，查找原因。 经深圳市卫生局、广东省卫生厅组织国内外有关专家的积极治 疗，目前大部分病人伤口闭合，对其余病人的治疗和对全部手术病的 追踪观察仍在继续进行中。深圳市卫生局对有关责任人进行了严肃处 理，院长陈一臻被免去院长职务，直接责任人主管药师何莹被开除公 职，其他有关人员由医院进行处理。 此次感染是以龟型分枝杆菌为主的混合感染，感染原因是浸泡刀 片和剪刀的戊二醛因配制错误未达到灭菌效果。该院长期以来，在医 院感染管理和控制方面存在的严重缺陷，是这次感染人数多、后果严 重的医院感染暴发事件发生的根本原因。
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dengzide@
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汕头产妇医院感染事件
当事九责任人受处理 • 2010年2月4日，潮阳区卫生局对谷饶镇华 侨医院9名相关责任人分别作出行政记过、 记大过、行政撤职、工资降级等行政处 分，对院长、分管副院长的处分按规定上 报区纪委监察局审理决定。 • 继续停止该医院手术科等任何可疑科室的 诊疗活动。
传播途径
传播途径
感染源 感染源
传播途径
易感人群
感染源
医院感染暴发
传播途径
易感人群
医院感染暴发案例分析
感染源与传播途径
感染源
调查发现，感染源主要来自医院内部 的部分医疗设备和医疗器械，如输液 器、针头、导管等。
传播途径
血液感染事件主要通过医疗设备或医 疗器械的接触传播，如手术操作、输 液、注射等医疗过程。
调查与检测
调查内容
医院对所有相关医疗设备和医疗器械进行全面检查，并对所有涉及的患者进行 详细的流行病学调查。
对感染源进行追溯，发现与近期一批医疗器械有关联。
感染源与传播途径
01
感染源确定为近期使用的一批医 疗器械，这些器械在生产过程中 受到污染。
02
传播途径主要为医务人员手部接 触污染器械，然后传播给患者。
应对措施与效果
01
02
03
04
医院对所有患者进行隔离治疗 ，并对病房和区域进行彻底消
毒。
对医务人员进行手卫生规范培 训，提高手部卫生依从性。
医院感染暴发案 例分析
汇报人： 2023-11-17
contents
目录
• 案例一：某医院感染暴发事件 • 案例二：某医院血液感染事件 • 案例三：某医院手术室感染暴发 • 分析医院感染暴发的原因 • 提出医院感染控制的建议
01
CATALOGUE
案例一：某医院感染暴发事件
感染暴发的经过
2018年6月，某三甲医院发生一 起疑似医院感染暴发事件，涉及
检测方法
采用细菌培养、药敏试验等方法对感染源和传播途径进行详细检测和确认。
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
应对措施与效果
应对措施
医院立即采取措施，包括更换医疗设备、消毒医疗器械、加强手卫生等，以控制 感染的传播。同时对患者进行积极治疗，并对相关医护人员进行培训和指导。
医院感染暴发案例分析
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医院布局不合理
01
医院内部布局不合理，导致患者就诊流程混乱，增加了交叉感染的风险。
环境因素
医院清洁卫生不到位
02
医院清洁卫生不到位，病房、走廊等场所的卫生状况不佳，容易滋生细菌，导致医院感染暴发。
病房空气流通不畅
03
病房空气流通不畅，容易造成细菌滋生和传播，导致医院感染暴发。
医疗设备如针头、导管等在使用后未能彻底消毒，容易滋生细菌，导致医院感染暴发。
调查结果
医院对呼吸内科主任和护士长予以撤职，对相关责任人进行严肃处理，并加强病房通风和物体表面清洁消毒管理，以杜绝医院感染暴发。
处理措施
总结与展望
06
总结医院感染暴发防控经验和教训
分享经验和最佳实践
学习和借鉴先进技术
加强跨国合作项目
加强国际合作和交流
探索新的防控技术和方法
创新监测和预警技术
运用大数据、人工智能等技术手段，提高医院感染监测和预警的准确性和时效性。
2023
《医院感染暴发案例分析》
目录
contents
医院感染暴发概述医院感染暴发的原因分析医院感染暴发的防控措施医院感染暴发的应急处理医院感染暴发案例介绍总结与展望
医院感染暴发概述
01
定义与特点
特点
医院感染暴发往往具有以下特点
定义
医院感染暴发是指在医疗机构或其科室的患者中，短时间内出现3例以上同种病原体感染病例的现象。
01
制定严格的医院清洁和消毒制度，确保各科室、病房和公共区域的清洁和消毒工作。
02
对医疗器械、器具和物品进行严格的消毒灭菌，防止因不洁的物品导致的感染传播。
严格掌握抗生素等抗菌药物的适应症，避免滥用抗生素。
医院感染事情案例解析
近年来国内发生医院感染事件集录近年来，国内发生了多起严重的医院感染事件，不仅增加了患者的痛苦，加重了患者经济负担，甚至使许多患者付出了生命代价，同时也给医院及其管理者个人都带来了巨大损失。
