椎管内麻醉操作规范
椎管内麻醉教案
(2) 负压现象：
毛细管负压法（同上法），穿刺 针抵达黄韧带，用盛有生理盐水和 小汽泡的注射器试验阻力，然后取 下注射器与盛有液体的玻璃毛细管 连接，缓进，当针进入硬脊膜外腔 有落空感的同时，管内液体被吸入， 确定后置入硬膜外导管，留管3— 4cm。
33
5 、 硬膜外用药 (1)常用药物
利多卡因 丁卡因 布比卡因 罗哌卡因
34
• 穿刺成功后，先用起效快的 利多卡因3—5ml试验剂量，观察 5分钟，无全脊椎麻醉后，再试 注追加量，使之达到理想的麻醉 平面，即可开始手术。如误注入 蛛网膜下腔，5分钟后，过早出 现麻醉平面，有下肢麻木和运动 障碍，血压下降等。
35
36
6 、麻醉平面的调节取决于
（1） 局麻药的容积； （2）穿刺间隙（间隙选择不当，上下 平面 不符）； （3）导管方向（向头或向尾置入）；
一、概念
椎管内有两个可用于麻醉的腔隙（蛛网膜下腔和 硬膜外腔），将局麻药注入上述腔隙中能产生 下半身或部位麻醉。 椎管内麻醉包括： 1 、蛛网膜下腔阻滞（腰麻）
2 、硬膜外腔阻滞 3 、腰麻-硬膜外腔联合阻滞
4 、骶管阻滞
1
椎管内麻醉时,病人神志清醒,镇 痛效果确切,肌肉松弛良好,但对生理 功能有一定扰乱,对内脏牵 拉反应消 除不完全.
5
6
4 、根硬膜、根部蛛网膜和根软膜 硬脊膜、 蛛网膜和软膜均沿脊
神经根向两侧延伸，包裹脊神经根， 故分别称为根硬膜、根蛛网膜和根 软膜。 根硬膜较薄，且愈近椎间 孔愈薄。
7
8
• 5 、脊神经 、 脊神经共31对 • （C）8 对 （T）12对 • （L）5 对 （S）5 对 • （CO ）1对
2
二、椎管内麻醉的解剖基础
骶管麻醉操作方法
骶管麻醉操作方法骶管麻醉（epidural anesthesia）是一种经过腰骶部麻醉机长蛋白鞘膜下腔，在骶管内注射药物，以实现术前局部、无痛麻醉的手术方法。
在临床上应用较为广泛，可用于阻滞手术部位和术前无痛分娩。
骶管麻醉的操作方法如下：1. 患者准备：患者通常需要趴在手术床上，弯曲背部、下颌贴住胸部，嘴部要保持张开以便呼吸，若患者无法完成这个动作，可采用侧卧位。
2. 皮肤消毒：骶管的部位（通常为第4、5腰椎处）应进行彻底的皮肤消毒，并使用无菌巾覆盖。
3. 局部麻醉：使用局部麻醉剂（如利多卡因）在骶管穿刺点周围注射，以减轻排尿途径和骶管的疼痛感觉。
4. 确定骶管穿刺点：医生在进行穿刺前需要确定骶管的穿刺点，这可以通过触摸尾骨末端和髂嵴交界处进行确定。
5. 无菌操作：医生需佩戴无菌手套，并将穿刺针、导管和药物包清洁消毒，确保操作过程无菌。
6. 骶管穿刺：医生用一支无菌的穿刺针以0-45度的角度穿刺骶管，此过程需要有一定技巧和经验，确保顺利进入到鞘膜下腔，并避免损伤骶管或脊神经。
7. 确认穿刺针位置：医生在穿刺后会用鞘膜刺激法确认穿刺针是否进入了鞘膜下腔。
一般来说，当医生轻拉针头时，患者会有尾骨附近的皮肤有一种能被动感到的拉力。
8. 插入导管：当穿刺针进入正确定位后，医生会将导管导入到鞘膜下腔，并通过规定深度插入导管。
9. 吸引皮肤和椎管液：医生插入导管后，通常会有一定量的腰穿液从导管中流出，这是正常的。
同时，医生会吸引一定量的椎管液，以确保穿刺针位置正确。
10. 药物注射：在确认导管位置正确后，医生会通过导管向鞘膜下腔注射药物，用于麻醉手术部位或实现分娩的无痛。
药物可以是局部麻醉剂（如利多卡因），也可以是麻醉辅助药物（如芬太尼）。
11. 导管固定：药物注入完成后，医生会用透明胶带将导管固定在患者的背部，以防止导管在手术过程中脱出。
12. 观察和监测：术后，医生会监测患者的血压、心率、呼吸和麻醉效果，以确保患者安全。
神经阻滞麻醉和椎管内阻滞麻醉
02
神经阻滞麻醉
周围神经阻滞麻醉
总结词
通过注射麻醉药物至外周神经干 或其分支，阻断神经冲动的传导 ，使所支配区域产生麻醉效果。
详细描述
