5.医院感染暴发案例分析余清2013_1393425279
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医院感染暴发案例
感染后千疮百孔的手术切口
4、2011年7月，山西临汾市眼科医院发生 白内障患者手术感染事件。施行15名白内障手 术患者中有7名相继发生术后内眼感染。
主要原因：致病菌为铜绿假单胞菌。
手术床下的地漏 手术室的墙角
手术器械锈迹斑斑
二、新生儿
5、2009年11月，连云港市某医院发生5例新 生儿医院感染事件。 主要原因：手卫生设施不完善，肥皂潮湿； 消毒液配制浓度概念不清。没有做到一床一巾一 消毒，清洁用具污迹斑斑；瓶撬、砂轮不清洁且 未消毒。
19、2003年1月，某煤业医院呼吸科连续 发生8例铜绿假单胞菌下呼吸道感染，65岁～ 75岁之间，均有持续吸氧和雾化吸入治疗史。
主要原因：湿化瓶和雾化器数量少。
五、注射
20、1996年，常德市基层卫生院46名病人 出现臀部注射部位感染症状。 主要原因：使用了一批劣质一次性注射器。
21、 2010年4月，河北省保定市某私
10个环境采样标本进行基因分析，9个病人分离菌
的酶解图谱相同。
10、1993年3月至4月，安徽省黄山市某医 院婴儿室发生新生儿柯萨奇病毒感染爆发。14例 患儿发病，10例死亡，病死率71.4%。 主要原因：产妇将病毒携带入院，感染同居 一室的其他产妇和新生儿，造成暴发。有人上班 时间织毛衣，多个婴儿共用同一奶瓶喂奶。
24. 2010年8月，商丘市第四人民医院， 数十名儿童输液时集体突发高烧。
医院感染暴发案例分析
调查与检测
调查组对手术室的环境、器械 、医护人员等进行采样检测， 发现多种耐药菌株。
对手术患者切口分泌物进行细 菌培养，证实感染源来自手术 室。
对手术室空气质量进行检测， 发现空气中的细菌含量超标。
感染源与传播途径
感染源
手术器械清洁不彻底，存在细菌残留。
传播途径
手术过程中，患者伤口直接接触了污染的器械或空气中的细菌，导致术后感染。
完善制度和流程
要点一
总结词
建立完善的医院感染控制制度和流程，确保各项措施得到 有效执行
要点二
详细描述
医院应建立健全的医院感染控制管理制度和流程，明确各 部门的职责和任务，确保各项措施得到有效执行。同时， 应定期对制度进行审查和更新，以适应新的医院感染控制 要求。
加强设施和设备管理
总结词
确保医院设施和设备的清洁、消毒和维修，减少细菌传 播的风险
03
CATALOGUE
案例三：某医院手术室感染暴发
感染暴发的经过
01
02
03
2018年1月
某医院手术室发现手术器 械清洁不彻底，存在感染 风险。
2018年2月
多例手术患者术后出现切 口感染，经检查确认为手 术室感染暴发。
2018年3月
医院启动应急预案，成立 调查组，对手术室感染情 况进行全面排查。
对疑似感染者进行细菌培养和 药敏试验，根据结果调整治疗
医院感染暴发案例分析
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医疗质量下降
医院感染暴发可能引发社会信任危机，影响医院声誉和形象。
社会信任危机
医院感染暴发历史悠久，早在20世纪初就有所报道。
医院感染暴发的历史与发展
历史回顾
随着医学技术的进步和医疗机构管理水平的提高，医院感染暴发得到了有效控制。
发展现状
加强医院感染防控体系建设，提高医务人员感染防控意识和能力，是未来医院感染防控的重要方向。
2023
《医院感染暴发案例分析》
目录
contents
医院感染暴发概述医院感染暴发的原因分析医院感染暴发的防控措施医院感染暴发的应急处理医院感染暴发案例介绍总结与展望
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医院感染暴发概述
01
定义与特点
特点
医院感染暴发往往具有以下特点
定义
医院感染暴发是指在医疗机构或其科室的患者中，短时间内出现3例以上同种病原体感染病例的现象。
加强内部沟通
积极与相关部门和机构进行协调合作，共同应对医院感染暴发，共同制定防控措施。
加强协调
加强医院内部沟通和协调
医院感染暴发案例介绍
05
感染经过
2019年，某三甲医院新生儿科发现多例新生儿感染病例，涉及早产儿和足月儿。感染源可能为院内交叉感染。
某三甲医院新生儿科医院感染暴发事件
医院感染的案例分析
医院感染的案例分析
近年来，医院感染问题备受关注。医院感染指在医疗机构中接受治
疗的患者，因感染原因与医疗行为相关而出现的感染。本文将从一个
实际案例出发，对医院感染进行深入分析，以期为相关医疗机构提供
改进和预防的建议。
案例描述：
该案例发生在一家偏远地区的县级医院，一位中年男性患者因严重
创伤需要进行手术治疗。手术顺利进行后，患者转入恢复室。然而，
转入恢复室后的第三天，患者出现了明显的发热、呼吸困难等症状，
并被确认为院内感染。
分析步骤：
1.病例追踪
根据医疗记录，追踪该患者的就诊过程，包括手术操作、护理情况、药物治疗等。同时，调查其他类似手术患者的感染情况，以确定是否
存在医院级别的感染源。
2.感染来源分析
通过分析病毒、细菌、真菌等的繁殖与传播途径，结合患者手术室
和恢复室的环境因素，推测可能的感染来源。例如，手术室手术器械
的消毒情况、恢复室饮食卫生等因素。
3.卫生与护理措施评估
综合考虑医护人员的操作工艺、感染控制守则、个人卫生习惯等，
对卫生用品消毒、患者隔离、医护人员手卫生等环节进行评估，是否
存在操作不规范或疏忽的情况。
4.药物治疗方案审查
针对患者使用的药物治疗方案，对患者的体质、过敏史等进行评估，以确定是否存在药物过敏或不良反应的可能，进而导致感染的发生。
5.感染预防措施建议
通过专家咨询和医院感染管理相关标准，提出改进建议，包括加强
手术室的消毒和操作规范、完善感染控制守则、加强医护人员的感染
防控培训等。
结论：
通过对该案例的分析，我们可以发现患者在医院感染的过程中，环境、操作规范、个人卫生等因素都是重要影响因素。为了预防和控制
医院感染暴发案例分析(郭燕红)
《卫生部办公厅关于加强多重耐药菌医院感染控制工作的 通知》（2008年）
《医院感染暴发报告及处置管理规范》（2009年） 《医院手术部（室）管理规范》（2009年） 《新生儿室建设和管理指南》（2009年） 《重症医学科建设和管理指南》（2009年） 《医疗机构血液透析室管理规范》（2010年）
2007年卫生部成立卫生部医院感染预防与控制 标准委员会，主要任务是研究制定相关技术性标准， 2009年发布6个标准：
❖医护/患儿比例
NICU中收治病人 数与院内感染 发生率的关系
32起医院内新生儿感染流行事例的传染源
传染源 产科婴儿室 儿科新生儿室 起 构成比（ %) 起 构成比（%）
• 从外院收入 0 0.0
6 50.0
• 产母带入 5 25.0
0
0.0
• 工作人员 4 20.0
0
0.0
• 生活用品 2 10.0
——2009年天津市蓟县妇幼保健院发生新生儿 医院感染事件，6例重症感染患儿中5例患儿死亡。
——2009年山西省太原公交公司职工医院、山西 煤炭中心医院47名血透患者中20名患者感染丙肝。
——2009年安徽霍山县医院58名血透患者中28名 患者感染丙肝。
——2009年，甘肃、江苏、安徽的安庆和寿县、 广东、云南、吉林相继发现血液透析患者感染丙 肝。
（一）制定和完善有关医院感染管理的法律、 法规、规章、标准
医院感染事情案例解析
医院感染事情案例解析