为强化全院人员参与医院感染控制工作的责任意识，扎实做好医院感染预防与传染病防治工作，我们收集整理了近年来有关医院感染重大事件的案例，以期从中汲取教训，做到前事不忘，后事之师，医院感染警钟长鸣。
医院感染既包括患者被感染，也包括医务人员被感染。
本文主要围绕患者被感染方面，整理归纳里近20年来被公开报道的21起重大医院感染事件。
1、2009年10月9日至12月27日，广东省汕头市潮阳区某卫生院的38名剖官产患者中，共有18名发生手术切口感染。
经调查，该事件是由于手术器械灭菌不合格导致的手术切口感染，病原菌为快速生长型分支杆菌。
调查发现，该院在院内感染防控方面存在严重问题，主要原因：该院手术器械等清洗不彻底，存有血迹。
手术用刀片、剪刀、缝合针和换药用剪刀等用戊二醛浸泡，不能达到灭菌效果，对部分手术器械及物品的灭菌效果未实施有效监测，手术用的外科手消毒剂不达标；忽视院内感染管理，规章制度不健全不落实；医务人员院内感染防控意识淡薄，防控知识欠缺。
2、2009年11月16日，连云港市某医院发生5例新生儿医院感染事件。
该院儿科病房5名新生儿自2009年11月14日中午起相继出现发热、血象高等临床症状。
调查发现，该院医院感染管理工作没有专职人员负责，医院感染管理制度不健全，没有全面落实消毒隔离制度、监督检查制度及监测制度；内、儿科病区没有分开设置，医务人员也未分科设置；手卫生设施不完善，肥皂潮湿；卫生洗手意识不强，医务人员没有规范地执行手卫生；消毒液配制浓度概念不清。
没有做到一床一巾一消毒，清洁用具污迹斑斑；瓶撬、砂轮不清洁且未消毒。
连云港市市卫生局认为这是一起严重的院内感染事件。
3、2009 年，共有70 名患者在霍山县某医院进行血液透析治疗，其中，28 名患者诊断为丙肝感染者，其中9 名明确为入院透析前已感染丙肝，其余19 名确定为与血液透析有关的丙肝感染，是一起医院感染事件。
医院感染事情案例解析
医院感染事情案例解析近年来，医院感染已成为全球卫生领域面临的重要问题之一。
医院感染是指患者在接受医疗护理时，在医院内部被病原体感染的现象。
在这篇文章中，我们将通过分析一个实际的医院感染事例，来深入了解医院感染的原因及其防控措施。
案例描述：某市一家综合医院接收了一名因心脏问题住院的患者，患者入院后首先进行了相应的检查，并开始接受治疗。
然而，在住院期间，患者的病情并未得到改善，且出现了高烧，并伴随呼吸道症状。
经过医生的进一步检查，患者被诊断为一种细菌感染。
原因分析：这起医院感染案例发生的原因可以从多个方面进行分析。
首先，医院内部卫生管理不到位是一个重要的原因。
医院作为一个特殊的环境，需要高度重视清洁和隔离措施。
然而，在该医院中，卫生管理标准没有得到严格执行，导致了细菌在不同患者间的传播。
其次，医护人员的操作不规范也是该案例的原因之一。
护士在进行护理操作时，没有严格遵守无菌操作的要求，导致了细菌的传播。
此外，医护人员观念的缺乏也是一大问题，他们对医院感染问题的认识不足，没有意识到控制感染的重要性。
最后，患者本身免疫力较低也是导致医院感染的原因之一。
由于患者心脏问题的存在，他的免疫系统受损，抵抗细菌的能力较弱，从而容易被感染。
防控措施：针对这起医院感染事例，以下是一些建议的防控措施：1.加强医院内卫生管理。
医院管理层应重视卫生管理，制定相关的管理制度，并督促执行。
确保清洁卫生的环境和设施，以减少细菌滋生的机会。
2.加强医护人员的培训和意识。
医护人员应接受系统的培训，了解感染的危害和防控方法，并严格遵守操作规程。
同时，医护人员需要增强自我保护意识，做好个人卫生和洗手等基本操作。
3.加强患者感染风险评估。
对于免疫力较低的患者，医院应该做好感染风险评估工作，并根据评估结果采取相应的措施，比如进行抗生素预防等。
4.加强感染监测和报告。
医院应建立完善的感染监测系统，及时了解医院感染的发生情况，并及时向相关部门报告，以便进行统计和分析。
医院感染暴发案例分析
对感染源进行溯源，了解感染源的来源和传播途径，为控制措施提供依据。
感染源的追踪
感染源的确定
通过医护人员、患者、家属等与感染源直接接触而传播。
接触传播
飞沫传播
空气传播
通过患者咳嗽、打喷嚏等产生的飞沫传播。
通过病原体在空气中长时间悬浮和传播。
03
02
01
感染源的传播途径
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
感染源的控制措施
对感染患者进行隔离治疗，减少与其他患者的接触，防止病原体扩散。
建立健全的医院感染防控体系
医院应建立健全的医院感染防控体系，明确各部门职责和工作流程，确保各项措施得到有效执行。
医护人员是医院感染防控的重要力量。医院应定期组织医护人员参加医院感染防控培训和教育，提高他们的意识和技能水平。
随着科学技术的发展，一些先进的医院感染防控技术不断涌现。医院应积极推广这些技术，提高医院感染防控水平。
