卒中伴高血压
缺血性脑卒中患者合并高血压治疗现状的调查
・论 著・缺血性脑卒中患者合并高血压治疗现状的调查李静1,张丹1,李希2,冯芳1,刘佳敏1,高岩1,张海波1,乌汉毕力格1,魏小帅1,李丽1,葛蕾1,庞鑫1,C H EN Y i2ping3,C H EN Zheng2ming3,L ANDRA Y Martin3,ARM ITA GE J ane3,CH EN Fang3,蒋立新1代表H PS22T HRIV E协作组1.中国医学科学院北京协和医学院心血管病研究所,阜外心血管病医院,中国牛津国际医学研究中心,北京100037;2.北京大学医学部公共卫生学院流行病与卫生统计学系;3.英国牛津大学临床试验与流行病学研究中心,英国牛津,OX37L F摘要:背景 血压升高是中国人群脑卒中发病最重要的危险因素。
降压治疗能显著减少脑卒中复发。
目的 了解中国非急性期缺血性脑卒中患者血压控制及降压药物使用情况,分析影响血压控制的因素。
方法 借助一项国际多中心临床试验在中国实施之际,对病史超过3月的缺血性脑卒中患者进行调查。
利用电子问卷采集资料,进行统计描述和分析。
结果 2007206-2009210期间,在中国14座城市共调查缺血性脑卒中患者6417名,平均年龄64岁。
74%(4733)已知明确的高血压病史,其中20%未服用任何降压药物,仅21%(995)血压控制达标。
血压控制率随服用降压药种类增多而逐渐增高(P<0101)。
合并糖尿病者血压控制率明显低于非糖尿病患者。
合并心肌梗死或经皮冠状动脉介入治疗者血压控制率均高于无此病史者,服用他汀类药物或抗血小板药物的患者血压控制率高于不服药者(P<0105)。
1684例无高血压病史的患者中有60%血压升高。
结论 中国缺血性脑卒中患者血压控制情况距指南要求仍存在很大差距,加强其血压控制,将改善此类患者的预后。
关键词: 高血压; 缺血性脑卒中; 治疗; 现状调查Survey of treatment of hypertension among patients with ischemic stroke L I Jing3,ZHAN G Dan,L I Xi,FEN G Fang,L IU Jia2min,GAO Yan,ZHAN G Hai2bo,Wuhanbilige,WEI Xiao2shuai,L I Li,GE Lei,PAN G Xin,CH EN Y i2ping,CH EN Zheng2ming,L ANDRA Y Martin, ARMITA GE Jane,CH EN Fang,J IAN G Li2xin on behalf of HPS22T HRIV E collaborative group.3Cardiovascular I nstitute&Fuw ai Hos pital,Chinese A cadem y of Medical Sciences&Peking Union Medical College,China O x f ord Cent re f orI nternational Health Research,B ei j ing100037,ChinaAbstract: B ackground Hypertension is the most important risk factor of stroke in Chinese people. Antihyperten2sive treatment can reduce recurrence of stroke considerably. Objective To investigate the blood pressure controland antihypertensive medication use in patients with established ischemic stroke and determine the factors influencingblood pressure control. Methods Patients with ischemic stroke were screened to consider participation in a clinicaltrial and information was collected about their disease history and medication use. Also with E2questionnaire,theirblood pressure measurement,as well as body mass index and waist circumference,was recorded. R esults BetweenJ une2007and