三级医院评审医务科负责部分
医务科【多部门医疗质量管理协调机制】标准规范人民医院及中医医院二甲三甲等级评审用模板
★医院多部门质量管理协调机制为了保障医疗安全，提高医疗质量，本着加强各部门间在部署医院质量与安全管理工作时的统筹运作和协调联动，促进医院正常运转和工作全面发展，结合医院工实际制定本机制。
一、协调工作的重要性在医院管理过程中，由于权责划分不清，政出多门，工作互相不协调，甚至不团结，有时一项工作按职责应由两个或以上部门共同完成，同时在工作运转过程中出现的新任务、新项目，而现有职能又不能完全涵盖等现象经常发生，往往导致工作相互推诿、扯皮，影响工作任务的顺利完成，如果不及时排除这些矛盾和理顺各方面的关系，组织机构的协调运转和训划凵标就不可能实现，医院的发展将会受到严重影。
因此，建立职能部门长效的协调机制十分重要。
这时就需要领导和相关部门做好协调工作，才能顺利完成任务。
二、协调工作的组织领导为了加强对协调机制工作的组织领导，成立医院质量管理协调领导小组。
院长任领导小组组长，副院级领导任副组长，各职能科室的主要负责人任成员。
办公室设在医务科。
领导小组工作职责:1、负责对各部门之间质量管理工作的协调。
2、负责院领导、职能科室、业务科室之间的质量管理工作协调，做到统一认识、统一口径、统一目标、统一行动。
3、负责各项质量管理工作的领导与协调，督促监督检査，严格落实奖惩制度，确保医院完成计划、目标、任务。
三、协调的范围和内容针对医院质量管理工作中需要协调解决的问题及时与相关部门沟通、协调，提出相应的对策，追踪协调事宜的落实情并有记录，保证质量管理工作的顺利进行。
在医院质量管理工作运行过程出现的各种矛盾和冲突，都在协调范围之内。
1、主要协调好两个方面的关系:一是上下级之间的质量工作关系，包括职能科室与院级领导、临床与医技各科室、与上级有关部门之间的工作关系:二是同级之间的质量关系，包括职能科室与各职能科室之间、临床科室与医技科室之间。
2、协调的内容主要有以下几个方面:协调思想认识，协调工作计划，协调职权关系，协调政策措施，协调责任奖惩等。
三甲医院评审医务科相关工作
将数据分析结果运用到医疗实践中， 如制定改进措施、优化诊疗流程、提 高医疗质量等，以实现持续改进。
质量监控与改进
质量监控
医务科应建立完善的质量监控体系，对 医疗质量进行实时监测和评估，确保医 疗安全。
VS
改进措施
针对质量监控中发现的问题，制定并实施 改进措施，以提高医疗质量和患者满意度 。
与医技科室的协作
医务科与医技科室合作，确保医疗设 备和技术的正常运行和使用，为临床
诊断和治疗提供支持。
与护理部门的协作
医务科与护理部门共同负责医疗质量 和患者安全的监管，共同提升医疗服 务水平。
与行政部门的协作
医务科与行政部门合作，共同推进医 院的各项管理工作，提升医院的整体 运营效率。
02
医务科评审标准与流程
保障患者安全
医务科在医疗纠纷处理和 患者安全方面发挥关键作 用，保障患者的权益和安 全。提升 Nhomakorabea务人员素质
通过组织培训和教育活动， 医务科有助于提升医务人 员的专业水平和医疗服务 质量。
医务科与其他科室的协作关系
与临床科室的协作
医务科与临床科室密切合作，共同制 定医疗计划和方案，确保患者得到及
时、有效的治疗。
成功案例二
另一家三甲医院医务科注重医疗安全与风险管理，通过完善医疗制度、加强医疗团队培训，有效降低了医疗事故 的发生率，成功获得了评审专家的认可。
失败案例分析
失败案例一
某医院医务科在评审过程中，由于医 疗记录不规范、医疗流程混乱，导致 评审专家对医院的医疗质量和管理水 平产生质疑，最终未能通过评审。
培训与考核
培训计划
医务科应制定针对不同岗位和人员的培训计划， 提高医务人员的专业知识和技能水平。
三甲医院评审医务科相关工作
三类指标：医院服务管理
（一）预约诊疗服务 （二）完善口腔门、急诊服务 （三）改进住院流程 （四）医保服务管理 （五）维护患者权益 （六）加强投诉管理
8月前完成资料 8月前完成 需要与附二医协调 8月前完成资料准备 需要与附二医协调 8月前完成资料准备
三类指标：患者安全目标
（一）严格执行查对制度 （二）严格执行医嘱 （三）严格执行手术/治疗牙椅安全核查 （八）医疗安全（不良）事件报告管理 （十）鼓励患者参与医疗安全
甲级病历率、入出院诊断符合率、手术前后诊断符合率、危急重 症抢救成功率、临床主要诊断与病理诊断符合率等外科相关指标
由口腔外科主办，医务科会办。
二类指标：技术水平
口腔内科（牙周、牙体牙髓、粘膜）、儿童口腔科、口腔颌面外 科、正畸科、口腔修复科（口腔种植）、技工室 各科负责各自专科技术水平资料准备，医务科提供资料准备要求
依法执业 ： 9月完成 医疗安全 ： 无重大医疗事故 诚信执业 ： 7月前完成资料准备 重大事件 ： 7月前完成资料准备 指令性任务：7月前完成资料准备
二类指标：综合管理
（一）规模与资源 ：由院办主办、医务 科会办，8月前完成资料准备
（二）功能与任务：
承担支援等医疗工作
8月前完成