医疗废物是导致医院感染的重要污染源。医院应加强医疗废物的管理，确保医疗废物得到妥善处理和处置。
加强医护人员培训和教育
推广先进的医院感染防控技术
加强医疗废物管理
对未来医院感染防控的建议
对医疗行业的警示意义
重视医院感染防控工作：医疗行业应高度重视医院感染防控工作，将其作为医院管理的重要内容之一，不断完善和加强相关制度和措施。
防护措施不到位
医护人员在执行医疗操作时违反操作规程，如注射、插管等过程中未严格执行无菌操作，导致感染暴发。
医疗操作不规范
医护人员操作不规范
患者自身免疫系统较弱，容易感染疾病，且难以抵抗病原体的侵害。
免疫系统较弱
患者住院时间较长，增加了在医院内接触病原体的机会。
医院感染暴发案例分析
02
案例二：某医院血液透析 室感染暴发
感染暴发的经过
2018年6月下旬，某医院血液 透析室发现多例患者感染丙肝 病毒。
经过调查，发现感染者均曾在 该血液透析室接受过治疗。
进一步追溯发现，这些感染者 在该血液透析室治疗期间，均 使用了同一批次的透析器。
调查与处理
医院立即启动了应急预案，对所 有透析患者进行了排查，并采集 了透析用水样本和透析器样本进
医院感染暴发案例分析
2023-11-03
目录
• 案例一：某医院感染暴发事件 • 案例二：某医院血液透析室感染暴发 • 案例三：某医院新生儿科感染暴发 • 案例四：某医院手术室感染暴发 • 医院感染暴发的预防措施
01
案例一：某医院感染暴发 事件
感染暴发的经过
2018年6月，某三甲医院发生 一起疑似医院感染暴发事件， 涉及患者超过50人，感染病原
险。
加强医院消毒隔离及防护措施
确保医院消毒隔离设施完备，如隔离病房、缓冲 病房、负压手术室等，以减少交叉感染机会。
定期对医院环境进行监测和消毒，包括空气、物 体表面、医疗器械等，确保清洁卫生。
为医务人员提供必要的防护用品，如手套、口罩 、隔离衣等，降低职业暴露风险。
强化医院感染管理质量控制体系
建立完善的医院感染管理质 量控制体系，明确各科室职
加强对医院感染暴发流行病学调查，分析感染源、传播途径和易感人群 等，为制定针对性防控措施提供依据。
提高医务人员感染控制意识
加强医务人员感染控制知识培训，提 高对感染控制的重视程度和技能水平
。
严格遵守医院感染防控规章制度，如 标准预防措施、隔离技术等，有效降
低交叉感染风险。
鼓励医务人员主动报告感染控制相关 问题，及时发现和解决潜在的感染风
医院感染暴发案例分析
另一种方法：选择血清学改变的 ，这将保证所有调查的病例是在老年
病房获得的新近感染并保证调查到能够关 注的病例。
这样做的缺陷是可能遗漏一些已经转归或 变为慢性的感染病例。
多数的暴发调查，更好的做法是确定严格的 “特异性”病例定义以保证病例确实是暴发的 一部分，即使那样做会排除一些可能的病例。 这是因为你要做的是努力发现什么样的因素是 真正与病例有关，而不是需要发现所有的病例。
医院感染监测案例分析
医院感染监测案例分析一、案例一：某三甲医院外科病房感染事件1. 背景某三甲医院外科病房在一段时间内，出现了多例术后感染病例。
感染病原体主要为金黄色葡萄球菌，给患者带来了严重的后果。
2. 感染原因分析（1）手术操作不当：部分手术操作不规范，手术时间较长，患者术后免疫力下降，容易感染。
（2）抗生素使用不当：术后抗生素使用不规范，剂量不足或过度使用，导致菌群失调，使金黄色葡萄球菌得以繁殖。
（3）病房环境因素：病房空气质量不佳，消毒不彻底，患者间交叉感染。
3. 防控措施（1）加强手术操作规范：提高手术团队技能，缩短手术时间，降低术后感染风险。
（2）合理使用抗生素：遵循抗生素使用指南，合理选用抗生素，避免过度使用。
（3）改善病房环境：加强病房通风，定期消毒，降低交叉感染风险。
二、案例二：某综合医院呼吸科感染事件1. 背景某综合医院呼吸科出现多例病毒性肺炎病例，经调查，感染源为流感病毒。
2. 感染原因分析（1）患者流动性大：呼吸科患者流动性大，容易导致病毒传播。
（2）防护措施不足：医护人员在接诊患者时，个人防护措施不到位，容易感染。
（3）病毒变异：流感病毒变异速度快，疫苗保护效果有限。
3. 防控措施（1）加强患者管理：对疑似感染患者进行隔离治疗，降低患者流动性。
（2）提高防护意识：加强医护人员培训，提高防护意识，做好个人防护。
（3）疫苗接种：鼓励医护人员和患者接种流感疫苗，降低感染风险。
三、案例三：某儿童医院新生儿感染事件1. 背景某儿童医院新生儿病房出现多例新生儿败血症病例，感染病原体为大肠杆菌。
2. 感染原因分析（1）产房感染：部分新生儿在产房过程中，接触到感染源。
（2）医疗器械污染：医疗器械消毒不彻底，导致新生儿感染。
（3）母乳喂养问题：部分母乳喂养不当，如哺乳器清洁不彻底，导致感染。
3. 防控措施（1）加强产房管理：提高产房卫生标准，严格执行消毒措施。
（2）严格医疗器械消毒：确保医疗器械消毒彻底，降低感染风险。
