胸腔镜下肺叶切除术35例

胸腔镜下肺叶切除术35例张晓郎保平
自1992年第1例胸腔镜下肺叶切除术完成以来p已进行了数以干计的胸腔镜肺叶切除术，但这一手术仍未得到广泛开展。

在辅助切口的长度、是否应用肋骨撑开器、通过辅助切口观察术野还是仅通过监视器观察术野等方面仍存在争议。

2006年8月至今，我院采用胸腔镜辅助下、全胸腔镜下，撑开或不撑开肋骨行肺叶切除或单向式肺叶切除术治疗肺部疾病35例，效果满意，现报告如下。

1资料与方法
1．1一般资料：本组35例，男28例，女7例，年龄27～75岁。

术前胸部影像学资料均显示肺部病灶。

术前确诊患者20例，其中支气管扩张3例，病理诊断为肺癌17例；诊断不明但不能排除肺癌15例。

1．2手术方法：采用双腔气管内插管、健侧单肺通气全身麻醉下手术。

体位及手术入路早期和近期采用的方法有区别。

早期体位为健侧卧位，手术一般取2个切口，进镜E l选择在患侧第6或7肋间腋中线，操作孔根据病变位置选择在患侧第4或5肋间前外侧，切口长度为6～10cm，以小号开胸器撑开肋骨手术，通过辅助切口并结合监视器观察术野。

近期体位为健侧折刀卧位，手术一般取3个切口，进镜V I选择在患侧第7或8肋间腋中线，操作孑L位置选择在患侧第3(上叶)或4(下叶)肋间前外侧，切口长度为4～6cm，胸壁软组织厚的患者以小号开胸器撑开切I；3软组织，对于胸壁软组织不厚者可不予撑开。

于肩胛下角线第九肋间切一2C I T I E l作为副操作孔，通过监视器观察术野手术。

对于术前明确诊断的，直接行肺叶切除术。

术前未能明确诊断的患者，先行肺楔形切除，快速冰冻病理报告为恶性肿瘤的行肺叶切除，其中5例患者实施了单向式肺叶切除术。

肺血管根据情况选择结扎、缝扎、钛夹夹闭或强生45m m 直线切割缝合器处理，支气管以强生45m m直线切割缝合器处理。

将切除的肺叶放入标本袋中经主操作孔取出。

若为恶性肿瘤，则清扫区域淋巴结，手术结束，在进镜孔放置胸腔闭式引流管后关胸。

1．3观察指标：观测并记录每例患者的手术时间、术中出血量、术后切口疼痛程度、术后并发症发生情况及住院时间等。

2结果
胸腔镜辅助下肺叶切除25例，全腔镜下肺叶切除10例，其中5例为单向式肺叶切除。

行右上肺叶切除5例，右肺中叶切除1例，右下肺叶切除11例，左上肺叶切除6例，左下肺叶切除10例，左全肺切除2例。

术后病理诊断为肺癌26例，支气管扩张3例，结核球3例，炎性假瘤2例，中叶综合征1例。

手术用时100～180m i n，平均(150±21)m i n；术中出血量80一
D O I：10．3760／em a．j．．i s s n．1674—4756．2010．08．063
作者单位：471000．洛阳市中心医院胸外科230m l，平均(150土30)m l。

全组除2例患者术后切口疼痛较剧，需应用止痛药物外，其他患者切口疼痛均较轻微。

全组无手术死亡病例。

1例左全肺切除术后患者因左侧胸腔积液较多并发心功能不全，经对症处理后缓解。

无支气管胸膜瘘、脓胸、肺炎等并发症发生。

住院时间10～15d，平均(12．0±2．6)d。

3讨论
常规开胸行肺叶切除时，为实现术野的充分显露，需做30cm左右的手术切151，创伤大、出血多、手术时间长、术后胸痛剧烈，且术后并发症多、恢复慢、胸壁瘢痕大，影响美观。

医学文献报道显示胸腔镜肺叶切除术安全有效，且与常规开胸手术相比具有显著优势(创伤小、住院时间短、并发症发生率低、美观、失血量少等)，我们的资料也支持这一观点。

而胸腔镜下肺叶切除术在病死率、5年生存率等方面与常规开胸手术比较差异无统计学意义(P>0．05)¨“l。

胸腔镜肺叶切除术的指征与反指征：胸腔镜肺叶切除术的指征与反指征因外科医生的经验不同而异。

反指征包括中心型肺癌和纵隔淋巴结转移，经验不很丰富的医生，可对早期周围型肺癌行此术，随着医生运用该技术经验的积累，指征和反指征也相应变化，应该说大多数肺叶切除术均可在胸腔镜下完成。

国内外报道显示，目前限制胸腔镜肺叶切除术的临床状况所剩无几，胸外科医师缺乏掌握胸腔镜肺叶切除术所需知识和技术的外科培训是目前限制该技术广泛开展的最主要原因。

’。

我们的临床实践也验证了这一观点。

早期因操作不熟练、解剖结构掌握欠佳、助手配合不到位等情况限制了胸腔镜的应用，在进行腔镜手术时也主要是通过操作孔而不是监视器手术。

通过在手术中的探索及人员的培训，渐开展了全腔镜下的肺叶切除术。

但初期仍采用传统方法通过肺裂找血管，手术时间长，应用器械多，患者的负担重。

单向式肺叶切除的开展，不仅简化了手术步骤、缩短了手术时间、减少了器械的应用，也使手术解剖结构更清晰，尤其双侧肺下叶。

对于部分胸壁粘连或受侵犯的患者也不影响手术。

对于是否应用肋骨撑开器我们认为影响不大，应视情况而定。

全腔镜下肺叶切除术虽大多数患者术后胸痛较轻，但有部分患者术后胸痛剧烈，多为进镜孔神经支配区域，我们考虑为腔镜在术中压迫肋间神经引起肋间神经损伤导致。

参考文献
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病[J]．中国胸心血管外科临床杂志；2008，15(3)：182—184．
[3]罗晓阳．胸腔镜肺叶切除术[J]．中国癌症杂志，2006，16
(8)：626—630．
(收稿E t期：2009—12—20)
(本文编辑：马艳丽)。