心肌梗死超急性期心电图新认识
急性心肌梗死猝死预警心电图
急性心肌梗死猝死预警心电图2022重庆首届全国现代心电信息学学术研讨会心脏性猝死是急性心肌梗死(AMI)患者死亡的主要原因，导致急性心肌梗死猝死的病理生理机制最常见为室性快速性心律失常(室速、室颤),其次为缓慢性心律失常或心室停顿。
AMI患者发生心脏性猝死前常有特殊的预警心电图表现，如能掌握急性心肌梗猝死预警心电图特点，及时识别高危病人,采取减轻心脏负担和心肌缺血,缩小梗死范围等有效措施应能减少心脏性猝死的发生率。
急性心梗猝死心肺复苏不易成功,即使复苏成功,亦难易维持稳定的血流动力学状态,所以临床医师掌握急性心肌梗死猝死预警心电图的特点极为重要。
急性心肌梗死猝死预警心电图包括：超急性期T波、ST段抬高伴有对应导联的ST段下移、QRS时限大于120m及QRS终末部分扭曲变形者、墓碑形ST段抬高、巨R波形ST段抬高、ST段巨型抬高、缺血性J波、RonT室性早搏、急性前壁心肌梗死合并房室传导阻滞、心室率慢于40次／分的完全性房室传导阻滞伴QRS波增宽、急性前壁心肌梗死伴完全性右束支阻滞、急性心肌梗死新出现完全性左束支阻滞、急性心肌梗死交替出现完全性右束支和完全性左束支阻滞或三支阻滞、出现T波交替、急性心肌梗死伴持续性室性心动过速心电图、出现伪肺型P波等。
本文仅介绍几种常见急性心肌梗死猝死预警心电图的特点。
（一）急性心肌梗死超急性期T波急性心肌梗死超急性期心电图表现为巨大超急性期T波，此时心肌复极异常，受损心肌与健康心肌复极不一致，即复极离散度增大，易形成心室内传导延缓或单向阻滞，容易被室性早搏诱发室速(VT)或室颤（Vf），而引起心脏性猝死。
方艳平报道46例急性心肌梗死猝死病人，超急性期T波改变3例（7％），其中引起Vf2例，引起交界性逸搏心律1例。
因此，发现急性心肌梗死超急性期T波异常时应严密监测心脏电生理活动及生命体征，避免发生心脏性猝死。
超急性期T波特点为：T波高耸伴QRS波增宽，尤其是高而巨大的T波伴J点离开基线，ST段高出T波前支样改变，提示心肌复极电位增大，易形成心室内传导缓慢或单向阻滞，易被室早诱发VF或VT，最后引起心脏性猝死。
急性心肌梗死超急期的心电图诊断与鉴别
急性心肌梗死超急期的心电图诊断与鉴别心肌梗死超急期的心电图表现T波高耸：T波高耸是最早的心电图改变，可发生在ST段升高之前。
所谓T波高耸，是指面向梗死的导联上T波幅度增大，在前壁梗死时尤其明显，多以VB导联为著。
一般认为，心前导联T波振幅≥1.1mV，Ⅱ、Ⅲ、avF导联≥0.5mV 即为T波高耸。
高大T波结合典型临床表现可诊断为极早期梗死；或高大T波结合ST段升高，亦可诊断。
ST段抬高：ST段抬高是急性心肌梗死超急性期最主要的心电图改变，即梗死部位相应导联ST段抬高，而对应导联ST段则常降低，此期ST段抬高非常显著，有时抬高 1.0～1.5mV，多于发病后数分钟或数小时内发生。
少数病人面向梗死区的导联ST段仅有轻微抬高，而对应导联ST段则明显降低，应引起注意。
等位性Q波：所谓等位性Q波，是指在极早期梗死尚未充分发展时，成因梗死面积小，或因梗死局限于基底部或心尖部，在体表心电图上都不形成典型的病理性Q波，而产生各种特征性QRS波群形态改变，这种QRS波群的形态改变和病理性Q波一样，可作为急性心肌梗死的诊断指标，包括：①小Q波。
②QRS波群起始部的切迹、顿挫。
③进展性Q波。
