臂丛神经阻滞用于小儿上肢手术麻醉疗效观察

80生圜塞垣医刊!Q!Q生2旦筮!!鲞箜!!期g堕!堕!墼』!坠婴型壁!!塑鳗!世M鲤i堕塑!业：!Q!!t Y!!：j!：型!：!§
臂丛神经阻滞用于小儿上肢手术麻醉疗效观察
张煜
【摘要】目的观察臂丛神经阻滞在小儿上肢骨科手术麻醉中的应用。

方法64例患儿随机分为两组，治
疗组(氯胺酮+O．25％罗哌卡因臂丛神经阻滞)和对照组(氯胺酮)各32例。

结果治疗组氯胺酮用量与麻醉初
醒时间与对照组比较差异有统计学意义(P<0．05)，两组不良反应情况比较差异无统计学意义(P>0．05)。

结
论氯胺酮+O．25％罗哌卡因臂丛麻醉是患儿上肢骨科手术理想的麻醉方法，值得临床推广。

【关键词】上肢手术；患儿；臂丛麻醉；氯胺酮
d,J L麻醉足指12岁以下病人的麻醉，小儿在解剖、毕理和药理等方面与成人差别大，麻醉有一定的特点。

我们知道，小儿I：肢骨科手术常需全身麻醉…。

以往氯胺酮在小儿手术中应用普遍，但需静脉注射或肌肉注射，很多d,J L不配合且无肌松作用，术后呕吐发生率高，苏醒较晚，有暂时性心血管兴奋作用等缺点。

同时部分能合作的小儿臂从阻滞基本上能满足手术需要，但绝大部分小儿需要基础麻醉辅助臂从阻滞才能完成手术旧J。

我院于2009年3月至2009年5月对不能合作的／J,J L 施行臂从神经阻滞复合氯胺酮麻醉完成手术32例，取得了良好的麻醉效果，现报告如下。

l资料与方法
1．1一般资料：64例患者中，男40例，女24例，年龄3—11岁，平均7．5岁。

体重11．8—32．5kg，平均20．8kg。

A SA I一Ⅱ级，术前6h禁食，4h禁饮。

64例患儿随机分为治疗组和对照组，每组32例。

治疗组在氯胺酮基础麻醉下+0．25％罗哌卡因臂丛神经阻滞，对照组单用氯胺酮静脉麻醉。

两组患儿性别、年龄、体重的差异均尤统计学意义(P>0．05)。

术前均无发热、哮喘、咳嗽等病史。

1．2治疗方法：术前均予阿托品0。

015—0。

020m g／kg、苯巴比妥钠3m g／kg。

入室前氯胺酮5m g／kg肌肉注射，开放静脉通路后予咪唑安定0．1m g／kg静脉注射且持续鼻导管给氧，常规监测平均动脉压(M A P)、心率(H R)、心电图(E C G)、脉搏血氧饱和度(SpO：)、呼吸频率(R R)。

治疗组患儿根据手术部位选择行腋路或肌间沟臂丛神经阻滞。

行腋路臂从神经阻滞患儿仰卧位，患肢呈行“军礼”状，消毒后以左手示指按压腋动脉搏动最强点，用7号头皮针在其卜缘与皮肤呈10。

～20。

夹角进针，有鞘膜突破感且针尾随动脉搏动而明显摆动，回吸允血即注入局麻药；行肌问沟臂丛神经阻滞患儿仰卧位，头偏向对侧，在第6颈椎水平肌间沟处为穿刺点，一手指按压卜端，用7号头皮针垂直刺入皮肤后向内向F继续进针0．5—1．0{3m，有鞘膜突破感后。

回吸无血及脑脊液即注入局麻药，注药后继续按压1r ai n。

选择0．25％罗哌卡因臂从神经附滞，根据手术情况可间断给予氯胺酮维持。

对照组配制0．1％氯胺酮1—2m g／(kg．h)静脉滴注。

D O I：10．3"／'60／cm a．j．i ss n．i674—4756．2010．18．048
作者单位：463000河南省驻马店市中心医院麻醉科2结果
2．1两组患儿术中氯胺酮用茸及术后初醒情况：见表1。

表1两组患儿术中氯胺酮用量与术后初醒
时间的比较(元±s)
注：与对照组比较，P均<0．05
2．2不良反应：治疗组3例躁动，1例有不良精神症状，2例呕吐；对照组2例躁动，1例有不良精神症状，1例呕吐，所有不良反应经对症治疗后痊愈。