近年来，医院感染已成为全球卫生领域面临的重要问题之一。医院感染是指患者在接受医疗护理时，在医院内部被病原体感染的现象。在这篇文章中，我们将通过分析一个实际的医院感染事例，来深入了解医院感染的原因及其防控措施。
案例描述：
某市一家综合医院接收了一名因心脏问题住院的患者，患者入院后首先进行了相应的检查，并开始接受治疗。然而，在住院期间，患者的病情并未得到改善，且出现了高烧，并伴随呼吸道症状。经过医生的进一步检查，患者被诊断为一种细菌感染。
原因分析：
这起医院感染案例发生的原因可以从多个方面进行分析。
首先，医院内部卫生管理不到位是一个重要的原因。医院作为一个特殊的环境，需要高度重视清洁和隔离措施。然而，在该医院中，卫生管理标准没有得到严格执行，导致了细菌在不同患者间的传播。
其次，医护人员的操作不规范也是该案例的原因之一。护士在进行护理操作时，没有严格遵守无菌操作的要求，导致了细菌的传播。此外，医护人员观念的缺乏也是一大问题，他们对医院感染问题的认识不足，没有意识到控制感染的重要性。
最后，患者本身免疫力较低也是导致医院感染的原因之一。由于患者心脏问题的存在，他的免疫系统受损，抵抗细菌的能力较弱，从而容易被感染。
防控措施：
针对这起医院感染事例，以下是一些建议的防控措施：
1.加强医院内卫生管理。医院管理层应重视卫生管理，制定相关的管理制度，并督促执行。确保清洁卫生的环境和设施，以减少细菌滋生的机会。
2.加强医护人员的培训和意识。医护人员应接受系统的培训，了解感染的危害和防控方法，并严格遵守操作规程。同时，医护人员需要增强自我保护意识，做好个人卫生和洗手等基本操作。
医院感染暴发案例分析
防护措施不到位
医护人员在执行医疗操作时违反操作规程，如注射、插管等过程中未严格执行无菌操作，导致感染暴发。
医疗操作不规范
医护人员操作不规范
患者自身免疫系统较弱，容易感染疾病，且难以抵抗病原体的侵害。
免疫系统较弱
患者住院时间较长，增加了在医院内接触病原体的机会。
住院时间较长
患者患有严重的基础疾病，如糖尿病、慢性阻塞性肺疾病等，容易感染医院内常见的病原体。
基础疾病严重
患者自身因素
04
预防和控制措施
03
强化手卫生管理
加强医护人员手卫生管理，严格执行洗手、消毒等措施，减少交叉感染的风险。
01
建立健全医院感染管理制度
制定完善的医院感染管理制度和操作规程，确保各项措施得到有效执行。
02
严格消毒灭菌
对医疗器械、环境、物品等进行严格的消毒灭菌，防止病原体传播。
医院感染暴发案例分析
目录
案例背景 感染源分析 感染暴发的原因 预防和控制措施 案例总结与反思
01
案例背景
某市第一中心医院
医院名称
三级甲等综合医院，拥有床位1200张，员工2000余人。
医院规模
配备先进的医疗设备，设有多个科室，提供全方位的医疗服务。
医院设施
医院简介
感染暴发的经过
感染源
某病房患者A被证实为感染源，其携带的病毒通过接触传播给其他患者和医务人员。
医护人员在执行医疗操作时违反操作规程，如注射、插管等过程中未严格执行无菌操作，导致感染暴发。
医疗操作不规范
医护人员操作不规范
患者自身免疫系统较弱，容易感染疾病，且难以抵抗病原体的侵害。
免疫系统较弱
患者住院时间较长，增加了在医院内接触病原体的机会。
住院时间较长
患者患有严重的基础疾病，如糖尿病、慢性阻塞性肺疾病等，容易感染医院内常见的病原体。
基础疾病严重
患者自身因素
04
预防和控制措施
03
强化手卫生管理
加强医护人员手卫生管理，严格执行洗手、消毒等措施，减少交叉感染的风险。
01
建立健全医院感染管理制度
制定完善的医院感染管理制度和操作规程，确保各项措施得到有效执行。
02
严格消毒灭菌
对医疗器械、环境、物品等进行严格的消毒灭菌，防止病原体传播。
医院感染暴发案例分析
目录
案例背景 感染源分析 感染暴发的原因 预防和控制措施 案例总结与反思
01
案例背景
某市第一中心医院
医院名称
三级甲等综合医院，拥有床位1200张，员工2000余人。
医院规模
配备先进的医疗设备，设有多个科室，提供全方位的医疗服务。
医院设施
医院简介
感染暴发的经过
感染源
某病房患者A被证实为感染源，其携带的病毒通过接触传播给其他患者和医务人员。
医院感染暴发案例分析
A.第一症状出现的日期？ B.血清学检测的日期？
基于检验阳性病例的HBV流行曲线（15例）
较好的选择是使用临床和肝功能的异常结 果，遗憾的是，这些结果并不能在所有的 病例中获得。
选择某一天作为任何异常结果的首次报告 可以在曲线中显示11例，而4个病例没有发 现异常的记录。
15例急性乙肝人口学资料和临床及实验室异常 病人 年龄
不重复使用针头注射器或采血针用于手指采血的装置应严格专人专用考虑使用一次性采血针用后能永久回缩针头在操作地点及时处理使用后的采血装置和采血针收集在合适的利器盒内糖尿病诊疗程序和技术1血糖监测仪应专人专用如果需要用于其他病人必须清洁和消毒血糖仪和其他物体表面应常规定期清洁当有可能被血液或体液污染时随时清洁尽可能将病人使用的物品如采血装置和血糖仪存放在病人的房间里糖尿病诊疗程序和技术2用于运送药物或其他物品给病人的推车应停放在病人房间外不要将物品和药物放在口袋中由于可能存在的污染在采血或注射胰岛素时带到病人床边的未使用的一些装置和药物不应用于其他病人糖尿病诊疗程序和技术3经手采血进行血糖检测注射胰岛素以及进行其他可能发生血液或体液暴露时戴手套解除不同病人之间以及进行可能暴露于血液或体液的操作如扎手指采血后更换手套脱下的手套应妥善处理脱手套后和接触即将用于其他病人的诊疗物品之前应立即进行手卫生肥皂流动水吸收或速干手消毒剂擦手手卫生和手套定期查阅病人扎手指采血操作和注射胰岛素的安排表减少经皮操作的次数直至适当的糖尿病及其并发症的医疗管理所需要的最低值保证维持足够的员工进行糖尿病诊疗操作包括采集手指血液监测血糖病人如果出现肝功能异常或转氨酶升高血清丙氨酸转氨酶和天门冬氨酸转氨酶应考虑急性病毒性肝炎的诊断给所有未进行疫苗接种的暴露于病人血液或体液的医务人员提供全程的乙型肝炎疫苗接种
基于检验阳性病例的HBV流行曲线（15例）
较好的选择是使用临床和肝功能的异常结 果，遗憾的是，这些结果并不能在所有的 病例中获得。
选择某一天作为任何异常结果的首次报告 可以在曲线中显示11例，而4个病例没有发 现异常的记录。
15例急性乙肝人口学资料和临床及实验室异常 病人 年龄
不重复使用针头注射器或采血针用于手指采血的装置应严格专人专用考虑使用一次性采血针用后能永久回缩针头在操作地点及时处理使用后的采血装置和采血针收集在合适的利器盒内糖尿病诊疗程序和技术1血糖监测仪应专人专用如果需要用于其他病人必须清洁和消毒血糖仪和其他物体表面应常规定期清洁当有可能被血液或体液污染时随时清洁尽可能将病人使用的物品如采血装置和血糖仪存放在病人的房间里糖尿病诊疗程序和技术2用于运送药物或其他物品给病人的推车应停放在病人房间外不要将物品和药物放在口袋中由于可能存在的污染在采血或注射胰岛素时带到病人床边的未使用的一些装置和药物不应用于其他病人糖尿病诊疗程序和技术3经手采血进行血糖检测注射胰岛素以及进行其他可能发生血液或体液暴露时戴手套解除不同病人之间以及进行可能暴露于血液或体液的操作如扎手指采血后更换手套脱下的手套应妥善处理脱手套后和接触即将用于其他病人的诊疗物品之前应立即进行手卫生肥皂流动水吸收或速干手消毒剂擦手手卫生和手套定期查阅病人扎手指采血操作和注射胰岛素的安排表减少经皮操作的次数直至适当的糖尿病及其并发症的医疗管理所需要的最低值保证维持足够的员工进行糖尿病诊疗操作包括采集手指血液监测血糖病人如果出现肝功能异常或转氨酶升高血清丙氨酸转氨酶和天门冬氨酸转氨酶应考虑急性病毒性肝炎的诊断给所有未进行疫苗接种的暴露于病人血液或体液的医务人员提供全程的乙型肝炎疫苗接种