④存在Q波区。
⑤R波丢失。
其他心电图表现：等位性Q波概念有助于提高心电图对心梗的诊断符合率及极早期诊断心梗，但需注意除外肺气肿、右室肥大、A型段波、束支体导阻滞等因素。
超急期心肌梗死心电图的鉴别诊断早期复极综合征(ERS)：ERS是比较常见的正常变异心电图，据文献报道发生率1.0%～2.5%。
其发生机理多由心室某一部分在整个心室除极尚未结束之前，提前发生复极所致。
其心电图特征为：①ST段抬高在V3～V5导联可达3～4mm，V3最明显，但V6导联和肢体导联很少超过2mm，不伴对应ST段压低。
②ST 段抬高呈凹面向上。
③有明显T波。
④胸前导联T波高大、对称。
⑤心电图改变相对稳定，ST段抬高可持续数日、数月甚至数年不变。
⑥运动试验或口服药物(亚硝酸异戊脂)可使ST段回复基线。
心肌梗死的图形演变及分期
心肌梗死的图形演变及分期急性心肌梗死发生后，心电图的变化随着心肌缺血、损伤、坏死的发展和恢复而呈现一定演变规律。
根据心电图图形的演变过程和演变时间可分为超急性期、急性期、近期（亚急性期）和陈旧期。
1. 超急性期（亦称超急性损伤期）急性心肌梗死发生数分钟后，首先出现短暂的心内膜下心肌缺血，心电图上产生高大的T波，以后迅速出现ST段呈斜型抬高，与高耸直立T波相连。
由于急性损伤性阻滞，可见QRS振幅增高，并轻度增宽，但尚未出现异常Q波。
这些表现仅持续数小时，临床上多因持续时间太短而不易记录到。
此期若治疗及时而有效，有可能避免发展为心肌梗死或使已发生梗死的范围趋于缩小。
2.急性期（充分发展期）此期开始于梗死后数小时或数日，可持续到数周，心电图呈现一个演变过程。
ST段呈弓背向上抬高，抬高显著者可形成单向曲线，继而逐渐下降；心肌坏死导致面向坏死区导联的R波振幅降低或丢失，出现异常Q波或QS波；T波由直立开始倒置，并逐渐加深。
坏死型的Q波、损伤型的ST段抬高和缺血型的T波倒置在此期内可同时并存。
3.近期（亚急性期）出现于梗死后数周至数月，此期以坏死及缺血图形为主要特征。
抬高的ST段恢复至基线，缺血型T波由倒置较深逐渐变浅，坏死型Q波持续存在。
4.陈旧期（愈合期）常出现在急性心肌梗死3-6个月之后或更久，ST段和T波恢复正常或T波持续倒置、低平，趋于恒定不变，残留下坏死型的Q波。
理论上异常Q波将持续存在终生，但随着瘢痕组织的缩小和周围心肌的代偿性肥大，其范围在数年后有可能明显缩小。
小范围梗死的图形改变有可能变得很不典型，异常Q波甚至消失。
需要指出：近年来，急性心肌梗死的诊断和治疗手段已发生很大变化，通过对急性心肌梗死患者早期实施有效治疗（溶栓、抗栓或介入性治疗等），已显著缩短整个病程，并可改变急性心肌梗死的心电图表现，可不再呈现上述典型的演变过程。
第五章 心肌梗死心 心电图
广泛前壁心梗
急性下壁心肌梗死
急性下壁心肌梗死
急性下壁心肌梗死、陈旧前壁心肌梗死
急性前间壁心肌梗死
三、急性非Q波心肌梗死心电图
1、ST段呈显著下降﹥0.1mv,avR导联ST段抬高， 持续时间超过24小时，持续数日或数周后ST 段又逐渐回到等电位线。 2、T波改变，ST段显著下降的导联上T波由直 立转为倒置并逐渐加深呈冠状T,持续数日后， T波倒置逐渐变浅。 3、ST-T演变过程性稳定期、陈旧性心肌梗死，倒置得T 波恢复正常或仍倒置。病理性Q波多为永久存 在，个别Q波可变窄或消失。
二、急性心肌梗死的定位诊断
