单病种质量控制表单完整版

单病种质量控制表单

1、单病种急性心梗质量控制表格

C 1分：糖尿病、高血压或心绞痛病史

D 3 分：入院时收缩压v 100 mmHg （1 mmHg =0.133 kPa）

E 2 分：心率＞100次/min

F 2 分：心功能（Killip 分级）H〜W级

G 1分：体重＞67kg H 1 分：前壁心肌梗塞或LBBB

I 1 分：从发病到再灌注治疗时间〉4h

总分值：请输入数字

2.4危险评分方法（NSTEMI）0〜7分请选择（入院48小时内最高值！）

A 1 分：年龄＞65岁

B 1分：＞3个CA吨险因素（CADiC族史，高血压，高胆固醇血症，糖尿病，吸烟）

C 1分：近7天使用阿司匹林

D 1 分：近24小时内发生心绞痛A 2次

E 1分：CK-MB^特异性肌钙蛋白水平升高

F 1 分：ST段偏离基线＞0.5mm

G 1 分：先前冠脉狭窄A 50%

总分值：请输入数字

AMI-3:再灌注

治疗（仅适用

于ST段抬高

型心肌梗死）

I近期（＜2周）在不能压迫部位的大血管穿刺。

J曾使用链激酶（尤其5天〜2年内使用者）或对其过敏的患者，不能重复使用链激酶。K妊娠。L 活动性消化性溃疡。M 其他

LCX RCA LAD

结果质量

8.5风险因素（既往史）请选择

A年龄65岁以上B糖尿病（DM和糖尿病并发症

C冠状动脉搭桥术（CABG手术的历史D充血性心力衰竭

E慢性阻塞性肺疾病F急性冠脉综合征

G终末期肾脏疾病或透析H肾功能衰竭

I风湿性心脏瓣膜病J偏瘫，截瘫，瘫痪

K血液病L严重心律失常

M转移性癌和急性白血病N癌症

O褥疮或慢性皮肤溃疡P严重哮喘

R痴木和衰七S血管或循环系统疾病

医院单病种质量控制表单(完整版).docx

精品文档

通知

各部门、科室：

接上级文件，应上级文件要求，我院特制订本质控表格。请相关科室、部门安格按照执行。

1、单病种急性心梗质量控制表格

* 报告医生：

*第一诊断

（主要诊断）

第二诊断

患者信息

（次要诊断）

*报告时间：年月日时分

A ICD-10 121.0前壁急性透壁性心肌梗死

B ICD-10 121.1下壁急性透壁性心肌梗死

C ICD-10 121.2其他部位的急性透壁性心肌梗死

D ICD-10 121.3未特指部位的急性透壁性心肌梗死

E ICD-10 121.9未特指的急性心肌梗死

ICD-10（三位码）：诊断名称：

* 住院号：* 出生日期：年月日姓名：

诊疗时间过程质量* 费用 A 公费医疗 B基本医疗保险

* 入院途径

A门诊B急诊 C 院内临床科室支付方式 C C 商业保险 D自费E其他转科 D外院转入

* 到院交通工具A救护车 B出租车或自家车 C 其他交通工具

发病时间：年月日时分到达急诊科或门诊时间：年月日时分或本院转科时间：年月日时分* 入院日期：年月日时分确诊（ STEMI/或新发 LBBB的时间）：年月日时分

确诊（ NSTEMI的时

间）：年月日时分

溶栓开始时间：年月日时分未执行溶栓

PCI 开始时间：年月日时分未执行 PCI

PCI 完成时间：年月日时分

PCI 完成时间：年月日时分* 出院日期：年月日时分AMI-1：到达医 1.1即服首剂阿斯匹林：年月日时分未执行

院后即刻使用 1.2阿司匹林禁忌

阿司匹林 ( 有 A 阿司匹林过敏B到达医院时或到达医院后24 小时内活动性出血

单病种质量控制临床表单

单病种质量控制临床表单一、急性心肌梗死

适用对象：第一诊断为急性心肌梗死（ICD-10I21.0-I21.3，I21.4，I21.9）除外病例：

1.由外院诊疗后转入本院的病例；

2.参与临床药物与器械试验的病例；

3.18岁以下的病例；