October2009,6417patients with ischemic stroke f rom14cities in China were interviewed. Theirmean age was64years. A history of hypertension was present in4733(74%)patients,20%of whom took no an2tihypertensive drug,and only995patients(21%)reached the goal of blood pressure control according to currentguidelines. The incidence of comorbid diabetes was associated with poorer blood pressure control(P<0101). Ahistory of myocardial infarction or previous coronary intervention was associated with better blood pressure control.So was the taking of anti2platelet agents or statins(P<0105). Elevated blood pressure occurred in1684(60%)pa2tients without the history of hypertension. Conclusion A substantial proportion of patients with ischemic strokehave not reached the target blood pressure recommended by current guidelines. The prognosis of these patientsshould be improved by effective blood pressure control.K ey w ords: Hypertension; Ischemic stroke; Treatment; Cross2sectional study 脑血管病业已成为我国城市和农村人口第一位致通信作者:蒋立新,E2mail:lixin.jiang@残和死亡的原因。
中国卒中患者高血压管理专家共识
Ⅰ类
B级
①如血压≥220/120 mmHg，在最初的24 h内将血压降低15%可能是合理 对于未接受静脉溶栓治疗或 的
Ⅱb类
B级
2 血管内治疗且没有合并症，
需要紧急降压治疗的患者： ②如血压<220/120 mmHg，在最初的48～72 h内启动或重新启动降压治 疗对于预防死亡或重度残疾无效
Ⅱb类
A级
Ⅱa类
B级
SAH血压管理推荐意见
序号
推荐意见
1 避免用力及过度搬动，保持排便通畅，可能减少患者的血压波动。
平稳地将收缩压维持在<160 mmHg是 合 理的。
2
将收缩压降至<130 mmHg可能是有害的。
推荐等级 证据级别
Ⅰ类
B级
Ⅱa类
B级
Ⅱb类
B级
出血性卒中的血压控制
缺血性卒中治疗时机及血压治疗靶目标
与迟发性脑缺血风险增加相关，SAH住院死亡患者的入院时MAP显著低于存活的患者 [（102.3±16.4）mmHg vs.（106.4±15.3）mmHg，P=0.026）]。 ➢ 对SAH患者进行降压治疗的同时，应避免血压过低造成缺血性损害。
脑出血血压管理推荐意见
序号
推荐意见
推荐等级 证据级别
1
术中建议保持血压≤180/105 mmHg，术后根据患者的血管再通状态对血压进行管理。 ③ 机械取栓患者：对于因大 血管闭塞行机械取栓的患者（伴或不伴静脉溶栓），建议血管
内治疗前血压控制在180/105 mmHg以下，术中收缩压控制在140～160 mmHg。
药物治疗
急性缺血性卒中降压治疗
➢ 未再灌注治疗患者的血压管理：未进行再灌注治疗的缺血性卒中患者启动或恢复降压治疗时 机需个体化评估。当血压<220/120 mmHg，最初72 h内监测血压，不需要降压治疗；当血压 ≥220/120 mmHg，在最初的24 h内将血压降低15%可能是合理的。
高血压合并脑卒中如何防治
高血压合并脑卒中如何防治研究发现，高血压患者比普通人患脑卒中的风险大3～6倍；收缩压从120毫米汞柱上升到140毫米汞柱，脑卒中的发生率会提高3倍；单纯性收缩压从140毫米汞柱上升至159毫米汞柱，脑卒中的发生率会上升40%。
如果血压升得很高，并且长时间不受控制，会引发脑功能动脉硬化、管腔变窄或闭塞，进而引发中风，因此，高血压为引发脑梗死的重要因素。
并且，高血压可能会引起脑部血管薄弱处形成微动脉瘤破裂出血，因此，高血压为脑出血的主要诱因。