医院感染暴发案例课件
主要原因：新生儿使用的物品和器具消毒方 法不正确，湿化瓶不更换，肝素封管液无使用时 间标识，检测奶瓶、奶嘴和暖箱注水口均发现有 金黄色葡萄球菌、肺炎克雷伯杆菌污染。
医院感染暴发案例
16
西安交大一附院补偿每位死亡患儿家属 18万元，并退回已经缴纳的医疗费用。本次 事件导致全院病人锐减，直接经济损失估算 3000万！
22
12、1991年11月，某县医院发生新生儿鼠伤 寒的暴发流行，55名婴儿发病，23名婴儿死亡。
主要原因：产房、婴儿室的56件物品，包括 婴儿被褥、尿布、奶瓶等培养为鼠伤寒沙门氏菌。
医院感染暴发案例
23
13、北京妇产医院新生儿柯萨奇病毒感染
医院感染暴发案例
24
三、血透
14、2009 年，霍山县某医院70名患者进行血 液透析治疗，其中28名患者诊断为丙肝感染者， 19名确定为与血液透析有关的丙肝感染。
一、手术切口感染
1、2009年10月至12月，广东省汕头市某卫 生院的38名剖官产手术中，有18名发生手术切口 感染。病原菌为快速生长型分支杆菌。
主要原因：手术器械清洗不彻底，有血迹。 手术用刀片、剪刀、缝合针和换药用剪刀等,用 戊二醛浸泡，外科手消毒剂不合格。
医院感染暴发案例
4
2、2005年12月，安徽省宿州市某医院10例 患者实施白内障超声乳化手术，其中9名患者单 侧眼球被摘除。
医院感染暴发案例
16
西安交大一附院补偿每位死亡患儿家属 18万元，并退回已经缴纳的医疗费用。本次 事件导致全院病人锐减，直接经济损失估算 3000万！
22
12、1991年11月，某县医院发生新生儿鼠伤 寒的暴发流行，55名婴儿发病，23名婴儿死亡。
主要原因：产房、婴儿室的56件物品，包括 婴儿被褥、尿布、奶瓶等培养为鼠伤寒沙门氏菌。
医院感染暴发案例
23
13、北京妇产医院新生儿柯萨奇病毒感染
医院感染暴发案例
24
三、血透
14、2009 年，霍山县某医院70名患者进行血 液透析治疗，其中28名患者诊断为丙肝感染者， 19名确定为与血液透析有关的丙肝感染。
一、手术切口感染
1、2009年10月至12月，广东省汕头市某卫 生院的38名剖官产手术中，有18名发生手术切口 感染。病原菌为快速生长型分支杆菌。
主要原因：手术器械清洗不彻底，有血迹。 手术用刀片、剪刀、缝合针和换药用剪刀等,用 戊二醛浸泡，外科手消毒剂不合格。
医院感染暴发案例
4
2、2005年12月，安徽省宿州市某医院10例 患者实施白内障超声乳化手术，其中9名患者单 侧眼球被摘除。
医院感染爆发调查实例分析
医院300张病床满员，其中166名病人为术后留观 病例，86名为分娩后留观病例，48名为待手术或 其他诊治病人。166名术后留观病例中，98例切口 愈合不良，另伤口严重感染病例30名，已经采样 进行了病原体分离培养，9例检测结果有病原体生 长，但鉴定结果不明确。86名正常分娩或侧切分 娩产妇尚无异常情况发现。
问题12：请您选择合适的关键词，在互 联网上搜索本起医院感染事件的报道， 认识媒体在爆发疫情调查处理中的重要 影响，阐述如何合理引导和利用媒体。
互联网上搜索到与本起医院感染事件相关的报道 数百条，可见媒体引导和公众互动对控制医院感 染爆发是何等的重要。客观、准确的报道公共卫 生突发事件，也是媒体工作者的社会职责，与媒 体取得互信，防止炒作公共卫生突发事件，是现 场流行病学工作者的任务。
一起院内感染暴发切口感染暴发。
调查结果表明，无论产科、妇科或儿科，只有在手术室（包括第一、 第二手术室）接受手术者有感染，而同期在产房、妇科和新生儿科病 房住院者，即使在产科接受分娩侧切手术、在门诊接受小手术者均未 发生切口感染。与手术有关的因素调查结果显示:①缝合线和灭菌物品， 手术室和产房使用的缝合线为同一型号，与灭菌物品一样，均来自供 应室；而手术室发生感染，产房无感染发生；经采样检测，缝合线和 灭菌物品高压消毒包均达到国家标准。②手术室医护人员调查结果， 参与手术的医护人员22名，在每位医生主持的手术中，均发生感染病 例，感染率接近；所有医护人员鼻拭子培养未发现致病菌；部分医护 人员既在手术室作手术，又在产房参与辅助侧切，但手术室发生感染， 产房无感染发生。③手术室空气调查，两间手术室各安装2台窗式空调， 室内外空气可直接交换；院方早在4月18日发现第一例切口感染病人时， 即对手术室空气进行强化消毒，严格手术室消毒和灭菌规程，但仍有 感染发生。④手术器械，除手术包由供应室统一供给，手术中使用的 刀片和剪刀，由于高压消毒的限制，均由手术室于手术前在戊二醛消 毒液中浸泡，手术中自浸泡液中取出使用。消毒液，浸泡手术刀剪的 消毒液由该医院制剂室由市场购置的戊二醛消毒原液自行配置。产科 或门诊小手术中的缝合线、灭菌物品和手术包的供应与手术室相同， 手术器械不用戊二醛浸泡法消毒，而用其他方法消毒。
问题12：请您选择合适的关键词，在互 联网上搜索本起医院感染事件的报道， 认识媒体在爆发疫情调查处理中的重要 影响，阐述如何合理引导和利用媒体。
互联网上搜索到与本起医院感染事件相关的报道 数百条，可见媒体引导和公众互动对控制医院感 染爆发是何等的重要。客观、准确的报道公共卫 生突发事件，也是媒体工作者的社会职责，与媒 体取得互信，防止炒作公共卫生突发事件，是现 场流行病学工作者的任务。
一起院内感染暴发切口感染暴发。
调查结果表明，无论产科、妇科或儿科，只有在手术室（包括第一、 第二手术室）接受手术者有感染，而同期在产房、妇科和新生儿科病 房住院者，即使在产科接受分娩侧切手术、在门诊接受小手术者均未 发生切口感染。与手术有关的因素调查结果显示:①缝合线和灭菌物品， 手术室和产房使用的缝合线为同一型号，与灭菌物品一样，均来自供 应室；而手术室发生感染，产房无感染发生；经采样检测，缝合线和 灭菌物品高压消毒包均达到国家标准。②手术室医护人员调查结果， 参与手术的医护人员22名，在每位医生主持的手术中，均发生感染病 例，感染率接近；所有医护人员鼻拭子培养未发现致病菌；部分医护 人员既在手术室作手术，又在产房参与辅助侧切，但手术室发生感染， 产房无感染发生。③手术室空气调查，两间手术室各安装2台窗式空调， 室内外空气可直接交换；院方早在4月18日发现第一例切口感染病人时， 即对手术室空气进行强化消毒，严格手术室消毒和灭菌规程，但仍有 感染发生。④手术器械，除手术包由供应室统一供给，手术中使用的 刀片和剪刀，由于高压消毒的限制，均由手术室于手术前在戊二醛消 毒液中浸泡，手术中自浸泡液中取出使用。消毒液，浸泡手术刀剪的 消毒液由该医院制剂室由市场购置的戊二醛消毒原液自行配置。产科 或门诊小手术中的缝合线、灭菌物品和手术包的供应与手术室相同， 手术器械不用戊二醛浸泡法消毒，而用其他方法消毒。
医院感染暴发案例
主要原因：感染源系一位志贺氏痢疾杆菌慢 性携带者的产妇，通过接触将细菌传染给婴儿。 新生儿室无配奶间，配奶、换尿布、打包操作均 在不足两平方米的操作台上进行，医院新生儿室 的空气、物体表面和医务人员手的细菌学检测均 超标。
12、1991年11月，某县医院发生新生儿鼠伤 寒的暴发流行，55名婴儿发病，23名婴儿死亡。
四、飞沫及接触
18、首例SARS病人发生在2002年11月底,有1名 感染的医生,至少传染了16名同一楼层的旅客和探 访者以及其他人群。
