噎膈(食管癌)诊疗方案2011版

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食管癌精确放疗中西医临床路径

食管癌精确放疗中西医结合临床路径

一、食管癌精确放疗临床路径标准住院流程

（一）适用对象

中医诊断：第一诊断为噎膈病（TCD编码：BNP080）

西医诊断：

1.第一诊断为食管癌（ICD-10： C15 伴 Z51.0，Z51.0 伴 Z85.001）。

2.不适合手术治疗或患者不愿接受手术治疗的I-III期病例。

3.不可切除的T4期肿瘤。

4.需要术前/术后放疗。

5.姑息性放疗。

（二）诊断依据。

1.西医诊断：根据《食管癌规范化诊治指南》（2011年版，卫生部）、《NCCN 临床实践指南：食道癌和胃交界处癌（2018年第1版）》、《肿瘤放射治疗学第四版》。

（1）临床症状：进食哽咽、异物感；进行性吞咽困难；逐渐消瘦、脱水、乏力。

（2）体征：大多数食管癌患者无明显阳性体征。

（3）辅助检查：上消化道钡餐、内镜检查。

（4）病理学诊断明确（组织病理学）。

2.中医证候诊断：

食管癌临床常见症候：

（1）痰气阻隔证:吞咽哽噎，胸膈痞满，泛吐痰涎，病情可随情绪变化而增减，苔薄腻，脉弦滑。

（2）瘀血阻隔证:饮食难下，食入即吐，吐出物如赤豆汁，胸膈疼痛，肌肤枯燥,形体消瘦。尚可见面色暗黑,肌肤枯燥,形体消瘦,大便坚如羊屎,或便血。舌质紫暗,或舌质红少津,脉细涩。

（3）阴虚热结证:食入格拒不下，入而复出，形体消瘦，口干咽燥，大便干结，五心烦热。舌质干红少津，脉细弦数。

（4）气虚阳微证：水饮不下，泛吐多量粘液白沫，形瘦神衰，畏寒肢冷，面浮足肿。舌质淡紫，苔白滑,脉弱。

（三）进入路径标准。

1.第一诊断符合ICD-10：1.C15伴Z51.0, Z51.0伴Z85.001食管癌疾病编码。

噎嗝(食道癌)中医诊疗方案

噎嗝(食道癌)诊疗方案

食道癌(CarCinomaofesophagus)是食管鳞状上皮的恶性肿瘤，进行

性咽下困难为其最典型的临床症状。从组织学分型可分为鳞状细胞癌，腺癌及未分化癌，按其形态可分为隐伏型、糜烂型、斑块型和乳头型。其中以斑块型为最多见，我国是食道癌的高发国家，也是本病死亡率最高的国家。

1、诊断标准

1.1西医诊断标准

(1)诊断步骤和诊断标准按中华医学会编制的2004年版《临床诊疗指南•肿瘤分册》

(2)食道癌的病理分型、临床分期标准依据2003年国际抗癌联盟U1CC标准。

1.2中医辨证标准

痰气交阻症候：吞咽困难，胸膈痞满，甚则疼痛，情志舒畅可稍减轻，暧气呃逆，呕吐痰涎，口干咽燥，舌质偏红，苔薄腻，脉弦滑。

津亏热结症候：吞咽梗涩，胸膈胀痛，水饮可下，食物难进，形体消瘦，肌肤枯燥，口干咽燥，大便干结，五心烦热，舌质红，或有裂纹，脉弦细数。

瘀血内结症候：吞咽梗阻，胸膈疼痛，痛有定处，饮食难下，或食入即吐，甚至水饮难进，面色晦滞，形体消瘦，肌肤枯燥，大便坚如羊屎，或

吐出物如赤豆汁，或便血，舌紫暗，或舌红少津，脉细涩。

气虚阳微症候：长期吞咽受阻，饮食不下，面色白，精神疲惫,形寒气

短，面浮足肿，泛吐清涎，腹胀便澹，舌淡苔白，脉细弱。

2.治疗

2.1一般治疗

2.11手术：食道癌诊断一旦成立，且病变较局限，无远处转移，尤其是中下段食道癌，应首先考虑外科手术治疗。手术切除是治疗本病的主要方法，早期切除常可达到根治效果。

2.12放射治疗：食管癌放射治疗包括根治性和姑息性两大类。照射方法包括外放射和腔内放射、术前放射和术后放射。治疗方案的选择，需根据病变部位、范围、食管梗阻程度和患者的全身状况而定。颈段和上胸段食管癌手术的创伤大，并发症发生率高，而放疗损伤小,疗效优于手术，应以放疗为首选。凡患者全身状况尚可、能进半流质或顺利进流质饮食、胸段食管癌而无锁骨上淋巴结转移及远处转移、无气管侵犯、无食管穿孔和出血征象、病灶长度V7~8cHi而无内科禁忌证者，均可作根治性放疗。其他病人则可进行旨在缓解食管梗阻、改善进食困难、减轻疼痛、提高患者生存质量和延长患者生存期的姑息性放疗