4.同一疾病30日内重复入院；

5.急性小灶心肌梗死ICD-10 I21.401；

6.急性心内膜下心肌梗死ICD-10 I21.402；

7.非ST抬高性心肌梗死ICD-10 I21.403；

8.非冠心病心肌梗死ICD-10 I21.901

患者姓名：性别：年龄：病案号：

住院日期：年月日出院日期：年月日标准住院日7-14天发病时间：年月日时分到达医院时间：年月日时分

二、心力衰竭

适用对象：第一诊断为心力衰竭（ICD-10I50）

除外病例：

1、外院诊疗后转入本院的病例

2、与临床药物与器械试验的病例

3、源性的心力衰竭和各种疾病的终末情况

4、心功能Ⅰ级的病例

5、岁以下的病例

6、疾病30日内重复入院

7、外科手术后或由于心脏假体的存在I79.1 8、儿心力衰竭P29.0

9、手术和操作075.4

10、异位妊娠或葡萄胎妊娠000-007，008.8

1

患者姓名：性别：年龄：病案号：

住院日期：年月日出院日期：年月日标准住院日7-14天发病时间：年月日时分到达医院时间：年月日时分

三、肺炎

适用对象：第一诊断为肺炎（ICD-10J13-J15，J18）

除外病例：

1、院诊疗后转入本院

2、临床药物与器械试验

3、肺炎反复门诊抗菌素治疗无效

4、医院获得性肺炎HAP

5、呼吸机相关性肺炎VAP

6、护理院相关性肺炎HCAP

医院单病种质量控制表单

通知

各部门、科室：

接上级文件，应上级文件要求，我院特制订本质控表格。请相关科室、部门安格按照执行。

1、单病种急性心梗质量控制表格

*报告医生： *报告时间：年月日时

分

患者信息

*第一诊断

（主要诊断）

A 10 121.0前壁急性透壁性心肌梗死

B 10 121.1下壁急性透壁性心肌梗死

C 10 121.2其他部位的急性透壁性心肌梗死

D 10 121.3未特指部位的急性透壁性心肌梗死

E 10 121.9未特指的急性心肌梗死

第二诊断

（次要诊断）

10（三位码）：诊断名称：

*住院号：* 出生日期：年月日姓名：

*费用

支付方式

A公费医疗 B基本医疗保险

C C商业保险

D 自费 E其他

*入院途径

A 门诊 B急诊 C院内临床科室

转科 D外院转入

*到院交通工具A救护车 B出租车或自家车 C其他交通工具

诊疗时间发病时间：年月日时分到达急诊科或门诊时间：年月日时分或本院转科时间：年月日时分*入院日期：年月日时分

确诊（或新发的时间）：年月日时分

确诊（的时间）：年月日时分

溶栓开始时间：年月日时分未执行溶栓

开始时间：年月日时分未执行

完成时间：年月日时分

完成时间：年月日时分*出院日期：年月日时分

过程质量1：到达医院后

即刻使用阿司

1.1 即服首剂阿斯匹林：年月日时分未执行

1.2 阿司匹林禁忌

匹林(有禁忌者应给予氯吡

格雷) A阿司匹林过敏 B到达医院时或到达医院后24小时内活动性出血C使用华法林或作为预防用药 D医师记有不给予阿司匹林的其他原因

1.3 或使用氯吡格雷首剂时间：年月日时分

1.4 或使用其他抗血小板药首剂时间：年月日时分

单病种质量控制表单(复杂的)

1、单病种急性心梗质量控制表格

2、单病种心力衰竭质量控制表格

*报告医生： *报告时间：年月日时分

3、单病种肺炎质量控制表格*报告医生： *报告时间：年月日时分

4、单病种髋关节置换术质量控制表格*报告医生： *报告时间：年月日时分

5、单病种膝关节置换术质量控制表格*报告医生： *报告时间：年月日时分

6、单病种脑梗死质量控制表格

*报告医生： *报告时间：年月日时分

7、单病种围手术期预防感染质量控制报表格

*报告医生： *报告时间：年月日时分

单病种质量控制表单(完整版)