周围神经阻滞麻醉常用于手部、 足部、臂部等外周手术，操作简 单，起效迅速，但麻醉范围有限 。
04
神经阻滞麻醉与椎管内阻滞麻醉 的比较
麻醉效果比较
神经阻滞麻醉
通过注射麻醉药物至神经干或神经丛周围，阻断神经冲动传导，达到局部麻醉的效果。由于麻醉药物直接作用于 神经，因此起效较快，但麻醉范围较局限。
椎管内阻滞麻醉
通过将麻醉药物注入椎管内，作用于神经根或脊髓，产生麻醉效果。麻醉范围较广，适用于较大手术的麻醉，但 起效较慢。
适用范围比较
神经阻滞麻醉
适用于手部、上肢、下肢及足部等小范围手术的麻醉。由于麻醉药物直接作用于神经，因此对于手术 部位的定位要求较高。
椎管内阻滞麻醉
适用于腹部、盆腔、下肢及部分上肢手术的麻醉。由于麻醉药物作用于整个椎管内，因此适用于较大 手术范围的麻醉。
并发症比较
神经阻滞麻醉
可能出现注射部位疼痛、血肿、神经损 伤等并发症，但发生率较低。
深入了解药物在体内的代谢和作用机制，为临床用药提供科学依据。
临床应用前景
疼痛治疗领域
神经阻滞麻醉和椎管内阻滞麻醉 在疼痛治疗领域具有广阔的应用 前景，如治疗慢性疼痛、术后疼
痛等。
特殊手术需求
对于一些特殊手术，如高难度骨 科手术、心脑血管手术等，神经 阻滞麻醉和椎管内阻滞麻醉有望
成为重要的麻醉方式。
住院医师规范化培训考核项目操作标准：椎管内麻醉
操作者自我介绍
1 未作介绍不得分
第 1 页，共 2 页
项目
整体 评价
人文关怀 操作熟练
操作时间：10分钟
操作内容 观察、询问患者不适感及安慰患者 操作后整理复原患者衣物 操作流畅 程序正确 完成时间
评分 考评细则
1 未完成不得分
2 未完成不得分
2 操作不流畅不得分
2
程序颠倒一次扣1分，扣完 为止
2 超过规定时间20%不得分
戴无菌手套 方法、流程、无菌原则的掌握
8
违反无菌操作原则每次扣2 分，扣完为止
穿无菌手术衣 方法、流程、无菌原则的掌握
8
违反无菌操作原则每次扣2 分，扣完为止
消毒
碘伏消毒3次，范围应以穿刺点为中心 15cm。流程清晰、手法规范
5
违反无菌操作原则每次扣2 分，扣完为止
铺巾
手法规范，考察无菌原则掌握情况
3
未按垃圾分类或锐器分类扣 2分，未清洁双手扣1分
操作后
监考教师提问注入试探剂量的目的
3 回答错误扣3分
效果评价及并发 监考教师提问麻醉平面
3 回答错误扣3分
症处理
监考教师提问椎管内主要并发症及处理 原则
5
回答错误扣5分
整体 评价
无菌观念 人文关怀
器械取用、开包、戴手套等操作遵循无 菌原则
2
严重违反无菌操作原则者扣 50分
总 分：100分
第 2 页，共 2 页
5
未准备好必需物品每项扣1 分
患者准备
侧卧位，髋、膝关节曲屈，颈前曲。监 考教师提问体位摆放及穿刺点选择要点 4 回答问题有误扣4分 。
洗手
七步洗手法
7
操作有误每步扣1分，扣完 为止
椎管内麻醉操作规范
并发症识别与处理
低血压
椎管内麻醉可能导致低血压，需 密切监测血压变化并及时处理， 如调整患者体位、补液或使用升
压药物等。
呼吸抑制
麻醉药物可能影响呼吸功能，导致 呼吸抑制，需保持呼吸道通畅，必 要时给予辅助呼吸。
神经损伤
虽然罕见，但椎管内麻醉仍有可能 导致神经损伤，如发现异常应及时 处理并记录。
康复指导与建议
定义
椎管内麻醉是将麻醉药物注入椎管的蛛网膜下腔或硬膜外腔，通过阻滞脊神经 根来使该神经根支配的相应区域产生麻醉作用。
原理
椎管内麻醉通过局部麻醉药物作用于脊神经根，阻断神经冲动的传导，从而达 到麻醉的效果。这种麻醉方式具有操作简便、效果确切、对生理干扰较小等优 点。
适应症与禁忌症
适应症
椎管内麻醉适用于下腹部、盆腔、下肢等部位的手术，如剖宫产、疝修补术、下肢骨折手术等。同时，对于不能 耐受全身麻醉或存在全身麻醉禁忌症的患者，椎管内麻醉也是一个较好的选择。
THANKS
下腹部、盆腔、下肢手术；肛门及会 阴部手术；部分泌尿外科手术等。
禁忌症
