第七章社会医疗保险基金管理 PPT资料共74页

或《参加社会保险减员表》（一式两份， 需盖单位公章）； 有关接收、调动、解除通知书复印件； 相关员工身份证复印件。
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②社会保险关系转移程序
转入：被保人先到参保地的社会保障部门领 《社会保险转移接收函》，方可给予转入。
转出：
参保人到转入地社保机构开具《社会保险接收函》 （包括转入地社保机构的开户银行、帐号等）；
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2、医疗费用支付流程
P153 图7-1 医疗保险基金支付医疗费用流程 图
3、常见的医疗费用支付
人工结算； 医疗保险卡结算； 住院费用记帐结算； 网上实时结算。
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4、医疗费用支付的审核
(1)医疗费用支付审核的依据
医疗保险行政部门制定的有关医疗保险的 法规、条例和管理办法等规章制度：“三 个目录”、“两个定点”、“一个结算办 法”；
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（4）基金稽核的方法
按稽核形式分： 日常稽核； 重点稽核； 举报稽核。
按实施地点分： 实地稽核； 书面稽核。
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第三节 社会医疗保险基金支出管理
1、社会医疗保险基金支出管理的基本要求 （1）严格医疗保险基金支付范围； （2）严格医疗费用的支付水平； （3）制定方便快捷的支付流程； （4）充分反映权利与义务对等； （5）有利于医疗保险基金的风险控制。
取银行存款利率计息； 存入社会保障财政专户的沉淀资金，比照
３年期零存整取储蓄存款利率计息，并不 低于该档次利率水平； 个人帐户的本金和利息归个人所有，可以 结转使用和继承。
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（2）财政专户的主要用途
接收收入户转入的社会保险费收入； 接收收入户暂存的利息收入及其他收入；
接收基金购买国家债券兑付的本息收入、该 帐户资金形成的利息收入以及支出户转入的 利息收入等；
择； 共济互助性：
“我为人人，人人为我”， 损失分摊。 公益福利性。
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2、社会医疗保险基金管理的意义
保证社会医疗保险制度的正常运行； 保证医疗保险制度的可持续发展； 减轻政府的经济负担； 促进社会经济发展。
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3、社会医疗保险基金管理的原则
（1）集中管理； （2）政事分开，基金管理和行政管理分开； （3）纳入财政专户，专款专用； （4）收支两条线管理； （5）收支平衡； （6）效率原则，要有效地使社会医疗保险
负债 临时借款 暂收款
基金 统筹基金 个人账户基金 待转基金
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2）利润表
编制目的：反映一定时期内企业的经营成 果
等式：收入－成本=总利润
收入：营业收入、投资收入、其他收入。 成本：原材料成本费、折旧费、管理费、广
告费、职工工资。 税收
总利润-税收=税后利润
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2、基金支出账户
（1）基金支出范围： 社会保险待遇支出（个人账户和统筹账户
支出）； 转移支出（在个人帐户中列支）； 补助下级支出； 上解上级支出； 其他支出（经财政部门核准开支的其他非
社会保险待遇性质的支出）。
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（2）基本医疗保险待遇支出项目
包括统筹医疗保险待遇支出和个人帐户医 疗保险待遇支出；
统筹待遇支出是指按规定在统筹医疗基金 支付范围内，并在起付标准以上、最高支 出限额以下由统筹基金支付的费用支出；
个人帐户待遇支出是指按国家规定由医疗 个人帐户基金开支的医疗费支出；
统筹医疗基金和个人帐户医疗基金要划分 各自的支付范围，不得相互挤占。
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（3）支出户的主要用途
接收财政专户拨入的基金； 暂存支付费用及该帐户的利息收入； 支付基金支出款项； 划拨该帐户资金利息收入到财政专户； 上解上级经办机构基金或下拨下级经办机
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②参保登记的程序
单位专管员向保险关系业务窗口提交资料； 社保部门核实资料，符合条件的在5个工作
日内发放《社会保险登记证》； 单位凭《社会保险登记证》到所属的地税
分局办理缴费等相关手续。
2）医疗保险经办机构受理；
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3）参保信息变更
①参保人员增减变动程序： 单位专管员填写《参加社会保险增员表》