2003年 5月22日，波及全世界31个国家和地 区。我国病人5327例，死亡349例，病死率6.55%。 医务人员感染18.38%。
19、2003年1月，某煤业医院呼吸科连续 发生8例铜绿假单胞菌下呼吸道感染，65岁～ 75岁之间，均有持续吸氧和雾化吸入治疗史。
主要原因：多数病人均在该地卫生院进行 过注射操作，多人使用同一针管。
23、1998年11月，福建省南平市某卫生 院发生59例臀部注射部位感染症状。
主要原因：非结核分枝杆菌感染病。
24. 2010年8月，商丘市第四人民医院， 数十名儿童输液时集体突发高烧。
25、2012年2月，广东省紫金县丙肝感染患 者123人。
2005年6月法院对医院的3名责任人依法判刑， 赔偿总额3000多万元。
医院感染控制
重要部位感染预防与控制
－ VAP、UTI、CR-BSI、SSI － 制定和执行感染控制的SOP
12、1991年11月，某县医院发生新生儿鼠伤 寒的暴发流行，55名婴儿发病，23名婴儿死亡。
四、飞沫及接触
18、首例SARS病人发生在2002年11月底,有1名 感染的医生,至少传染了16名同一楼层的旅客和探 访者以及其他人群。
2003年 5月22日，波及全世界31个国家和地 区。我国病人5327例，死亡349例，病死率6.55%。 医务人员感染18.38%。
19、2003年1月，某煤业医院呼吸科连续 发生8例铜绿假单胞菌下呼吸道感染，65岁～ 75岁之间，均有持续吸氧和雾化吸入治疗史。
主要原因：多数病人均在该地卫生院进行 过注射操作，多人使用同一针管。
23、1998年11月，福建省南平市某卫生 院发生59例臀部注射部位感染症状。
主要原因：非结核分枝杆菌感染病。
24. 2010年8月，商丘市第四人民医院， 数十名儿童输液时集体突发高烧。
25、2012年2月，广东省紫金县丙肝感染患 者123人。
2005年6月法院对医院的3名责任人依法判刑， 赔偿总额3000多万元。
医院感染控制
重要部位感染预防与控制
－ VAP、UTI、CR-BSI、SSI － 制定和执行感染控制的SOP
医院感染事件案例分析
对所有新生儿进行密切观察和随 访，及时发现并处理感染症状。
医院立即采取防控措施，对新生 儿科病房进行全面消毒，并对所 有新生儿进行隔离观察和治疗。
通过采取一系列防控措施，感染 事件得到了有效控制，所有感染 新生儿均得到治愈，未出现死亡 病例。
05
案例四：检验科感染事件
事件经过
某医院检验科发生一起感染事件，涉及多名医务人员和患者。 事件起因为检验科一名工作人员在处理医疗废物时不慎被针头刺伤。
员
险。
防
控
意
强
识
化
加
规范医疗废物处理流程
强 患
，防止医疗废物造成二
者
次感染。
管
理
加 强
加强医护人员培训，提
环 境
高他们对医院感染事件
卫
的认知和防控能力。
生
管
加强医院环境卫生管理
医
，保持空气流通、清洁
Leabharlann Baidu
疗
卫生，减少感染传播途
废
径。
物
管
理
理
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医院感染事件案例分析
汇报人： 2023-12-14
目录
• 引言 • 案例一：呼吸内科感染事件 • 案例二：手术室感染事件 • 案例三：新生儿科感染事件 • 案例四：检验科感染事件 • 总结与建议
医院感染暴发案例ppt课件
28
17、 2007年3月至2009年1月，白银市第一
人民医院血液透析治疗，其中14人在2009年6月 患上丙肝。
主要原因：医院在血液透析过程中经常重 复 使用透析管路和透析器。
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29
四、飞沫及接触
18、首例SARS病人发生在2002年11月底,有1名 感染的医生,至少传染了16名同一楼层的旅客和探 访者以及其他人群。
－ VAP、UTI、CR-BSI、SSI － 制定和执行感染控制的SOP
有 形
耐药菌的预防与控制
+
——减少耐药菌产生
无
-优化抗感染治疗
形
——减少耐药菌的传播
-加强感染控制措施
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医院感染暴发是难免的
关键是：早防范 早发现 早报告 早控制
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2
主要因素
● 手术切口感染 ● 新生儿 ● 血透 ● 飞沫及接触 ● 注射 ● 体检 ● 器官捐赠 ● 输血
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3
一、手术切口感染
1、2009年10月至12月，广东省汕头市某 卫 生院的38名剖官产手术中，有18名发生手术切 口 感染。病原菌为快速生长型分支杆菌。
医院感染事件案例分析
严格管理
加强医疗废物处理，规范废弃物分类、收集、转运和处置流程， 防止病原体扩散。
效果评估与持续改进
数据统计
定期统计医院感染发病率、病原体种类等数据，为应对措施提供依 据。
效果评估
对隔离与治疗、环境消毒与设备更新等措施进行效果评估，确保措 施有效。
持续改进
根据效果评估结果，及时调整和优化应对措施，降低医院感染事件发 生率。
影响范围
涉及多个科室，包括ICU、呼吸科、 外科等
严重程度
导致多名患者感染，其中重症患者死 亡率较高，同时造成医院声誉受损、 经济损失严重
04
原因分析
医院管理问题
感染防控措施不到位
医院在感染防控方面存在缺陷，如清洁消毒不严格、手卫生设施 不完善等，容易导致病原体传播。
医疗设备与用品污染
医疗器械、手术用品等未经过严格消毒或灭菌处理，成为病原体传 播的媒介。
医院感染事件案例分析
汇报人： 2023-11-26
contents
目录
• 引言 • 事件概述 • 原因分析 • 应对措施及效果评估 • 经验教训与启示 • 未来展望与建议
01
调查过程
成立专项调查组，收集相关资料 和证据
现场勘查，了解感染事件发生的 具体情况
对涉事医务人员进行询问和调查 ，了解事件经过和原因
。
案例分析重要性
加强医疗废物处理，规范废弃物分类、收集、转运和处置流程， 防止病原体扩散。
效果评估与持续改进
数据统计
定期统计医院感染发病率、病原体种类等数据，为应对措施提供依 据。
效果评估
对隔离与治疗、环境消毒与设备更新等措施进行效果评估，确保措 施有效。
持续改进
根据效果评估结果，及时调整和优化应对措施，降低医院感染事件发 生率。
影响范围
涉及多个科室，包括ICU、呼吸科、 外科等
严重程度
导致多名患者感染，其中重症患者死 亡率较高，同时造成医院声誉受损、 经济损失严重
04
原因分析
医院管理问题
感染防控措施不到位
医院在感染防控方面存在缺陷，如清洁消毒不严格、手卫生设施 不完善等，容易导致病原体传播。
医疗设备与用品污染
医疗器械、手术用品等未经过严格消毒或灭菌处理，成为病原体传 播的媒介。
医院感染事件案例分析
汇报人： 2023-11-26
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目录
• 引言 • 事件概述 • 原因分析 • 应对措施及效果评估 • 经验教训与启示 • 未来展望与建议
01
调查过程
成立专项调查组，收集相关资料 和证据
现场勘查，了解感染事件发生的 具体情况
对涉事医务人员进行询问和调查 ，了解事件经过和原因
。
案例分析重要性
医院感染事情案例解析
-!