中枢神经系统疾病；脊柱畸形或病变 ；急性心力衰竭或冠心病发作；休克 ；穿刺部位感染或皮肤疾病等。
操作步骤与技巧
准备工作
患者准备（解释、体位、建立静脉通道等）；物 品准备（消毒物品、穿刺包、局麻药等）。
穿刺与注药
消毒、铺巾后，用细针进行皮肤局部麻醉，再用 穿刺针进行蛛网膜下腔穿刺。当穿刺针进入蛛网 膜下腔后，会有脑脊液流出。此时，缓慢注入局 麻药，并密切观察患者反应。
08
椎管内麻醉后管理与注意事项
麻醉后观察与记录
生命体征监测
持续监测患者的心率、血 压、呼吸和体温等生命体 征，确保患者处于稳定状 态。
2020最新麻醉科分娩镇痛操作规范
Xx医院麻醉科分娩镇痛技术操作规范为规范分娩镇痛技术的临床应用，保证医疗质量与医疗安全，制定本规范，作为医疗机构及其医师开展分娩镇痛诊疗技术的操作要求。
本规范所称的分娩镇痛技术，是指椎管内分娩镇痛技术，主要包括硬膜外腔镇痛、蛛网膜下腔镇痛和蛛网膜下腔—硬膜外腔联合镇痛等诊疗技术。
一、椎管内分娩镇痛实施前产妇的评估椎管内分娩镇痛前对产妇系统的评估是保证镇痛安全及顺利实施的基础。
评估内容主要包括病史（现病史、既往史、麻醉手术史、药物过敏史、合并症、特殊药物应用等）、体格检查，以及相关实验室检查（包括血常规和血小板计数、凝血功能检查等）。
存在合并症或其他异常情况者，应当进行相应的特殊实验室检查。
二、椎管内分娩镇痛适应证和禁忌证（一）椎管内分娩镇痛的适应证。
1.产妇自愿应用。
2.经产科医师评估，可阴道分娩或经阴道试产者。
（二）椎管内分娩镇痛的禁忌证。
1.产妇不同意，拒绝签署知情同意者。
2.存在椎管内阻滞禁忌证者，如凝血功能异常、穿刺部位感染或损伤、低血容量或低血压、颅内压增高、脊柱病变或严重脊柱畸形，神经系统疾病或神经病变等。
3.对局部麻醉药及阿片类药物过敏者。
4.产妇无法配合进行穿刺的情况。
三、椎管内分娩镇痛的知情同意椎管内分娩镇痛的实施应该由产妇本人自愿同意，由产妇本人或其委托代理人签署知情同意书后方能实施。
椎管内分娩镇痛知情同意书应当详细描述其预期的效果、优势，对产程和胎儿的可能影响，潜在的并发症及不良反应，以及可能的替代手段，由实施操作的麻醉医师向产妇进行详细说明后签署。
四、椎管内分娩镇痛开始的时机产程开始后，产妇有要求，经评估无禁忌证后，在产程的任何阶段均可开始实施椎管内分娩镇痛。
五、椎管内分娩镇痛实施流程椎管内分娩镇痛的实施可参考下列流程：1.产程开始后，产妇提出要求。
2.产科医师/助产士/产房护士、麻醉科医师进行评估。
3.拟定镇痛方式。
4.签署知情同意。
5.准备相关物品，建立生命体征监测及胎心监测。
椎管内麻醉操作规范
一、蛛网膜下隙阻滞
(五)麻醉后并发症及其处理 1，头痛:多在麻醉作用消失后24小时内出现，在术后2一3天最为剧烈， 多在7一14天消失。其发生原因至今尚不完全清楚。一般认为是脑脊液 经穿刺孔外漏或软脊膜受到刺激使脑脊液吸收增加，脑脊液压力降低所 致。因此，选用细穿刺针、减少脑脊液外漏，输入或摄入足够的液体以 及脊麻后嘱病人去枕平卧是预防头痛的根本方法。 发现头痛则应持续平卧位，腹部应用加压腹带，硬脊膜外腔注射中分子 右旋糖酣 30ml，或5葡萄糖溶液或生理盐水30-40ml。应用肾上腺皮质 激素亦有一定疗效。还可口服烟酞胺(nicotinamide)lOOmg，每日3次， 以增加脑脊液的生成。 2.尿游留:主要是支配膀恍的散神经恢复较晚所致，也可由下腹部手术 刺激膀恍、会阴及肛门手术后疼痛所造成。病人术后不习惯于在床上卧 位排尿也是不可忽视的因素。可改变体位，鼓励病人自行排尿，下腹部 热敷也有一定的作用。尿游留一般多在术后1一2天恢复。游留时间过长， 上述措施无效时可考虑导尿。此外亦可用针灸进行治疗。
一、蛛网膜下隙阻滞
(一)适应证与禁忌证 适应证: (1)盆腔手术，如阑尾切除术、疵修补术、膀恍手术、 子宫及附件手术等。 (2)肛门及会阴手术，如痔切除术、肛屡切除术等， 选用鞍区麻醉更为合理。 (3)下肢手术，如骨折或脱白复位术、截肢术等。
