高处作业安全防护验收表

高处作业安全防护验收表

表14.1 工程名称结构形式

总包单位项目经理

验收部位/高度验收时间

序号检查项目标准验收结果

1 安全帽施工现场人员按规定佩戴安全帽

安全帽材质符合现行国家相关标准的要求

2 安全网在建工程外脚手架架体外侧使用密目式安全网进行封闭

安全网质量符合现行国家相关标准要求

3 安全带高处作业人员按规定系挂安全带

安全带质量符合现行国家相关标准的要求

4 临边防护工作面边沿有临边防护

临边防护构造、强度符合规范要求防护设施形成定型化、工具化

5 洞口防护在建工程孔、洞采取防护措施

防护措施、设施符合要求并严密

防护设施形成定型化、工具化

电梯井内按照每隔两层不大于10m设置安全平网

6 通道口防护搭设防护棚、并封闭严密

防护棚两侧进行封闭

防护棚长度、宽度不小于通道口

建筑物高度超过24m，防护棚采用双层防护防护棚材质符合规范要求

7 攀登作业移动式梯子的梯脚底部未垫高使用拆梯使用可靠拉撑装置

梯子的材质或制作符合规范要求

8 悬空作业悬空作业设置防护栏杆和其他防护措施

悬空作业使用的索具、吊具等经过验收

悬空作业人员按规定系挂安全带和佩戴工具袋

9

移动式

操作平台

操作平台按规定进行设计计算

移动式操作平台，轮子与平台的连接牢固

操作平台的组装符合设计要求

平台面铺板严密，四周按规定设置防护栏杆和登高

扶梯

操作平台材质符合规范要求

10

悬挑式

物料平台

编制专项施工方案

悬挑式钢平台下部支撑或上部拉结点，与建筑物结

构设置

斜拉钢丝绳按规定要求设置在平台两侧，每侧不少

于两道

钢平台按规定设置固定的防护栏杆和挡脚板

钢平台台面铺板封闭严密，与建筑物之间形成防护

挂设荷载限定标识牌

验收结论

施工单位（签章）

监理单位验收：

总/专监理工程师（签章）：

年月日注：本表由施工单位填报，总承包单位、监理单位各存一份。