国内外医院感染暴发事件分析和反思
（一）手术器械灭菌不合 格，存在严重医疗安全隐 患。手术器械灭菌不合格 是导致该起事件的主要原 因。该院手术器械等清洗 不彻底，存有血迹。手术 用刀片、剪刀、缝合针和 换药用剪刀等用戊二醛浸 泡，不能达到灭菌效果。
（二）忽视院内感染管理， 规章制度不健全不落实。 （三）医务人员院内感染 防控意识淡薄、防控知识 欠缺。
感染因不安全注射引起
2017年5月：安徽省淮南东方医院集团新庄孜医院 血透感染丙肝事件
事件经过
该院自2007年至2016年共发生22例 因血液透析导致的院内感染丙肝病例
且该院及其附属集团总院存在故意瞒 报漏报血液透析感染病例，出具虚假 医学医学医学证明材料，伪造医学检 验结果，未按规定进行传染病疫情报 告等违法违规行为！
建立临床预警机制 建立完善的传染病医院感
染暴发监测预警网络
加强要多部门协调，发挥 联防联控机制作用。各部 门立足共赢、各司其职、 密切配合，做好联防联控 机制。
2015年12月：新加坡中央医院病人感染 丙肝事件
经过两个月的调查，总计25位病患感染 丙肝（其中20人为肝移植病患），其中 8例已死亡；
医院在卫生管控方面的确存在疏漏，内 部沟通也缺乏有效性，导致事件无法及 时向上呈报；
排除医疗滥用和医疗产品受污染的可能 性；
排除涉及犯罪事件的可能性；
是多个重叠的因素，导致集体感染事件。
当地卫生计生行政部门已根据相关法 律法规对涉事医疗机构给予警告，罚 款，注销血液透析诊疗科目等处罚， 给予相关责任人记过。撤职、开除、 暂停执业、吊销《医师执业证书》等 处分处罚。
2017年1月：青岛市城阳区人民医 院医院血液透析患者感染乙肝事件
2017年2月：浙江省中医院医源性艾滋病病毒 感染事件
医院感染事情案例解析
-!最近几年来国内发生医院感染事件集录最近几年来，国内发生了多起严重的医院感染事件，不单增添了患者的难过，加重了患者经济负担，甚至使很多患者付出了生命代价，同时也给医院及其管理者个人都带来了巨大损失。
为加强全院人员参加医院感染控制工作的责随意识，扎实做好医院感染预防与传得病防治工作，我们采集整理了最近几年来有关医院感染重要事件的事例，以期从中吸取教训，做到前事不忘，后事之师，医院感染警钟长鸣。
医院感染既包含患者被感染，也包含医务人员被感染。
本文主要环绕患者被感染方面，整理概括里近20 年来被公然报导的 21 起重要医院感染事件。
1、2009年 10 月 9 日至 12 月 27 日，广东省汕头市潮阳区某卫生院的38 名剖官产患者中，共有 18名发新手术切口味染。
经检查，该事件是因为手术器材灭菌不合格以致的手术切口味染，病原菌为快速生长型分支杆菌。
检查发现，该院在院内感染防控方面存在严重问题，主要原由：该院手术器材等冲洗不完全，存有血迹。
手术用刀片、剪刀、缝合针和换药用剪刀等用戊二醛浸泡，不可以达到灭菌成效，对部分手术器材及物件的灭菌成效未实行有效监测，手术用的外科手消毒剂不达标；忽略院内感染管理，规章制度不健全不落实；医务人员院内感染防控意识淡漠，防控知识短缺。
2、2009 年 11 月 16 日，连云港市某医院发生 5 例重生儿医院感染事件。
该院儿科病房5 名重生儿自2009 年 11 月 14日正午起接踵出现发热、血象高等临床症状。
检查发现，该院医院感染管理工作没有专职人员负责，医院感染管理制度不健全，没有全面落实消毒隔绝制度、监察检查制度及监测制度；内、儿科病区没有分开设置，医务人员也未分科设置；手卫生设备不完美，肥皂湿润；卫生洗手意识不强，医务人员没有规范地执行手卫生；消毒液配制浓度观点不清。
没有做到一床一巾一消毒，洁净器具污迹斑斑；瓶撬、砂轮不洁净且未消毒。
连云港市市卫生局以为这是一同严重的院内感染事件。
医院感染暴发案例
02
医生在抗生素使用上存在不当之处，导致患者体内菌群失调，
增加了感染的风险。
医护人员手卫生不规范
03
医护人员在接触患者前后没有彻底洗手或使用手消毒剂，可能
导致病菌传播。
案例三感染原因分析
手术操作不当
该案例中患者在进行手术时，手术操作不规范或消毒不彻底，导 致病菌进入体内，引发感染。
术后护理不到位
术后护理工作没有做好，如伤口清洁、皮督检查
定期对医院感染防控工作进行监督 检查，发现问题及时整改，并追究 相关人员的责任。
倡导持续改进
鼓励医务人员提出改进意见和建议 ，不断优化医院感染防控工作流程 和方法，以更好地保障患者安全。
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强化预警机制
当监测到异常数据或感染苗头时，及时启动预警机制，采取紧急 措施，防止感染进一步扩散。
提高监测和预警能力
加强相关人员培训，提高监测和预警的准确性和时效性。
提高医务人员感染防控意识和技能
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03
