医院处方权申请登记表
合集下载
医院医师处方权授权申请表
医院医师处方权授姓名
性别
出生年月
科室
职称
职务
执业证书
编号
执业类别
申请处方
权限类别
申请项目前打“√”，并签名确认：
□普通西药处方权,申请人签名____________
□非限制级抗生素，申请人签名__________
□限制级抗生素，申请人签名__________
□特殊使用级抗生素，申请人签名___________
□麻醉和第一类精神药品，申请人签名_____________
□普通中成药，申请人签名______________
□普通中药饮片，申请人签名____________
□抢救药品，申请人签名____________
申请日期：
签字签章
样本
签字样本1： 签章样本：
签字样本2：
科室
审批意见
审批人： 日期：
医务科审批意见
审批人： 日期：
分管院长审批意见
审批人： 日期：
附：1、执业证书复印件、职称证书复印件；2、执业类别需与证书一致
性别
出生年月
科室
职称
职务
执业证书
编号
执业类别
申请处方
权限类别
申请项目前打“√”，并签名确认：
□普通西药处方权,申请人签名____________
□非限制级抗生素，申请人签名__________
□限制级抗生素，申请人签名__________
□特殊使用级抗生素，申请人签名___________
□麻醉和第一类精神药品，申请人签名_____________
□普通中成药，申请人签名______________
□普通中药饮片，申请人签名____________
□抢救药品，申请人签名____________
申请日期：
签字签章
样本
签字样本1： 签章样本：
签字样本2：
科室
审批意见
审批人： 日期：
医务科审批意见
审批人： 日期：
分管院长审批意见
审批人： 日期：
附：1、执业证书复印件、职称证书复印件；2、执业类别需与证书一致
处方权申请审核表
医院医师处方权申请审核表
姓 名
性 别
彩色正面
免冠照片
出生年月
民 族
毕业院校
所学专业
专业技术任职资格
科 室
医师资格级别
执业类别
执业范围
医师资格证书编码
医师执业证书编码
申请人签字
科主任意见
同意授予处方权。
科主任签字： 年 月 日
医务科意见
经审核符合《中华人民共和国执业医师法》和《处方管理办法》相关要求，同意授予其处方权。
负责人签字： 年 月 日
分管院长意见
经审核符合岗位要求。
分管院长签字：Βιβλιοθήκη 年 月 日注：1、表格右上角贴近期一寸或小二寸彩色正面免冠照片。
2、专业技术任职资格请选填医师、主治医师、副主任医师、主任医师。
3、医师资格级别请选填执业医师或执业助理医师。
4、执业类别、执业范围请按医师执业证书填写。
5、申请人签字请务必由本人填写，将作为签名留样。
姓 名
性 别
彩色正面
免冠照片
出生年月
民 族
毕业院校
所学专业
专业技术任职资格
科 室
医师资格级别
执业类别
执业范围
医师资格证书编码
医师执业证书编码
申请人签字
科主任意见
同意授予处方权。
科主任签字： 年 月 日
医务科意见
经审核符合《中华人民共和国执业医师法》和《处方管理办法》相关要求，同意授予其处方权。
负责人签字： 年 月 日
分管院长意见
经审核符合岗位要求。
分管院长签字：Βιβλιοθήκη 年 月 日注：1、表格右上角贴近期一寸或小二寸彩色正面免冠照片。
2、专业技术任职资格请选填医师、主治医师、副主任医师、主任医师。
3、医师资格级别请选填执业医师或执业助理医师。
4、执业类别、执业范围请按医师执业证书填写。
5、申请人签字请务必由本人填写，将作为签名留样。
医院医师处方权授权申请表
□麻醉和第一类精神药品，申请人签名_____________
□普通中成药，申请人签名______________
□普通中药饮片，申请人签名____________
□抢救药品，申请人签名____________
申请日期：
签字签章
样本
签字样本1： 签章样本：
签字样本2：
科室
审批意见
审批人： 日期：
医务科审批意见
XXXXXX医院医师处方权授权申请表
姓 名
性 别
出生年月
科 室
职 称
职 务ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