A是 B否
4.5.3 住院后未使用：
A是 B否
AMI-5：住院期
间继续使用阿 5.1 阿司匹林（无禁忌症者）有用药的长期医嘱
A是 B否
司匹林、β阻 5.2 或氯吡格雷（无禁忌症者）有用药的长期医嘱 A 是 B 否
F 2 分：心功能(Killip 分级)Ⅱ～Ⅳ级
G 1 分：体重＞67kg
H 1 分：前壁心肌梗塞或 LBBB
I 1 分：从发病到再灌注治疗时间＞4h
总分值：
请输入数字
2.4 危险评分方法(NSTEMI)0～7 分请选择（入院 48 小时内最高值！）
A 1 分：年龄≥65 岁
B 1 分：≥3 个 CAD 危险因素（CAD 家族史，高血压，高胆固醇血症，糖尿病，吸烟）
急诊冠脉造影，若 TMI 血流 0~2 级，应立即行补救性 PTCA，使梗死相关动脉再通。尤其对
发病 12 小时内、广泛前壁心肌梗死、再次梗死及血流动力学不稳定的高危患者意义更大。
C 其他
3.2.3 PCI 适应症判定医师－－请选择－－医师主治医师副主任医师主任医师
3.2.3.1 冠脉造影病变血管主要位置－－请选择－－ LAD LCX RCA LM
C 1 分：近 7 天使用阿司匹林
D 1 分：近 24 小时内发生心绞痛≥2 次
E 1 分：CK-MB 或特异性肌钙蛋白水平升高

9个单病种质量控制指标及表单

⼀、急性⼼肌梗死质量控制指标（ICD-10 I21.0-I21.3，I21.4，I21.9）（⼀）到达医院后即刻使⽤阿司匹林(有禁忌证者应给予氯吡格雷) 。

（⼆）实施左⼼室功能评价。

（三）再灌注治疗（仅适⽤于ST段抬⾼型⼼肌梗死）。

1. 到院30分钟内实施溶栓治疗；

2. 到院90分钟内实施PCI治疗；

3. 需要急诊PCI患者，但本院⽆条件实施时，须转院。

（四）到达医院后即刻使⽤β受体阻滞剂（有适应证，⽆禁忌证者）。

（五）有证据表明住院期间使⽤阿司匹林、β受体阻滞剂、⾎管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）或⾎管紧张素Ⅱ受体阻滞剂（ARB）、他汀类药物，有明确适应证，⽆禁忌证。

（六）有证据表明出院时继续使⽤阿司匹林、β受体阻滞剂、ACEI/ARB、他汀类药物，有明确适应证，⽆禁忌证。

（七）⾎脂评价与管理。

（⼋）为患者提供急性⼼肌梗死的健康教育。

（九）患者住院天数与住院费⽤

（⼗）患者的服务满意度评价结果

急性⼼肌梗死质量控制临床表单

适⽤对象：第⼀诊断为急性⼼肌梗死。ICD-10 编码：I21.0-I21.3，I21.4，I21.9

病例包括：急性前壁侧壁⼼肌梗死（I21.001）、急性前壁⼼肌梗死（I21.002）、急性前隔⼼肌梗死（I21.003）、急性前间壁⼼肌梗死（I21.004）、⼼内膜下⼼肌梗塞综合征（I21.451）、⾮透壁性⼼肌梗死（I21.452）、冠状动脉闭塞（I21.903）、冠状动脉破例（I21.904）、冠状动脉栓塞伴⼼肌梗塞（I21.905）、冠状动脉⾎栓形成伴⼼肌梗塞（I21.906）、急性多壁⼼肌梗塞（I21.907）、室间隔穿孔（I21.908）、⼼脏破裂（I21.909）、⼼脏卒中（I21.910）、亚急性⼼肌梗死（I21.911）、⼼肌梗塞（急性）NOS（I21.951）。

