2020年院感计划

2020年感控科工作计划

根据《医院感染管理办法》《医院感染监测规范》《二级中医医院评审标准实施细则》《双核心指标考核细则》等规范要求，结合本院实际，以保障医疗安全为目的，以规章制度为依据，以医院感染监测为基础，充分发挥“监测督查、培训指导、效果评价”的工作职能，提高工作效率，科学规范开展各项工作，特制定计划如下：

一、专项工作重点规划

1、配合院部做好新址搬迁。做好院感各项工作。

2、根据《二级中医医院评审标准实施细则》《双核心指标考核细则》监测指标要求，结合医院情况持续开展各项监测，监测数据每月小结，每季度汇总分析并反馈于临床。

3、申请建设感染管理信息化系统，实行感染管理实时监测，实现院感病例预警的及时性，以及各种监测数据采集的时效性，真正做到院感监测的前瞻性。

4、按季度发布《医院感染监控信息》，向临床医务人员及时反馈本季度的各项监控数据、感控工作现状等。

二、加强质量控制，杜绝医院感染暴发事件的发生

1、与各科室签署2020年院感目标责任书

2、每半年召开医院院感管理委员会会议一次，讨论解决我院院感管理中遇到的疑难问题，总结、布置工作。督导临床科室定期召开科室院感管理小组会议，讨论分析本科室医院感染管理工作中存在的问题，制定整改措施，积极整改。

3、完成医院感染管理的日常工作，对全院临床各科室与部门实行全面综合性监测。

4、依据新法新规，完善修订相关制度，规范临床医院感染防控工作。

5、发挥医院感染管理小组成员作用，对医院感染重点部门、重点人群、重

点环节进行循证防控，解决实际存在问题，逐步完善院科三级组织管理。6、重点加强血透室、供应室、手术室、ICU、产房、新生儿科、内镜室、口腔科等重点科室的医院感染管理，避免高风险部门的医院感染暴发。

7、加强消毒药械、一次性医疗物品的管理。

8、根据医院感控薄弱环节，有目的、有计划每月进行医院感染规章制度、管理措施执行情况的质控检查，将检查结果进行总结、评分、书面反馈、落实整改、追踪评估。

9、继续加强医护人员职业防护指导，减少医务人员的职业暴露，提高医务人员职业暴露防护和暴露后的应急处置能力。职业安全防护和职业暴露处置知晓率达100%，并总结一年发生职业暴露数量，进行分析汇总。

10、继续加强医务人员手卫生管理，推广手卫生在感染控制中重要作用的宣教，改善手卫生设施，提高手卫生依从性。不定期的对医务人员手卫生依从性及正确率进行调查，医务人员手卫生知识知晓率100%，重点科室手卫生操作正确率100%，全员洗手正确率及手卫生依从性逐步提高。

三、规范开展各项医院感染监测工作

1、根据监测规范制定我院各种监测频次。

2、持续开展ICU和手术切口部位感染目标性监测，完成相关危险因素的调查，做好资料整理，分析评估资料每季度及时反馈至相关科室、指导临床落实相关干预措施。

3、按照规范要求，做好多重耐药菌感染监测，提高医院感染患者病原微生物学标本送检率。每季度做好细菌耐药监测分析的反馈,为临床合理用药提供依据。多重耐药菌各项隔离预防措施100%落实。

4、继续开展医院感染的综合性监测，加强临床医生的院感控制及医院感染病例上报意识，执行好医院感染病例漏报控制措施。控制医院感染发病率≤8%，要求做好感染病例的讨论及记录工作，规范开展漏报率调查。

5、持续做好环境卫生学监测，对重点部门的空气、物体表面、医务人员手、使用中的消毒液等每季度进行检测，发现或怀疑有医院感染暴发迹象时，随机进行环境卫生学监测，对检测出的问题立即责令相关科室进行整改，并进行原因分析及复测。

6、8月份开展医院感染现患率调查：配合全国医院感染监控管理培训基地2020年的全国医院感染现患率调查。7月筹备，8月开展医院感染横断面调查1次，将调查结果上报全国医院感染监控管理培训基地。

7、每半年对全院紫外线灯管强度进行检测一次。

四、切实落实好医院感染防控措施

1、提高临床医务人员和微生物室检验人员的医院感染防控意识，及时发现上报医院感染流行暴发迹象，及时发现医院感染流行暴发趋势，防止医院感染的流行，杜绝医院感染的暴发。5月份组织人员进行医院感染暴发应急演练一次。

2、对血透室、手术室、ICU、供应室、产房、人流室、内镜室等感染高风险部门进行规范管理，从建筑布局、人员配置、消毒灭菌、隔离到医务人员手卫生规范等各个环节进行质量控制，降低外科手术部位感染、导管相关血流感染、导尿管相关尿路感染及呼吸机相关肺炎的发生率。

3、联合医务科、护理部加强对病原学标本采集及送检要求的培训，提高病原学送检率，督促合理使用抗菌药物，继续执行国家卫健委各项医院感染控制规范及新规范标准，规范开展相关医院感染预防和控制工作。

五、多形式做好医院感染防控知识培训

1、对全院工作人员、新上岗人员、实习学生、保洁员等分别进行医院感染防控知识的培训，采取讲座、试卷考核、宣传版面等多种形式。

2、加强科内业务建设，专（监）职人员参加国家、省级感染防控专业知识继续教育培训和学习，提升专（监）职人员履职能力。

3、根据2020年度院内院感知识培训计划（至少培训4-7次），要求各科室每次参加人数必须达到70%以上，定期完成培训和考核。

六、规范开展医疗废物管理

1、联合后勤、护理部、医务科加强我院医疗废物管理，通过多部门分工合作，落实我院医疗废物管理工作。

2、院感办将充分发挥监督检查、业务指导、专业培训的职能,在完成日常督查的基础上，加强针对医护人员、工勤人员以及从事医疗废物收集、运送、贮存工作人员的法律法规专业技术、安全防护以及紧急处理等专业知识培

训。

3、进行一次全员医疗废物管理知识的培训。

七、其他工作

1、与器械科协作对全院各类消毒药械、一次性使用医疗卫生用品购入前的证件审核，并对其储存、使用、维护及用后处理进行监督。

2、与后勤相关人员协作加大对层流净化设施、医院污水、医疗废物管理的监管力度。

3、在医疗质量管理委员会的指导下，参与药事管理委员会关于抗菌药物应用的管理。

4、继续做好2019年上级卫生行政部门检查问题整改落实情况，对整改中的问题持续跟进，直至整改到位。

5、每月参加全员服务能力提升工程检查。

6、参与护理人员（静脉输液和穴位贴敷）考核。

7、完成医院感染管理委员会和院领导交办的其他工作。