食管癌治疗的新进展2011年

• ⅠB 1 0 0 3
-
•
2 0 0 1-2,x -
• ⅡA 2 0 0 3
-
• ⅡB 3 0 0
-
-
•
1-2 1
0
-
-
食管癌的TNM分期（腺癌）
• 分期 T
N
M G 部位
• ⅢA
1-2 2
0
-
-
•
3
1
0
-
-
•
4a 0
0
-
-
• ⅢB
3
2
0
-
-
• ⅢC
4a 1-2 0
-
-
•
4b -
0
-
-
•
-
3
0
-
食管癌的规范化治疗 2011年
食管癌最新分段
定位以肿瘤上缘所在的位置决定
以上切牙到肿瘤上缘的距离来表示具体位置
颈段食管
• 上接下咽，向下至胸骨切迹平面的胸廓入口，前邻气管、两侧与颈血管鞘毗邻，后面是颈椎，
• 内镜检查距门齿15厘米至＜20厘米。
胸上段食管
• 上至胸廓入口，下至奇静脉弓下缘水平，其前方由气管、主动脉弓及分支和大静脉包绕，后面为胸椎。
结总数一并记录
远处转移（Distant Metastasis, M)

噎膈的中医疗法（消化系统）

噎膈是指食物吞咽受阻，或食入即吐的一种疾病。噎与膈有轻重之分，噎是吞咽不顺，食物哽噎而下；膈是胸膈阻寒，食物下咽即吐。故噎是膈的前驱症状，膈常由噎发展而成。正如《千金方衍义》中指出：“噎之与膈，本同一气，膈病之始。靡不由噎而成。”西医中的食道炎、食道狭窄、食道溃疡、食道癌及贲门痉挛等均属本病范畴。

1、病因病机

本病的发生，多由忧思恼怒、饮酒嗜辛、劳伤过度，导致肝郁、脾虚、肾伤，形成气郁、血瘀、痰凝、火旺、津枯等，一系列病理变化所致。其病变部位，虽然主要在食道和胃，但与肝、脾、肾等脏的功能失调有密切关系。

(1)忧思郁怒，痰气交阻：忧思伤脾，脾伤则气结，以致运化失调，津液不布，聚而成痰。恼怒伤肝，肝伤则气郁，使疏泄失职，血行不畅，积而成瘀。痰瘀阻寒食道。饮食难以下行，久之精微不能生化，津液日益干涸，上下不得流通，而成噎膈。徐灵胎指出：“……噎膈之症，必有瘀血顽痰逆气，阻膈胃气。”指出了构成本病的主要病机。

(2)饮食不节，痰热瘀结：饮酒过多，或恣食辛躁之品，久而积热消阴，津伤血少，痰热瘀结，致使食管干涩，食道狭窄而发为噎膈。病变补起，损伤胃津，继而则肾阴受损，且可由阴损而致阳衰，成为气虚阳微之证。《素问·阴阳虽论》中说：“三阳结，谓之膈。”即是概括地指出噎膈的形成。

2、辨证论治

本病初起，常无明显症状，仅有胸闷、嗳气、呃逆、食道或背部

隐痛等现象，很容易被忽视。继而出现吞咽困难，尤其是固体食物，虽勉强咽入，亦必阻塞不下，随即吐出。严重者，汤水都不能下咽，形体日渐消瘦，大便燥结如羊屎，肌肤甲错，精神萎靡。本病初起以标实为主，后期以本虚为主。

噎膈(食管癌)诊疗方案2011版

噎膈（食管癌）诊疗方案(2011)