• • • • • • • 前间壁： V1-V3 前壁： V3-V5 广泛前壁： V1-V6 高侧壁： I、avL 下壁： II、III、avF 后壁： V7-V9 右室壁： V3R、V4R、V5R
第五章 心肌梗死心电图诊断
内蒙古中医医院重症监护科 马燕
一 、典型心肌梗死心电图改变
1、坏死型Q波、QS波：坏死心肌完全丧失生物 电活动能力，由此引起某一方向的心肌动作电 位丧失。在心肌坏死部位的导联上出现病理性 Q波，Q波宽度≥ 0.04s，深度≥ 1/4R波。
2、损伤型ST段太高：在坏死心肌周围的一部分心肌因 缺血较严重而引起心肌损伤。这部分心肌所产生的损 伤电流表现为ST向量。在梗死部位有病理性Q波导联 的心电图表现为呈单向曲线弓背太高的ST段。
2、急性期：出现病理Q波，ST段呈弓背抬高、 T波倒置。
3、演变期：上升的ST段开始逐渐下降，回到 等电位线；倒置的T波逐渐加深呈冠状“T”. 然后又由深变浅，异常Q波仍存在，有些患者 Q波可能逐渐变浅或出现胚胎r波。此前为36周。有的病例ST段不能回到等电位线，ST 段抬高持续2个月以上者可能合并室壁瘤。
全面解读急性心梗的心电图特征
全面解读急性心梗的心电图特征一、特征性改变1、缺血性改变：冠状动脉闭塞后最早出现的改变是缺血性T波改变，最初期表现为T波振幅增高，双肢对称（心内膜缺血），缺血进一步扩展至心外膜，使外膜面复极延迟晚于心内膜，复极程序发生改变出现对称性T波倒置。
心脏的耗氧量较其它脏器为高，在心肌供血不足时首先表现为缺氧，心肌的有氧代谢降低，能量供应减少，细胞内K﹢丢失较多，使心肌复极时间延长及复极顺序发生改变。
2、损伤性改变：随着缺血时间进一步延长，缺血程度进一步加重，出现心肌损伤，由于心肌损伤，产生了损伤电流或除极波受阻，而出现损伤性图形改变，主要表现为ST段偏移。
在超急期，ST段斜形抬高，与高耸的T波相连。
在急性发展期，ST段凸面向上抬高呈弓背状，并与缺血性T波平滑地连接。
一般地说，损伤不会持久，要么恢复，要么进一步发展，出现坏死。
3、坏死性改变：更进一步的缺血导致细胞变性、坏死。
由于坏死的心肌细胞不能恢复为极化状态和产生动作电流，坏死的这一片心肌不能除极，自然就不会产生心电向量，因此，心电综合向量背离梗死区，心电图面向梗死部位的导联产生病理性Q波或呈QS型。
典型急性心肌梗死心电图诊断的三要素：1、病理性Q波（坏死改变）①Q波增宽＞0.04②Q波加深＞1/4 R、Q波出现粗钝与切迹2、ST段弓背向上抬高（损伤改变）3、T波倒置（缺血改变）ST段变化的意义ST段压低可能的机制：镜象；区域性心内膜下缺血或梗死。
单纯ST段压低o单纯ST段压低的导联≥6个，AMI的特异性为96.5%；o V2-V3导联ST段压低最大，提示Lcx闭塞，它可以得益于溶栓治疗；o V4-V6导联ST段压低最明显，可能是由于LAD的次全闭塞所致的心内膜下缺血，其特点是ST段压低合并T波直立而不演变为T波倒置；o V4-V6导联ST段压低，T波倒置，表现为由于Lcx闭塞所致亚急性后壁损伤或左室氧耗量的增加。
ST段压低与ST段抬高同时存在o前壁梗死中出现下壁ST段压低，常为镜影现象，而非下壁心内膜下缺血所致；o下壁梗死合并以V1-V3或Ⅰ、aVL ST段压低为主，提示Lcx闭塞，可以做为同时合并LAD 病变的“除外现象”；o下壁梗死合并V4-V6，ST段压低为主，提示LMA、LAD或3支病变。