那么高血压患者应当如何预防脑卒中的发生呢？一、稳定血压血压过高或过低都可能引发脑中风，高血压患者应当在医师指导下服降压药，因此应当避免服用大剂量降压药短时间内大幅度降压，通常情况下，2～3个月内将血压降至理想水平为宜。
二、稳定血脂高血压合并高血脂的患者出现脑中风的几率更大些，因此，降压的过程中还要注意稳定血脂水平。
三、预防血凝血小板凝集为出现脑中风的病理因素，高血压患者可通过服用抗凝药物预防血栓。
常用药物为小剂量阿司匹林。
四、规律生活日常生活中应当保持乐观、积极的心态，懂得调节自己的心情，避免过度紧张、疲劳、情绪波动大，平时合理安排自己的作息时间，尽量避免熬夜，以保证充足的睡眠。
平时多锻炼身体，每天的运动量保持在半小时左右，量力而行，遵循循序渐进的原则，没事可以散散步、扭扭秧歌、做做保健操等。
五、控制糖尿病糖尿病患者由于代谢紊乱，很容易出现高血压，而此类患者的血管也非常容易受损，进而引发中风。
积极、有效控制糖尿病对于脑中风的预防来说非常重要。
六、心理调节此类患者平时应当保持豁达的胸襟和开朗的心态，懂得进行自我排解。
平时可为自己增加些文娱活动，如书法、绘画等，对于身心健康都是有好处的。
七、多喝水平时应当养成多喝水的好习惯，尤其在睡前、晨起之时，喝上适量的温开水更是有益身心健康。
八、畅通大便便秘会加重腹压，进而引发血压上升，排便的过程中如果用力多度可能会诱发脑卒中，因此，患者一定要注意自己的膳食，适当增加高纤维食物的摄入，以免发生便秘。
急性脑卒中与高血压
１ 急 性 脑 卒 中与 血 压 变 化
高 ， 常使 出血部 位和远 隔部 位 的脑 血流灌 注 不足 。出血 ３ 常 ｄ内， 血肿周 围组织 充血 ， 脑屏 障 破 坏 ， 水肿 形 成 ， 血 血 脑 脑
流减少 ， 缺血过 程在 出血后 几 个小 时 内最 为严 重 ， 此 随着 时 间的延长逐 渐改善 ， 血流 日趋 正常 。 因此 ， 内 出血 急性 脑 脑
死 患 者 平 均 血 压 为 １５９ ｍ ； 栓 塞 患 者 平 均 血 压 为 ７ ／６ ｍ Ｈｇ 脑
用： 当灌注 压增高 时 ， 反射 性地 引起 毛细 血管 动 脉端 平滑 将 肌 收缩 ， 血管阻力 随之 增高 而脑血 流 量并 不增 加 ， 之亦 脑 反 然 。急性脑梗死 时 ， 缺血 半 暗带 的血 流灌 注依 赖 于侧 支循 环， 而侧支 血管扩张又 依 赖于 脑灌 注压 ， 常伴 有 脑血 流 自 且 动调 节功能下降 。此时血压 降低和 （ 颅 内压增高 ， 动脉 或） 则
期 同样 存在 脑 缺血 问题 ， 灌 注 压 仍 然是 治 疗 的关 键［ ］ 脑 ２。 。
欲维持足够 的脑灌注压 ， 就必 须保持一定 的血压 。 １２ 急性脑卒 中血压 的变 化 ． 多数 急性脑卒 中患者 有 血压
１１ 急性脑 卒 中 的脑 血流 变 化 急性 脑 卒 中 时脑 血 流 量 ． （ｅ ｂａ ｂｏｄｆｗ， Ｂ ） ｃｒ ｒｌ ｌ ｏ Ｃ Ｆ 的变 化直 接关 系 到脑 功能 恢 复 ， ｅ ｏｌ 而 足够 的 Ｃ Ｆ又 取 决 于 脑 灌 注 压 （ｅ ｂａ ｐｆ ｓ ｎｐｅｓｒ， Ｂ ｃｒ ｒｌ ｅｕｉ ｒ ｕ ｅ ｏ ｓ ｅ Ｃ Ｐ 和脑血管 阻力 （ｅ ｂａ ｖｓｕａ ｓ ｔ ｃ ， Ｖ ， Ｐ） ｃｒ ｒ ａｃｌ ｒ ｉａ ｅ Ｃ Ｒ） 三者 之 ｅ ｌ ｒ ｅｓｎ 间的关 系为 ：Ｂ ＝Ｃ Ｐ Ｃ Ｒ Ｃ Ｆ Ｐ ／ Ｖ 。脑灌注压是平 均动脉压 （ ｅｎ ｍ ａ ｓｓ ｍｃａｔｉ ｒ ｓｒ， Ｓ Ｐ 与静 脉 压 的差 。正常 情况 下 ， ｙｔ ｉ ｒ ｒ ｌ ｅ ｕｅＭ Ａ ） ｅ ｅａ ｐ ｓ
急性脑卒中患者抗高血压治疗的研究进展
ｌ ０Ｏ
・７ ・
内 将 血 压 降低 １％～ ５ ０ １％。７ｄ后 开 盲 。 有 患 者 所
言
’ 营
８ ０
均 采 用 以 坎 地 沙 坦 为 基 础 的 降 压 治 疗 使 血
压 ＜１ ０ ９ ｇ 患 者 随 访 １年 ． 要 观察 终 点 ４ ／ ０ｍｍ Ｈ 。 主
管病死亡 、 非致死性心肌梗死或非致死性脑卒 中； （） ２ ６个 月 时 的 机体 功 能 受 损 状 况 ，采 用 改 良 Ｒ ｎ ｉ计分法来评估。 ａｋ ｎ 结果显示 ． 坎地沙坦组和安慰剂组治疗后第 ７ 天 的血压分别下降到 １７８ ｍ ｇ １２８ ｍＨ ， ４ ／２ ｍＨ 和 ５／４ ｇ ｍ 坎地沙坦组多降低 ５ ２ｍ ｇ Ｐ Ｏ００ ） ／ ｍ Ｈ （ ＜ ． １ 。随访 ０ ６ 月 期 间 。两 组 的 平 均 血 压 水 平 相 似 ，均 为 个
第一 、 二和三级降压 目 标组 分别有 １ 、Ｏ ２ 例 。 ８２ 和 ２ ９ 患者 治疗 不可 行 ， 在第 三级 目标组 中。至 ３ 例 均 个 月 时 第 一 、 和 三 级 目标 组 分 别 有 ３（ ７ ） 二 １％ 、