最近几年来国内发生医院感染事件集录
最近几年来，国内发生了多起严重的医院感染事件，不单增添了患者的难过，加重了患者经济负担，甚至使很多患者付出了生命代价，同时也给医院及其管理者个人都带来了巨大损失。
为加强全院人员参加医院感染控制工作的责随意识，扎实做好医院感染预防与传得病防治工
作，我们采集整理了最近几年来有关医院感染重要事件的事例，以期从中吸取教训，做到前事不忘，后事之师，医院感染警钟长鸣。
医院感染既包含患者被感染，也包含医务人员被感染。本文主要环绕患者被感染方面，
整理概括里近20 年来被公然报导的 21 起重要医院感染事件。
1、2009年 10 月 9 日至 12 月 27 日，广东省汕头市潮阳区某卫生院的38 名剖官产患者中，共有 18名发新手术切口味染。经检查，该事件是因为手术器材灭菌不合格以致的手术
切口味染，病原菌为快速生长型分支杆菌。检查发现，该院在院内感染防控方面存在严重问题，主要原由：该院手术器材等冲洗不完全，存有血迹。手术用刀片、剪刀、缝合针和换药
用剪刀等用戊二醛浸泡，不可以达到灭菌成效，对部分手术器材及物件的灭菌成效未实行有效
监测，手术用的外科手消毒剂不达标；忽略院内感染管理，规章制度不健全不落实；医务人
员院内感染防控意识淡漠，防控知识短缺。
2、2009 年 11 月 16 日，连云港市某医院发生 5 例重生儿医院感染事件。该院儿科病房
5 名重生儿自2009 年 11 月 14日正午起接踵出现发热、血象高等临床症状。检查发现，该
院医院感染管理工作没有专职人员负责，医院感染管理制度不健全，没有全面落实消毒隔绝制度、监察检查制度及监测制度；内、儿科病区没有分开设置，医务人员也未分科设置；手
医院感染暴发案例
整理课件
6
感染后千疮百孔的手术切口
整理课件
7
4、2011年7月，山西临汾市眼科医院发生 白内障患者手术感染事件。施行15名白内障手 术患者中有7名相继发生术后内眼感染。
主要原因：致病菌为铜绿假单胞菌。
整理课件
8
手术床下的地漏
手术室的墙角
整理课件
9
手术器械锈迹斑斑
整理课件
10
二、新生儿
5、2009年11月，连云港市某医院发生5例新 生儿医院感染事件。
主要原因：非结核分枝杆菌感染病。
整理课件
34
24. 2010年8月，商丘市第四人民医院， 数十名儿童输液时集体突发高烧。
整理课件
35
25、2012年2月，广东省紫金县丙肝感染患 者123人。
主要原因：部分病例与多种因素如注射、口 腔治疗、静脉输液、母婴和性传播有关。
整理课件
36
六、体检
26、1998年，上海市某医院，职工健康体 检之后1～2天约40位妇女出现外阴搔痒、白带 增加。
主要原因：手术器械清洗不彻底，有血迹。 手术用刀片、剪刀、缝合针和换药用剪刀等,用 戊二醛浸泡，外科手消毒剂不合格。
整理课件
3
2、2005年12月，安徽省宿州市某医院10例 患者实施白内障超声乳化手术，其中9名患者单 侧眼球被摘除。
主要原因：手术器械未清洗干净，手术包灭 菌时间、温度、压力不够，有湿包；人工晶体未 经注册，包装袋有破口；不能做到一人一用一灭 菌；检出铜绿假单胞菌。
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汕头产妇医院感染事件
• 广东省卫生厅医政处负责人介绍,省卫生厅专家所 做的流行病学调查证实,汕头谷饶华侨医院共有18 名孕妇剖腹产后因感染“非结核性分枝杆菌”久治 不愈,但当地卫生部门只上报了11例,有7例被瞒报。 • 调查发现,医院在多个院内感染防控环节都存在问 题,感染原因是综合性因素。 • 目前该医院妇科手术资格已被叫停,9名相关责任 人已受行政处分。其中,院长、主管副院长行政记 大过,科室主任和护士长撤职。 • 有关患者正在接受治疗,病情有所好转,但伤口愈合 预计需要3—6个月。
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汕头产妇医院感染事件
• 12月22日，培养结果确定为非 结核分枝杆菌感染。随即这一 情况又被逐级汇报给广东省卫 生厅、国家卫生部。期间，汕 头市疾控中心也来到谷饶医院 进行了调查。 与此同时，谷饶医院停止了所 有外科手术。患者们按病情轻 重分别就诊。 病情最严重的刘芳被送往汕头 市中心医院，郑丽等十人被送 往汕头市潮阳区大峰医院，另 有陈玲等八人就在谷饶医院进 行治疗。
SARS
威尔斯亲王医院
dengzide@163.com 18
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19
SARS殉职医务人员（部分）
叶 欣（2003年3月25日，广州广东省中医院二沙岛分院急诊科护士长） 卡尔娄·武尔班尼（Dr.Carlo Urbani，2003年3月29日，世界卫生组织派驻越南河内医生） 李晓红（1974年7月－2003年4月16日，武警北京总队医院内二科主治医师） 邓练贤（2003年4月21日，广州中山大学附属第三医院传染病科党支部书记、主任医师） 梁世奎（1946年－2003年4月24日，山西省人民医院急诊科副主任） 刘永佳（1965年－2003年4月26日，香港屯门医院胸肺科内科护士） 林永祥（2003年4月28日，高雄长庚内科医生） 陈静秋（2003年5月1日，台北市立和平医院护理长） 林佳铃（2003年5月11日，台北市立和平医院护士） 谢婉雯（1968年3月31日－2003年5月13日，香港屯门医院胸肺科内科医生） 丁秀兰（1954年3月24日－2003年5月13日，北京北京大学人民医院主任医师，党支部书记） 林重威（2003年5月15日，台北市立和平医院医生） 邓香美（1967年－2003年5月16日，香港基督教联合医院健康服务助理） 郑雪慧（2003年5月18日，台北市立和平医院护理部副主任） 杨 涛（北京市通州区潞河医院医生） 刘锦蓉（1956年－2003年5月27日，香港基督教联合医院健康服务助理） 王庚娣（1950年－2003年5月31日，香港威尔士亲王医院健康服务助理） 郑夏恩（1973年－2003年6月1日，香港大埔医院医生）
传播途径
易感人群
易感人群
感染源
传播途径
感染源
易感人群
感染源
传播途径
易感人群
传播途径
感染源
医院感染的传播链
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医院感染暴发
• 医院感染暴发是指在医疗机构或其科室的 患者中，短时间内发生3例以上同种同源感 染病例的现象。 • 其中同种同源可指易感人群同时或先后暴 露于同一感染来源（同种医疗护理操作， 使用相同批号的一次性物品、同一批血液/ 输液制品，使用同一种消毒灭菌方法的物 品、经同一医师或护士治疗的患者，同种 微生物感染怀疑同一来源等）。
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我国重大医院感染暴发事件举例
—— 1993年，沈阳市妇婴医院44名新生儿柯萨奇B型病毒 感染，15名死亡； —— 1998年，深圳市妇儿医院发生166名住院病人手术切 口的龟型分支杆菌感染。 —— 2001年，某医院儿科心脏手术后18例肺炎克雷伯 氏杆菌血液感染。 —— 陕西省某妇幼保健院发生20多名新生儿沙门氏菌感染。 ——2005年“宿州眼球事件” —— 2006年“欣弗”事件 ——2008年医院感染“西安事件” ——2009年天津市蓟县妇幼保健院新生儿医院感染死 亡事件
……