一、诊断

（一）疾病诊断

1.中医诊断标准：参照中华中医药学会发布《肿瘤中医诊疗指南》。

（1）持续性进行性吞咽困难；

（2）吐黏条或白色泡沫黏痰，或咽下梗阻即吐；

（3）胸骨后或背部肩胛区持续性钝痛；

（4）进行性消瘦；

（5）晚期发生侵润扩散后可出现颈部肿块，声音嘶哑，呛咳，高度消瘦，失水，皮肤松弛干燥，表情淡漠等体征。

2.西医诊断标准：参照中华医学会编著《临床诊疗指南:肿瘤分册》（人民卫生 2005-11出版)。

（1）临床症状

①轻者主要表现为胸骨后不适，灼烧感或疼痛，食物通过有滞留感或轻度梗阻感，咽部干燥或有紧缩感。②重者可见持续性、进行性吞咽困难，咽下即吐，吐出粘液或白色泡沫粘痰，严重时伴有胸骨后或背部肩胛区持续性钝痛，呕血或大便带血，进行性消瘦等。③病人常有情志不畅、酒食不节等病史。④长期摄食不足可导致明显的脱水、营养不良、消瘦等恶病质，亦可有左锁骨上淋巴结肿大或因癌肿扩散转移引起的其他表现，如压迫喉返神经所致的声嘶、骨转移引起的疼痛、肝转移引起的黄疸等。⑤当肿瘤侵及相邻器官并发生穿孔时，可发生食管支气管瘘、纵隔脓肿、肺炎、肺脓肿及主动脉破裂大出血等。

（2）影像学诊断

①X线检查

食管蠕动停顿、逆蠕动，食管壁僵硬、不能充分扩，食管粘膜紊乱、中断和破坏，食管腔狭窄等均提示食管癌的可能。

②窥镜检查

临床高度怀疑食管癌者可做食管镜检查，其形态表现为：病变处粘膜充血水肿或苍白水肿，或糜烂、溃疡，或呈菜花状，触之易出血，粘膜中断，食管壁较硬，肿瘤部位管腔狭窄，严重时食管镜难以通过。

食管癌中医临床诊疗方案

食管癌中医临床诊疗方

案

-CAL-FENGHAI-(2020YEAR-YICAI)_JINGBIAN

食道癌

食道癌（carcinomaofe sophagus）是食管鳞状上皮的恶性肿瘤，进行性咽下困难为其最典型的临床症状属中医“噎膈”病证范畴

—、诊断要点

1、病史、症状和体征：来自食管癌高发区，有食管癌家族史，年龄在40岁以上。有咽喉部不适、咽下不利、梗噎感、食管内异物感、胸骨后疼痛不适，或有典型的进行性吞咽困难。锁骨上淋巴结肿大及声音嘶哑等。

2、辅助检查

1）X线钡餐检查：是诊断食管及贲门部肿瘤的重要手段之一，可为研究早期食道癌提供可靠资料，结合细胞学和食管内镜检查，可以提高食道癌诊断的准确性。食道癌X线钡餐检查不但要确定病灶部位、长度及梗阻程度，还需判断食管病灶有无外侵及外侵范围。

2）CT检查：CT扫描可以清晰显示食管与邻近纵隔器官的关系，但难以发现早期食道癌。将CT与X线检查相结合，有助于食道癌的诊断和分期水平的提高。

﹙3﹚食管脱落细胞学检查：

食管脱落细胞学检查方法简便，操作方便、安全，病人痛苦小，准确率在90%以上，是食道癌大规模普查的重要方法。但对食道癌有出血及出血倾向者，或伴有食管静脉曲张者应禁忌作食管拉网细胞学检查；对食道癌X片上见食管有深溃疡或合并高血压、心脏病及晚期妊娠者，应慎行食管拉网脱落细胞检查；对全身状况差，过于衰弱的患者应先改善患者一般状况后再作检查；合并上呼吸道及上消化道急性炎症者，应先控制感染再行检查。结合X线钡餐检查可作为食道癌的诊断依据，使大多数患者免受食管镜检查痛苦。但食管狭窄有梗阻时，不能使用此法，应进行食管镜检查。

【临床医案：治噎膈（吞咽困难）医案】

一、阴亏气滞

贾某，男，79岁。

平素嗜酒，数月来情怀抑郁，食减便燥，渐至进食有时作噎，咽下困难。现只能进半流质食物，硬食已有2个月不能进矣。胸际闷胀微痛，饭后尤甚，有时吐白黏沫，口干，不思饮，大便干燥四、五日一行，夜寐多梦，精神萎顿，体重减轻，经北大医院检查，谓食管狭窄，未发现癌变。舌苔白而燥，脉沉涩。