传染病报告
需要与附二医协调
三类指标：医疗质量管理与持续改进
（一）医疗质量管理组织 （二）医疗质量管理与持续改进 （三）医疗技术管理 （四）临床路径管理与持续改进 （五）门、急诊管理与持续改进 （七）手术治疗管理与持续改进 （八）麻醉与镇痛治疗管理与持续改进 （十）病理质量管理与持续改进 （十三）病案（历）质量管理与持续改进
我院申请“三甲”评审时间：
2012年11月21日-22日！！！
三级医院评审中需要督导的内容汇总(医疗)-(分工版)
等级评审中医务部需要督导的内容及相关条款（★为核心条款）医务科1．2．3．1将推进规范诊疗、临床路径管理和单病种质量控制作为推动医疗质量持续改进的重点项目对诊疗规范、临床路径和单病种管理的执行情况定期检查分析，及时反馈，改进1．3．4．1建立院前急救与院内急诊“绿色通道”，有效衔接的工作流程对急诊绿色通道实施情况定期督导检查、持续改进急诊抢救工作。
1．3．6．1在基本医疗保障制度框架内，医院应建立与实施双向转诊制度与相关服务流程。
主管职能部门部门对双向转诊结果追踪随访、总结分析及效果评价。
2．3．2．2（★重点）建立急性创伤、急性心肌梗死、急性心力衰竭、急性脑卒中、急性颅脑损伤、急性呼吸衰竭等重点病种的急诊服务流程与规范。
有重点病种急诊抢救登记、总结、分析、反馈及持续改进措施。
2．3．3．1根据重大突发事件应急医疗救援预案，制定大规模抢救工作流程，保障绿色通道畅通。
有大规模抢救登记与总结分析，反馈和持续改进措施。
2．4．1．1完善患者入院、出院、转科服务管理工作制度和标准，改进服务流程，方便患者。
职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。
2．4．2．1有为急诊患者提供合理、便捷的入院相关制度与流程，危重患者应先抢救并及时办理入院手续。
职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。
2．4．3．1加强转诊、转科患者的交接，及时传递患者病历与相关信息，为患者提供连续医疗服务。
职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。
2．6．4．1开展实验性临床医疗应严格遵守国家法律、法规及部门规章，有审核管理程序，并征得患者书面同意。
有独立的监督部门对相关的实验性临床医疗进行全程监督，并有效履行职责。
2．6．5．1保护患者的隐私权，尊重民族习惯和宗教信仰。
有主管职能部门监督检查2．7．1．2（★重点）妥善处理医疗纠纷。
职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施2．8．4．1有保护患者的隐私设施和管理措施。
三级医院评审医务科负责部分
评价标准 评价要素 检查方法 1.1.3.1临床科室一、 二级诊疗 科目设置、 人员梯队与 诊疗技术能力符合省级卫生行政部门规定【A 】 1.有卫生部批准的临床重点建设专科。
□有□无×10查看卫生行政部门批文。
的标准。
评价标准 评价要素 检查方法查看相关资料。
⑴医技科室设置名录 ⑶医技科室提供诊疗服务项目名录、诊疗人次。
现场核查科室设置情况。
1.1.4.1查看医院信息系统(电脑)，了解资源共享情况。
查看卫生行政部门批文。
1、有省级卫生行政部门批准的临床医学率先学科。
□有□无×5 查看卫生行政部门批文。
2、有省级卫生行政部门批准的临床重点学科。
□有□无×32.医技科室实验室项目彻底达到集中设置、统一管理。
□是□ 否 ×33. 医技科室实验室项目可彻底实现资源共享。
□是□否 医技科室服务能满足 临床科室需要， 项目设 置、人员梯队与技术能力符合省级卫生行政部门规定的标准。
1.医技科室下列项目符合省级卫生行政部门标准： ⑴科室设置 ★是□否2.有国家级重点建设专科。
1.有国家级临床质控中心。
5.有省级重点实验室 4.有省级质控中心。
□有□无×10□有□无×8 □有□无×5 □有□无×3 自评结果自评结果评价标准 评价要素1.2.1.1 2.有下列保障基本医疗服务的相关制度与规范：坚持公立医院公益性， ★有□无 ⑷技术操作规程 ★有□无把维护人民群众健康 ⑸有有效供给、保障患者安全、优化服务流程、便民惠民和合理权益放在第一位。
控制诊疗费用的相关制度与具体措施。
★有□无评价标准 评价要素 ★有□无 ★有□无 ★有□无×3 ★有□无×3 □有□无×31.2.3.1将推进规范诊疗、 临床 路径管理和单病种质 量控制作为推动医疗 质量持续改进的重点1.有本院临床路径实施方案2.有单病种质量管理实施方案 4.有诊疗规范5.有医疗质量管理方案查看相关资料。
三级肿瘤医院评审标准实施细则(医务科部分).xls
项目设置、人员梯队与技术能力符合
区、农村培养人才的
生行政部门规定，完
卫生事件防控工作。
务科、护理部类人员的应急素质和
医院的整体应急能力
符合医学院校教育要求，承担研究生学历
医师培养任务。
肿瘤技术人员提高诊疗水平，推广适宜肿教科