执业证书
编号
执业类别
申请处方
权限类别
申请项目前打“√”，并签名确认：
□普通西药处方权, 申请人签名____________
□非限制级抗生素，申请人签名__________
□限制级抗生素，申请人签名__________
□特殊使用级抗生素，申请人签名___________
审批人： 日期：
分管院长审批意见
审批人： 日期：
附：1、执业证书复印件、职称证书复印件；2、执业类别需与证书一致
（学习的目的是增长知识，提高能力，相信一分耕耘一分收获，努力就一定可以获得应有的回报）
□普通中成药，申请人签名______________
□普通中药饮片，申请人签名____________
□抢救药品，申请人签名____________
申请日期：
签字签章
样本
签字样本1： 签章样本：
签字样本2：
科室
审批意见
审批人： 日期：
医务科审批意见
XXXXXX医院医师处方权授权申请表
姓 名
性 别
出生年月
科 室
职 称
职 务ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
执业证书
编号
执业类别
申请处方
权限类别
申请项目前打“√”，并签名确认：
□普通西药处方权, 申请人签名____________
□非限制级抗生素，申请人签名__________
□限制级抗生素，申请人签名__________
□特殊使用级抗生素，申请人签名___________
审批人： 日期：
分管院长审批意见
审批人： 日期：
附：1、执业证书复印件、职称证书复印件；2、执业类别需与证书一致
（学习的目的是增长知识，提高能力，相信一分耕耘一分收获，努力就一定可以获得应有的回报）
处方权申请表
执业
资格
职称
所在
科室
签字留样
批准时间
年月日
（医教科留样）
高密市妇幼保健院
处方权签字留样表
姓名
性别
年龄
学历
专业
执业
资格
职称
所在
科室
签字留样
批准时间
年月日
（药剂科留样）
[此文档可自行编辑修改，如有侵权请告知删除，感谢您的支持，我们会努力把内容做得更好]
高密市妇幼保健院处方权申请表
姓名
性别
年龄
学历
专业
执业
资格
职称
所在
科室
申请
理由
申请人签名：
所在科室意见
科主任签名：
考核成绩
处方管理办法考核成绩：分
病历文书书写考核成绩：分
抗生素合理应用考核成绩：分
医教科
意见
医教科签名：
分管院长意见
分管院长签名：
年月日
高密市妇幼保健院
处方权签字留样表
姓名
性别
年龄
学历
专业
资格
职称
所在
科室
签字留样
批准时间
年月日
（医教科留样）
高密市妇幼保健院
处方权签字留样表
姓名
性别
年龄
学历
专业
执业
资格
职称
所在
科室
签字留样
批准时间
年月日
（药剂科留样）
[此文档可自行编辑修改，如有侵权请告知删除，感谢您的支持，我们会努力把内容做得更好]
高密市妇幼保健院处方权申请表
姓名
性别
年龄
学历
专业
执业
资格
职称
所在
科室
申请
理由
申请人签名：
所在科室意见
科主任签名：
考核成绩
处方管理办法考核成绩：分
病历文书书写考核成绩：分
抗生素合理应用考核成绩：分
医教科
意见
医教科签名：
分管院长意见
分管院长签名：
年月日
高密市妇幼保健院
处方权签字留样表
姓名
性别
年龄
学历
专业
处方权申请授予表模板
3.所填信息及处方权限发生变化，需重新填写审批。
欢迎您的下载，
资料仅供参考！
致力为企业和个人提供合同协议，策划案计划书，学习资料等等
打造全网一站式需求
柘城县中西医结合医院
处方权申请授予表
姓 名
性别
民族
医师资格证书编码
医师执业证书编码
1
执业类别
中医
执业范围
专业技术任职资格
证书编号
申请人签字
本人填写，请与签名留样一致。
科主任签字
科主任： 2017年 月 日
医务科意见并授予处方权限
经审核符合《中华人民共和国执业医师法》和《处方管理办法》等法律法规相关要求，同意授予其相应处方权。
负责人签字：
2017年 月 日
1.普通处方权
□2.精二类处方权
□3.麻精一处方权
□4.1非限制使用级抗菌药物
□4.2限制使用级抗菌药物
□4.3特殊年 月 日
注：1.专业技术任职资格选填最高职称，医师不填。
2.执业类别、执业范围请按医师执业证书上的填写。