２（０ 和 ５例 （３ 死 亡 。各 组 的病 死 率 、 经 １％） ２ ％） 神 功 能 恶 化 率及 严 重 不 良事 件 发 生 率 均 低 于 事 先 设 定 的 阈值 。 因此 ， 性 脑 出 血 降压 治 疗 研究 和急 性 急
仍保 持 相对 恒定 ； 血脑 组织 丧 失 了正 常的 自身 调节 功 能 ． 缺 血流
盲治疗期在 内的整个研 究过程 中 ．坎地沙坦组和 安 慰 剂 组 的 平 均 血 压水 平 始终 差 异 无 统 计 学 意 义
脑卒中的早期预警信号解读
脑卒中的早期预警信号解读一、什么是脑卒中脑卒中，又称为中风或脑血管意外，是指脑部血液供应突然中断导致的疾病。
当供氧和营养的血液停止流向大脑的某个区域时，神经细胞会因缺氧而受损甚至死亡。
脑卒中可分为两种类型：缺血性和出血性。
了解并能够迅速识别脑卒中的早期预警信号对于及时救治和康复非常重要。
二、常见早期预警信号1. 高血压：高血压是最常见也是最重要的脑卒中风险因素之一。
长时间未得到有效控制的高血压会增加动脉硬化和动脉破裂的风险；2. 言语障碍：言语异常可以表现为说话不清晰、困难或者混乱等。
如果一个人突然不能正常地言语表达，可能是大脑某个区域受损引起的；3. 行走困难：当一个人突然失去平衡、摇摆，或出现一侧肢体无力，特别是在没有任何外部因素干扰的情况下，这可能是脑卒中的早期信号之一；4. 头痛：突发且剧烈的头痛有时可能是脑卒中导致动脉破裂或出血的表现。
尤其当伴随其他神经系统异常时，应引起警惕；5. 视觉障碍：视力模糊、暗影、局部或整个视野消失等都可能是脑卒中相关的早期预警信号。
三、如何应对早期预警信号1. 立即求医：当出现可疑的早期预警信号时，应该立即就医。
切勿忽视或推迟就诊时间，每一分钟都可能对救治和康复产生重要影响；2. 快速诊断：医生会通过询问病史、进行身体检查以及必要的辅助检查（例如CT扫描、MRI等）来确定是否为脑卒中。
确诊为脑卒中可以帮助选择适当的治疗方法并尽早进行干预；3. 实施治疗：不同类型的脑卒中可能需要不同的治疗方法。
对于缺血性脑卒中，及早还原血流至受损区域非常重要；对于出血性脑卒中，则需要控制出血并避免进一步损伤；4. 康复和预防：康复是帮助患者恢复功能的关键阶段。
通过物理治疗、药物干预、康复训练等手段，可以最大限度地减少残障并提高生活质量。
此外，调整生活方式，如合理饮食、适度运动、戒烟限酒等也是预防再次发作的重要措施。
四、降低脑卒中风险虽然无法完全消除患者发生脑卒中的风险，但我们可以采取一些有效措施来降低它。
一文带你了解脑卒中
一文带你了解脑卒中脑卒中，俗称“中风”，是一种严重的脑血管疾病，在中老年人群中相当常见。
具有发病率高、致残率高、死亡率高、复发率高和经济负担高的“五高”特点，是威胁我国国民健康的主要疾病之一。
本文将从概念、如何识别、治疗、预防等方面全面介绍脑卒中，帮助大家更好地了解和应对这一疾病。
一、什么是脑卒中?脑卒中，是指由于脑部血管堵塞或突然破裂引起的脑组织损伤的一组疾病。
包括缺血性脑卒中和出血性脑卒中。
该组疾病发病急、病情进展迅速、后果严重，可导致肢体瘫痪、语言障碍、吞咽困难、认知障碍、精神抑郁等危害，给个人、家庭和社会带来沉重的疾病负担。
二、脑卒中的危险因素有哪些？（1）脑卒中不可控危险因素：年龄、性别、遗传相关家族史、种族。
（2）可控危险因素：1. 高血压：高血压是脑卒中最主要的危险因素。
长期高血压会导致动脉硬化，血管狭窄，若粥样斑块脱落堵塞血管时就会发生脑梗死；同时，长期高血压可使脑血管变性，形成微小动脉瘤，当血压波动过大时，容易造成脑出血。
2. 糖尿病：糖尿病会导致血管损伤和动脉硬化。
研究显示，糖尿病患者发生脑卒中的风险是非糖尿病患者的1.8-6倍，并且糖尿病合并脑卒中患者呈年轻化趋势。
3. 血脂异常：高血脂会增加动脉粥样硬化的风险，容易引起血栓和脑卒中。
4.心脏疾病：尤其是瓣膜性心脏病、房颤，心内栓子脱落随着血循环进入脑部，阻塞脑血管，是引起心源性脑栓塞的主要病因。
5. 吸烟（包括被动吸烟）和酗酒：吸烟和酗酒会损伤血管内皮细胞，诱导血管病变，增加脑卒中的风险。
7. 药物使用：长期使用某些药物，如长期口服避孕药等，也会增加脑卒中的风险。
8. 超重、肥胖：与高血压、糖尿病、血脂异常等卒中危险因素密切相关。
9. 体力活动不足：合理的体育活动、锻炼与身心健康息息相关，缺乏体育锻炼会导致身体肥胖、血压升高等疾病，增加脑卒中的风险。
10.心理因素：研究证实，心理压力过大可增加约30%的总体脑卒中风险；抑郁可增加约35%的总体脑卒中风险。
脑卒中合并高血压病例解析2
方案：我们给予阿替普酶（标准剂量0.9mg/kg*68kg） 61.2mg（6.12mg缓慢 静推、55.08mg入液静点1小时之内静点）治疗。