务科
控制中心工作，制定本省（区、市）/或全国肿瘤诊疗规范等
提供咨询服务，帮助患者有效就诊。
机制和处理预案，提高快速反应能力。
患者的科室，根据医院实际情况设置适宜
费科、各临床科室
续是否便捷；有无为特殊患者入院、出院提供多种服务的便民措施。
、出院手续个性化服务和帮助。
信仰。
、引导、咨询服务。
至少同时使用姓名、年龄两项等项目核对患者身份，确保对正确的患者实施正确的
手术室、ICU之间流程）的患者识别措施，有转科交接登记
完成后方可下达手术医嘱。
术风险评估制度与流程。
（★）
管措施。
药品类易制毒化学品等特殊管理药品的使用与管理规章制度。
医务科三甲评审工作总结
医务科三甲评审工作总结
医务科三甲评审工作是医院管理中非常重要的一环，它能够有效地提高医院的服务质量，保障患者的安全和健康。
在过去的一段时间里，我们医务科三甲评审工作取得了一定的成绩，但也存在一些问题和不足。
在此，我将对我们医务科三甲评审工作进行总结，以期能够更好地改进和提高我们的工作水平。
首先，我们医务科三甲评审工作在医疗质量管理方面取得了一定的成绩。
我们建立了一套完善的评审制度，对医疗服务进行全面、系统的评估，及时发现和解决存在的问题，确保医疗服务的安全和有效性。
同时，我们还加强了对医务人员的培训和教育，提高了他们的专业水平和服务意识，为患者提供更加优质的医疗服务。
其次，我们医务科三甲评审工作在患者满意度方面也取得了一定的成绩。
我们积极倾听患者的意见和建议，及时改进医疗服务，提高了患者的满意度。
我们还加强了对患者的宣传和教育，增强了他们的健康意识和自我保健能力，为他们提供了更加全面的健康服务。
然而，我们医务科三甲评审工作也存在一些问题和不足。
首先，我们的评审工作还不够全面和深入，有些医疗服务的问题没有得到及时发现和解决。
其次，我们在患者满意度方面还有待提高，有些患者对我们的医疗服务不够满意。
最后，我们的评审工作还存在一些管理上的问题，需要进一步加强和改进。
为了更好地改进和提高我们的医务科三甲评审工作，我们将采取以下措施，一是加强对医疗服务的评审力度，及时发现和解决存在的问题；二是加强对患者的宣传和教育，提高他们的满意度；三是加强对医务人员的培训和管理，提高他们的服务水平。
相信在我们的共同努力下，我们的医务科三甲评审工作一定会取得更大的成绩。
等级医院评审制度3
放射防护检测与评价制度1目的保证放射诊疗质量和辐射水平符合有关规定或标准，防止放射性危害。
2范围放射科3定义无4制定依据《放射性同位素与射线装置安全与防护条例》、《放射诊疗管理规定》、《医疗照射放射防护的基本要求》、《中华人民共和国职业病防治法》5 职责无6 工作内容6.1、本制度适用于本单位放射性建设项目的评价，放射诊疗设备、工作场所及防护设施的定期检测工作。
6.2、医务科负责本单位的放射防护检测与评价工作，建立并保存检测与评价档案。
6.3、本单位新、改、扩建放射诊疗建设项目，应在建设项目施工前委托有资质的放射卫生技术服务机构进行放射性职业病危害预评价，取得评价报告后及时向有管辖权的卫生健康行政部门申请建设项目卫生审查。
经审查符合国家相关标准和要求并取得认可批复文件后，方可施工。
6.4、放射诊疗建设项目在竣工验收前，应委托有资质的放射卫生技术服务机构进行放射性职业病危害控制效果评价，取得评价报告后应及时向辖区有权的卫生健康行政部门申请建设项目竣工验收。
经竣工验收合格且取得《放射诊疗许可证》，方可投入使用。
6.5、在取得预评批复文件后，应委托有资质的检测机构对该项目涉及的放射诊疗工作场所和设备进行验收检测（场所检测、性能检测）。
6.6、应每年委托有资质的检测机构对本单位的放射诊疗工作场所和正常使用的放射诊疗设备进行一次状态检测（场所检测、性能检测）。
6.7、应按照标准要求对正常使用的放射诊疗设备进行稳定性检测。
6.8、保证放射诊疗工作场所的周围剂量当量率符合有关标准，同时对检测发现有明显辐射泄漏的，应根据辐射防护最优化的原则和检测机构的建议进行整改，整改后应及时进行复测，确保整改到位。
7 监督与考核无8相关文件及附件无9流程与表单无放射人员职业健康监护管理制度1目的有效管理健康档案及监测健康状况。
2范围放射科3定义无4制定依据《放射性同位素与射线装置安全与防护条例》、《放射诊疗管理规定》、《医疗照射放射防护的基本要求》、《中华人民共和国职业病防治法》5 职责无6 工作内容6.1、放射工作人员职业健康档案包括：6.1.1放射工作人员职业健康体检结果，包括岗前体检、在岗体检及离岗体检；6.1.2放射工作人员的职业史、既往史和放射性职业病危害接触史；6.1.3放射工作人员放射防护培训证书与相关记录；6.1.4放射工作人员辐射安全与防护培训证书与相关记录6.1.5放射工作人员个人剂量检测报告与相关记录6.1.6工作场所放射防护检测及设备质量控制检测结果；6.1.7其它6.2、档案管理要求6.2.1档案资料字迹清楚且图表清晰；6.2.2根据单位放射工作人员的变动情况，及时调整和补充档案；6.2.3放射工作人员有权查阅、复印本人的职业健康监护档案，放射工作单位应当如实、无偿提供。