欢迎您的下载，
资料仅供参考！
致力为企业和个人提供合同协议，策划案计划书，学习资料等等
打造全网一站式需求
柘城县中西医结合医院
处方权申请授予表
姓 名
性别
民族
医师资格证书编码
医师执业证书编码
1
执业类别
中医
执业范围
专业技术任职资格
证书编号
申请人签字
本人填写，请与签名留样一致。
科主任签字
科主任： 2017年 月 日
医务科意见并授予处方权限
经审核符合《中华人民共和国执业医师法》和《处方管理办法》等法律法规相关要求，同意授予其相应处方权。
负责人签字：
2017年 月 日
1.普通处方权
□2.精二类处方权
□3.麻精一处方权
□4.1非限制使用级抗菌药物
□4.2限制使用级抗菌药物
□4.3特殊年 月 日
注：1.专业技术任职资格选填最高职称，医师不填。
2.执业类别、执业范围请按医师执业证书上的填写。
处方权申请授权表
委员会主任签字：年月日
×××医院
处方权申请授权表
科室
姓名
职称
资格ห้องสมุดไป่ตู้书编码
执业证书编码
参加培训情况
参加本院处方权培训及考核情况□合格□不合格
参加本院毒性药品处方权培训及考核情况□合格□不合格
武侯区（或本市其他区县）抗菌药物规范化使用培训证书
□有□无
武侯区（或本市其他区县）“麻醉药品与第一类精神药品处方权合格证”
□有□无
处方签名留样
签章留样
申请人
申请时间
科室意见
□同意□不同意
科室主任签字：年月日
医务部
审批意见
同意该医师申请，并授予该医师如下处方权
□普通药品处方权
□毒性药品处方权
□抗菌药物处方权
□非限制抗菌药物
□限制级抗菌药物
□特殊使用级抗菌药物
□麻醉药品与第一类精神药品处方权
医务部主任签字：年月日
药事管理
委员会
意见
□同意授予□不同意授予
×××医院
处方权申请授权表
科室
姓名
职称
资格ห้องสมุดไป่ตู้书编码
执业证书编码
参加培训情况
参加本院处方权培训及考核情况□合格□不合格
参加本院毒性药品处方权培训及考核情况□合格□不合格
武侯区（或本市其他区县）抗菌药物规范化使用培训证书
□有□无
武侯区（或本市其他区县）“麻醉药品与第一类精神药品处方权合格证”
□有□无
处方签名留样
签章留样
申请人
申请时间
科室意见
□同意□不同意
科室主任签字：年月日
医务部
审批意见
同意该医师申请，并授予该医师如下处方权
□普通药品处方权
□毒性药品处方权
□抗菌药物处方权
□非限制抗菌药物
□限制级抗菌药物
□特殊使用级抗菌药物
□麻醉药品与第一类精神药品处方权
医务部主任签字：年月日
药事管理
委员会
意见
□同意授予□不同意授予
处方权申请授予表模板
柘城县中西医结合医院
处方权申请授予表
姓 名
性别
民族
医师资格证书编码
医师执业证书编码
1
执业类别
中医
执业范围
专业技术任职资格
证书编号
申请人签字
本人填写，请与签名留样一致。
科主任签字
科主任：2017年月日
医务科意见并授予处方权限
经审核符合《中华人民共和国执业医师法》和《处方管理办法》等法律法规相关要求，同意授予其相应处方权。
3.所填信息及处方权限发生变化，需重新填写审批。
负责人签字：
2017年 月 日
1.普通处方权
□2.精二类处方权
□3.麻精一处方权
□4.1非限制使用级抗菌药物
□4.2限制使用级抗菌药物
□4.3特殊使用级抗菌药物
主管院长意见
主管院长签字：2017年 月 日
注：1.专业技术任职资格选填最高职称，医师不填。
2.
处方权申请授予表
姓 名
性别
民族
医师资格证书编码
医师执业证书编码
1
执业类别
中医
执业范围
专业技术任职资格
证书编号
申请人签字
本人填写，请与签名留样一致。
科主任签字
科主任：2017年月日
医务科意见并授予处方权限
经审核符合《中华人民共和国执业医师法》和《处方管理办法》等法律法规相关要求，同意授予其相应处方权。
3.所填信息及处方权限发生变化，需重新填写审批。
负责人签字：
2017年 月 日
1.普通处方权
□2.精二类处方权
□3.麻精一处方权
□4.1非限制使用级抗菌药物
□4.2限制使用级抗菌药物
□4.3特殊使用级抗菌药物
主管院长意见
主管院长签字：2017年 月 日
注：1.专业技术任职资格选填最高职称，医师不填。
2.