单病种质量控制表单(完整版)

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*报告医生：*报告时间：年月日时分

患者信息

*第一诊断

（主要诊断）

AICD-10121.0前壁急性透壁性心肌梗死

BICD-10121.1下壁急性透壁性心肌梗死

CICD-10121.2其他部位的急性透壁性心肌梗死

DICD-10121.3未特指部位的急性透壁性心肌梗死

EICD-10121.9未特指的急性心肌梗死

第二诊断

（次要诊断）

ICD-10（三位码）：诊断名称：

*住院号：*出生日期：年月日姓名：

*费用

支付方式

A公费医疗B基本医疗保险

CC商业保险D自费E其他

*入院途径

A门诊B急诊C院内临床科室转

科D外院转入

*到院交通工具A救护车B出租车或自家车C其他交通工具

诊疗时间发病时间：年月日时分到达急诊科或门诊时间：年月日时分或本院转科时间：年月日时分*入院日期：年月日时分

确诊（STEMI/或新发LBBB的时间）：年月日时分

确诊（NSTEMI的时间）：年月日时分

溶栓开始时间：年月日时分未执行溶栓

PCI开始时间：年月日时分未执行PCI

PCI完成时间：年月日时分

PCI完成时间：年月日时分*出院日期：年月日时分

过程质量AMI-1：到达医

院后即刻使用

阿司匹林(有

禁忌者应给予

氯吡格雷)

1.1即服首剂阿斯匹林：年月日时分未执行

1.2阿司匹林禁忌

A阿司匹林过敏B到达医院时或到达医院后24小时内活动性出血

C使用华法林或Coumadin作为预防用药D医师记有不给予阿司匹林的其他原因

1.3或使用氯吡格雷首剂时间：年月日时分

1.4或使用其他抗血小板药首剂时间：年月日时分

单病种质量控制表单

1、单病种急性心梗质量控制表格

2、单病种心力衰竭质量控制表格

2.3延迟治疗原因---- 请选择---

他

A

3、单病种肺炎质量控制表格

B具有抗假单胞菌活性的B -内酰胺类抗生素联合静脉注射喹诺酮类

C静脉注射环丙沙星或左氧氟沙星联合氨基糖苷类D其他抗菌药

5b非重症患者起始抗菌药物选择（1.可先在5c-1至14项其中之一后，再作其他选择。2. 未执行目标抗感染药物治疗者，可跳过直接进入CAP-6、或7。）

5b-1青壮年、无基础疾病患者（肺炎支原体、肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、肺炎衣原体等）

A青霉素类（青霉素、阿莫西林等）B多西环素（强力霉素）C大环内酯类

D第一代或第二代头孢菌素E呼吸喹诺酮业（如左氧氟沙星、莫西沙星）F其他抗菌素5b-2老年人或有基础疾病患者（肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、需氧革兰阴性杆菌、金黄色葡萄球菌、卡他莫拉菌

等）

1

A第二代头孢菌素（头孢呋辛、头孢丙烯、头孢克罗等）单用或联合大环内酯类

B B-内酰胺类/伕内酰胺酶抑制剂（如阿莫西林/克拉维酸、氨苄西林/舒巴坦）单用或联合大

«7 1 1jr y

环内酯类

C呼吸喹诺酮类

D如果患者近期（3个月内）接受过抗菌药物治疗，或居住在肺炎链球菌对青霉素耐药率较高的地区，可优先选择呼吸喹诺酮药物，也可以选择对肺炎链球菌具有较强抗菌性的口服第三代头孢菌素（如头孢泊肟酯、头孢地尼、头孢妥仑匹酯等）单用或与大环内酯类联用E其

他抗菌药

5b-3需入院治疗、但不必收住ICU患者（肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、复合菌（包括厌氧菌）需氧革兰阴性杆菌、金黄色葡萄球菌、肺炎衣原体、呼吸道病毒等）