三级医院评审细则各科室任务详细分解
各临床科室负
一 （三） 与诊疗技术能力符合省级卫生行政部门规定的三级标准
责统计项目完 成情况，准备
技术病历
由各市级及市
级以上重点专
一 （三） 重点科室专业技术水平与质量处于本省（区、市）前列
科负责统计项
目完成情况，
准备技术病历
二
（二）
按照规范开展住院医师规范化培训工作，做到制度、师资与经费落实，做好培 训基地建设
责任部门：财 务科、急诊科
40
第二章
四
（三）
加强转诊、转科患者的交接管理，及时传递患者病历与相关信息，为患者提供 连续医疗服务
责任部门：各 临床科室
41
第二章
四
（四）
加强出院患者健康教育和随访预约管理，提高患者健康知识水平和出院后医疗 、护理及康复措施的知晓度
34
第二章
三 （二） 落实首诊负责制，与挂钩合作的基层医疗机构建立急诊、急救转接服务制度
责任部门：急 诊科
35 第二章 三 （三） 加强急诊检诊、分诊，及时救治急危重症患者，有效分流非急危重症患者
责任部门：急 诊科
36
第二章
三
（四）
实施急诊分区救治、建立住院和手术的“绿色通道”，建立创伤、急性心肌梗 死、脑卒中、急性呼吸衰竭等重点病种的急诊服务流程与规范，需紧急抢救的 危重患者可先抢救后付费，保障患者获得连贯医疗服务
责任部门：医 务科教科
21
第一章
六
（一） 有鼓励医务人员参与科研工作的制度和办法，并提供适当的经费、条件与设施
责任部门：医 务科教科
22
第一章
六
（二）
承担各级各类科研项目，获得院内外经费，开展临床与基础相结合的研究工 作，并取得成效
三甲标准科室条款分工
（2）完成边远地区医疗服务援助项目。（医务科）
（3）开展或举办多种形式社会公益性活动（如义诊、健康咨询、募捐等）。（预防保健科、工会、医务科、宣传科）
（4）其他项目。（院办）
.医院相关材料；
2.保障基本医疗服务的制度与规范（见制度汇编）；
医务科负总责
【C】
1.有承担本辖区（省、自治区、梯队与处置能力。（设备科、人事科、医务科）
2.急诊科独立设置，承担本区域急危重症的诊疗。（门诊部、急诊科）
3.重症医学床位数占医院总床位的2%～5%。（医务科）
4.医学影像与介入诊疗部门可提供24小时急诊诊疗服务。（门诊部、医学影像科）
符合省级标准。
【释义参考】
正高职称:指取得卫生系列正高级专业技术职务的人员，职称包括主任医师、主任技师、主任药师、主任护师、教授等。包括本院具有专业技术人员低职高聘制度、已按规定进行定期能力考核并合格、医院下达低职高聘文件及兑现待遇的专业技术职务人员。
【B】符合“C”，并
1.医技科室主任具有正高职称＞70%。（人事科）
1.1.4医技科室服务能满足临床科室需要，项目设置、人员梯队与技术能力符合省级卫生行政部门规定；专业技术水平与质量处于本省前列。
1.1.4.1
医技科室服务能满足临床科室需要，项目设置、人员梯队与技术能力符合省级卫生行政部门规定的标准。
人事科负总责
【C】
医院医技科室、人员编制、设备设施、技术能力符合省级卫生行政部门标准。（人事科、设备科、医务科）
A.征求意见用于改进培训的工作记录。
【释义参考】
住院医师规范化培训:参照《临床住院医师规范化培训试行办法》卫教发(1993 ) 1号、《山东省住院医师规范化培训实施办法》鲁卫科教国合发[2013]6号。
医院等级评审各科分工表
四、应急管理(四)开展应急培训和演练，提高各级、各类人员的应急素质和医院的整体应急能力。
(三) 对医护人员进行知情允许和告知方面的培训，主管医师能够使用患者易懂的方式、语言及患者及其家属沟通，并履行书面允许手续。
七、投诉管理(一)贯彻落实《医院投诉管理办法(试行)》，实行“首诉负责制”，设立或者指定专门部门统一接受、处理患者和医务人员投诉，及时处理并答复投诉人。
(二)发布投诉管理部门、地点、接待时间及其联系方式，同时发布上级部门投诉电话。
建立健全投诉档案，规范投诉处理程序。
(四) 对全体员工进行纠纷防范及处理的专门培训。
八、就诊环境管理(四)有保护患者的隐私设施和管理措施。
一、确立查对制度，识别患者身份(四)完善关键流程(急诊、病房、手术室、 ICU、产房、新生儿室之间流程)的患者识别措施，建全转科交接登记制度。
(五)使用“腕带”作为识别患者身份的标识，重点是 ICU、新生儿科 (室)、手术室、急诊室等部门，以及意识不清、抢救、输血、不同语种语言交流障碍的患者等；对传染病、药物过敏等特殊患者有识别标志 (腕带及床头卡) 。
(六)职能部门要落实其督导职能，并有记录。
四、执行手卫生规范，落实医院感染控制的基本要求(一)按照手卫生规范，正确配置有效、便捷的手卫生设备和设施，为执行手卫生提供必需的保障及有效的监管措施。
(二)医护人员在临床诊疗活动中应当严格遵循手卫生相关要求 (手清洁、手消毒、外科洗手操作规程等)。
