泰兴市生活饮用水二次供水单位日常性卫生监督量化评分表单位名称地址
水箱容积清洗方式自洗□委托□
分以下不含60分），其中*为关键项，此项不符合，本次检查结论为差。
实得分标化分
陪同人员签名：卫生监督员：
检查时间：年月日证号：
