单病种质量控制表单完整版

A全身情况 B技术、设备 C经济 D知情同意
E医院管理系统（制度、流程） F其他 （>30分钟）
效果判定（溶栓治疗后720分） －－请选择－－
A胸痛明显减轻，ST段显着回落 B仍有明显胸痛，ST段抬高无显着回落
：PCI于到达医院90分钟内实施（有适应症，无禁忌症）
直接PCI的适应证 －－请选择－－ ⅠA ⅠB Ⅱa Ⅱb 其他
住院后未使用 A是 B否
阿斯匹林禁忌 请选择
1. 阿司匹林过敏 2. 到达医院时或到达医院后24小时内活动性出血
3. 华法林或Coumadin 作为预防用药 4. 医师记有不给予阿司匹林的其他原因
或 用氯吡格雷
住院24小时之内使用氯吡格雷 A是 B否
住院24小时之后使用氯吡格雷 A是 B否
β-阻滞剂应用 （在确认有禁忌症后，可直接进入下一栏目）
Ⅲ类：虽有ST段抬高，但起病时间>24小时，缺血性胸痛已消失者或仅有ST段压低者不主张溶栓治疗。
有溶栓禁忌症1-13 （在确认有禁忌证后，可直接进入） 请选择
A既往任何时间发生过出血性脑卒中，1年内发生过缺血性脑卒中或脑血管事件。
B颅内肿瘤。
C近期（2～4周）活动性内脏出血（月经除外）。
D可疑主动脉夹层。
C使用华法林或Coumadin作为预防用药 D医师记有不给予阿司匹林的其他原因
或使用氯吡格雷 首剂时间： 年 月 日 时 分
或使用其他抗血小板药 首剂时间： 年 月 日 时 分
AMI-2：实施左心室功能评价
X胸片（首次） 肺瘀血或肺水肿 A是 B否
CDFA评价（首次）
LVEF测量值：% 左室舒张末内径测量值：毫米
住院24小时内使用β-阻滞剂 A是 B否
β受体阻滞剂治疗的禁忌证为 请选择
A心率< 60次／分钟 B动脉收缩压< 100 mmHg
C中重度左心衰竭(≥ Killip Ⅲ级)
D二、三度房室传导阻滞或PR间期> 秒
E严重慢性阻塞性肺部疾病或哮喘
F末梢循环灌注不良 G其他
相对禁忌证为 请选择
A哮喘病史 B周围血管疾病 C胰岛素依赖性糖尿病 D其他
第二诊断
（次要诊断）
ICD-10（三位码）：
诊断名称：
ICD-10（三位码）：
诊断名称：
*住院号：
* 出生日期： 年 月 日
姓名：
*费用
支付方式
A公费医疗 B基本医疗保险
C C商业保险 D 自费 E其他
*入院途径
A 门诊 B急诊 C院内临床科室转科 D外院转入
*到院交通工具
A救护车 B出租车或自家车 C其他交通工具
C 有双侧肾动脉狭窄病史者 E对ACEI制剂过敏者 F妊娠、哺乳妇女等
他汀类药物
住院24小时内使用 A是 B否
住院24小时之后使用： A是 B否
住院后未使用： A是 B否
AMI-5：住院期间继续使用阿司匹林、β阻滞剂、ACEI/ARB、他汀类药物有明示（无禁忌症者）
阿司匹林（无禁忌症者） 有用药的长期医嘱 A是 B否
补救性PCI －－请选择－－
A 对溶栓治疗未再通的患者使用PTCA恢复前向血流即为补救性PTCA。其目的在于尽早开通梗死相关动脉，挽救缺血但仍戚的心肌，从而改善生存率和心功能。
B 建议对溶栓治疗后仍有明显胸痛，ST段抬高无显着回落，临床提示未再通者，应尽快进行急诊冠脉造影，若TMI血流0~2级，应立即行补救性PTCA，使梗死相关动脉再通。尤其对发病12小时内、广泛前壁心肌梗死、再次梗死及血流动力学不稳定的高危患者意义更大。 C 其他
PCI适应症判定医师 －－请选择－－ 医师 主治医师 副主任医师 主任医师
冠脉造影病变血管主要位置 －－请选择－－ LAD LCX RCA LM
主要血管狭窄程度 －－请选择－－<50% 50-75% 75-99% 完全闭塞
主施PCI医师 －－请选择－－ 医师 主治医师 副主任医师 主任医师
实施PCI情况 －－请选择－－
E 2分：心率＞100次/min F 2分：心功能(Killip 分级)Ⅱ～Ⅳ级
G 1分：体重＞67kg H 1分：前壁心肌梗塞或LBBB
I 1分：从发病到再灌注治疗时间＞4h
总分值：请输入数字
危险评分方法(NSTEMI)0～7分 请选择（入院48小时内最高值！）
A 1分：年龄≥65 岁
B 1分：≥3个CAD危险因素（CAD家族史，高血压，高胆固醇血症，糖尿病，吸烟）
PCI 开始时间： 年 月 日 时 分 未执行PCI
PCI 完成时间： 年 月 日 时 分
PCI 完成时间： 年 月 日 时 分
*出院日期： 年 月 日 时 分
过程质量
AMI-1：到达医院后即刻使用阿司匹林(有禁忌者应给予氯吡格雷)
即服首剂阿斯匹林： 年 月 日 时 分 未执行
阿司匹林禁忌