五、特殊药物的管理，提高用药安全(一)高浓度电解质、易混淆(听似、看似)药品有严格的贮存及使用要求，并严格执行麻醉药品、精神药品、放射性药品、医疗用毒性药品及药品类易制毒化学品等特殊管理药品的使用及管理规章制度。
(二)处方或者用药医嘱在转抄和执行时有严格的核对程序，并由转抄和执行者签名确认。
六、临床“危（wei）险值”报告制度七、防范及减少患者跌倒、坠床等意外事件发生(一)评估有跌倒、坠床风险的高危患者，要主动告知跌倒、坠床危（wei）险，采取措施防止意外事件的发生。
三级医院评审细则 医务科
三级医院评审细则医务科第一章坚持医院公益性一、医院设置、功能和任务符合区域卫生规划和医疗机构设置规划的定位和要求（二）医院有承担服务区域内急危重症和疑难疾病诊疗的设施设备（药械科负责统计；协助科室：财务科、各临床科室、信息科）、技术梯队与处置能力（医务科负责统计）。
（三）临床科室一、二级诊疗科目设置、人员梯队（由医务科负责统计）与诊疗技术能力符合省级卫生行政部门规定的三级标准（各临床科室负责统计项目完成情况，准备技术病历）。
重点科室专业技术水平与质量处于本省（区、市）前列（由各市级及市级以上重点专科负责统计项目完成情况，准备技术病历）。
二、医院内部管理机制科学规范（二）按照规范开展住院医师规范化培训工作，做到制度、师资与经费落实，做好培训基地建设（责任部门：医务科）。
（三）将推进规范诊疗、临床路径管理和单病种质量控制作为推动医疗质量持续改进的重点项目（责任部门：质控科；协助部门：医务科；执行部门：各临床科室）。
（五）按照《国家基本药物临床应用指南》、《国家基本药物处方集》及医疗机构药品使用管理有关规定，规范医师处方行为，确保基本药物得到优先合理使用（责任部门：药械科；协助部门：医务科；执行部门：各临床科室）。
三、承担公立医院与基层医疗机构对口协作等政府指令性任务（一）将对口支援县医院和乡镇卫生院（以下简称受援医院）和支援社区卫生服务工作纳入院长目标责任制与医院年度工作计划，有实施方案,专人负责（责任部门：院办；执行部门：医务科教科、发展科）。
（二）承担政府分配的为社区、农村培养人才的指令性彳壬务,制定相关的制度、培训方案，并有具体措施予以保障（责任部门：医务科教科）o （四）建立院前急救与院内急诊〃绿色通道〃有效衔接的工作流程（责任部门：急诊科，协作部门：医务科）。
（六）在基本医疗保障制度框架内，医院应当建立与实施双向转诊制度及相关服务流程（责任部门：医务科）。
（一）遵守国家法律、法规，严格执行各级政府制定的应急预案。
医务科三级综合医院评审
三级综合医院评审与医务科有关的制度、流程、措施、规范三级书第8页1.3.4.1【Ｃ】1. 有院前急救与院内急诊“绿色通道”有效衔接的工作流程。
2．有急诊与住院连贯的医疗服务标准与流程。
3．医院急诊护士与“120”急救人员、病房间有严格的交接制度、规范患者转接及工作记录。
【Ｂ】1．有多部门、多科室的协调机制，保障多发伤、复合伤、疑难病例的抢救治疗。
2．有“绿色通道”病情分级和危急重症优先的诊治的相关规定，保证急诊手术流程畅通，并有妥善处理如下患者的工作流程：（1）特殊人群：“三无”人员、可疑急性呼吸道传染病隔离者。
（2）特殊病种：严重创伤和急性冠脉综合征及脑血管意外等。
（3）群体性（3 人以上）伤、病、中毒等情况。
【A】主管职能部门对急诊绿色通道实施情况定期督导检查、持续改进急诊抢救工作。
三级书第8页1.3.6.1【Ｃ】在国家医疗保险制度、新型农村合作医疗制度框架内，医院建立与实施双向转诊制度与相关服务流程，有完整的相关资料。
【B 】主管部门对双向转诊结果追踪随访、总结分析及效果评价。
【Ａ】转诊单位间有定期的联席会制度，加强协作，共同改进双向转诊工作。
三级书第9页1.4.1.1【C】1.各级各类人员了解国家有关法律、法规和各级政府制定的应急预案的内容。
【Ｂ】1．有主管职能部门负责应急管理工作，相关人员熟悉应急预案以及医院的执行流程1．4．2．1建立健全医院应急管理组织和应急指挥系统，负责医院应急管理工作。
【Ｃ】5．医院总值班有应急管理的明确职责和流程。
【Ｂ】1．有院内、外和院内各部门、各科室间的协调机制，有明确的协调部门和协调人。
2．有信息报告和信息发布相关制度。
【Ａ】2．有新闻发言人制度，根据法律法规和有关部门授权履行信息发布。
第二章医院服务四、住院、转诊、转科服务流程管理2．4．1 完善患者入院、出院、转科服务管理工作制度和标准，改进服务流程，方便患者。
2．4．1．1【Ｂ】2．职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施2．4．3．1【Ｃ】1．转诊或转科流程明确，实施患者评估，履行知情同意，做好相关准备，选择适宜时机。
医务科重点工作管理梳理：三级医院评审
医务科重点工作管理梳理医疗质量安全管理与持续改进质量与安全管理组织必备委员会红头文、本院管理架构图㈠医疗质量与安全管理委员会：㈡学术管理委员会：㈢病案管理委员会㈣输血管理委员会㈤伦理管理委员会：医学伦理审核的回避程序、上述委员会工作职责、工作制度、工作流程、会议记录、落实记录㈥各科室质量与安全管理小组：职责、要求、人员组成、工作记录（举例即可）㈦重点部门、关键环节和薄弱环节:重点部门:麻醉科、手术室、重症医学科、急诊科、影像介入科、血液净化、新生儿监护室、发热门诊。