心肌梗死(超急性期和急性期)的心电图特征
心肌梗死(超急性期和急性期)的心电图特征
心肌梗死是指冠状动脉闭塞引起的心肌缺血坏死。
心电图是诊断心肌梗死的一项重要检查方法。
下面是心肌梗死超急性期和急性期的心电图特征：
1. 超急性期的心电图特征：超急性期一般指患者出现心绞痛或心肌梗死相关症状后的前30分钟内。
此时心电图表现可能尚未出现ST段抬高或Q波，但是可以出现以下特征：
- T波倒置: T波倒置出现在V1-V4导联，尤其是V2导联，是一种趋势性变化。
- ST段隆起: 仅出现在极少数的病例中，且仅仅持续数分钟。
2. 急性期的心电图特征：急性期通常指患者出现心绞痛或心肌梗死相关症状后的前12小时内。
此时心电图表现出现了ST段抬高或Q波，显示出心肌梗死的明显特征。
- ST段抬高: 通常表现为2毫伏以上的上斜型或平顶型的ST 段抬高，出现在患者患病时的相应导联上，至少两个相邻的导联处于受累区，如V1-V6，Ⅰ，Ⅰ，fL，aVL，aVF。
- Q波: 从ST段抬高开始的0.04秒内出现的深而宽的Q波，也叫做“新Q波”。
通常在25%至50%的急性心肌梗死中可以
发现，Q波的存在代表心肌坏死。
需要提醒的是，心电图的异常体现可能是因为心肌梗死所导致的，也可能是因为其他心脏问题所引起。
因此，临床医生要结合患者的病史、临床表现及其他检查来进行综合判断。
急性心肌梗死超急期心电图2例
周 继光
【 文章编号】 １０聊 ４ （０９ ｌＪ １８ ０８ ｏ ２ｏ ）８Ｄ ４ ２ ２
例 １ 患者男性 ，６岁。因腹胀 、 ７ 纳差 、 心 、 恶 呕吐 、 上 右
１ １ 分 ， Ｒ问期 Ｏ２ ｓＱ ｓ波呈室上性 ， 电轴 一 ６ 。 Ｏ 次／ Ｐ— ．４，Ｒ 心 ４ 。
Ｑ Ｓ波在 Ｉ、Ｖ Ｒ ａ Ｌ导 联呈 ｑ Ｒ型 ， Ｌ Ｒ ＞ＲＩ＞Ｒ ； Ⅱ、 ｍ 在 Ⅲ、 ａ Ｆ导联呈 ｒ 型 ，Ⅲ＞ Ⅱ 在 Ｖ 导联呈 ｒ Ｖ Ｓ ｓ Ｓ ； ｌ Ｓ型； Ｖ 在 ５导联呈
４％ ， Ｏ 右冠状动脉 狭窄 ２％ 一 ０ 。在前 降 支及 中 间支 狭 ０ ３％ 窄处置人支架 。患者情况 良好 。
讨 论 心肌梗死心 电图常分为急性期 、 亚急性期和慢性 期。国内郭继鸿新近 提出将急性期再分为 ３个亚期 ： ①超 急 性期（ Ｔ波改变期 ）②进展期 或急 性早 期（ Ｔ改变期 ） ③ 心 ； ｓ ；
次／ ，Ｒ 呈室 上性 ， 电轴 ＋ ０ ， 分 ＱＳ 心 ２。 Ⅱ导联 见 １ 次室性期前 收缩 ，Ｔｌ 背 向下 抬 高 ０ １ Ｖ，Ｔ’ ｓ 、 弓 ｖ ． ｍ ｓ 、 弓背 向下 抬 高 ｖ
Ｏ ３— ．５ Ｖ， 高尖 ， １ ６— ． ｍ 符合 急性 心肌梗 ． ０３ ｍ Ｔ， 达 ． ２ ０ Ｖ， 死超急期 改变 。查 体 ： 温 ３ ． ｑ 血 压 １ｏ １ ０ ｍＨ ， 体 ６ ３ ｃ， ６／ ｏ ｍ ｇ 心 界不大 ， 心率 ６ ５次／ ， 分 节律齐 ， 明显杂音 。临床诊断 ： 无 高 血压 ２级 ， 状 动脉 粥 样 硬 化 性 心脏 病 ， 性 心 肌 梗死 。 冠 急 ０ ：３ 急查心肌酶 谱 和心 电 图（ ２ ： ８ ０ 图 Ｂ） 窦性 心律 ， 心率 ６ ５
心肌梗死超急性期心电图新认识
心肌梗死超急性期心电图新认识随着冠状动脉血运重建治疗的广泛开展，尽早开通梗死相关冠状动脉可使急性心肌梗死患者最大获益，因而早期（尤其是超急性期）诊断极为重要。