A阿司匹林过敏 B到达医院时或到达医院后24小时内活动性出血
1、单病种急性心梗质量控制表格
*报告医生：*报告时间： 年 月日 时 分
患者信息
*第一诊断
（主要诊断）
A ICD-10 前壁急性透壁性心肌梗死
B ICD-10 下壁急性透壁性心肌梗死
C ICD-10 其他部位的急性透壁性心肌梗死
D ICD-10 未特指部位的急性透壁性心肌梗死
E ICD-10 未特指的急性心肌梗死
非药物洗脱冠脉支架置入
药物洗脱冠脉支架置入
其他
PCI主要靶血管 请选择
LMLM-LAD LM-LCXLM-中间支
LCXRCALAD中间支
术毕TIMI血流恢复程度 －－请选择－－ 0级 1级 2级 3级
PCI治疗延迟(>90分钟)主要原因 －－请选择－－
全身情况 技术、设备 经济 知情同意 医院管理系统（包含制度、流程） 其他
PCI与溶栓后并发症 请选择
脑出血 脑栓塞 消化道大出血 脑梗后出血/血肿 肌肉内大出血/血肿
股动脉穿刺血管大出血/血肿 股动脉穿刺后动静脉瘘 其他动脉大出血/血肿 动脉栓塞 深静脉血栓形成 急性肺动脉栓塞 其他并发症
心梗并发症治疗 请选择
升血压治疗 抗心律失常治疗 抗心力衰竭治疗 抗心源性休克治疗
ACEI/ARB应用 （在确认有禁忌症后，可直接进入下一栏目）
住院24小时内使用ACEI/ARB A是 B否
住院24小时之后使用ACEI/ARB A是 B否
住院后未使用 A是 B否
ACEI的禁忌证 请选择
A AMI急性期动脉收缩压< 90 mmHg
B 临床出现严重肾功能衰竭（血肌酐> 265 μmol/L）
左室室壁瘤 A是 B否 肺动脉高压 A是 B否
肺动脉收缩压：mmHg
评价时间 A入院48小时内 B入院48小时后 C未执行
危险评分方法(STEMI)0-14分 请选择（入院48小时内最高值！）
A 2分：年龄65～74岁 B 3分：年龄＞75岁
C 1分：糖尿病、高血压或心绞痛病史
D 3分：入院时收缩压＜100 mmHg (1 mmHg = kPa)
阿司匹林 出院以后，带药继续使用： A是 B否
或 氯吡格雷 出院以后，带药继续使用： A是 B否
β-阻滞剂 出院以后，带药继续使用： A是 B否
ACEI/ARB 出院以后，带药继续使用： A是I-7：为患者提供健康教育
健康辅导（戒烟、运动量、饮食、体重监测、症状再发或恶化的正确处理等）
B方案(1) β受体阻滞剂（β-blocker）：所有心肌梗死后或急性缺血综合征患者需要长期用药，除一般的禁忌症外，对所有的其他需要控制心绞痛、心律或血压时应予使用；
B方案(2) 血压控制（Blood pressure control）：目标<140/90mmHg，糖尿病患者降到130/85mmHg以下，伴有肾脏损害或有蛋白尿的患者（24h尿蛋白>1000mg）就控制到125/75mmHg；
Ⅱa类ST段抬高，年龄>75岁。对这类患者，无论是否溶栓治疗，AMI死亡的危险性均很大。
Ⅱb-1类：ST段抬高，发病时间12～24小时，溶栓治疗收益不大，但在有进行性缺血性胸痛和广泛ST段抬高并经过选择的患者，仍可考虑溶栓治疗。
Ⅱb-2类：高危心肌梗死，就诊时收缩压>180 mmHg和（或）舒张压>110 mmHg，这类患者颅内出血的危险性较大，应认真权衡溶栓治疗的益处与出血性卒中的危险性。对这些患者首先应镇痛、降低血压（如应用硝酸甘油静脉滴注、β受体阻滞剂等），将血压降至150／90 mmHg时再行溶栓治疗，但是否能降低颅内出血的危险尚未得到证实。对这类患者若有条件应考虑直接PTCA或支架置入术。
A是 B否
控制危险因素（高血压、糖尿病、高脂血症、肥胖及代谢综合症等控制）
A是 B否
坚持二级预防（病历出院记录中有实施“冠心病的二级预防”） 请选择
A方案(1) 阿司匹林（Aspilin）：如无禁忌，开始并长期连续阿司匹林75－325mg/d，如有禁忌可使用氯吡格雷75mg/d；
A方案(2) 血管紧张素转换酶抵制剂（ACEI）：所有心肌梗死后的长期治疗，早期用于高危病人（前壁心肌梗死、既往心肌梗死、心功能KilipⅡ级）；
, 单支血管经皮腔内冠脉成形术，未使用溶栓
,, 单支血管经皮腔内冠脉成形术，使用溶栓
由冠状动脉内血栓溶解剂直接由冠状动脉注射、输注或导管插入
单支冠脉球囊血管成形术
， 2支冠脉球囊血管成形术（ICD-9-CM-3）2根
， 3支冠脉球囊血管成形术（ICD-9-CM-3）3根
， 4支冠脉球囊血管成形术（ICD-9-CM-3）4根或更多
或 氯吡格雷（无禁忌症者） 有用药的长期医嘱 A是 B否
β-阻滞剂（无禁忌症者） 有用药的长期医嘱 A是 B否