治疗方案
急性期
2.降压治疗
指南对于急性期控制血压的建议：准备溶栓者，血压应控制在收缩压小于
180mmHg、舒张压小于100mmHg 血压高的患者，如果别的方面适合rtPA治疗，在溶栓治疗开始之前要降压，收 缩压小于等于185mmHg、舒张压小于等于110mmHg（IB） 一个合理的降压目标是在卒中后最初24小时内将血压降低大约15%,。除非舒张 压大于120mmHg或收缩压大于220mmHg，不需要使用降压药物（IC）。 —中国急性缺血性脑卒中诊治指南2010 方案：此患者溶栓前血压147/94 mmHg，根据指南未使用降压药物。
167
84
90 81 81 81
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93
92
91
90
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1
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收缩压（mmHg） 舒张压（mmHg）
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住院期间血压变化图
180 160 140 120 100 80 60 40 20 0 2.27am 2.27pm 2.28am 2.28pm 3.1am 3.1pm 3.2am 3.2pm 3.3am 3.3pm 3.4am 收缩压 舒张压 92 90 90 80 150 142 167 147 154 157 150 147 146 148 150
84
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6/24/2015
药物治疗方案
脑卒中二级预防血压管理、降压治疗策略、预防降压药物选择及疾病总结
卒中二级预防血压管理、降压治疗策略、预防降压药物选择及疾病总结中国卒中幸存者5年复发率达41%，5年死亡率达 71%。
为有效控制卒中复发，针对危险因素的二级预防措施重要且有效。
卒中高血压控制非常必要血压水平高可显著增加卒中复发风险。
此外，急性卒中患者出院后 1 个月，约 2/3 卒中患者血压升高，其中伴高血压史患者的平均血压明显高于无高血压病史患者。
•急性卒中患者出院后约 2/3 血压升高，尤其伴高血压史更高√ 出院后第 1 个月，约 2/3 卒中患者平均 SBP 和DBP 显著升高（与住院第 4 天、出院时相比，160/88 mmHg vs. 139/78 vs. 149/82. P < 0001）；剩余随访期间，血压维持于该水平。
√ 无论有无高血压史，辛中患者血压均增加；伴高血压史患者平均血压值明显高于无高血压病史患者（P < 0.001）。
出院后1个月血压升高卒中幸存者随访1年期间平均SBP和 DBP 的变化情况缺血性卒中患者随访期间血压变异性，是远期卒中复发的独立相关因素。
随着血压变异性增大，卒中复发/主要心血管事件/死亡的风险显著增加。
缺血性卒中患者随访期间血压变异性与远期卒中复发独立相关而卒中/TIA 患者接受降压治疗后，卒中复发风险显著降低。
因此，降压治疗是卒中二级预防中最重要的干预手段。
但是在中国，卒中患者血压控制情况不容乐观：超八成的卒中患者合并高血压，但是血压控制的达标率不足一半（46.8%）。
遵循证据，指定降压治疗策略卒中急性期继续降压治疗不能获益，但二级预防降压治疗的证据非常充分。
目前权威指南中，血压控制的目标值有降低趋势，中国多数指南将≤ 140/90 mmHg 作为标准目标值，而国际指南提出了更低的目标血压：< 130/80 mmHg。
•权威指南建议病情稳定卒中患者启动降压治疗，血压目标值有所区别1）多数指南将≤ 140/90 mmHg 作为标准目标值，将≤ 130/80 mmHg 作为理想目标值：> 2021 中国脑卒中防治血压管理指导规范：≤ 140/90 mmHg（大多数情况）；≤ 130/80mmHg（若耐受）；> 2019 中国脑血管病临床管理指南：患者住院期间神经功能稳定，但血压≥ 140/90mmHg，启动或重新启动降压治疗是合理的，除伴有禁忌证外，长期控制血压是合理的；> 中国高血压防治指南2018年修订版：病情稳定的卒中患者，当血压≥ 140/90 mmHg 时应启动降压治疗，降压目标 < 140/90mmHg。
简述脑卒中病人控制高血压的原则和方法。
简述脑卒中病人控制高血压的原则和方法。
脑卒中是一种常见的神经疾病,通常由于血管破裂或血管阻塞导致脑部组织受损而引起。
高血压是脑卒中的最常见原因之一,因此控制高血压对于脑卒中患者的康复至关重要。
以下是控制高血压的原则和方法:
1. 坚持测量血压:定期测量血压是控制高血压的关键。