关键环节(14个)：1.急诊绿色通道的管理:2.急危重症的管理:3.麻、精药品管理：门诊麻醉卡4.检验标本的采集及临床危急值报告登记管理；5.影像检查中患者和隐私的防护管理；6.医疗核心制度落实；7.患者安全目标的管理；8.围手术期管理；9.入、出院（转科）管理；10.抗菌药物应用管理；11.多重耐药菌管理；12.输血与药物不良反应管理；13.有创诊疗操作管理；14.新开展的业务技术管理；薄弱环节(3个)1.节假日及夜间值班的质量与安全管理：医院总值班制度2.低年资工作人员的质量与安全管理：培训、会诊机制、听班制度3.特殊情况下(紧急抢救、突发公共卫生事件等）的质量与安全管理：组织、应急预案㈧多部门质量管理协调机制:1.多部门联席会议制度及相关规定2.定期部门会议工作记录：案例职能部门间：协调会议院--科间：每月质控员会议临床--护理：如重点病人分层管理培训临床--医技：检验科等与临床沟通会议医疗质量管理与持续改进㈠医疗质量与安全管理和持续改进实施方案1.内儿科系统质量检测指标100分2.外科系统质量检测指标100分3.麻醉科月质量考核细则100分4.急诊科月质量考核细则100分5.ICU月质量考核细则100分6.科室质量与安全管理小组考核细则10分7.核心制度检查评分细则12分8.病历质量管理办法9.临床路径实施考核办法㈡医疗质量管理考核体系及管理流程㈢医疗风险管理：1.医疗风险防范、控制制度及工作流程2.医院医疗风险管理方案3.医院关于对重点病人加强管理的规定4.医疗风险防范、控制和追溯机制4.质控通讯有关重点病人分层管理内容5.医疗、护理培训课件㈣医疗质量关键环节、重点部门管理标准与措施㈤各种制度汇编：医院制度汇编（各分册）、医疗制度汇编（药物、输血、手术...）㈥各专业临床技术操作规范和临床诊疗指南（国家+本院）㈦三基培训1.各专业、各岗位“三基”培训及考核制度2.“三基”培训内容、要求、重点和培训计划：按层级及专业分类㈧患者安全目标另册1、确立查对制度，识别患者身份2、确立在特殊情况下医务人员之间有效沟通的程序步骤3、确立手术安全核查制度，防止手术患者、手术部位及术式发生错误4、执行手卫生规范，落实医院感染控制的基本要求5、特殊药物的管理，提高用药安全6、临床危急值报告制度7、防范与减少患者跌倒、坠床等意外事件发生8、防范与减少患者压疮发生9、妥善处理医疗安全不良事件10、患者参与医疗安全㈨案例：运用PDCA循环提高急危重症救治及时率（院内+院外CCRRT）㈩医疗质量控制、安全管理信息数据库:至少含：1.合理使用抗生素和其他药品2.合理使用血液和血制品3.围手术期管理与手术分级管理4.各类手术与介入操作及并发症：众阳5.麻醉操作：升级6.医院感染7.病历质量8.急危重症管理9.医疗护理缺陷与纠纷10.患者满意度医疗技术管理：标兰者为制度汇编内容㈠新技术审核与准入制度。
医务科【医疗技术管理制度】标准规范人民医院及中医医院二甲三甲等级评审用模板
★医院医疗技术管理制度为加强医疗技术临床应用管理，建立医疗技术准入和管理制度，促进医学科学发展和医疗技术进步，提高医疗质量，保障医疗安全，结合我院实际，制定本制度。
一、医疗技术是指医院及医务人员以诊断和治疗疾病为目的，对疾病做出判断和消除疾病、缓解病情、减轻痛苦、改善功能、延长生命、帮助患者恢复健康而采取的诊断、治疗措施。
二、我院开展医疗技术临床应用严格遵守卫生部《医疗技术管理办法》的相关规定。
医疗技术临床应用遵循科学、安全、规范、有效、经济、符合伦理的原则。
三、各科开展医疗技术应当与各科的功能任务相适应，应具备符合资质的专业技术人员、相应的设备、设施和质量控制体系，并遵守技术管理规范。
四、由医务科负责医疗技术管理工作，严格遵守医疗技术临床应用准人和管理制度，并对医疗技术实行分类、分级管理。
五、医疗技术分为三类：第一类医疗技术是指安全性、有效性确切，医院通过常规管理在临床应用中能确保其安全性、有效性的技术。
第二类医疗技术是指安全性、有效性确切，涉及一定伦理向题或者风险较高，卫生行政部门应当加以控制管理的医疗技术。
1、心血管疾病介入诊疗技术（含先天性心脏病介入治疗技术、心脏导管消融技术、起搏器植入技术、冠心病介入诊疗技术）2、综合介入诊疗技术3、外周血管介入诊疗技术4、神经血管介入诊疗技术5、四级妇科内镜诊疗技术6、人工关节（髋、膝关节）置换技术7、人工耳蜗植入技术8、角膜移植手术9、血液净化技术（含血液透析、血液透析滤过、血液灌流、血浆置换、腹膜透析等技术）10、临床基因扩增检验技术（不含基因芯片诊断技术）11、三维适形及调强放疗技术（含χ刀、γ刀、Cyberknife、TOMO等治疗技术）12、颌面部轮廓整形技术13、内镜逆行胰胆管造影诊疗技术14、我县区首次开展（未纳入卫生部规定的第三类医疗技术目录）的医疗技术第三类医疗技术是指具有下列情形之一，需要卫生行政部门加以严格控制管理的医疗技术：（一）涉及重大伦理问题；（二）高风险；（三）安全性、有效性尚需经规范的临床试验研究进一步验证；（四）需要使用稀缺资源；（五）卫生部规定的其他需要特殊管理的医疗技术。