心电图是诊断急性心肌梗死最有效、最便捷和最可靠的方法。
近年来，对急性心肌梗死超急性期心电图改变有了更新的认识。
急性心肌梗死超急性期的心电图改变除了传统的缺血性T波和损伤性ST 段改变以外，急性损伤性传导阻滞、T波电交替、缺血性J波、碎裂QRS 波、缺血性QTc间期改变等成为近年来逐渐受到重视的急性心肌梗死超急性期心电图表现。
1 缺血性T波的改变1.1 主要特点在急性心肌梗死超急性期即可出现，可与胸痛同时出现，也可在胸痛持续数分钟至数小时后出现。
主要形态特点包括：①典型者T波高尖，呈帐篷状或尖峰状，随缺血程度加重或持续时间延长可与抬高的ST段融合，形成不同形态的ST唱T改变；②不典型者T波仅有轻微的形态和振幅变化，例如仅表现为T波低平、倒置。
此外，在急性心肌梗死超急性期还可出现T波峰唱末间期（指T波顶峰至终末的时间，反映了心室跨壁复极离散度）增宽。
1.2 临床意义典型的T波改变，如Ｔ波高尖，有助于急性心肌梗死超急性期的诊断，其出现的导联常与随后出现ST段抬高或病理性Q波的导联一致，有助于梗死的定位和梗死相关冠状动脉的确定。
不典型T波改变往往需要与患者以往的心电图进行比较，并动态观察，才能做出判断。
有研究表明，T波峰唱末间期增宽对室性心律失常的发生有预测意义，但确切价值还有待进一步证实。
2 损伤性ST段的改变2.1 主要特点常紧随Ｔ波改变而出现，随缺血损伤的加重或持续时间的延长，ST段的形状和偏移幅度快速演进。
损伤性ST段抬高可呈凹面向上型、斜直型和弓背向上型，严重者可出现墓碑型和巨R波型ST段抬高。
2.2 临床意义1993年Wimalaratna首次报道墓碑形ST段抬高，其心电图表现为ST段弓背向上凸起并快速上升（可达0.8～1.6mv）与T波融合，其前r波矮小（低于抬高的ST段，时间通常＜40ms）与ST唱Ｔ共同构成墓碑样改变。
急性心肌梗死的心电图演变
急性心肌梗死的心电图演变急性心肌梗死（acute myocardia infarction, AMI）的诊断，不论是国内或ESC/ACC 的诊断标准中，心电图都占有非常重要的地位。
在当今急诊PCI普遍开展并成为最佳救治手段时，心电图则更突显重要而不可替代的作用。
典型的AMI心电图改变为出现病理性Q波及ST段抬高或压低（图１），但对一些特殊时期、特殊状态或小灶性梗死，其心电图表现容易被忽略。
为引起大家重视，笔者介绍几种容易被忽略的AMI心电图。
图1 典型性的心肌梗死心电图1 超急性期T波改变AMI时，最早期出现的心电图改变为T波高尖或深倒置的冠状T波，伴或不伴ST段的改变，当其单独存在时尤易被忽略，特别是没接触病史与缺乏经验的心电图医师或基层医师。
T波高尖或深倒的产生是由于心肌严重缺血导致缺血性电活动的延长所致。
图２为一男性患者，54岁，因胸闷1h到某三甲医院就诊，心电图检查示V1～V5导联T波高尖，心电图报告未提示急性心肌梗死。
检查后患者自行步行回诊室途中突发室颤死亡。
图2 超急性心肌梗死心电图V2～V4导联T波高尖此案例为一典型AMI超急性期心电图改变，但被忽略，延误救治。
这种情况在临床上并非少见。
由于T波高尖可见于正常人、高钾血症等临床情况，故发现心电图T波高尖时应紧密结合临床，如有缺血性胸痛应注意是否为AMI超急性期改变。
2 演变期心电图伪正常化AMI后心电图会出现顺序性动态变化，最早出现超急性期T波改变，随后是ST段的抬高及Q波出现。