椎管内麻醉分娩镇痛管理经验
团队管理
③麻醉科护士协助配制镇痛泵、对行椎管内分娩镇痛的孕妇巡视、 评估镇痛效果，有问题时汇报麻醉科医生处理； ④产房产科医生监测宫缩、胎心，并把控中转剖指征。
疫情期间的分娩镇痛管理
▪ 在实施椎管内分娩镇痛前应排查孕产妇的流行病学史、CT、血常 规等，尤其注意体温监测。对于排查后无特殊情况的孕产妇，麻 醉科医生实行一级防护或一级加强防护。
谢谢观看
的最早体现。团队成员包括麻醉科医生、产科医生、助产士、麻 醉科护士、儿科医生。其中，麻醉科医生、麻醉科护士需要24小 时在产房值岗；麻醉科医生、产科医生、助产士共同评估孕、产 妇；分娩后麻醉科护士需要对接受分娩镇痛的孕、产妇进行随访。
团队管理
▪ 资质要求 ▪ 实施分娩镇痛的麻醉科医生要求具有主治医师及以上资格、并且
饮食管理
▪ 细节管理 ▪ 在分娩镇痛实施时，麻醉科医生一定要注意细节管理，包括穿刺
部位消毒到位，按照外科消毒标准消毒；抽药时使用过滤器；使 用加强型硬膜外导管，提高置管成功率；坐位穿刺时一定要给孕 妇戴好一次性无菌帽，保证穿刺区域无菌等。
团队管理
▪ 人员组成 ▪ 分娩镇痛需要一个团队合作完成，分娩镇痛可以说是多学科合作
饮食管理
▪ 麻醉操作 ▪ 在分娩镇痛时，对麻醉科医生的具体操作做出规范： ①要求穿刺点在L3～4位置，肥胖孕产妇在超声定位下坐位穿刺； ②硬膜外用药，试验量为3～5ml 1%利多卡因或1.5%氯普鲁卡因； 镇痛泵内给予0.08%罗哌卡因＋0.4μg/ml舒芬太尼；采取脉冲式给 药，根据孕妇疼痛程度设置给药量8～12ml/h，患者自控镇痛 （PCA）5ml/次，锁定时间30分钟。
▪ 对于分娩过程中发热的产妇，应再次询问，嘱孕妇饮水 或输液300～500ml，或同时静脉注射5mg地塞米松。
椎管内麻醉操作规程
椎管内麻醉操作规程一、蛛网膜下腔阻滞局麻药液注入蛛网膜下腔，产生相应脊神经根阻滞，其支配区域感觉运动功能暂时消失，又称脊椎麻醉，简称腰麻。
1.适应证与禁忌证⑴适应证：下腹部、盆腔、肛门会阴部及下肢手术。
⑵禁忌证：休克、血容量不足、严重水电解质酸碱平衡失调、恶液质、严重高血压、高颅压、脑膜炎、脊柱畸型、穿刺部位感染、凝血机制障碍和不合作者应视为绝对禁忌症。
老年及高龄、高血压、心脏病应视为相对禁忌症。
2.麻醉前准备⑴术前禁食、禁水6小时。
⑵入室前肌注苯巴比妥钠0.1克或安定10毫克。
⑶准备好急救器具及药品。
3.操作方法⑴体位：取侧卧位，头前屈垫枕、背部贴近手术台边缘并与手术台平面垂直，双手抱膝，膝部贴腹和胸壁。
若患肢不能屈曲，可取被动体位，健肢屈曲。
肛门会阴部手术亦可取坐位，如“鞍麻”。
⑵穿刺点：一般选择腰3-4或腰2-3，最高不得超过腰2-3，以免损伤脊髓。
两侧髂嵴最高点的连线与脊柱相交处相当于腰3-4棘突间隙或腰4棘突。
⑶穿刺方法：先行皮肤消毒，范围上至肩胛下角，下至尾椎，两侧至腋后线，然后检查腰穿针与针芯是否匹配。
在所选择的穿刺点棘突间隙中点做局麻，左手拇指或拇、食指固定皮肤，右手持腰穿针垂直皮肤进针，依次经皮肤、皮下组织、棘上和棘间韧带。
待穿刺针固定，改双手进针，第一次阻力消失表示针入硬脊膜外腔，第二次阻力消失表示针入蛛网膜下腔，抽去针芯见清澈脑脊液流出，此为直入穿刺法。
也可使用侧入穿刺法，在棘突间隙中点旁开1.5cm处穿刺，穿刺针向中线倾斜，与皮肤成75度角对准棘突间孔方向进针，经黄韧带、硬脊膜及蛛网膜进入蛛网膜下腔。
此法适用于韧带钙化的老年人，棘突间隙不清的肥胖者或直入法穿刺失败的病人。
然后将配制好的局麻药液缓慢注入，一般10-30秒注完后退针，用创可贴或敷料覆盖穿刺点，患者缓慢的改平卧位。
⑷调节平面:影响麻醉平面的因素很多,如体位、用药剂量、浓度、容积、比重、注药速度、局麻药性能、穿刺针粗细、斜面方向、脊柱弯曲以及病人的病理生理如腹内压增高等。