患者应在家中使用高血压指南推荐的设备进行测量,并在医生的指导下进行监测和调整。
2. 控制饮食:高血压与饮食密切相关。
患者应尽量避免高盐、高脂、高糖的食物,适量增加蔬菜、水果、全谷物和蛋白质的摄入。
3. 控制体重:肥胖是高血压的重要危险因素,患者应通过控制饮食和运动来控制体重,以避免高血压的发生。
4. 戒烟限酒:吸烟和饮酒都可能增加高血压的风险,患者应尽可能戒烟限酒。
5. 保持健康的生活方式:高血压可能与其他疾病有关,如糖尿病、心脏病等,患者应积极预防这些疾病,保持健康的生活方式。
6. 定期就诊:患者应定期就诊,接受医生的诊断和治疗。
医生会根据患者的情况和病情,制定相应的治疗方案,包括控制高血压的措施。
控制高血压需要长期坚持,患者需要积极配合医生的治疗,并在日常生活中
注意预防和控制高血压。
缺血性卒中病人高血压及高血脂的控制
缺血性卒中病人高血压及高血脂的控制作者：顼志敏来源：《中国社区医师》2010年第37期缺血性卒中/TIA的降压治疗伴高血压的脑卒中患者的血压控制目标为高血压患者卒中恢复期推荐干预方法在所有的收缩压≥130 mm Hg或舒张压≥80 mm Hg的病人中,应采用改变生活方式治疗,如控制体重、适度体力活动、适量饮酒、适当限盐,强调水果、蔬菜和低脂奶制品的摄入等。
如果患者收缩压≥140 mm Hg或舒张压≥90 mm Hg;心衰或肾功能不全的患者,收缩压≥130 mm Hg或舒张压≥85 mm Hg;糖尿病患者血压≥130/80 mm Hg,应根据个体情况(年龄、种族、有效药物),用药物控制血压。
2007欧洲高血压指南推荐以下适应证。
●长效钙通道阻滞剂没有强制禁忌证,推荐用于脑卒中、老年单纯收缩期高血压、心绞痛、左室肥厚、颈动脉或冠状动脉粥样硬化、妊娠妇女、黑人高血压等。
●ACEI适应证:心力衰竭、左室肥厚、左室功能异常、心肌梗死后、糖尿病肾病、非糖尿病肾病、颈动脉粥样硬化、蛋白尿或微量蛋白尿、心房颤动和代谢综合征等。
●ARB适应证:老年患者、糖尿病、肾功能不全、脑卒中、冠心病和心衰、房颤、代谢综合征。
2007 ESC/ESH指南推荐联合:噻嗪类利尿剂与ACEI、噻嗪类利尿剂与ARB、钙拮抗剂与ACEI、钙拮抗剂与ARB、钙拮抗剂与噻嗪类利尿剂、β受体阻滞剂与二氢吡啶类钙拮抗剂。
降压达标是关键,全面防治为根本。
降压作用85%～90%,降压外作用15%～10%,降压外作用依赖降压作用。
降压疗效依赖降压幅度、基线血压、危险程度、并发症及合并症,降压对象等,合适的药物,品种、剂量、用法、时程、配伍等。
脑血管病急性期及伴有重度脑血管狭窄的患者,降压治疗应酌情慎重。
尤其对于双侧颈动脉狭窄≥70%者收缩压≥150 mm Hg。
缺血性卒中/TIA的调脂治疗缺血性卒中的二级预防(1)在缺血性卒中的二级预防中,对于缺血性卒中或TIA的人群应尽早完善血脂检查,所有基线LDL-C>100 mg/dl的卒中患者,应尽早给予他汀类药物治疗,将LDL-C降至血脂异常的危险分层评估:动脉粥样硬化性疾病(冠心病和缺血性脑卒中)的发病危险总和。
高血压与脑卒中关系
ｍＨｇ者暂不降压，平均动脉压（ＡＭＰ）不
应低于１３０ ｍｍＨｇ,可以在卒中后４８小
时缓慢地将血压控制在１６０／１００ ｍｍＨ
ｇ。
非急性期脑卒中后血压的控制
(一)
• 非急性期脑卒中后治疗，恰当的降压是关 键。为什么要强调降压治疗？已有大量充分的 证据支持其益处。首先，脑卒中患者仍然是高 血压患者，靶器官保护需要积极的降压治疗； 其次，脑卒中的再发率极高，中国约为１／３， 而积极有效的降压是控制再发率的有效措施。 试验表明，每降压治疗５１例即可预防１例再 发脑卒中。此外，维持一定的血压水平，也是 保证脑灌注的重要前提。
此时血压降低过多，可能会损伤缺血性边缘的
血流，使梗死范围扩大。应平稳降压，降低脑
卒中的复发率。
非急性期脑卒中后血压的控制 原则(二)
• 半数以上脑血管病患者存在颈部或 者颅内动脉狭窄，在狭窄远端，局部脑 血流量严重降低，即使没有出现脑梗死， 也已经处于缺血的临界状态。所以，血 压的轻度下降，即可触发脑梗死的发生。 因此，应了解脑梗死患者是否存在脑血 管狭窄，制定个体化的降压措施。
对预防脑卒中有利的降压药物 的选择
钙离子拮抗剂（CCB） (二)
•
从循证医学观点看，ＣＣＢ对脑卒中的预
防作用可总结为以下几点：１、ＣＣＢ在高血
压治疗中最稳定，不受年龄、性别及非类固醇
类药物的影响；２、在老年高血压及单纯收缩
期高血压患者中预防卒中的获益最大；３、肾
脏安全性好，长期应用无耐受性；４、亚洲高
•
非急性期脑卒中后血压的控制 原则(三)
• 建议使用长效降压药物，长效制剂 （缓释剂或控释剂）降压平稳，减轻血 压波动，从而减少血压波动造成的心脑 肾损害。而且，多数长效制剂只需一天 一次服药即可平稳降压，并且在服药几 天后就可达稳态血药浓度，因而早晨或 晚上服药影响不大。