此后抬高的ST段下降，T波开始变平坦至倒置。
当ST段开始下降至等电位线而T波仍直立还未出现倒置时，心电图会出现类似正常心电图即伪正常化（图3）。
这种心电图常见于AMI患者闭塞冠脉的血栓出现自溶冠脉再通，容易被忽略，亦常见于溶栓或PCI的过程中。
图3 急性心肌梗死演变期心电图的伪正常化（前降支闭塞）A．心肌梗死当日心电图，I、aVL导联，V1-V3导联ST段抬高，III与aVF导联ST段对应性压低；B．次日心电图，注意假性正常化，ST段的改变均消失；C．第3日心电图，注意前壁心肌梗死的典型演变，V2-V3导联为QS波T波双相，冠状动脉造影显示前降支闭塞。
ST段抬高型心肌梗死患者超急性期的心电图分析
表２ １ ２ ６ ＂ ￣ ４ 老年 患者腹 腔 镜胆 囊 切除 术 治疗 效 果统 计
患 者胆囊还 发生萎 缩等 ，给手 术切 除带来更大 的难度 ］ 。所 以 ，手术
中应该 把胆囊结 构最大程度 的显露出来 。胆 囊肿大并积 液的患者应该 采 用保守治疗 ，大部分 的患者和家 属因为害怕手 术存在的风 险往往也 选 用保守 的治疗 】 。本组 １ ２ ６ 例老年胆囊 结石患者 ，医护人 员积极 向患 者 和家属 耐心 详细的说 明了胆囊结石 的病理 ，腹 腔镜手术创伤小 、恢 复快 、缩短住 院时间 以及手 术对疾病 的治疗效果 等知识 ，患者 和家属 欣然 接受腹腔镜 胆囊切 除手 术 ，并且取得 显著 的治疗 效果 ，提 高了患 者 的生活质 量 ，降低 了患者 的病死率 。 先对胆 囊进行减压 ；胆囊萎缩且 有结石 的患者 ，视情 况而定先剖开胆 囊 ，把结石取 出来 。如果无 法完整的把胆囊 切除 ，就应该 先把部分胆
囊壁切 除 ，剩下 的胆 囊黏膜就 采用 电凝钩烧 灼进行消 除，不能强行进
行切 除 ，防止胆囊床 出血 。腹腔 镜胆囊切 除手 术虽然具有创 伤小 、恢 复快的特点 ，但 是老 年患者 在手术操作 中也应该谨慎 。 手术 后通常都要 使用抗生 素预防患者 受到感染 ， 由于老年患者 特 殊 的身体机 能手术后容易 引起肺部感染 ，因此要尽量 给患者使用 抗生 素 ，控制感染 。输入液体 量和输液 的速 度也要严格 把握 ，由于老 年患 者 个主要器官 功能衰退 ，液体输入过量 和过快 的输 液速度都有 可能导
Ｓ Ｔ 段抬高型心肌梗死患者超急性期 的心 电图分析
朱 晓琳
（ 河南省太康县人 民医院 心 电图室 ，河南 太康 ４ ６ １ ４ ０ ０ ）
心电图在急性心肌梗死急性期诊断中的应用
心电图在急性心肌梗死急性期诊断中的应用
心电图在急性心肌梗死急性期的诊断中有着重要的应用。
心电图通过检测心脏电活动的变化，可以帮助医生确定患者是否患有心肌梗死，判断心肌梗死的范围和程度，及时采取相应的治疗措施，提高患者的生存率。
1. ST段抬高或压低：急性心肌梗死时，由于缺血区域电位改变，ST段出现抬高或压低，是心肌梗死的一个特征性表现。
2. Q波的出现：在急性心肌梗死的早期，由于心细胞坏死，左胸导联可出现异常的Q 波。
Q波的出现通常意味着心肌梗死范围较大。
3. T波倒置：心肌梗死时，T波常常出现倒置。
T波倒置的深浅和时间的长短与心肌梗死的范围和程度有关。
除了观察以上指标，心电图还可以判断心肌梗死的部位。
根据梗死部位的不同，心电图表现也有所不同。