辨证立法：平素嗜酒，加之情志怫逆，气郁积聚，致使阴阳不和，三焦闭塞，咽噎不利，拒格饮食，渐至津液干枯，口燥便难。治宜顺气开郁，养阴润燥。

处方：薤白10g，全栝楼18g，天冬、麦冬各5g，炒枳实6g，清半夏10g，油当归12g，代赭石15g，川郁金10g，旋覆花5g，广陈皮6g，火麻仁15g，桃仁、杏仁各6g，茜草根10g，淮牛膝10g。

二诊：前方服3剂，诸症如前，胸际略畅，大便仍燥。加晚蚕沙10g，皂角子10g，再服五剂。

三诊：服药5剂，自觉诸症有所减轻，能稍进馒头类食物，大便仍微干，2日一行，身倦少力。

处方：薤白头10g，炒枳实6g，晚蚕沙10 g，川郁金10g，炒皂子10g，野於术10g，桃仁6g，代赭石12g，杏仁6g，旋覆花10g，淮牛膝10g，油当归12g，薤白头10g，火麻仁18g，栝楼24g，郁李仁6g，茜草根10g。

解读张景岳云：“噎膈一证必以忧愁思虑，积劳积郁，或酒色过度，损伤而成。盖忧思过度则气结，气结则施化不行，酒色过度则伤阴，阴伤则精血枯涸，气不行则噎膈病于上。”

何梦瑶云：“酒客多噎膈，食热酒者尤多。以热伤津液，咽管于涩，食不得入也。”

中医关于“噎膈”的证治分类

一、痰气交阻

1.临床表现：吞咽梗阻，胸膈病满、或疼痛，情志抑郁时加重，气呢逆，呕吐痰，口干咽燥，大便秘结，舌质红，苔薄腻，脉弦滑。

2.证机概要：气机郁滞，痰湿凝聚，胃气上逆。

3.治法：开郁化痰，润燥降气。

4.代表方：启膈散。

5.常用药：沙参、贝母润燥化痰，泻热散结；郁金、砂仁、丹参开郁利气，活血化痰；茯苓健脾和中，渗湿化痰；杵头糠开胃下气；荷叶蒂醒脾和胃。

若嗳气呕吐，心下痞硬明显者，加旋覆花、代赭石，或用旋覆代赭汤加减；泛吐诞液甚多者，加半夏、陈皮以加强化痰之功，或含化玉枢丹；大便不通者，加大黄、炒服子；心烦口干，气郁化火者，加山豆根、栀子、金果清热解毒：神疲乏力，呕吐痰涎，大使干结者，合参赭培气汤益气润肠，化痰降逆。

二、津亏热结

1.临床表现：吞咽梗涩而痛，食人而复出，甚则水饮难进，心烦口干，胃灼热，五心烦热，形体消瘦，皮肤干燥，小便短赤，大便干结如羊粪，舌质光红，干裂少津，脉细数。

2.证机概要：热毒伤阴，胃阴亏耗，胃失和降。

3.治法：滋阴清热，润燥生津。

4.代表方：沙参麦冬汤。

5.常用药：沙参、麦冬、玉竹清热滋阴，润肺胃之燥；桑叶、天花粉养阴泻热；扁豆、甘草健脾和胃。

若胃火偏盛者，加栀子、黄连清胃中之火；肠腑失润，大便干结，坚如羊粪者，加火麻仁、全瓜蒌、何首乌润肠通便；烦渴咽燥，噎食难下，或食入即吐，吐物酸热者，改用竹叶石膏汤加大黄泻热存阴；阴津亏虚，食道干涩，口燥咽干者，饮五汁安中饮。

三、瘀血内结

1.临床表现：饮食梗阻难下，甚或呕出物如赤豆汁，或有便血，胸膈疼痛，固定不移，面色晦暗，肌肤甲错，形体赢瘦，舌质紫暗，脉细涩。

食管癌（别名：膈症，食道癌，噎膈）

概述：

食管癌是(esophageal carcinoma)人类常见的恶性肿瘤占所有恶性肿瘤的2%，占食管肿瘤的90%以上，在全部恶性肿瘤死亡回顾调查中仅次于胃癌而居第2位。据估计全世界每年大约有20万人死于食管癌，我国是食管癌高发区，是对人民的生命和健康危害极大的最常见的恶性肿瘤之一。发病年龄多在40岁以上，男性多于女性。但近年来40岁以下发病者有增长趋势。食管癌的发生与亚硝胺慢性刺激、炎症与创伤、遗传因素以及饮水、粮食和蔬菜中的微量元素含量有关。但确切原因不甚明了，有待研究探讨。