9个单病种质量控制指标及表单

一、急性心肌梗死质量控制指标（ICD-10 I21.0-I21.3，I21.4，I21.9）（一）到达医院后即刻使用阿司匹林(有禁忌证者应给予氯吡格雷) 。

（二）实施左心室功能评价。

（三）再灌注治疗（仅适用于ST段抬高型心肌梗死）。

1. 到院30分钟内实施溶栓治疗；

2. 到院90分钟内实施PCI治疗；

3. 需要急诊PCI患者，但本院无条件实施时，须转院。

（四）到达医院后即刻使用β受体阻滞剂（有适应证，无禁忌证者）。

（五）有证据表明住院期间使用阿司匹林、β受体阻滞剂、血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）或血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂（ARB）、他汀类药物，有明确适应证，无禁忌证。

（六）有证据表明出院时继续使用阿司匹林、β受体阻滞剂、ACEI/ARB、他汀类药物，有明确适应证，无禁忌证。

（七）血脂评价与管理。

（八）为患者提供急性心肌梗死的健康教育。

（九）患者住院天数与住院费用

（十）患者的服务满意度评价结果

急性心肌梗死质量控制临床表单

适用对象：第一诊断为急性心肌梗死。ICD-10 编码：I21.0-I21.3，I21.4，I21.9

病例包括：急性前壁侧壁心肌梗死（I21.001）、急性前壁心肌梗死（I21.002）、急性前隔心肌梗死（I21.003）、

急性前间壁心肌梗死（I21.004）、心内膜下心肌梗塞综合征（I21.451）、非透壁性心肌梗死（I21.452）、冠状动

脉闭塞（I21.903）、冠状动脉破例（I21.904）、冠状动脉栓塞伴心肌梗塞（I21.905）、冠状动脉血栓形成伴心肌

梗塞（I21.906）、急性多壁心肌梗塞（I21.907）、室间隔穿孔（I21.908）、心脏破裂（I21.909）、心脏卒中（I21.910）、

9个单病种质量控制指标和表单

一、急性心肌梗死质量控制指标（ICD-10 I21.0-I21.3，I21.4，I21.9）（一）到达医院后即刻使用阿司匹林(有禁忌证者应给予氯吡格雷) 。

（二）实施左心室功能评价。

（三）再灌注治疗（仅适用于ST段抬高型心肌梗死）。

1. 到院30分钟内实施溶栓治疗；

2. 到院90分钟内实施PCI治疗；

3. 需要急诊PCI患者，但本院无条件实施时，须转院。

（四）到达医院后即刻使用β受体阻滞剂（有适应证，无禁忌证者）。

（五）有证据表明住院期间使用阿司匹林、β受体阻滞剂、血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）或血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂（ARB）、他汀类药物，有明确适应证，无禁忌证。

（六）有证据表明出院时继续使用阿司匹林、β受体阻滞剂、ACEI/ARB、他汀类药物，有明确适应证，无禁忌证。

（七）血脂评价与管理。

（八）为患者提供急性心肌梗死的健康教育。

（九）患者住院天数与住院费用

（十）患者的服务满意度评价结果

急性心肌梗死质量控制临床表单

适用对象：第一诊断为急性心肌梗死。ICD-10 编码：I21.0-I21.3，I21.4，I21.9

病例包括：急性前壁侧壁心肌梗死（I21.001）、急性前壁心肌梗死（I21.002）、急性前隔心肌梗死（I21.003）、

急性前间壁心肌梗死（I21.004）、心内膜下心肌梗塞综合征（I21.451）、非透壁性心肌梗死（I21.452）、冠状动

脉闭塞（I21.903）、冠状动脉破例（I21.904）、冠状动脉栓塞伴心肌梗塞（I21.905）、冠状动脉血栓形成伴心肌

梗塞（I21.906）、急性多壁心肌梗塞（I21.907）、室间隔穿孔（I21.908）、心脏破裂（I21.909）、心脏卒中（I21.910）、