3讨论j 满意的小儿麻醉需要麻醉效果确切、生命体征平稳、术后无并发症。

尽量避免影响患儿的心理和行为活动等要求。

氯胺酮、咪达唑仑合用是经典和常用的d,J L麻醉方法。

但需肌肉注射或开放静脉，常因患儿不配合哭闹给患儿及其家属带来心理伤害。

同H寸由于氯胺酮对于中{{)(神经系统有特异的抑制和兴奋双重选择性效应，因此氯胺酮麻醉后，苏醒期常出现一系列精神症状，如罪梦、幻觉、谵妄等，术后恶心、呕吐发生率也较高。

我们知道，臂丛血管神经鞘是多腔结构，结缔组织在臂丛外围成一层薄鞘，从而妨碍局部麻醉药的扩散，所以单一臂丛阻滞麻醉有时会出现神经阻滞不伞的现象，同时手术要求患者保持特殊体位或长时间无体动，或者冈为}止血带引起止血带远部疼痛不适，对患者心理和牛理造成诸多不良影响，因此臂丛阻滞麻醉需采用复合适当的镇静镇痛药，一方面可以消除患者对手术、麻醉及预后的担心带来的恐惧，另一方面可以有效抑制患者应激水平升高，满足患者的生理需要。

臂从神经阻滞复合氯胺酮麻醉用于t l、)L上肢手术时，多选用腋路或肌间沟臂丛神经阻滞，其发生气胸的儿率小，较锁骨上臂丛神经阻滞安全。

d,J LS L问沟解剖位置易同定且表浅，穿刺时不需寻求异感，麻醉者易于掌握，与氯胺酮复合进行基础麻醉，对于难合作及肥胖患儿尤其适用。

同时臂丛阻滞既有效阻滞I：肢交感神经，使上肢末梢血管扩张，血流增加，有利于组织灌注和血管吻合；同时阻滞了感觉神经，防止r疼痛刺激诱发的小血管痉挛，并可用于术后镇痛，减少静脉全身麻醉药的用量p1。

同时在麻醉中，氯胺酮和罗哌卡因联合应用既能增强麻醉效果，又能减
生旦塞旦匡列垫!Q生里旦筮!!鲞筮!!翅鱼些!墼丛坚些型堕堕!堕璺堂丛鲤!!塾竺墨业：垫!Q：!丛：!!：№：!墨
轻各自心血管反应的不良反应，保持血流动力学的稳定，且使
病人苏醒迅速完伞，术后恶心、呕吐和躁动等不良反应的发生
率降低。

本文通过两组财比观察，认为小儿上肢手术用氯胺酮
辅助罗哌专冈臂丛神经阻滞优于单纯氯胺酮麻醉。

单用氯胺
酮麻醉，其有效期15—30m i n，对时间较长的于术，术中必须反
复追加氯胺酮来维持麻醉，用药剂量大，氯胺酮在体内易蓄积，
易发生并发症和苏醒延迟。

给予氯胺酮麻醉时，尽管肺顺应性
增加，呼吸道阻力降低，并能使支气管痉挛缓解。

总之，两种药物联合应用，减少J，各自的用量总昔，减轻r
氯胺酮、罗哌尽因的不良反应，罗哌卡凶能抑制氯胺酮的心血81
管兴奋作用，而氯胺酮能减轻罗哌卡因的心血管抑制作用。

参考文献
[1]庀心良，曾冈明，陈伯銮．现代麻醉学[M]．3版．北京：人民卫生
出版社，2006：1413-1439．
[2]李启飞，罗高平。

吴芳，等．小儿臂从神经阻滞麻醉68例临床体
会【J]．西部医学，2008。

20(1)：134—133．
[3]曾因明．邓小明．麻醉学[M]．6版．北京：北京大学出版社，
2006：452．
(收稿订期：2010—06—05)
(本文编辑：方华玲)
膝关节外翻混合畸形人工膝关节置换术21例
徐玉生韩学明夏卫革
【摘要】目的探讨膝关节外翻混合畸形在行关节置换手术治疗过程中需要注意的问题及具体的手术操作
注意事项。