食管癌是由什么原因引起的？

(一)发病原因

食管癌有高发区这一特点说明该地区具备其发生的条件，如存在强致癌物、促癌物，缺乏一些抗癌因素以及有遗传易感性等。但是各国各地研究结果很不一致，反映了食管癌的病因是多种多样的。西方学者多认为吸烟和饮酒是主要原因，在我国林县这个高发区，因为贫穷，居民饮酒才是近一、二十年的事。

目前，食管癌的病因虽尚未完全明了，但近年来国内外对食管癌病因进行了多途径探索。从亚硝胺、营养、微量元素、真菌及病毒、遗传等多方面，多层次进行研究和探索，获得了很有意义的进展。一般认为食管癌的发生可能是多种因素综合作用的结果，与食管癌发病的有关因素如下：

1.生活饮食习惯与食管慢性刺激

(1)吸烟与食管癌：西方学者多认为吸烟可能是食管癌发生的主要

因素。通过流行病学调查发现一些食管癌高发区居民吸烟相当普遍，一些地区居民不吸烟，食管癌则很少见。如Paymaster报道嗜好吸黑檀叶烟和咀嚼萎叶的印度穆斯林、基督教徒和印度教徒中，食管癌发病率高，而无此嗜好的拜火教徒中食管癌则很少见。故认为嗜烟可能是食管上段癌和中段癌发病率高的原因。但国内既往的流行病学调查却没有发现吸烟与食管癌发生存在密切联系。现在看来既往这些研究绝大部分来自食管癌局部高发区，且仅局限于农村人口。近年来我国学者同时对高发区、低发区以及城市、乡村食管癌进行了大量流行病学调查，多数仍认为吸烟可能也是我国食管癌发生不可忽视的促癌因素。许多研究表明烟草是一种致癌物质，其对人体的危害是多效应的，烟草中的致癌物质有可能随唾液或食物下咽到食管或吸收后作用于食管引起癌变。现已发现香烟的烟和焦油含有多种致癌物，如苯并α芘等多环芳烃、环氧化物、内酯、过氧化物及卤醚等，并且还含有多种亚硝基化合物如亚硝基吡咯烷、二甲基亚硝胺、亚硝基去甲烟碱或亚硝基新烟碱。此外烟雾中还有大量NO、NO2和烃类反应生成的烷类和烷氧自由基，这些成分可直接攻击细胞的脂肪、蛋白质和核酸等成分，造成细胞损伤，引起癌变。将烟草中几种化学物质分别加入饮水中喂饲Fisher大鼠30周，结果给予亚硝基去甲烟碱大鼠有12/20例发生食管肿瘤，其中3例为食管癌，进一步证实了烟草与食管癌发生的关系。

《临证指南医案》噎膈反胃

吴脉小涩。脘中隐痛。呕恶吞酸。舌绛不多饮。此高年阳气结于上。阴液衰于下。为关格之渐。

当开痞通阳议治。（阳结于上阴衰于下关格）

川连人参姜汁半夏枳实汁竹沥

卢阴阳逆乱。已成关格。议用附子泻心汤。为上热下寒主治。

徐（七八）老人食入涎涌。吐痰略能咽粥。二便艰少。是阳不转旋上结。阴枯于下便难。极难调治。勿用腥油味。脉弦大而搏。议妙香丸。

又妙香丸仍服。每五日服大半夏汤。

毛老年形消。不食不便。气冲涌涎。乃关格之症。议用进退黄连汤。

川连淡干姜半夏姜汁人参茯苓附子生白芍

濮（七十）七旬有年。纳食脘胀。大便干涩。并不渴饮。痰气凝遏阻阳。久延关格最怕。

川连枇杷叶半夏姜汁杏仁枳壳

杜（六四）老人积劳久虚。因渴饮冷。再伤胃阳。洞泄复加呕吐。不受汤饮食物。上不得入。下不得出。

此为关格难治。

人参半夏川连淡干姜

某清阳日结。腹窄不能纳谷。阴液渐涸。肠失润。大便难。

桂枝川连半夏姜汁杏仁茯苓

毕（五四）夏间诊视。曾说难愈之。然此病乃积劳伤阳。年岁未老。精神已竭。古称噎膈反胃。都因阴枯而阳结也。秋分后复诊。两脉生气日索。交早咽燥。昼日溺少。五液告涸。难任刚燥阳药。