加强培训教育
定期为医务人员提供医院 感染防控知识和技能培训 ，提高其对感染防控的认 识和操作水平。
强化手卫生管理
加强手卫生宣传和教育，让医 护人员认识到手卫生对预防医 院感染的重要性。
增加清洁频次
对医院公共区域和医疗器械进 行高频次清洁和消毒，确保环 境卫生。
加强监督和考核
对医护人员的防控措施进行监 督和考核，确保各项措施得到 有效执行。
案例三防控措施及效果
严格控制抗生素使用
限制抗生素的滥用，避免耐药 菌株的产生和传播。
加强医院内部沟通
各部门之间加强沟通协作，共 同应对医院感染暴发事件。
强化无菌操作
医护人员在操作过程中严格遵 守无菌原则，避免医源性感染 。
医院感染事件案例分析
医院内空气流通性差、环境拥挤等，有利于病原体滋生和传播。
医务人员操作失误
01
02
03
手卫生执行不力
医务人员在诊疗过程中未 严格执行手卫生规范，导 致病原体在患者与医务人 员之间传播。
无菌操作不严格
医务人员在手术、穿刺等 操作中未遵循无菌原则， 导致病原体侵入患者体内 。
抗菌药物使用不当
医务人员不合理使用抗菌 药物，导致患者体内菌群 失调，增加感染风险。
医院感染事件案例分析
汇报人： 2023-11-26
contents
目录
• 引言 • 事件概述 • 原因分析 • 应对措施及效果评估 • 经验教训与启示 • 未来展望与建议
01
调查过程
成立专项调查组，收集相关资料 和证据
现场勘查，了解感染事件发生的 具体情况
对涉事医务人员进行询问和调查 ，了解事件经过和原因
患者自身因素
免疫力低下
患者因疾病、年龄、营养 不良等原因导致免疫力下 降，容易感染病原体。
基础疾病影响
患者患有糖尿病、恶性肿 瘤等基础疾病，容易导致 感染发生。
侵入性操作
患者接受手术、导管插入 等侵入性操作，破坏皮肤 黏膜屏障，增加感染风险 。
05
应对措施及效果评估
隔离与治疗措施
隔离病患
01
将感染病患及时隔离，防止病原体扩散，降低交叉感染风险。
完善医院管理体系和制度
制定感染防控政策
医院应制定明确的感染防控政策，明确各部门和人员的职责和任务，确保感染防控工作的 顺利开展。
建立监测与报告系统
医院应建立感染病例监测和报告系统，及时发现和处理感染病例，防止感染事件的扩散。
应对院感暴发的实际案例分析
应对院感暴发的实际案例分析2023年，一家大型医院发生了院感暴发，该事件持续两周左右，导致该医院床位紧张，患者数量激增。
医院部门及时采取措施，防止疫情进一步扩散。
下面是该医院应对院感暴发的实际案例分析。
1. 强化员工培训，增加院感知识普及率面对突如其来的院感暴发，该医院部门第一时间采取了强有力的措施：对全院医护人员进行院感防控培训，提升防控意识和应急处置能力。
培训内容包括院感病原微生物、传染途径、预防措施、日常消毒和环境卫生等方面的基础知识。
通过培训，全院员工了解了院感的危害性和严重性，并学习了一些有效的预防措施和应急处置方法。
2. 加强环境消杀力度该医院部门从两个方面加强了环境清洁消杀力度。
一是加强常规清洁，保持环境干净卫生，定期对各种公共区域、医疗用具和床铺等进行彻底的消毒处理。
二是加强二次消毒，疫情期间，医院实行了“日清夜洁”的消毒制度，每日全面消毒，在夜间加大力度对重点区域进行消杀，如手术室、ICU病房、急诊科等。
消毒液的选择和配比也要求严格，确保有效。
3. 严格执行隔离措施针对院感病例，该医院部门要求及时采取隔离措施，减少交叉感染。
对于患者、家属和疫情区域的医护人员，都必须进行隔离。
医院制定了详细的隔离流程和标准，采取多种方式进行监控和管理，严格控制隔离区域的进出。
同时，对隔离人员生活生产过程中产生的废弃物和用具等都采取了严格的消毒和处理措施，防止院内交叉感染。
4. 合理安排资源，增加救治能力疫情暴发期间，该医院部门采取了优化资源利用的措施，增加了床位数量、加强护理人员的管理和配备等规划。
另外，还加强了对新型病毒诊治方案的研究和验证，使得医院在确诊、鉴别诊断、治疗、康复等方面都有了更高的专业性和治愈率。
总的来说，该医院部门在疫情暴发时采取了及时、有效、可操作的防控措施，阻止了疫情进一步扩散。
但在实施过程中，也暴露了一些问题和不足，如合作方面、弱化器械清洗等，需要更为系统地进行完善和规范。
医院感染暴发案例分析
——2009年山西省太原公交公司职工医院、山西 煤炭中心医院47名血透患者中20名患者感染丙肝。 ——2009年安徽霍山县医院58名血透患者中28名 患者感染丙肝。 ——2009年，甘肃、江苏、安徽的安庆和寿县、 广东、云南、吉林相继发现血液透析患者感染丙 肝。
——2009年12月，广东汕头市潮阳区谷饶中心卫 生院发生18例剖宫产患者手术切口分枝杆菌感染。 ——2010年4月，河北省保定市新市区某私人诊所 90例患者因肌肉注射导致注射部位分枝杆菌感染。
加强医院感染管理 保障医疗安全
主 要 内 容