社会医疗保险基金投资是指社会医 疗保险基金管理机构或受其委托的机构, 用社会医疗保险基金购买国家政策和法 律许可的特定的金融资产或实际资产,以 期获得适当预期收益的基金运营行为。
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2、社会医疗保险基金投资的意义 实现医疗保险基金的保值增值； 弥补医疗保险基金来源不足； 降低基金风险，增强自身财务承担
费用清单和原始医疗记录审核。
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第四节 社会医疗保险基金财务管理
社会医疗保险基金财务管理的主要内容； 社会医疗保险基金账户管理； 社会医疗保险基金预算与决算； 社会医疗保险基金投资管理。
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（一）财务管理的主要内容
社会医疗保险基金运行情况监控； 管理社会医疗保险基金的财务账户； 基金年度收支预算和决算工作； 监督医疗保险基金的征收和审核部门
的医疗费用支出； 社会医疗保险基金财务分析。
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（二）社会医疗保险基金账户管理
基金收入户：用来管理医疗保险基金收 入的账户；
基金支出户：用来管理医疗保险基金支 出的账户；
财政专户：将收入户和基金户相连接的 账户，基金收入户的基金按规定拨入财 政专户，财政专户的资金拨入基金支出 户，用以支付医疗费用。
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（2）基金财务报表
1）资产负债表
编制目的：反映某一时刻企业资产、负债 和所有者权益情况。
等式：资产=负债+所有者权益
资产：固定资产、长期投资、流动资产、 无形资产（商誉）
负债：长期负债、短期负债 所有者权益：公积金、留存利润。
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医保基金资产负债表
资产 现金 收入户存款 支出户存款 财政专户存款 暂付款 债券投资
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（2）基金预算制度的主要内容 基金预算的编制； 基金预算的审批； 基金预算的执行； 基金预算的调整 。
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2、基金决算
（1）基金决算的含义
年度终了后，经办机构应根据财政部门 规定的表式、时间和要求编制年度基金财 务报告。财务报告包括资产负债表、收支 表、有关附表以及财务情况说明书。财务 情况说明书主要说明和分析基金的财务收 支及管理情况，对本期或下期财务状况发 生重大影响的事项，以及其他需要说明的 事项。
参保稽核（不参保行为、选择参保行为、 投机参保行为、参保信息变更的真伪性 等）；
缴费稽核（缴费基数、实际退休人员人 数、按时足额性、欠费和补缴情况）；
其他稽核（公开透明度、冒名顶替、单 位经办截留医疗保险费等情况）。
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（3）基金稽核的程序
送达通知； 稽核工作的实施； 稽核审理； 稽核整改。
基金发挥最大的效益。
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4、社会医疗保险基金管理的主要内容
基金征缴和稽核管理； 医疗费用支付管理； 社会医疗保险基金财务管理； 社会医疗保险基金风险管理； 社会医疗保险基金监督管理。
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5、医疗保险基金管理的任务
（1）贯彻执行国家法律、法规和方针、政策； （2）依法筹集和使用基金； （3）建立健全各项管理制度； （4）做好基金的计划、控制、核算、分析和考核
参保人携《社会保险收函》及社会保险关系（基 金）申请转移表》（原单位盖章，或本人签名确 认）、身份证原件和复印件到原经办的社会保障 部门办理社会保险关系及个人账户转移手续。
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（2）缴费管理
1）用人单位申报缴费基数：单位在每年5月至
6月，根据本单位职工上年度月平均工资收入， 向经办社保部门申报下一年度缴费工资，缴费 工资经社保部门核定后原则上一年不变。
接收财政补贴收入； 接收上下级财政专户划拨或上解的基金； 向支出户拨付基金； 购买国家债券； 向上级或下级财政专户划拨基金。
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（三）社会医保基金预算和决算
1、基金预算
（1）基金预算的含义
是指经办机构根据社会保险制度的实施 计划和任务编制的、经规定程序审批的年 度基金财务收支计划。
第七章 社会医疗保险 基金管理
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本章主要学习内容：
社会医疗保险基金管理概述； 社会医疗保险基金征缴管理； 社会医疗保险基金支出管理； 社会医疗保险基金财务管理； 社会医疗保险基金监督。