椎管内麻醉操作规范
根据患者疼痛程度，可使用镇 痛药以缓解疼痛。
抗胆碱能药
可减少呼吸道分泌物，保持呼 吸道通畅。
其他药物
根据患者具体情况，可能需要 使用其他药物，如降压药、降
糖药等。
03
操作步骤详解
体位选择与定位方法
体位选择
患者通常取侧卧位，头部尽量向胸部 弯曲，双手抱膝，使脊柱呈现最大的 弯曲度。
定位方法
穿刺部位消毒不彻底或术后护理不当，可 能引发穿刺部位或椎管内感染，表现为局 部红肿、疼痛、发热等。
硬膜外血肿
脑脊液漏
硬膜外穿刺或置管过程中损伤血管，可能 形成硬膜外血肿，压迫脊髓导致截瘫等严 重后果。
硬脊膜穿破后，脑脊液可能从穿刺点漏出 ，导致头痛、恶心等低颅压症状。
预防措施建议
提高操作技能
熟练掌握椎管内麻醉的操作技 巧，减少穿刺和置管过程中的
神经系统功能观察
评估患者的运动功能、感 觉功能和反射功能，记录 任何异常表现。
伤口情况观察
检查手术部位是否有出血 、感染等异常情况，及时 进行处理。
疼痛管理策略部署
疼痛评估
使用疼痛评估工具对患者 的疼痛程度进行定期评估 ，以了解疼痛的性质和程 度。
药物治疗
根据患者的疼痛程度和个 体情况，选择合适的镇痛 药物进行治疗。
麻醉药物选择及剂量
药物选择
常用药物有利多卡因、布比卡因、罗哌卡因等。根据手术部位、时间以及患者 情况选择合适的药物。
药物剂量
药物剂量需根据患者的年龄、体重、身高以及手术部位和时间等因素进行调整 。一般来说，局麻药的用量应控制在安全范围内，避免过量导致毒性反应。
02
术前准备与评估
患者教育与心理支持
椎管内麻醉操作规程..共44页文档
•
6、黄金时代是在我们的前面，而不在 我们的 后面。
•
候请收 敛。
•
9、只为成功找方法，不为失败找借口 (蹩脚 的工人 总是说 工具不 好)。
•
10、只要下定决心克服恐惧，便几乎 能克服 任何恐 惧。因 为，请 记住， 除了在 脑海中 ，恐惧 无处藏 身。-- 戴尔． 卡耐基 。
56、书不仅是生活，而且是现在、过 去和未 来文化 生活的 源泉。 ——库 法耶夫 57、生命不可能有两次，但许多人连一 次也不 善于度 过。— —吕凯 特 58、问渠哪得清如许，为有源头活水来 。—— 朱熹 59、我的努力求学没有得到别的好处， 只不过 是愈来 愈发觉 自己的 无知。 ——笛 卡儿
拉
60、生活的道路一旦选定，就要勇敢地 走到底 ，决不 回头。 ——左
椎管内麻醉操作规范PPT文档共21页
15、机会是不守纪律的。——雨果
▪
谢谢！21Fra bibliotek26、要使整个人生都过得舒适、愉快，这是不可能的，因为人类必须具备一种能应付逆境的态度。——卢梭
▪
27、只有把抱怨环境的心情，化为上进的力量，才是成功的保证。——罗曼·罗兰
▪
28、知之者不如好之者，好之者不如乐之者。——孔子
▪
29、勇猛、大胆和坚定的决心能够抵得上武器的精良。——达·芬奇
▪
30、意志是一个强壮的盲人，倚靠在明眼的跛子肩上。——叔本华
椎管内麻醉操作规范
11、战争满足了，或曾经满足过人的 好斗的 本能， 但它同 时还满 足了人 对掠夺 ，破坏 以及残 酷的纪 律和专 制力的 欲望。 ——查·埃利奥 特 12、不应把纪律仅仅看成教育的手段 。纪律 是教育 过程的 结果， 首先是 学生集 体表现 在一切 生活领 域—— 生产、 日常生 活、学 校、文 化等领 域中努 力的结 果。— —马卡 连柯(名 言网)
椎管内麻醉操作规程..共44页文档
56、书不仅是生活，而且是现在、过 去和未 来文化 生活的 源泉。 ——库 法耶夫 57、生命不可能有两次，但许多人连一 次也不 善于度 过。— —吕凯 特 58、问渠哪得清如许，为有源头活水来 。—— 朱熹 59、我的努力求学没有得到别的好处， 只不过 是愈来 愈发觉 自己的 无知。 ——笛 卡儿
拉
60、生活的道路一旦选定，就要勇敢地 走到底 ，决不 回头。 ——左
椎管内麻醉操作规程..