• • • • 预防和控制医院感染的重要性 我国医院感染管理工作的发展 近年医院感染事件案例分析 医院感染防控面临的形势和工作重点
一、预防与控制医院感染的重要性
• • • • 与医疗质量和病人安全密切相关 大大增加了医疗费用 与医院诊疗技术的发展相关 与突发公共卫生事件相关
规范及标准： 《医院感染诊断标准（试行）》（2001年） 《内镜清洗消毒技术操作规范（2004年版）》（2004年) 《医疗机构口腔诊疗器械消毒技术操作规范》（2005年） 《抗菌药物临床应用指导原则》（2004年） 《血液透析器复用操作规范》（2005年） 《医疗废物分类目录》（2003年） 《医疗废物专用包装物、容器标准和警示标识规定》（2003 年） 《医务人员艾滋病病毒职业暴露防护工作指导原则（试行）》 （2004年）
存在的问题：
1、手术器械、注射器不灭菌； （手术器械用消毒液保存） 2、注射用液的污染； （无菌溶液开封后长期使用） 3、未进行有效的监测； 4、手术室、治疗室管理混乱。
分析这些案例： 管理方面： 1、医院感染组织和机构没有履行职责； 2、没有规章制度或者规章制度不落实； 3、医院管理者、医务人员的重视程度不够； 4、医院感染部门与临床科室之间脱节。 技术层面： 1、缺乏专业知识； 2、医务人员感染控制意识薄弱； 3、基础性工作存在漏洞； 4、缺失有效的监测等。
医院感染暴发报告和处置预案
余姚市第四人民医院医院感染暴发报告和处置预案一、医院感染暴发的定义1.医院感染暴发：指在医疗机构或其科室的患者中，短时间内发生3例及以上同种同源感染病例的现象。
2.疑似医院感染暴发：指在医疗机构或其科室的患者中，短时间内出现3例及以上临床症候群相似、怀疑有共同感染源的感染病例；或者3例及以上怀疑有共同感染源或感染途径的感染病例现象。
二、医院感染暴发流行疫情分级Ⅰ级：5例及以上疑似医院感染暴发；3例及以上医院感染暴发。
Ⅱ级：5例及以上医院感染暴发；由于医院感染暴发直接导致患者死亡；由于医院感染暴发导致3人及以上人身损害后果。
Ⅲ级：10例及以上的医院感染暴发；发生特殊病原体或者新发病原体的医院感染；可能造成重大公共影响或者严重后果的医院感染。
三、处置、报告流程1.医院感染管理委员会：主任：钟征翔669209副主任：邵平扬664685、董叶丽661563成员：李永康667440、金钰梅669798、周礼湘638251、王波669241、黄俊军665097、徐少毅669837、祝永明667301、陈松劲668267、涂厉标661427、郑叶平666305、石海明666083、祝惠琴667336、殷秀娟667075、施玉铭665719、居培华665028、蔡仁美667656、杨求真6686722.医院感染暴发处置小组：组长：钟征翔669209副组长：邵平扬664685、董叶丽661563组员：李永康667440、金钰梅669798、周礼湘638251、王波669241、杨求真668672、姚扬伟667388、莫伟强663964、吴鸣668611、滕懿群660228、徐少毅669837、郑叶平666305五、报告制度1.临床医生发现医院感染病例应及时填写医院感染报告卡。
2.当发生下列情况时，应24小时内报告科室主任、护士长、防保院感管理科。
(1)医生或护士发现有3例及以上医院感染聚集性病例。
(2)微生物室发现某种细菌的检出率增高，或在某个病区短期内集中检出某种细菌。
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易感人群
易感人群
感染源
传播途径
感染源
易感人群
感染源
传播途径
易感人群
传播途径
感染源
医院感染的传播链
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医院感染暴发
• 医院感染暴发是指在医疗机构或其科室的 患者中，短时间内发生3例以上同种同源感 染病例的现象。 • 其中同种同源可指易感人群同时或先后暴 露于同一感染来源（同种医疗护理操作， 使用相同批号的一次性物品、同一批血液/ 输液制品，使用同一种消毒灭菌方法的物 品、经同一医师或护士治疗的患者，同种 微生物感染怀疑同一来源等）。
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初期SARS病例
• 2002年12月15日，从 深圳患病回来的一位厨 师因肺炎入住河源市人 民医院。随后发生多例 类似肺炎病例，其中包 括有密切接触史的6名 医护人员。3人出现急 性呼吸衰竭。
河源首例SARS病人胸片
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SARS医院感染的高危人群
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关于立即暂停使用上海华源股份有限公司安徽华源生物 药业有限公司生产的克林霉素磷酸酯葡萄糖注射液的 紧急通知