医务科三甲评审工作总结
医务科三甲评审工作总结
医务科三甲评审工作是医院管理中的重要环节，通过对医务科的评审工作，可
以全面了解医务科的运行情况，发现问题并及时进行改进，提高医院的服务质量和医疗水平。
在过去的一段时间里，我们对医务科三甲评审工作进行了总结，希望能够为今后的工作提供参考和借鉴。
首先，我们对医务科的各项工作进行了全面的评估。
包括医疗设备的完好情况、医疗人员的素质和服务态度、医疗流程的规范性等方面进行了详细的调查和评分。
通过评审工作，我们发现了一些问题，比如医疗设备的维护保养不到位、医疗人员的培训不够充分、医疗流程中存在一些不规范的现象等。
其次，我们针对发现的问题制定了改进方案。
比如加强对医疗设备的维护保养
工作，增加医疗人员的培训课程，完善医疗流程中的各项规范。
同时，我们还建立了长效机制，定期对医务科进行评审，及时发现问题并进行改进。
最后，我们对医务科的改进工作进行了跟踪和评估。
通过一段时间的改进工作，我们发现医务科的各项工作都有了明显的改善，医疗设备的完好率提高了，医疗人员的服务态度也得到了很大的改善，医疗流程中的不规范现象也得到了有效的整改。
通过这次医务科三甲评审工作的总结，我们深刻认识到评审工作的重要性，也
意识到了医务科工作中存在的问题。
今后，我们将继续加强对医务科的评审工作，不断提高医院的服务质量和医疗水平，为患者提供更好的医疗服务。
医务科职责及工作人员岗位职责
医务科职责及工作人员岗位职责医务科是医院管理部门之一，其职责是协助医院领导层制定医务政策和规划，负责医疗资源的合理配置和医疗质量的监督，帮助提高医院整体服务水平。
医务科的主要职责包括以下几个方面：1.医疗资源管理：医务科负责医院医疗资源的合理配置和管理，包括医疗设备、医药用品、人员配置等。
他们根据实际需求和医院的规模进行统筹规划，确保医院能够提供优质的医疗服务。
2.质量管理：医务科负责医院的质量管理工作，包括审核医务人员的资质、审查医疗文件的完整性和准确性、监督医疗操作过程中的规范性等。
他们还负责组织医院内部的质量评审和医疗事故的调查处理，以确保医院的医疗质量达到国家和行业的要求。
3.统计分析：医务科负责医院的统计分析工作，包括医疗服务量的统计、疾病分布的分析、医疗费用的统计等。
他们根据统计数据分析医院的运行情况，并提出改进意见，为医院的决策提供参考依据。
4.医疗事务管理：医务科负责医院的医疗事务管理工作，包括调度手术室、病房床位、急诊病人的处理等。
他们协调医院各个科室之间的合作，确保医疗工作的顺利进行。
除了医务科，医院还有其他各种各样的工作人员岗位，每个岗位都有不同的职责和工作内容。
以下是一些常见的医院岗位及其职责：1.医生：医生是医院最主要的临床岗位，负责诊断和治疗疾病，为患者提供医疗服务。
2.护士：护士负责实施医生的医嘱，监护病人的病情变化，帮助病人进行基础护理和康复护理等工作。
3.放射技师：放射技师负责执行医生开具的放射检查的工作，如CT、X线等，确保病人的安全和图像质量。
4.实验室技师：实验室技师负责进行各种临床实验室检查，如血液、尿液等，确保测试结果的准确性。
5.药剂师：药剂师负责药品的调配和发放，确保患者正确使用药物，并监督药物治疗效果。
6.医学影像诊断师：医学影像诊断师负责对医学影像进行解读和诊断，为医生提供影像学诊断结果。
这只是一部分医院工作人员的岗位和职责，实际上还有更多不同岗位的工作人员，每个岗位都有自己的重要性和特殊性，都为医院的正常运行和提供优质医疗服务发挥着重要作用。
医院等级评审医务科内容分解
第一章坚持医院公益性一、医院设置、功能和任务符合区域卫生规划和医疗机构设置规划的定位和要求1.3.1 将对口支援下级精神卫生机构（以下简称受援机构）工作纳入院长目标责任制与医院年度工作计划，有实施方案，专人负责。
第二章医院服务2.6.7 保护患者的隐私权，尊重民族习惯和宗教信仰。
2.8.4 有保护患者的隐私设施和管理措施。
3.2.3 接获非书面的患者“危急值”或其他重要的检查（验）结果时，接获者必须规范、完整、准确地记录患者识别信息、检查（验）结果和报告者的姓名与电话，复述确认无误后方可提供医师使用。
【A】符合“B”，并1.有危急值报告和接收处臵规范，持续改进有成效。
2.有完整记录分析总结。
六、防范与减少患者跌倒、坠床、噎食、窒息、自杀、暴力攻击、擅自离院等意外事件发生3.6.2 有跌倒、坠床噎食、窒息、自杀、暴力攻击、擅自离院等意外事件报告制度、处理预案与工作流程。
八、妥善处理医疗安全（不良）事件疗安全管理。
【B】符合“C”，并1.利用信息资源加强管理，实施具体有效的改进措施。
2.对改进措施的执行情况进行评估。
【A】符合“B”，并应用安全信息分析和改进结果，持续完善和优化医院患者安全管理方案或制度规范。