方法采用全膝关节置换治疗外翻混合畸形2l例，随访2l例22膝。

结果随访的全部患者中19膝为
优，3膝为良，优良率100％，满意率100％。

结论全膝关节置换术治疗膝关节外翻混合畸形时存在一定的难度，
但是通过正确的截骨及软组织平衡可以达到满意的效果。

【关键词】膝外翻畸形；膝关节置换
全膝关节置换术是治疗膝关节病变的有效手段，但是有些特殊的患者有严重的膝关节畸形，给手术增加了难度。

尤其是外翻混合畸形的关节置换术难度较大。

2001年1月至2008年12月我们通过对21例22膝外翻混合畸形膝骨关节病膝关节置换手术的分析，从而总结手术的选择及手术操作要点。

报告如下：
1资料与方法
1．1一般资料：本组2l例，男1例，女20例，年龄58—73岁，平均67岁。

均为初次伞膝关节表面置换术，单膝侧20例，双膝1例，为双侧同期置换，其中骨性关节炎19膝，类风湿关节炎3膝。

病程8—16年。

分型：外翻畸形I型17例，Ⅱ型3例，Ⅲ型1例。

1．2手术方法：本组20例患者均在使用气囊止血带条件下手术，采用膝正中纵切口，髌骨内侧入路，l例Ⅲ型外翻畸形患者采用外侧入路，注意切几缘皮肤的保护，彻底清理关节滑膜，对类风湿关节炎患者尤甚，切除脂肪垫、骨赘、半月板及。

t‘字韧带。

①股骨髁截骨：对于外翻角度<20。

的外翻畸形则常规采用保留5。

外翻角度进行股骨远端截骨，由于膝关节外翻畸形时，大部分外侧髁都有发育不良。

如存在明显的股骨外髁缺损，股骨远端截骨的外翻角度适当增大到7。

②胫骨平台截骨：膝关节外翻畸形时，胫骨平台的外侧磨损严重，故胫骨平台的截骨需以外侧为最低点进行测量和截骨。

胫骨平台的安放应先切除骨赘，暴露真实的胫骨骨床后进行，以免发生胫骨假体的外移。

③髌骨截骨：对髌骨的处理可行髌骨外侧的半弧形软组织松解，充分暴露髌骨的外缘，切除所有骨赘暴露真实的髌骨，
D01：10．3760／cm a．j．i s an．1674-4756．2010．18．049
作者单位：835000新疆维吾尔自治区伊宁市农四师医院骨科选择小号的髌骨假体，适当靠内侧安放髌骨以改善髌骨轨迹。

如仍有脱位或半脱位，再行外侧支持带的松解。

为使外侧支持组织松解比较容易，在做完胫骨和股骨远端截骨后冉作松解术。

松解术应在规定的程序下进行，同时每一步松解后用板层扩展器重新估量松解程度。

松解程度应达到膝父节力线通过膝父节中心并上L屈伸间隙相等Ⅱ对称。

膝外翻畸形处理的难点是内侧副韧带(M C L)的松弛以及外侧副韧带(L C L)的挛缩，特别是松解LC L。

所有患者股骨截骨采用髓内定位，胫骨截骨采用髓外定位，股骨远端截骨保持50～70外翻角，大约3。

外旋。

胫骨平台截骨厚度以达到既有承蓖而水平之下为宜，不做过多截除，并酌情保持3。

一5。

后倾，截骨后对后关节囊及挛缩瘢痕进行彻底松解．再置试模检测内外侧平衡及患肢立线，作相应的松解调整，最后置人并以骨水泥固定假体，对髌骨关节面常规不作置换，而予切除骨赘恢复原有形态，周边以电凝烧灼，并视磨损情况松解外侧支持带以改变髌骨运动轨迹。

对Ⅲ型患者作髂胫束或外侧副韧带“z”型延长。

1．3术后处理：弹力绷带加压包扎伤u2d内不松开换药。

伤口负压引流在术后24h内不予负压，术后48—72h后拔出；常规使用低分子肝素钠3～5d，预防下肢深静脉m栓形成；使用抗生素(术前30m i n：术后2d)；根据患者一般情况和生化指标补充红细胞、血浆蛋白、能量、电解质、维生素；术后第2天主动行股阴头肌等长收缩训练，第3天下床站立10m i n，2次／d，第5天在无痛的情况FJf：始在扶助下行走练习，并借助C PM 锻炼关节活动度，视术前情况设置起始角度并逐渐加大，在出院前达到900以上。

1．4疗效评价：采用美国H ss评分标准，参包括疼痛30分关节功能22分，活动范围18分，肌力10分，屈曲畸形10分，稳定性10分，满分计100分。

疗效优(85—100分)、良(70一84。