是病谅非医药能愈。大半夏汤加黄连姜汁。

某脉寸口搏大。按之则涩。形瘦气逆。上不纳食。下不通便。老年积劳内伤。阳结不行。致脘闭阴枯。腑乏津营。必二便交阻。病名关格。为难治。

人参枳实川连生干姜半夏茯苓

苏（五四）向来翻胃。原可撑持。秋季骤加惊忧。厥阳陡升莫制。遂废食不便。消渴不已。如心热。呕吐涎沫。五味中喜食酸甘。肝阴胃汁。枯槁殆尽。难任燥药通关。胃属阳土。宜凉宜润。肝为刚脏。

单方验方选（二）：噎膈（食管癌）方

记得在大二上学期时，我们开了一门具有地方医学特色的课程，名为《荆楚医学菁华》，任课的是杨老师。

当时他给我们讲到民间单方验方的重要性时，举了两个例子——

一是他曾经拜访一民间医生，其有一方可根治鼻息肉，使用后鼻息肉可自行脱落，但后来医生去世后药方并未留下，可惜可叹。

二是杨老师曾整理文献时获知湖北名医张梦侬以白鹅鲜血可治疗噎膈（即现代食管癌），后来家中有一亲戚不幸患食管癌，已到晚期，饮食不入，命在旦夕。

当时春节已近，故而告杨老师以求延长生命，杨老师嘱其用散养大白鹅取一碗鲜血直接饮下，不久后呕吐黑血许多，然后胃口大开。之后此患者不仅挺过了春节，还过了几个月才去世。值得注意的是，不知为何，后来再服白鹅血已对患者无用。

当时听杨老师叙述，心中震撼无比，后来看到有关外国医学机构检验出白鹅血中有着丰富的抗癌物质和免疫球蛋白，自觉白鹅血抗癌其言非虚。

关于噎膈（食管癌）一病，民国医家张锡纯经验颇丰，在其著作《医学衷中参西录》中就有张氏对此病的深刻认识。

张锡纯认为噎膈为中气衰弱不能支持贲门开合，加之痰涎壅塞而气上冲，故而饮食不入，食入则吐，于是仿仲景旋覆代赭汤制参赭培气汤以补中降逆，化痰润燥，但是临床治疗时往往半效半不效。

其又考前人之说，发现吴鞠通、杨素园皆重噎膈瘀血之说，治疗此病愈者十之八九，于是又创变质化瘀丸与参赭培气汤共用。

下载两方:

①参赭培气汤

党参18g 天门冬24g 生赭石24g 清半夏9g

肉苁蓉12g 知母15g 当归身9g 霜柿饼15g（服药后徐徐含咽）

水煎服

中医关于“噎膈”的诊断与鉴别诊断

一、诊断

1.轻症患者主要表现为胸骨后不适、烧灼感或疼痛，食物通过有滞留感或轻度梗阻感，咽部干燥或有异物感。重症患者见持续性、进行性吞咽困难，咽下梗阻，食入即吐，吐出黏液或夹白色泡沫，严重时伴有胸骨后或背部肩胛区持续性钝痛。

2.常伴有胃脘不适、精神疲惫、肌肤甲错等，表现为进行性消瘦，形体枯槁，大肉尽脱，或出现水肿胀满等。

3.患者可有情志不畅、酒食不节、进食霉变食物等病史。常见于年老体弱或久病患者。

4.上消化道造影检查、内镜及组织病理学检查、食管脱落细胞检查、胸部CT或MRI检查等有助于本病的诊断。

二、鉴别诊断

1.反胃

两者皆可有食入即吐的症状。膈的基本病机为气、痰、瘀交结、阻隔于食道、贲门；反胃的基本病机为脾胃衰败，胃中无火，难于腐熟食入之谷物。膈主要表现为吞咽困难，食不能下，旋食旋吐，或徐徐吐出；反胃无吞咽障碍，饮食可下，食在胃中，宿食不化，常表现为朝食暮吐，暮食朝吐，吐尽方舒