“欣弗” 事件
பைடு நூலகம்
各省、自治区、直辖市卫生厅局，新疆生产建设兵团卫生局： 近日，青海、广西、浙江、黑龙江和山东等省区陆续出现部分患者使用上海华 源股份有限公司安徽华源生物药业有限公司生产的克林霉素磷酸酯葡萄糖注射液 （“欣弗”）后，出现胸闷、心悸、心慌、寒战、肾区疼痛、腹痛、腹泻、恶心、 呕吐、过敏性休克、肝肾功能损害等临床症状。国家食品药品监督管理局已责成 安徽省食品药品监督管理局采取紧急控制措施，控制该药品不在临床继续使用。 安徽省食品药品监督管理局已向全国各省、自治区、直辖市食品药品监督管理部 门发出了暂停该品种销售和使用的协查函，并责令该药品生产企业立即全部收回 该企业6月份以来所生产的所有批次克林霉素磷酸酯葡萄糖注射液，暂停该产品 的生产、销售和使用，确保不良事件不再蔓延和重复发生。 为规范医疗管理，确保医疗安全，维护患者权益，我部特紧急通知如下： 一、各级各类医疗机构必须立即暂停使用上海华源股份有限公司安徽华源生物 药业有限公司今年6月份以来生产的所有批次克林霉素磷酸酯葡萄糖注射液；立 即对库存和使用的该药品进行清点检查，封存尚未使用的此药品，并暂停购入上 海华源股份有限公司安徽华源生物药业有限公司今年6月份以来生产的所有批次 克林霉素磷酸酯葡萄糖注射液。 二、医疗机构要积极组织技术力量，对本医疗机构使用上海华源股份有限公司 安徽华源生物药业有限公司今年6月份以来生产的所有批次克林霉素磷酸酯葡萄 糖注射液的患者进行密切观察；发生药物不良反应事件的医疗机构要全力救治出 现严重不良反应的患者，力保他们的生命安全和身体健康。要与相关部门密切配 合，及时采取有效措施，妥善处置。 三、医疗机构要严格执行《药品不良反应报告和监测管理办法》（卫生部、国 家食品药品监管局令第7号）的有关规定，指定专（兼）职人员负责本单位使用 药品的不良反应报告和监测工作，发现可能与用药有关的不良反应要详细记录、 调查、分析、评价、处理，并在规定期限内向所在地的省级药品不良反应监测中 心报告，必要时可以按规定越级报告。各级卫生主管部门在职责范围内，依法对 已确认的药品不良反应采取相关的紧急措施。 四、医疗机构在药品采购过程中，要严把质量关。对纳入集中招标采购的药 品，要严格执行集中招标采购的相关规定。对尚未纳入集中招标采购的药品，医 疗机构在采购过程中，要严格遵守相关法规、制度和程序，坚决杜绝不合格药品 进入临床，确保广大患者的生命安全和健康权益。 特此通知。 卫生部办公厅 二○○六年八月三日
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宿州“眼球事件”
• 上海第九人民医院眼科医 生徐庆多次到宿州市立医 院做白内障超声乳化手术。 2005年12月11日，由徐庆 主刀，眭国荣帮助取出人 工晶体，眭国良操作超声 乳化仪，与宿州市立医院 医护人员一起，为王广凤 等１０名白内障患者进行 了白内障超声乳化手术。 术后，１０名患者均出现 感染。由于感染特别严 重，造成其中９名患者单 侧眼球被摘除，１名患者 患眼玻璃体被切除。
SARS
威尔斯亲王医院
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SARS殉职医务人员（部分）
叶 欣（2003年3月25日，广州广东省中医院二沙岛分院急诊科护士长） 卡尔娄·武尔班尼（Dr.Carlo Urbani，2003年3月29日，世界卫生组织派驻越南河内医生） 李晓红（1974年7月－2003年4月16日，武警北京总队医院内二科主治医师） 邓练贤（2003年4月21日，广州中山大学附属第三医院传染病科党支部书记、主任医师） 梁世奎（1946年－2003年4月24日，山西省人民医院急诊科副主任） 刘永佳（1965年－2003年4月26日，香港屯门医院胸肺科内科护士） 林永祥（2003年4月28日，高雄长庚内科医生） 陈静秋（2003年5月1日，台北市立和平医院护理长） 林佳铃（2003年5月11日，台北市立和平医院护士） 谢婉雯（1968年3月31日－2003年5月13日，香港屯门医院胸肺科内科医生） 丁秀兰（1954年3月24日－2003年5月13日，北京北京大学人民医院主任医师，党支部书记） 林重威（2003年5月15日，台北市立和平医院医生） 邓香美（1967年－2003年5月16日，香港基督教联合医院健康服务助理） 郑雪慧（2003年5月18日，台北市立和平医院护理部副主任） 杨 涛（北京市通州区潞河医院医生） 刘锦蓉（1956年－2003年5月27日，香港基督教联合医院健康服务助理） 王庚娣（1950年－2003年5月31日，香港威尔士亲王医院健康服务助理） 郑夏恩（1973年－2003年6月1日，香港大埔医院医生）
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我国重大医院感染暴发事件举例