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第一节 社会医疗保险基金管理概述
1、社会医疗保险基金的特点 强制性：不同于商业医疗保险的自愿选
2）核定缴费基数； 3）明确缴费时限； 4）征缴医疗保险费； 5）确定医疗保险待遇。
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3、社会医疗保险基金征缴稽核管理
（1）基金征缴稽核的意义
防止参保逆向选择； 防止单位和个人少报、漏报缴费基数的行
为，保证医疗保险费足额征收； 切实维护广大参保人员的合法权益。
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（2）基金征缴稽核的内容
构基金。 支出户除接受财政专户拨付的基金及该帐
户的利息收入外，不得发生其他收入业务。
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3、财政专户
（1）财政专户的含义： 本制度所指的财政专户是财政部门
按照国务院有关规定设立的社会保险 基金专用计息帐户，在同级财政和劳 动保障部门共同认定的国有商业银行 开设。
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医疗保险基金的利息计算
当年筹集的部分，按活期存款利率计息； 上年结转的基金本息，按３个月期整存整
拨的基金收入； 暂存该帐户的利息收入以及其他收入等。 收入户除向财政专户划转基金外，不得发
生其他支付业务； 收入户月末无余额； 实行税务机关征收社会保险费的地区，不
设收入户。
百度文库28
税务机关或经办机构要定期或定额将征集 的基金缴存财政专户。具体时间或额度由 各省、自治区、直辖市自定。缴存时，须 填制银行制发的进帐单或划款凭证（一式 多联），并填写收入项目和具体金额。各 有关部门或机构凭该凭证记帐。未按规定 执行的，财政部门委托各开户银行于月末 将全部基金收入划入财政专户。
医疗保险相关部门的规章制度和管理要求： 卫生行政部门、物价部门、药品监督部门 的制度规定。
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(2)医疗保险费用审核的主要内容
支付责任审核，主要目的是剔除那些不应 该负支付责任的医疗费用；
基本情况审核（身份、报销凭证、患病的 基本情况，以判定发生费用的真实性）；
医疗费用的合理性审核（根据总费用、费 用构成等指标进行判断）；
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医保基金利润表
收入
支出
医疗保险费收入
统筹基金支出
利息收入
个人账户基金支
同级财政补贴收入
出
上级补助收入
转移支出
下级上解收入
补助下级支出
转移收入
上解上级支出
其他收入（滞纳金） 其他支出（如临 时借款利息支出）
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（四）社会医保基金投资管理
1、社会医疗保险基金投资的含义
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2、社会医疗保险基金征缴程序
（1）参保管理
1）参保登记：单位在依法成立30日之内，持
相关证件到当地社保经办机构进行参保登 记。 ①参保登记需提供的材料：
单位专管员填写《社会保险登记表》（需盖 单位公章）；
工商营业执照（或批准成立批文）复印件； 国家质量技术监督局颁发的组织机构代码证。
工作； （5）纳入专户，收支两条线管理，专款专用； （6）建立健全行政监督、审计监督和社会监督机
制。
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第二节 社会医疗保险基金征缴管理
1、社会医疗保险基金征缴管理的基本要求 按时足额征缴；
单位和个人的义务，医保经办机构的权利， 权利和义务是对等的，应保尽保，应收尽收。
服务方便快捷； 划拨准确及时； 协调医疗支付。
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1、基金收入账户
（1）纳入基金收入账户的收入包括： 社会保险费收入； 利息收入； 财政补贴收入（同级财政补贴）； 转移收入； 上级补助收入； 下级上解收入； 其他收入（滞纳金及其他经财政部门核准
的收入） 。
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（2）统筹基金收入
按规定应计入统筹帐户的用人单位缴纳的 医疗保险费收入；
统筹帐户基金利息收入； 财政补贴收入（同级财政给予的补贴） ； 上级补助收入； 下级上解收入； 其他收入。
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（3）个人帐户基金收入 按规定应记入个人帐户的用人单位缴纳的
医疗保险费收入； 职工个人缴纳的基本医疗保险费收入； 个人帐户利息收入； 转移收入等。
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（4）基金收入账户的用途 暂存由经办机构征收的社会保险费收入； 暂存下级经办机构上解或上级经办机构下