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医院感染“西安事件”
事件经过
– 2008年8月28日至9月16日期间,西安交通大学医学院第 一附属医院新生儿科收治的94名新生儿患者中,有8名新 生儿从9月5日至15日先后死亡
– 临床表现：自9月3日起相继出现发热、心率加快、肝脾肿大等临 床症状，其中8名新生儿于9月5日—15日间发生弥漫性血管内凝 血相继死亡，1名新生儿经医院治疗好转。 – 卫生部于9月23日接到关于该事件的举报信息后，立即组织专家调 查组赶赴该院，与陕西省专家调查组共同开展实地调查。 – 经专家组调查，认为该事件是一起严重医院感染事件。
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宿州“眼球事件”
• 上海第九人民医院眼科医 生徐庆多次到宿州市立医 院做白内障超声乳化手术。 2005年12月11日，由徐庆 主刀，眭国荣帮助取出人 工晶体，眭国良操作超声 乳化仪，与宿州市立医院 医护人员一起，为王广凤 等１０名白内障患者进行 了白内障超声乳化手术。 术后，１０名患者均出现 感染。由于感染特别严 重，造成其中９名患者单 侧眼球被摘除，１名患者 患眼玻璃体被切除。
•
•
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汕头产妇医院感染事件
当事九责任人受处理 • 2010年2月4日，潮阳区卫生局对谷饶镇华 侨医院9名相关责任人分别作出行政记过、 记大过、行政撤职、工资降级等行政处 分，对院长、分管副院长的处分按规定上 报区纪委监察局审理决定。 • 继续停止该医院手术科等任何可疑科室的 诊疗活动。
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据不久前在杭州参加中华医学会新生儿学组会议专家透露， 西安交通大学新生儿事件对全国各地新生儿行业造成巨大的影响
西安交通大学医学院第一附属医院
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西安交通大学医学院第一附属医院
• 是西北地区最大的综 合性三甲医院 • 始建于1956年 • 现有床位2000余张 • 专家教授300余人 • 全院有48个专业学科 • 是卫生部 国家中医药 管理局 解放军总后卫 生部联合评定的全国 “百佳医院”
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关于深圳市妇儿医院发生严重医院感染事件的通报
中华人民共和国卫生部
1998年4月至5月，深圳市妇儿医院发生了严重的医院感染暴发事 件，给病人带来痛苦和损害，造成重大经济损失，引起社会各界和国 内外的强烈反响。现将有关情况通报如下： 该院1998年4月3日至5月27日，共计手术292例，至8月20日 止，发生感染166例，切口感染率为56.85%。事件发生后，深圳市妇 儿医院未及时向上级卫生行政部门报告，在自行控制措施未果、感染 人数多达30余人的情况下，才于5月25日报告深圳市卫生局。深圳市 卫生局指示停止手术，查找原因。 经深圳市卫生局、广东省卫生厅组织国内外有关专家的积极治 疗，目前大部分病人伤口闭合，对其余病人的治疗和对全部手术病的 追踪观察仍在继续进行中。深圳市卫生局对有关责任人进行了严肃处 理，院长陈一臻被免去院长职务，直接责任人主管药师何莹被开除公 职，其他有关人员由医院进行处理。 此次感染是以龟型分枝杆菌为主的混合感染，感染原因是浸泡刀 片和剪刀的戊二醛因配制错误未达到灭菌效果。该院长期以来，在医 院感染管理和控制方面存在的严重缺陷，是这次感染人数多、后果严 重的医院感染暴发事件发生的根本原因。
医院感染暴发案例分析 及暴发的报告与处置原则
市妇幼保健院 余清 余清
感染
传染病
医院感染
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医院感染流行过程的基本条件
感染源
传播途径
易感者
三个环节
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易感人群 易感人群
传播途径
传播途径
感染源 感染源
传播途径
易感人群
感染源
医院感染暴发
来源: 南方日报
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我国重大医院感染暴发事件举例
——1991年11月，某医院发生新生儿鼠伤 寒沙门氏菌暴发流行，55人发病，23名死 亡； —— 1992年9月，某医院发生志贺氏痢疾杆 菌暴发，26人感染，10名死亡； —— 1993年3月，某市医院14名新生儿柯萨 奇B型病毒感染，10名死亡；
• 救治一线（病房、门诊）的医护人员
– 医生： –Βιβλιοθήκη Baidu护士：
• • • • • •
同病房、病区的病人 病人生活护理人员 病人运送人员 病区清洁工人等 进入病房的家属、亲友 进入病房的其他人员：学生、流调人员等
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90
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香港的SARS疫情
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关于立即暂停使用上海华源股份有限公司安徽华源生物 药业有限公司生产的克林霉素磷酸酯葡萄糖注射液的 紧急通知
“欣弗” 事件
各省、自治区、直辖市卫生厅局，新疆生产建设兵团卫生局： 近日，青海、广西、浙江、黑龙江和山东等省区陆续出现部分患者使用上海华 源股份有限公司安徽华源生物药业有限公司生产的克林霉素磷酸酯葡萄糖注射液 （“欣弗”）后，出现胸闷、心悸、心慌、寒战、肾区疼痛、腹痛、腹泻、恶心、 呕吐、过敏性休克、肝肾功能损害等临床症状。国家食品药品监督管理局已责成 安徽省食品药品监督管理局采取紧急控制措施，控制该药品不在临床继续使用。 安徽省食品药品监督管理局已向全国各省、自治区、直辖市食品药品监督管理部 门发出了暂停该品种销售和使用的协查函，并责令该药品生产企业立即全部收回 该企业6月份以来所生产的所有批次克林霉素磷酸酯葡萄糖注射液，暂停该产品 的生产、销售和使用，确保不良事件不再蔓延和重复发生。 为规范医疗管理，确保医疗安全，维护患者权益，我部特紧急通知如下： 一、各级各类医疗机构必须立即暂停使用上海华源股份有限公司安徽华源生物 药业有限公司今年6月份以来生产的所有批次克林霉素磷酸酯葡萄糖注射液；立 即对库存和使用的该药品进行清点检查，封存尚未使用的此药品，并暂停购入上 海华源股份有限公司安徽华源生物药业有限公司今年6月份以来生产的所有批次 克林霉素磷酸酯葡萄糖注射液。 二、医疗机构要积极组织技术力量，对本医疗机构使用上海华源股份有限公司 安徽华源生物药业有限公司今年6月份以来生产的所有批次克林霉素磷酸酯葡萄 糖注射液的患者进行密切观察；发生药物不良反应事件的医疗机构要全力救治出 现严重不良反应的患者，力保他们的生命安全和身体健康。要与相关部门密切配 合，及时采取有效措施，妥善处置。 三、医疗机构要严格执行《药品不良反应报告和监测管理办法》（卫生部、国 家食品药品监管局令第7号）的有关规定，指定专（兼）职人员负责本单位使用 药品的不良反应报告和监测工作，发现可能与用药有关的不良反应要详细记录、 调查、分析、评价、处理，并在规定期限内向所在地的省级药品不良反应监测中 心报告，必要时可以按规定越级报告。各级卫生主管部门在职责范围内，依法对 已确认的药品不良反应采取相关的紧急措施。 四、医疗机构在药品采购过程中，要严把质量关。对纳入集中招标采购的药 品，要严格执行集中招标采购的相关规定。对尚未纳入集中招标采购的药品，医 疗机构在采购过程中，要严格遵守相关法规、制度和程序，坚决杜绝不合格药品 进入临床，确保广大患者的生命安全和健康权益。 特此通知。 卫生部办公厅 二○○六年八月三日