脑卒中合并高血压病例解析1
血生化
2014,4，12
• 定位：左侧颈内动脉系统 • 患者以突发右侧肢体无力起病，查体见右侧肢体偏瘫，右侧巴氏征 阳性，考虑累及左侧皮质脊髓束；患者右侧中枢性面舌瘫，考虑累及 皮质脑干束。患者无明显眩晕、视物旋转、饮水呛咳、吞咽困难，查 体未见后循环症状体征，考虑幕上病变，结合患者头部CT表现定位在 左侧颈内动脉系统 • 定性：脑梗死 • 患者老年男性，急性起病，出现中枢神经系统受累的局灶性症状及 体征，头部CT排除脑出血，考虑缺血性脑血管疾病。病因诊断：患者 老年男性，有高血压病史，有吸烟史，为动脉硬化的危险因素，考虑 病因为动脉硬化性。患者活动中起病，病情迅速达到高峰，病因考虑 动脉-动脉栓塞可能性大。
•家族史：否认家族性类似疾病史，否认家族性遗传 疾病史。
• 体温： 36.2 ℃ 查体资料 • 心率： 66 次/分 • 呼吸： 19 次/分 • 血压：左侧 200/110 mmHg 右侧 190/110mmHg • 其他阳性体征：反应迟钝,完全运动性失语, 右侧中枢性面、舌瘫，右侧上、下肢肌张力 增高，右侧巴氏征阳性 • 肌力：右侧上、下肢肌力0级，左侧肢体肌 力5级。
生活方式干预：嘱其调情志、戒烟、低盐低脂饮食，继续康复
锻炼 随访方案：监测患者血压，1个月后来院复查肝功能、血脂、
电解质、心肌酶。
结果综述
卒中患者的血压管理（北京世纪坛医院贺茂林教授）
急性缺血性卒中患者的血压管理
▶ 急性缺血性卒中患者高血压调控应遵循个体化、慎重、适度的
原则。
▶ 缺血性卒中发病24h内，除非BP>200/110mmHg，一般不应 降压，且减压幅度应小于15%。卒中早期（24h~7d）持续存在的
• 辅助检查： 影像学检查 • 第一张为刚入院时未见明显异常 • 第二张为溶栓后48小时后。
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在2014年天坛国际脑血管病会议脑血管病指南与规范论坛上，首都医科大学附属北京安贞医院神经内科主任毕齐教授就“国际指南，中国实践”做了精彩报告，并介绍了CCB 在中国卒中伴高血压患者中的应用。
国际指南更新简介
今年5月1日美国发布了2014卒中/TIA二级预防指南，该指南一经发布便引起了各界的高度关注，尤其是其“作为神经科医生教育工具的价值”备受肯定。
2014卒中/TIA二级预防指南有很多新的推荐，包括危险因素管理、大动脉粥样硬化患者的介入治疗、心源性栓塞的药物治疗、非心源性卒中/TIA的抗血小板治疗及其他特殊病因卒中患者的治疗等，其中血压管理也是重要的部分。
新指南指出，约70%的卒中患者伴发高血压，因此，降压治疗是卒中二级预防中最重要的环节之一。
与旧指南相比较，我们新指南有几个更新的地方，①明确未经治疗的缺血性卒中/TIA 患者启动降压治疗参数；②明确经过治疗的高血压的缺血性卒中/TIA患者恢复降压治疗参数；③明确降压目标值。
最后还遗留一个问题，即降压降幅及最佳降压药物仍未确定。
▶降压治疗适用于未经治高血压的缺血性卒中/TIA患者发病数日内收缩压≥140mmHg 或舒张压≥90mmHg；降压治疗对收缩压<140mmHg和舒张压<90mmHg患者无确定益处。
▶降压治疗适用于经治高血压的缺血性卒中/TIA患者预防卒中复发及其他血管事件。
▶降压目标值或血压降幅尚未确定，仍需遵循个体化原则，但应使收缩压<140mmHg 和舒张压<90mmHg；既往腔隙性脑梗死患者，收缩压目标值或为<130mmHg。
美国2014卒中/TIA二级预防指南强调血压管理基本与现行欧美最新指南保持一致。
2013年到2014年之间是高血压指南的丰收年，2013年6月份颁布了欧洲高血压管理指南，2013年12月份颁布了美国社区高血压管理指南，2013年12月份发布了美国成人高血压管理指南（JNC8），2014年4月份日本高血压指南发布。
۞ 2013ESH/ESC欧洲动脉高血压管理指南
该指南更新要点如下：继续强调了动态血压监测（ABPM）意义；更加重视靶器官损害；强调了启动药物治疗的时机；回调了降压目标值；起始治疗药物无优先级排序。
更加重视脑部靶器官损害
▶在有认知下降的高血压患者中，可考虑进行脑MRI或CT检查，以检测有无症状性脑梗死、腔隙性梗死、微出血和白质病变。
卒中患者降压目标值
▶既往卒中或TIA病史的患者推荐的降压目标值为<140/90mmHg。
重视初始药物治疗
▶I级高血压：如果由于靶器官损害、糖尿病、CVD或CKD而导致心血管危险分层为高危以上，也建议使用药物降低血压。
▶老年高血压患者：如果能够耐受，SBP在140-159mmHg之间的老年患者（至少是小于80岁时），也应该开始药物治疗。
对药物治疗的推荐