—— 1993年，沈阳市妇婴医院44名新生儿柯萨奇B型病毒 感染，15名死亡； —— 1998年，深圳市妇儿医院发生166名住院病人手术切 口的龟型分支杆菌感染。 —— 2001年，某医院儿科心脏手术后18例肺炎克雷伯 氏杆菌血液感染。 —— 陕西省某妇幼保健院发生20多名新生儿沙门氏菌感染。 ——2005年“宿州眼球事件” —— 2006年“欣弗”事件 ——2008年医院感染“西安事件” ——2009年天津市蓟县妇幼保健院新生儿医院感染死 亡事件
来源: 南方日报
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我国重大医院感染暴发事件举例
——1991年11月，某医院发生新生儿鼠伤 寒沙门氏菌暴发流行，55人发病，23名死 亡； —— 1992年9月，某医院发生志贺氏痢疾杆 菌暴发，26人感染，10名死亡； —— 1993年3月，某市医院14名新生儿柯萨 奇B型病毒感染，10名死亡；
• 救治一线（病房、门诊）的医护人员
– 医生： – 护士：
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同病房、病区的病人 病人生活护理人员 病人运送人员 病区清洁工人等 进入病房的家属、亲友 进入病房的其他人员：学生、流调人员等
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香港的SARS疫情
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关于深圳市妇儿医院发生严重医院感染事件的通报
中华人民共和国卫生部
1998年4月至5月，深圳市妇儿医院发生了严重的医院感染暴发事 件，给病人带来痛苦和损害，造成重大经济损失，引起社会各界和国 内外的强烈反响。现将有关情况通报如下： 该院1998年4月3日至5月27日，共计手术292例，至8月20日 止，发生感染166例，切口感染率为56.85%。事件发生后，深圳市妇 儿医院未及时向上级卫生行政部门报告，在自行控制措施未果、感染 人数多达30余人的情况下，才于5月25日报告深圳市卫生局。深圳市 卫生局指示停止手术，查找原因。 经深圳市卫生局、广东省卫生厅组织国内外有关专家的积极治 疗，目前大部分病人伤口闭合，对其余病人的治疗和对全部手术病的 追踪观察仍在继续进行中。深圳市卫生局对有关责任人进行了严肃处 理，院长陈一臻被免去院长职务，直接责任人主管药师何莹被开除公 职，其他有关人员由医院进行处理。 此次感染是以龟型分枝杆菌为主的混合感染，感染原因是浸泡刀 片和剪刀的戊二醛因配制错误未达到灭菌效果。该院长期以来，在医 院感染管理和控制方面存在的严重缺陷，是这次感染人数多、后果严 重的医院感染暴发事件发生的根本原因。
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据不久前在杭州参加中华医学会新生儿学组会议专家透露， 西安交通大学新生儿事件对全国各地新生儿行业造成巨大的影响
西安交通大学医学院第一附属医院
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西安交通大学医学院第一附属医院
• 是西北地区最大的综 合性三甲医院 • 始建于1956年 • 现有床位2000余张 • 专家教授300余人 • 全院有48个专业学科 • 是卫生部 国家中医药 管理局 解放军总后卫 生部联合评定的全国 “百佳医院”
医院感染暴发案例分析 及暴发的报告与处置原则
市妇幼保健院 余清 余清
感染
传染病
医院感染
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医院感染流行过程的基本条件
感染源
传播途径
易感者
三个环节
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易感人群 易感人群
传播途径
传播途径
感染源 感染源
传播途径
易感人群
感染源
医院感染暴发
……
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医院感染“西安事件”
事件经过
– 2008年8月28日至9月16日期间,西安交通大学医学院第 一附属医院新生儿科收治的94名新生儿患者中,有8名新 生儿从9月5日至15日先后死亡
– 临床表现：自9月3日起相继出现发热、心率加快、肝脾肿大等临 床症状，其中8名新生儿于9月5日—15日间发生弥漫性血管内凝 血相继死亡，1名新生儿经医院治疗好转。 – 卫生部于9月23日接到关于该事件的举报信息后，立即组织专家调 查组赶赴该院，与陕西省专家调查组共同开展实地调查。 – 经专家组调查，认为该事件是一起严重医院感染事件。