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
•
6、黄金时代是在我们的前面，而不在 我们的 后面。
•
7、心急吃不了热汤圆。
•
8、你可以很有个性，但某些时候请收 敛。
•
9、只为成功找方法，不为失败找借口 (蹩脚 的工人 总是说 工具不 好)。
•
10、只要下定决心克服恐惧，便几乎 能克服 任何恐 惧。因 为，请 记住， 除了在 脑海中 ，恐惧 无处藏 身。-- 戴尔． 卡耐基 。
椎管内刺技能带教
4.铺无菌单正确
5.穿刺点局部浸润麻醉正确
6.穿刺持针手法正确
7.首次进针角度和方向正确
8.首次穿刺失败调整方向手法正确
9.穿刺深度及针尖位置判断正确
10.针尖斜口及麻药推注速度正确
11.留置导管深度正确
11.留置导管回抽无血液或脑脊液，生理盐水冲洗通畅
13.导管固定位置正确
操作后处理
再次评估患者，完成后观察血压心率及神志变化
整理物品，记录给药时间及剂量
总体评价
整个操作过程体现人文关怀
操作规范熟练，在规定时间内完成
操作后针对性反馈
学员先做自我评价
老师点评问题汇总：
1.椎管内穿刺的适应证和禁忌症
2.椎管内穿刺的并发症
3.硬膜外麻醉与蛛网膜下腔麻醉的优缺点
4.硬膜外穿刺依次通过的组织结构有哪些
规培学员剧本：患者女性，34岁，80KG，因“孕38+周，阴道见红2小时余”入院，入院查体：血压136/76mmHg，心率100次/分，呼吸18次/分，体温36.5℃，肝肾功能正常，凝血功能正常，急诊下拟行“剖腹产”手术。
操作前准备及评估阶段：
核对病人姓名床号，告知学员教学模式，实施要求（如穿刺三次不成功由指导模式转为协助模式）与患者沟通评估病情，判断适应症禁忌症，签署同意书。
5.注药时观察患者神志心率血压变化等细节
评估患者心肺功能，吸氧，监测生命体征
评估患者凝血功能，有无服用抗凝药病史，停药时间
确定穿刺点周围皮肤无破损、感染等
操作过程
1躯干成弓形。穿刺点定位准确（髂后上棘连线与后正中线交汇处平对腰3-4间隙或者腰3棘突）。
2.洗手穿衣，检查穿刺包完整性有效期，洗手穿衣，整理穿刺物品。
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椎管内麻醉操作规范
将局麻药注入椎管内的不同腔隙，使脊神经根或脊神经产生传导阻滞，到达相应区域的麻醉效应称之。
蛛网膜下腔阻滞硬膜外腔阻滞骶管阻滞
一、禁忌症绝对禁忌症
①患者拒绝或不合作者②穿刺部位感染③未纠正的低血容量④凝血功能异常⑤脊柱
外或解剖结构异常⑥中枢神经系统疾病
相对禁忌症：①菌血症②神经系统疾病（多发性硬化症）③应用小剂量肝素
二、术前访视
⑴术前评估与全麻病人相似，并根据病情确定适宜的区域麻醉方法。
⑵查体时应特别注意患者的背部，观察是否有畸形、外伤、感染等。
⑶追问患者是否有脊柱病病史，了解可能遇到的困难或疾病，还应记录既往的神经病变。
⑷追问异常出血史、用药史、过敏史。
⑸向患者讲解麻醉操作过程，说明麻醉的优、缺点；还应讲明术中可能需要另外加用镇静药和麻醉药，若阻滞失败或手术时间延长、手术超出预想范围，可能改用全身麻醉。
⑹术前用药：适量的镇静药、镇痛药，以减轻患者的焦虑与疼痛。
三、穿刺体位：
穿刺有侧卧位及坐位，临床上主要采用侧卧位。
侧卧位：取左侧或右侧卧，双手抱膝，大腿贴近腹壁，头尽量向胸部屈曲，使腰背部向后形成弧形，棘突间隙张开，便于操作。