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最新报道
汕头产妇术后感染事件
• 2010年1月多家媒体报 道：
– 2009年8月底至11月下 旬，汕头市潮阳区谷饶镇 华侨医院发生了多名产妇 接受剖腹产手术后非结核 分枝杆菌感染事件，受感 染者至少达18人。 – 谷饶镇华侨医院张泽民院 长表示，同一时间段所做 的剖腹手术是30多例，切 口感染率在50%左右。
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初期SARS病例
• 2002年12月15日，从 深圳患病回来的一位厨 师因肺炎入住河源市人 民医院。随后发生多例 类似肺炎病例，其中包 括有密切接触史的6名 医护人员。3人出现急 性呼吸衰竭。
河源首例SARS病人胸片
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SARS医院感染的高危人群
汕头产妇医院感染事件
• 广东省卫生厅医政处负责人介绍,省卫生厅专家所 做的流行病学调查证实,汕头谷饶华侨医院共有18 名孕妇剖腹产后因感染“非结核性分枝杆菌”久治 不愈,但当地卫生部门只上报了11例,有7例被瞒报。 • 调查发现,医院在多个院内感染防控环节都存在问 题,感染原因是综合性因素。 • 目前该医院妇科手术资格已被叫停,9名相关责任 人已受行政处分。其中,院长、主管副院长行政记 大过,科室主任和护士长撤职。 • 有关患者正在接受治疗,病情有所好转,但伤口愈合 预计需要3—6个月。
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汕头产妇医院感染事件
• 12月22日，培养结果确定为非 结核分枝杆菌感染。随即这一 情况又被逐级汇报给广东省卫 生厅、国家卫生部。期间，汕 头市疾控中心也来到谷饶医院 进行了调查。 与此同时，谷饶医院停止了所 有外科手术。患者们按病情轻 重分别就诊。 病情最严重的刘芳被送往汕头 市中心医院，郑丽等十人被送 往汕头市潮阳区大峰医院，另 有陈玲等八人就在谷饶医院进 行治疗。
SARS
威尔斯亲王医院
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SARS殉职医务人员（部分）
叶 欣（2003年3月25日，广州广东省中医院二沙岛分院急诊科护士长） 卡尔娄·武尔班尼（Dr.Carlo Urbani，2003年3月29日，世界卫生组织派驻越南河内医生） 李晓红（1974年7月－2003年4月16日，武警北京总队医院内二科主治医师） 邓练贤（2003年4月21日，广州中山大学附属第三医院传染病科党支部书记、主任医师） 梁世奎（1946年－2003年4月24日，山西省人民医院急诊科副主任） 刘永佳（1965年－2003年4月26日，香港屯门医院胸肺科内科护士） 林永祥（2003年4月28日，高雄长庚内科医生） 陈静秋（2003年5月1日，台北市立和平医院护理长） 林佳铃（2003年5月11日，台北市立和平医院护士） 谢婉雯（1968年3月31日－2003年5月13日，香港屯门医院胸肺科内科医生） 丁秀兰（1954年3月24日－2003年5月13日，北京北京大学人民医院主任医师，党支部书记） 林重威（2003年5月15日，台北市立和平医院医生） 邓香美（1967年－2003年5月16日，香港基督教联合医院健康服务助理） 郑雪慧（2003年5月18日，台北市立和平医院护理部副主任） 杨 涛（北京市通州区潞河医院医生） 刘锦蓉（1956年－2003年5月27日，香港基督教联合医院健康服务助理） 王庚娣（1950年－2003年5月31日，香港威尔士亲王医院健康服务助理） 郑夏恩（1973年－2003年6月1日，香港大埔医院医生）
传播途径
易感人群
易感人群
感染源
传播途径
感染源
易感人群
感染源
传播途径
易感人群
传播途径
感染源
医院感染的传播链
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医院感染暴发
• 医院感染暴发是指在医疗机构或其科室的 患者中，短时间内发生3例以上同种同源感 染病例的现象。 • 其中同种同源可指易感人群同时或先后暴 露于同一感染来源（同种医疗护理操作， 使用相同批号的一次性物品、同一批血液/ 输液制品，使用同一种消毒灭菌方法的物 品、经同一医师或护士治疗的患者，同种 微生物感染怀疑同一来源等）。
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我国重大医院感染暴发事件举例
—— 1993年，沈阳市妇婴医院44名新生儿柯萨奇B型病毒 感染，15名死亡； —— 1998年，深圳市妇儿医院发生166名住院病人手术切 口的龟型分支杆菌感染。 —— 2001年，某医院儿科心脏手术后18例肺炎克雷伯 氏杆菌血液感染。 —— 陕西省某妇幼保健院发生20多名新生儿沙门氏菌感染。 ——2005年“宿州眼球事件” —— 2006年“欣弗”事件 ——2008年医院感染“西安事件” ——2009年天津市蓟县妇幼保健院新生儿医院感染死 亡事件
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医院感染“西安事件”
事件经过
– 2008年8月28日至9月16日期间,西安交通大学医学院第 一附属医院新生儿科收治的94名新生儿患者中,有8名新 生儿从9月5日至15日先后死亡
– 临床表现：自9月3日起相继出现发热、心率加快、肝脾肿大等临 床症状，其中8名新生儿于9月5日—15日间发生弥漫性血管内凝 血相继死亡，1名新生儿经医院治疗好转。 – 卫生部于9月23日接到关于该事件的举报信息后，立即组织专家调 查组赶赴该院，与陕西省专家调查组共同开展实地调查。 – 经专家组调查，认为该事件是一起严重医院感染事件。
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宿州“眼球事件”
• 上海第九人民医院眼科医 生徐庆多次到宿州市立医 院做白内障超声乳化手术。 2005年12月11日，由徐庆 主刀，眭国荣帮助取出人 工晶体，眭国良操作超声 乳化仪，与宿州市立医院 医护人员一起，为王广凤 等１０名白内障患者进行 了白内障超声乳化手术。 术后，１０名患者均出现 感染。由于感染特别严 重，造成其中９名患者单 侧眼球被摘除，１名患者 患眼玻璃体被切除。
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汕头产妇医院感染事件
当事九责任人受处理 • 2010年2月4日，潮阳区卫生局对谷饶镇华 侨医院9名相关责任人分别作出行政记过、 记大过、行政撤职、工资降级等行政处 分，对院长、分管副院长的处分按规定上 报区纪委监察局审理决定。 • 继续停止该医院手术科等任何可疑科室的 诊疗活动。