2.梅核气

两者均有咽中不舒感，但噎膈主要表现为吞咽困难，食不能

下，旋食旋吐，或徐徐吐出；梅核气主要表现为自觉咽中有异物感，吐之不出，咽之不下，但饮食咽下顺利，无噎塞感。噎膈是气、痰、瘀交结，有形之邪阻隔于食道、贲门所致；梅核气是气郁痰阻，无形之邪阻结于咽部所致。

噎膈方剂收集整理（1~30方）

1、坠痰丸

【处方】半夏2两（姜矾制净），乌梅肉2两（焙枯），广橘红2两，明矾2两（童便、姜汁3大茶杯，萝卜汁3饭碗煮枯，焙干），薄荷叶2钱5分，青礞石2钱5分（煅红）。

【制法】上为极细末，姜汁调稀糊为丸，如芡实大。

【功能主治】浮痰积饮，灌注膈中，不惟食饮阻碍，白反胃而渐成噎膈，汤药不分补泻，并为隔塞，而难展其力者。

【用法用量】每服3丸。

【摘录】《活人方》卷五

2、通幽汤

【处方】炙甘草红花各0.3克生地黄熟地黄各1.5克升麻桃仁泥当归身各3克

【功能主治】养血活血，润燥通幽。治噎膈。幽门不通，逆气上冲，吸门不开，饮食不下，或食入反出，大便燥结。

【用法用量】上药用水600毫升，煎至300毫升，去滓，调槟榔细末15克，食前，稍热服之。

【摘录】《兰室秘藏》卷下

3、七圣汤

【处方】半夏黄连白蔻人参茯苓竹茹各等分

【功能主治】治噎膈。

【用法用量】加生姜，水煎服。

【摘录】《证治汇补》卷五

4、流气导滞丸

【处方】人参7钱，白术7钱，茯苓7钱，炙甘草7钱，清夏7钱，紫丁皮7钱，白芷7钱，盔沉香7钱，草果仁7钱，紫苏青皮7钱，大黄7钱，槟榔7钱，莪术7钱，寸冬7钱，木瓜1两，木通1两，大腹皮1两，陈皮1两，枳壳1两，木香5钱，香附2两4钱，肉桂3钱5分，厚朴1两4钱。

【制法】上为极细末，炼蜜为丸，2钱重。

【功能主治】疏通气血，消导滞塞，宣经活络，开郁破结。主寒郁气滞，腹部作胀，胸满气塞，不思饮食，噎膈反胃，食后胀痛，吞酸嘈杂，宿食不消。

【用法用量】每服1丸，早、晚白开水送下。

【摘录】《全国中药成药处方集》（沈阳方）

噎膈诊治精粹

噎膈是指吞咽食物哽噎不顺，甚则食物不能下咽到胃，食入即吐为主要临床表现的病证。

噎是噎塞，因痰、气、血瘀结于食管，食物下咽时噎塞不顺，为膈的前驱，属噎膈之轻症。膈是指格拒，食物不能下咽入胃，食入即吐。是食管狭窄、干涩重症的表现。

古人对本病有一定的认识，《素问·阴阳别论》：“三阳结谓之隔。”《灵枢·四时气》：“食饮不下，膈塞不通，邪在胃脘。”《医学心悟·噎膈》：“凡噎膈证，不出胃脘干槁四字。”《临证指南医案·噎膈反胃》：“脘管窄隘。”《景岳全书·噎膈》：“噎膈一证，必以忧愁思虑，积劳积郁，或酒色过度，损伤而成。”