前壁心肌梗死时，V1-V4导联ST段抬高；下壁心肌梗死时，Ⅱ、Ⅲ、aVF 导联ST段抬高；侧壁心肌梗死时，V5、V6导联ST段抬高等。
需要注意的是，心电图诊断心肌梗死具有一定的局限性。
早期心肌梗死心电图可能并不明显，甚至可以表现为非特异性ST段改变。
临床医生需要综合考虑病史、临床表现和其他实验室检查结果来做出准确的诊断。
急性心肌梗死超急性期的心电图表现
０７１０５１）
中闺分类号 ：Ｒ５４２．２ 文献标 识码 ：Ａ 文章编 号 ：１００８—６６９２（２０简称 急性心梗 ）目前仍 主要 依靠 临床 表现 、心 电 图改变 和心肌 酶谱 改变 ３项指 标 。虽 然心 电图诊断急性心梗 的阳性率 只有 ８０％（另 有 ２０％的患 者根据血清酶 改变或放 射性 核素检 查 可确 定诊 断 ，但 心 电 图无演进性 变化 ），但 心 电图检 查简便 、易行 、速度 快 ，对诊 断很 有帮助。因此 ，ｆＩ缶床 医生必 须熟 悉急 性心 梗 的心 电图 改变 。急性 心梗患者 发病 后 ，往 往 首先到 职工 医院 等基层 医疗单位 就诊 ，所 以基层 单位 医生 更应熟 悉急 性心 梗超 急 性 期 的 心 电 图 表 现 。
２ ＳＴ段 抬高
ｓｒ段抬 高 反 映心 肌 的损 伤 型 改 变。在 急性 心 梗 时 ， ｓｒ段抬 高一般 比 Ｑ 波的出现早 ，一般 心 电图专著 中，认为 急性心梗 时 ｓｒ段呈 弓背向上 型抬高 ；笔者 看到 ，急性 心梗 的 ｓｒ段抬高既 可呈 弓背 向上 型 ，也可呈 弓背 向下型 、水 平 或斜 上型（挺直 向上 ）抬 高 ，而早 期表现多 为斜 上型 。另外 ， 部分病 例早 期 ｓｒ段 仅轻 度抬 高 ，随 着病 程 的发 展 可 出现 典 型变化 。在正常 心 电图 中 ，肢 体导联 ｓｒ段 也 可较 等 电 位线 高 出 ｌｍｍ，Ｖｌ—Ｖ３导联 可 高 出 ３ｍｍ。在斜 上 型 ｓｒ 段抬高 时 ，在 段 的不 同部 位进 行测 量 所得 数 据 差异 很 大 。在 一般心 电图著作 中 ，仅有 关 于 ｓｒ段 抬高 程度 的正 常 范围规定 ，而 没 有 在 ｓｒ段什 么部 位 进 行 测 量 的说 明。 笔者认 为 ，ｓｒ段 抬高程度 的测 量应 在 ｓｒ段 的 中部 ，在 ｉ点 后 ６０毫秒处测量 为宜。另外 ，凡有 心绞痛 等症 状 而 ＳＴ段 抬高末达 到异常标准者 也应先按心梗 处理并追踪心 电图。
心肌梗死新定义和心电图诊断新标准
Acute Coronary Syndrome，ACS
厦门海沧医院 刘洁
主要内容
一. 概述 二. 诊断（心电图） 三. 院前急救及进一步治疗
冠心病 （coronary heart disease CHD）
又名缺血性心脏病,因各种原因引起冠状动脉 血供减少，致心肌缺血缺氧而引起的心脏病。
心肌梗死临床表现
5.血压 早期 血压可增高 后来 一般都降低 有高血压史者血压可正常 无高血压史者血压低于正常
6.其它 与心律失常、休克、心力衰竭有的体征
心肌梗死临床表现
注：当病人无明显胸痛时，其它 继发症状（如休克、心律失常、 心力衰竭）就非常重要，有时可 为首发症状。
AMI 实验室检查
心电图诊断阳性率约80%。
I
B
对于处于无PCI能力医院的STEMI患者，由于无法避免的延误，预计到有PCI 能力医院时FMC到器械时间会超过120分钟时，如无禁忌应给予溶栓治疗