坐位：臀部与手术台边缘相齐，两足踏与凳上，双手置膝，头下垂，使腰背部向后弓出。
四、穿刺部位：
穿刺点应根据手术部位选定，一般支配范围中央的相应棘突间隙：
上肢：T3-4 下腹部：T12至L2 下肢：L3-4 会阴：L4-5
五、穿刺方法：
直入法：用左手拇指、食两指固定穿刺点皮肤，将穿刺针在棘突间隙中点与病人背部垂直进针针尖稍向头侧作缓慢刺入。
旁入法：于棘突间隙中点旁开1.5cm处做好局部浸润。
穿刺针于皮肤成75°角，进针方向对准棘突间孔刺入。
六、棘突间隙的体表解剖标志：
颈部明显突出的棘突为颈下棘突
两侧肩胛岗联线交于T3棘突
两侧肩胛下角联线交于T7棘突
两侧髂嵴最高点联线交于L4棘突或L3-4棘突间隙
六、麻醉前准备
1.按照手术麻醉见准备工作常规准备吸引器、麻醉机、呼吸回路、全套气管插管工具以及
抢救的应急药物，打开并检查穿刺包内的穿刺用品是否齐全。
2.患者入室后与患者亲切交谈，了解医嘱执行情况、睡眠质量，消除其顾虑和紧张。
3.进行生命体征监测，包括心电图、无创血压和脉搏血氧饱和度等，开始麻醉记录。
4.建立静脉通路后进行椎管内穿刺。
七、硬膜外阻滞
（一）穿刺步骤：
1．麻醉医生和手术室护士共同协助患者摆好穿刺体位。
2．根据手术部位确定穿刺点，摸好间隙于穿刺点用指甲轻轻压个痕迹。
3．穿戴无菌手套（注意无菌原则），抽取穿刺所需要的药品和生理盐水等，将穿刺用品摆放整齐。
4．选用恰当的消毒液进行大面积皮肤消毒，谨防消毒液沾染穿刺用具，以避免潜在神经毒性作用。
5．抽取5ml1%利多卡因，于穿刺点做皮内、皮下和脊间韧带逐层浸润。
6．破皮针破皮。
7．用左手拇指、示指固定穿刺点皮肤将硬膜外针在棘突间隙中点与病人背部垂直进针。
依次进入脊上韧带、脊间韧带、黄韧带。
穿刺时仔细体会针尖阻力变化。
8．确定进入硬膜外腔后，测量硬膜腔指皮肤的距离，导管进入硬膜外腔3-5cm。
然后边拔针边固定导管，直至将针退出皮肤。
9．拔针过程中不要随意改变针尖的斜口方向，以防割断导管。
10. 拔出针后，调整导管的长度，接上连接器和注射器回抽无血或脑脊液，注入少许生理盐水无阻力后固定导管。
（二）椎管内穿刺途径：
皮肤→皮下→脊上韧带→脊间韧带→黄韧带→硬膜外腔→蛛网膜下腔
（三）穿刺成功的指征：
（1）突破感和阻力检测（阻力消失法）
（2）负压现象
（3）其他辅助实验
1、气泡外溢
2、回抽试验
3、正压气囊试验
4、毛细血管波动
5、插管试验
6、试验用药
（四）注如试验量：
穿刺成功后经穿刺针（单次硬膜外阻滞）或导管（连续硬膜外阻滞）注入3-4ml局麻药（含肾上腺素1:2000000）。
若意外进入血管，由于肾上腺素作用，会出现心率增快、血压升高；此时应选择其他间隙重新置管。
若意外进入蛛网膜下腔，则很快出现脊神经阻滞征象，应停止给药，控制阻滞平面，严密观察生命体征，确保病人安全。
（五）测试麻醉平面：
5分钟后，一针刺法或凉的酒精棉签测定皮肤感觉平面（单次硬膜外阻滞可在给完用药量后再测试平面），以确定麻醉平面。
（六）注入局麻药
根据患者的病理状态及手术部位决定用药总量。
注药时速度要慢，每隔3-4分注入3-5ml，也可一次性注入预定量。
（七）注意事项
1、麻醉穿刺过程中严格遵守无菌操作。
2、每次操作或给药前均应回抽，确保硬膜外导管（穿刺针）位于硬膜外间隙。
3、手术完毕后除术后硬膜外镇痛外均应拔除硬膜外导管，切记暴力拔出，遇到拔出困难时，应重新摆回穿刺体位轻柔拔出。
九、蛛网膜下腔阻滞麻醉常规
适应症