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据不久前在杭州参加中华医学会新生儿学组会议专家透露， 西安交通大学新生儿事件对全国各地新生儿行业造成巨大的影响
西安交通大学医学院第一附属医院
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西安交通大学医学院第一附属医院
• 是西北地区最大的综 合性三甲医院 • 始建于1956年 • 现有床位2000余张 • 专家教授300余人 • 全院有48个专业学科 • 是卫生部 国家中医药 管理局 解放军总后卫 生部联合评定的全国 “百佳医院”
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关于深圳市妇儿医院发生严重医院感染事件的通报
中华人民共和国卫生部
1998年4月至5月，深圳市妇儿医院发生了严重的医院感染暴发事 件，给病人带来痛苦和损害，造成重大经济损失，引起社会各界和国 内外的强烈反响。现将有关情况通报如下： 该院1998年4月3日至5月27日，共计手术292例，至8月20日 止，发生感染166例，切口感染率为56.85%。事件发生后，深圳市妇 儿医院未及时向上级卫生行政部门报告，在自行控制措施未果、感染 人数多达30余人的情况下，才于5月25日报告深圳市卫生局。深圳市 卫生局指示停止手术，查找原因。 经深圳市卫生局、广东省卫生厅组织国内外有关专家的积极治 疗，目前大部分病人伤口闭合，对其余病人的治疗和对全部手术病的 追踪观察仍在继续进行中。深圳市卫生局对有关责任人进行了严肃处 理，院长陈一臻被免去院长职务，直接责任人主管药师何莹被开除公 职，其他有关人员由医院进行处理。 此次感染是以龟型分枝杆菌为主的混合感染，感染原因是浸泡刀 片和剪刀的戊二醛因配制错误未达到灭菌效果。该院长期以来，在医 院感染管理和控制方面存在的严重缺陷，是这次感染人数多、后果严 重的医院感染暴发事件发生的根本原因。
医院感染暴发案例分析 及暴发的报告与处置原则
市妇幼保健院 余清 余清
感染
传染病
医院感染
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医院感染流行过程的基本条件
感染源
传播途径
易感者
三个环节
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易感人群 易感人群
传播途径
传播途径
感染源 感染源
传播途径
易感人群
感染源
医院感染暴发
来源: 南方日报
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我国重大医院感染暴发事件举例
——1991年11月，某医院发生新生儿鼠伤 寒沙门氏菌暴发流行，55人发病，23名死 亡； —— 1992年9月，某医院发生志贺氏痢疾杆 菌暴发，26人感染，10名死亡； —— 1993年3月，某市医院14名新生儿柯萨 奇B型病毒感染，10名死亡；
• 救治一线（病房、门诊）的医护人员
– 医生： –Βιβλιοθήκη Baidu护士：
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同病房、病区的病人 病人生活护理人员 病人运送人员 病区清洁工人等 进入病房的家属、亲友 进入病房的其他人员：学生、流调人员等
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香港的SARS疫情
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关于立即暂停使用上海华源股份有限公司安徽华源生物 药业有限公司生产的克林霉素磷酸酯葡萄糖注射液的 紧急通知
“欣弗” 事件
各省、自治区、直辖市卫生厅局，新疆生产建设兵团卫生局： 近日，青海、广西、浙江、黑龙江和山东等省区陆续出现部分患者使用上海华 源股份有限公司安徽华源生物药业有限公司生产的克林霉素磷酸酯葡萄糖注射液 （“欣弗”）后，出现胸闷、心悸、心慌、寒战、肾区疼痛、腹痛、腹泻、恶心、 呕吐、过敏性休克、肝肾功能损害等临床症状。国家食品药品监督管理局已责成 安徽省食品药品监督管理局采取紧急控制措施，控制该药品不在临床继续使用。 安徽省食品药品监督管理局已向全国各省、自治区、直辖市食品药品监督管理部 门发出了暂停该品种销售和使用的协查函，并责令该药品生产企业立即全部收回 该企业6月份以来所生产的所有批次克林霉素磷酸酯葡萄糖注射液，暂停该产品 的生产、销售和使用，确保不良事件不再蔓延和重复发生。 为规范医疗管理，确保医疗安全，维护患者权益，我部特紧急通知如下： 一、各级各类医疗机构必须立即暂停使用上海华源股份有限公司安徽华源生物 药业有限公司今年6月份以来生产的所有批次克林霉素磷酸酯葡萄糖注射液；立 即对库存和使用的该药品进行清点检查，封存尚未使用的此药品，并暂停购入上 海华源股份有限公司安徽华源生物药业有限公司今年6月份以来生产的所有批次 克林霉素磷酸酯葡萄糖注射液。 二、医疗机构要积极组织技术力量，对本医疗机构使用上海华源股份有限公司 安徽华源生物药业有限公司今年6月份以来生产的所有批次克林霉素磷酸酯葡萄 糖注射液的患者进行密切观察；发生药物不良反应事件的医疗机构要全力救治出 现严重不良反应的患者，力保他们的生命安全和身体健康。要与相关部门密切配 合，及时采取有效措施，妥善处置。 三、医疗机构要严格执行《药品不良反应报告和监测管理办法》（卫生部、国 家食品药品监管局令第7号）的有关规定，指定专（兼）职人员负责本单位使用 药品的不良反应报告和监测工作，发现可能与用药有关的不良反应要详细记录、 调查、分析、评价、处理，并在规定期限内向所在地的省级药品不良反应监测中 心报告，必要时可以按规定越级报告。各级卫生主管部门在职责范围内，依法对 已确认的药品不良反应采取相关的紧急措施。 四、医疗机构在药品采购过程中，要严把质量关。对纳入集中招标采购的药 品，要严格执行集中招标采购的相关规定。对尚未纳入集中招标采购的药品，医 疗机构在采购过程中，要严格遵守相关法规、制度和程序，坚决杜绝不合格药品 进入临床，确保广大患者的生命安全和健康权益。 特此通知。 卫生部办公厅 二○○六年八月三日
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最新报道
汕头产妇术后感染事件
• 2010年1月多家媒体报 道：
– 2009年8月底至11月下 旬，汕头市潮阳区谷饶镇 华侨医院发生了多名产妇 接受剖腹产手术后非结核 分枝杆菌感染事件，受感 染者至少达18人。 – 谷饶镇华侨医院张泽民院 长表示，同一时间段所做 的剖腹手术是30多例，切 口感染率在50%左右。
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初期SARS病例
• 2002年12月15日，从 深圳患病回来的一位厨 师因肺炎入住河源市人 民医院。随后发生多例 类似肺炎病例，其中包 括有密切接触史的6名 医护人员。3人出现急 性呼吸衰竭。
河源首例SARS病人胸片
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SARS医院感染的高危人群