西医各种原因的吞咽困难，如食管癌、贲门癌、贲门痉挛、食管憩室、食管炎、弥漫性食管痉挛等，出现吞咽食物哽噎不顺为主要临床表现时，可参考本节治疗。

【病因病机】

1．七情内伤忧思恼怒，损伤肝脾，气机郁结，痰湿内生，或气郁血阻，终致气、痰、瘀互结于食管而成噎膈之证。

2．饮食不节嗜酒无度，过食辛热肥甘，湿热内盛，酿生痰浊，阻塞食管；或津伤血燥，食管干涩，失于滋润而成噎膈。

3．年老肾虚劳欲过度，精血枯涸，阴阳虚损，阴虚液枯，则食管干涩；气虚阳微，水、气运化失常，久则痰瘀内生，阻塞食管而发病。

本病的病因以内伤饮食、情志不畅、脏腑失调为主。

总病机可归纳为气痰瘀互结，阻塞食管，或津伤血耗，食道干涩而成噎膈。

病变部位在食管，属胃气所主，病变脏腑关键在胃，与肝、脾、肾有密切关系。

本病初起以标实为主，即气滞、痰阻、血瘀，后期以本虚为主，即津血枯涸、脾肾阳气虚衰。

【诊断与鉴别诊断】

1．诊断

（1）初起咽部或食管内有异物感，进食时有停滞感，继则咽下哽噎，甚至食不得入或食入即吐。

中医医案——噎膈

【病人基本资料】

病人：年五旬，得噎膈证。

【病因】

处境恒多不顺，且又秉性褊急，易动肝火，遂得斯证。

【证候】

得病之初期，觉饮食有不顺时，后则常常如此，始延医为调治，服药半年，更医十余人皆无效验。转觉病势增剧，自以为病在不治，已停药不服矣。适其友人何××劝其求愚为之延医，其六脉细微无力，强食饼干少许，必嚼成稀糜方能下咽，咽时偶觉龃龉即作呕吐，带出痰涎若干。惟饮粳米所煮稠汤尚无阻碍，其大便燥结如羊矢，不易下行。

【诊断】

杨素园谓︰“此病与失血异证同源，血之来也暴，将胃壁之膜冲开则为吐血；其来也缓，不能冲开胃膜，遂瘀于上脘之处，致食管窄隘即成噎膈。”至西人则名为胃癌，所谓癌者，如山石之有岩，其形凸出也。此与杨氏之说正相符合，其为瘀血致病无疑也。其脉象甚弱者，为其进食甚少气血两亏也。至其便结如羊矢，亦因其饮食甚少，兼胃气虚弱不输送下行之故也。此宜化其瘀血兼引其血下行，而更辅以培养气血之品。

【处方】

生赭石（一两轧细）野台参（五钱）生怀山药（六钱）天花粉（六钱）天冬（四钱）桃仁（三钱去皮捣）红花（二钱）土鳖虫（五枚捣碎）广三七（二钱捣细）药共九味，将前八味煎汤一大盅，送服三七末一半，至煎渣再服时，再送服其余一半。医学教育网搜集整理【方解】

方中之义，桃仁、红花、土鳖虫、三七诸药，所以消其瘀血也。重用生赭石至一两，所以引其血下行也。用台参、山药者，所以培养胃中之气化，不使因服开破之药而有伤损也。用天冬、天花粉者，恐

其胃液枯槁，所瘀之血将益干结，故借其凉润之力以滋胃液，且即以防台参之因补生热也。

古医籍治疗食道癌（噎嗝）的15个验方

摘录《中医名方验方丛书：肿瘤治疗名方验方》当中治疗食道癌的古医籍方剂，古代比较靠谱的，出处明确的，这些算是最有代表价值的了。

1. 九物五膈丸

处方：

麦冬（去心）90克，花椒90克，远志（去心）90克，炙甘草150克，炮附子30克，干姜90克，人参120克，桂心90克，细辛90克。

用法：上药为末，炼蜜为丸，如弹子大。每服2丸，每天3～4次，含化。

功能：散寒化饮，益气通肺。

主治：食管癌。症见瘀阻日甚，气虚阳微。适用于忧膈、气膈、食膈、寒膈、饮膈等五膈。

注意：忌海带（藻）、猪肉、生葱、生蒜。

出处：东晋·张湛《延年秘录》。

2. 黄芪甘草汤

处方：

黄芪、甘草、肉桂各15克，人参30克，芍药、茯苓各60克。

用法：共为粗粉。每次15克，加生姜3片，大枣2枚，用水250毫升，煎至150毫升，去滓，加饴糖少许，煎化热服，良久以稀粥投之。

功能：补气利咽。

主治：食管肿瘤。症见咽中噎塞，胸中满，肋下气上冲，饮食减少。

出处：宋·太医院《圣济总录》。

3. 泽漆丸

处方：

泽漆15克，槟榔30克，附子30克，木香15克，肉桂15克，

陈皮15克，泽泻15克，大黄15克，郁李仁15克，厚朴15克。

用法：上药研为细末，炼蜜为丸，如梧桐子大。每服20丸，每日3～4次。

功能：行气消积，化瘀消癥。

主治：食管癌。症见食癥癖气，脾胃虚弱，头面及四肢浮肿。

出处：宋·王怀隐《太平圣惠方》。

4. 枳壳散

处方：

枳壳、三棱、陈皮、益智仁、莪术、槟榔、肉桂各30克，干姜、厚朴、炙甘草、青皮、肉豆蔻、木香各15克。