下腹部、盆腔、会阴及下肢手术。
禁忌症
1、败血症或穿刺部位局部有感染
2、脊柱畸形或脊柱局部肿瘤
3、严重出血或休克
4、严重呼吸功能不全
5、严重高血压合并冠心病
6、重度贫血
7、病人不能配合或拒绝者
8、出血倾向或抗凝治疗中
9、有中枢神经系统疾病患者
10、腹内巨大肿瘤及腹水者
麻醉准备：
（1）麻醉前用药：苯巴比妥钠0.1g肌肉注射（或口服安定10mg），阿托品0.5mg肌肉注射。
（2）麻醉用品：准备腰椎穿成针，5ml注射器及针头，2ml注射器及针头，手套一副。
洞巾一块，以及皮肤消毒用品和麻醉药等，上述用品均应灭菌处理。
（1）患者体位：一般侧卧位或坐位（鞍区麻醉）。
头后部垫枕，后背部需与床面垂直、与床沿靠齐，以便操作。
尽量把腰部向后弯曲，以利于穿刺。
（2）穿刺部位与消毒范围：选择L2-3或L3-4间隙进行穿刺，穿刺前需严格消毒皮肤，消毒范围自肩胛下角至第2骶椎，两侧至腋后线，消毒后铺洞巾。
（3）穿刺技术：
①直入法：在欲穿刺的两棘突之间以0.5%-1%普鲁卡因或利多卡因溶液注入皮丘及皮下
浸润麻醉，腰椎穿刺刺入方向应保持水品，针尖稍向头侧，缓缓刺入并从阻力变化体会层次，当突破黄韧带时阻力突然消失，即所谓“落空感”。
继续进针可将硬脊膜及蛛网膜一并穿破，并进入蛛网膜下腔。
②侧入法：在棘突间隙中点外1.5cm处注入局麻皮丘，层次针经皮丘向中线倾斜，约与
匍匐成75°角，对准脊间孔方向刺入，突破黄韧带及硬脊膜而到达蛛网膜下腔。
见脑脊液流出将腰麻液在10-30内注入，把穿刺针同注射器一起拔出。
（4）麻醉平面的调节：麻醉平面的调节是将麻醉药注入蛛网膜下腔后，在极短时间
内，使麻醉平面局限在手术所需要的范围内，从而避免患者过多的生理紊乱。
麻醉平面的调节必须综合考虑麻醉用药剂量、比重、穿刺部位、穿刺时体位、
注药时针尖斜口的方向、注药时间以及注药后体位的变化和保持体位的时间等
因素间相互制约关系。
麻醉结束时应记录上因素，以便不断总结提高。
十、腰-硬联合阻滞
1、穿刺准备和穿刺步骤同硬膜外阻滞。
2、穿刺点应在L2以下，常选用L2-
3、L3-4或L4-5间隙。
3、当硬膜外穿刺针进入硬膜外腔后，取脊麻针经硬膜外穿刺针内向前推进，至出现穿破硬膜的落空感。
拔出脊麻针芯，见脑脊液顺畅流出，即可证实。
4、将脊麻药注入蛛网膜下腔，然后拔出脊麻针，按标准方法经硬膜外穿刺针置入导管。
5、给药后，10-15min内每60-90s测量一次血压，注意观察脉搏和呼吸。
确定麻醉平面。
6、随手术时间延长可经硬膜外导管继续给药。
给药注意事项同硬膜外阻滞。
十一、骶管阻滞
1、骶管阻滞是经骶裂孔穿刺，将局麻药于骶管腔以阻滞骶脊神经。
2、穿刺体位：侧卧位：腰背部尽量向后弓曲，双膝曲向腹部
俯卧位：髋部需垫厚枕以抬高骨盆，暴露骶部
3、骶裂孔和骶角时骶管穿刺点的重要解剖标志，其定位方法：，摸清尾骨尖，延中线
向头方向摸至4cm处（成人），可触及一个有弹性的凹陷，即为骶裂孔，在孔旁的两侧可触及到蚕豆的骨性隆起，为骶角。
量骶角联线的中点，即为穿刺点。
4、准备工作同硬膜外阻滞。
5、穿刺方法：于骶裂孔中心做皮内小丘，将穿刺针垂直刺进皮肤，当刺到骶尾韧带时
有哦弹韧感觉，稍做进针有阻力消失感觉。
此时将针干向尾侧方向倒倾，与皮肤呈30-45°角顺势推进2cm，即可到达骶管腔。
接上注射器回抽五脑脊液，注射生理盐水和空气无阻力，注射试验计量，观察血压、心率、氧饱和度。
待测量麻醉平面后分次或一次注入有效计量。