九、患者或家属（监护人）参与医疗安全【A】符合“B”，并医院有对非医疗因素造成伤害有一套评估体系并实际应用。
患者近主动参与医疗安全活动，持续改进医疗安全管理。
第四章医疗质量安全管理与持续改进二、医疗质量管理与持续改进三、医疗技术管理4.3.5 对实施精神科高风险技术操作（如无抽搐电休克治疗等）的卫生技术人员实行“授权”制，定期进行技术能力与质量绩效的评价。
四、精神科临床路径管理与持续改进五、急性（短期）住院诊疗管理与持续改进六、慢性（长期）住院诊疗管理与持续改进4.6.8 用制度与程序管理院内、院外会诊，明确院内会诊任务，对疑难或合并有躯体疾病的患者实施多学科联合诊疗活动，提高会诊质量和效率。
4.8.1 由具有法定资质的医师、护理人员、心理和社会工作者等，按照制度、程序与病情评估/诊断的结果为患者提供规范的同质化服务。
三级医院评审医务科负责部分
医务科第一章坚持医院公益性一、医院设置、功能和任务符合区域卫生规划和医疗机构设置规划的定位和要求1.1.3临床科室一、二级诊疗科目设置、人员梯队与诊疗技术能力符合省级卫生行政部门规定。
重点科室专业技术水平与质量处于本省前列。
1.1.4医技科室服务能满足临床科室需要，项目设置、人员梯队与技术能力符合省级卫生行政部门规定。
专业技术水平与质量处于本省前列。
二、医院内部管理机制科学规范1.2.1坚持公立医院公益性，把维护人民群众健康权益放在第一位。
1.2.3将推进规范诊疗、临床路径管理和单病种质量控制作为推动医疗质量持续改进的重点项目。
1.2.4提高工作绩效，优化医疗服务系统与流程，缩短平均住院日、缩短患者诊疗等候时间。
三、承担公立医院与基层医疗机构对口协作等政府指令性任务1.3.1将对口支援县医院和乡镇卫生院（以下简称受援医院）和支援社区卫生服务工作纳入院长目标责任制与医院年度工作计划，有实施方案，专人负责。
（★重点）1.3.3根据《中华人民共和国传染病防治法》和《突发公共卫生事件应急条例》等相关法律法规承担传染病的发现、救治、报告、预防等任务。
1.3.4建立院前急救与院内急诊“绿色通道”，有效衔接的工作流程。
1.3.6在基本医疗保障制度框架内，医院应建立与实施双向转诊制度与相关服务流程。
第二章医院服务一、预约诊疗服务2.1.3建立与挂钩合作的基层医疗机构的预约转诊服务。
三、急诊绿色通道管理2.3.3根据重大突发事件应急医疗救援预案，制定大规模抢救工作流程，保障绿色通道畅通。
四、住院、转诊、转科服务流程管理2.4.1完善患者入院、出院、转科服务管理工作制度和标准，改进服务流程，方便患者。
2.4.2为急诊患者入院制定合理、便捷的入院相关制度与流程。
危重患者应先抢救并及时办理入院手续。
2.4.3加强转诊、转科患者的交接管理，及时传递患者病历与相关信息，为患者提供连续医疗服务。
2.4.4加强出院患者健康教育和随访预约管理，提高患者健康知识水平和出院后医疗、护理及康复措施的知晓度。
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医务科第一章坚持医院公益性
一、医院设置、功能和任务符合区域卫生规划和医疗机构设置规划的定位和要求
二、医院内部管理机制科学规范
1.2.4提高工作绩效，优化医疗服务系统与流程，缩短平均住院日、缩短患者诊疗等候时间。
三、承担公立医院与基层医疗机构对口协作等政府指令性任务
1.3.1将对口支援县医院和乡镇卫生院（以下简称受援医院）和支援社区卫生服务工作纳入院长目标责任制与医院年度工作计划，有实施方案，专人负责。
（★重点）
第二章医院服务
一、预约诊疗服务
2.1.3建立与挂钩合作的基层医疗机构的预约转诊服务。
三、急诊绿色通道管理
2.3.3根据重大突发事件应急医疗救援预案，制定大规模抢救工作流程，保障绿色通道畅通。
2.4.1完善患者入院、出院、转科服务管理工作制度和标准，改进服务流程，方便患者。
2.4.3加强转诊、转科患者的交接管理，及时传递患者病历与相关信息，为患者提供连续医疗服务。
六、患者的合法权益
七、投诉管理
2.7.1贯彻落实《医院投诉管理办法（试行）》，实行“首诉负责制”，设立或指定专门部门统一接受、处理患者和医务人员投诉，及时处理并答复投诉人。
（★重点）
2.7.4对员工进行纠纷防范及处理的专门培训。
八、就诊环境管理
第六章医院管理
一、依法执业
6.4.4加强重点专科建设和人才培养，有学科带头人选拔与激励机制。
2.
重点专科学科带头人的学术成果中临床类≥
50%。
□有□无
【A】 1.重点专科的学科带头人为国家级专业学术组织的主要成员（常委以上）。
□是□否□有□无×10
1.资料查阅：查看相关资料。
2.重点专科技术能力辐射显著提高。
□是□否
3.重点专科学术成果转化成效显著。
□是□否
4.院内重点专科必须完成第七章“二、临床科室技术水平标准”或“三、医技科室技
术指标”中“三级医院一般科室”及“三级医院重点学科”要求项目；其他科室只完
成“三级医院一般科室”要求项目。
具体考核办法见评审手册“第七章医院评价及
技术指标”。