▶降压治疗的主要受益来自于血压降低本身，并且在很大程度上是独立于所选择的药物。
▶五大类降压药物——利尿剂、β受体阻滞剂、CCB、ACEI、ARB，无论是单独使用还是某种情况下与其他药物联合使用，都适合高血压的初始和维持治疗。
▶基于特定情况，可优先建议选择某种降压药物，如对改善靶器官损害和危险因素有明显益处。
对卒中患者的推荐
▶卒中急性期患者SBP>160mmHg时应降压治疗
▶既往卒中患者可以从降压治疗中获益
▶荟萃分析显示，CCB对于卒中的预防更有
二、中国卒中患者的高血压治疗策略
目前，西欧国家卒中死亡率呈现下降趋势，而中国卒中发病率仍呈上升趋势。
中国卒中伴高血压人群的特征是卒中发病率高，高血压控制率低。
2011年《中华心血管病杂志》发表的数据显示，我国卒中发病率为250/10万，是冠心病事件发病率的5倍，心肌梗死发病率的5~8倍。
我国高血压的知晓率仅为50%，治疗率为40%，控制率更低，只有10%。
对于心脑血管病第一大危险因素来说，这样的一个数据显然不能得到满意的临床结果。
因此，我们中国也发布了一些高血压指南。
2010中国高血压指南及中国卒中二级预防指南推荐药物降压时机与国际指南基本一致。
2010中国高血压指南
血压管理
▶一般将血压降至140/90mmHg以下
▶65岁及以上SBP应控制在150mmHg以下
▶伴有肾脏疾病、糖尿病和稳定性冠心病者，一般可以将血压降至130/80mmHg以下▶脑卒中后的高血压患者一般血压目标为<140/90mmHg
▶对急性期的冠心病或脑卒中患者应按照相关指南进行血压管理
▶强调降压的获益源自降压本身：降低血压是降压药物减少心脑血管事件的最主要原因
药物使用
▶应根据患者的危险因素、亚临床靶器官损害以及合并临床疾病情况，合理使用药物▶CCB、ACEI、ARB、利尿剂、β受体阻滞剂均可作为初始和维持用药
▶推荐二氢砒啶类CCB预防卒中：以二氢砒啶类CCB为基础的降压治疗方案可显著降低高血压患者脑卒中风险
点击进入下载页面：2010年中国高血压防治指南
2010中国卒中二级预防指南
高血压是脑卒中和TIA的主要危险因素，无论收缩压还是舒张压的升高均与脑卒中或TIA的发生密切相关。
血压管理
▶对于缺血性脑卒中和TIA，建议进行抗高血压治疗，以降低脑卒中和其他血管事件复发的风险（I级推荐，A类证据）
▶在参考年龄、基础血压、平时用药、可耐受性的情况下，降压目标一般应达到
≤140/90mmHg，理想应达到≤130/80mmHg（II级推荐，B级证据）
▶强调降压的获益源自降压本身：降压治疗预防脑卒中和TIA复发的益处主要来自于降压本身（I级推荐，A级证据）
药物使用
▶建议选择单药或联合用药进行抗高血压治疗（II级推荐，B级证据），具体药物的选择和联合方案应个体化。
▶推荐二氢砒啶类CCB预防卒中：在减少卒中事件方面，钙拮抗剂较利尿剂或β受体阻滞剂能更好的减少卒中事件。
我国高血压患者多为盐敏感型高血压。
根据资料统计，我国60%的高血压患者为盐敏感型高血压。
CCB适用于盐敏感、低肾素型高血压患者。
其作用流程如下：
2011年3月3日至31日，我国做了一项调查，资料来自于国内29家II级或III级医院神经内科，共入组893例脑卒中合并高血压患者。
出院时降压药物应用率为73.35%，分别为CCB 54.54%；ARB 29.68%；ACEI 9.74%；利尿剂2.24%。
可以看出CCB的使用较多，占一半以上。
HOT研究显示CCB在亚洲人群中降压疗效更优，其对亚洲病人的降压幅度明显高于全球病人。
HOT-CHINA研究是刘力生教授牵头的一项研究，以非洛地平为基础的方案治疗，其治疗中国高血压患者降压达标率高达87%，达标时间为10周，因为降压的过程应该采用缓慢平稳的过程。
该研究最重要的一点是所有的数据来自于中国人群。
一项荟萃分析，纳入147项随机临床试验，评估不同降压药物对高血压患者心血管事件风险的影响，其中45项设定卒中为终点事件的临床研究。
结果显示，在一级预防中，CCB 降低高血压患者卒中风险效果最好。
一项评估卒中急性期使用CCB对卒中预后的安全性及有效性研究也显示，在二级预防中，CCB可显著降低高血压卒中患者死亡风险。
另有荟萃分析显示，非洛地平缓释片降低卒中风险优于其他长效二氢砒啶类CCB。
FEVER研究也显示，非洛地平缓释片显著降低卒中达27%，包括伴危险因素或合并症的高血压患者。
非洛地平缓释片是唯一拥有大型中国循证的长效CCB。
总结
❑∙我国卒中指南及高血压指南与国际指南相比，在卒中伴高血压患者起始降压时机、降压目标值及药物的选择上基本是一致的。
❑∙基于我国卒中发病例高，控制率差及高血压多为盐敏感型的特征，CCB是我国卒中伴高血压患者的优选降压药物。
❑∙CCB是适合中国高血压卒中患者的降压药物，非洛地平缓释片是唯一拥有大型中国循证的CCB，平稳有效降压，降低卒中风险。