I
B
有溶栓适应症或首选溶栓作为主要再灌注方案时，应在抵达医院30分钟内给药 I
B
对于STEMI 患者，且症状发作12-24小时内有持续缺血的临床和/或ECG证据的 患者，进行再灌注治疗是合理的。对这类人群，直接PCI是首选方案
院前急救流程
再灌注治疗决策——以时间为基础
STEMI欲行再灌注治疗患者
初诊于可行PCI医院
至导管室行直接PCI FMC-器械时间≤90分钟 （推荐I, 证据级别A）
冠脉造影诊断 药物治疗 PCI CABG
初诊于不能行PCI医院*
DIDO时间≤30分钟
至导管室行直接PCI FMC-器械时间越快 越好，且≤120分钟 （推荐I, 证据级别B）
心电图在急性心肌梗死急性期诊断中的应用
心电图在急性心肌梗死急性期诊断中的应用急性心肌梗死（Acute Myocardial Infarction，简称AMI）是一种严重的心血管疾病，常常危及患者的生命。
及时准确地对急性心肌梗死进行诊断对于患者的救治和预后具有重要意义。
心电图技术是一种简单、经济、无创、日常应用广泛的心血管检查手段，对于急性心肌梗死的诊断和评估起着至关重要的作用。
心电图（Electrocardiogram，简称ECG）记录了心脏电活动的概貌，能够反映心脏的起搏和传导功能，了解心脏是否存在缺血和心肌梗死等病理状态。
在急性心肌梗死急性期，心电图的变化具有高度的特异性和敏感性，对于早期诊断和治疗有着重要的临床指导价值。
1. 诊断急性心肌梗死的标准：心电图对急性心肌梗死的诊断具有重要的价值。
根据心电图表现和临床症状，可以对心肌梗死的类型、部位和范围进行初步判断。
典型的ST段抬高、室壁Q波和T波倒置是急性心肌梗死的重要电生理特征。
2. 区分心肌梗死和心肌缺血：心电图可以帮助区分心肌梗死和心肌缺血。
心肌梗死常伴有持续的ST段抬高和Q波，而心肌缺血表现为ST段压低或抬高及T波倒置。
通过监测心电图的动态变化，可以追踪心肌梗死的发展进程和预测病情的进展。
3. 判断血管再通的情况：急性心肌梗死治疗的关键是尽早恢复冠状动脉的血流供应。
心电图能够反映冠脉再通情况。
在急性心肌梗死急性期，出现ST段抬高消失、Q波消失或呈现动态变化等表现，往往提示冠状动脉血流再通，有助于评估治疗效果和预测患者的预后。
4. 评估心肌损伤的范围和程度：通过心电图的表现，可以初步判断心肌梗死的范围和程度。
ST段抬高的幅度和持续时间与心肌损伤的大小和程度相关。
通过心电图的分析，可以对患者的病情进行评估，为后续治疗决策提供参考依据。
心电图在急性心肌梗死急性期诊断中具有重要的临床应用价值。
通过对心电图特征的分析和动态监测，可以对急性心肌梗死的类型、部位和范围进行准确的诊断，并且有助于判断冠脉再通情况、评估心肌损伤的大小和预测患者的预后。
心肌梗死的心电图知识
心肌梗死的心电图知识时间:2015年11月20日地点:双江县人民医院门急诊科会议室一、心肌梗死的基本图形1. 有Q波心肌梗死者，其心电图表现为：（1）病理性Q波：宽而深的Q波，在面向心肌坏死区的导联上出现。
（2）ST段抬高呈弓背向上型：在面向坏死区周围心肌损伤区的导联上出现。
（3）T波倒置：在面向损伤区周围心肌缺血区的导联上出现（图2-17）。
图2-17 急性心肌梗死病变各部位的心电图特征性变化2. 在无Q波心肌梗死者中，心内膜下心肌梗死的心电图特点是：无病理性Q波，有普遍性ST段压低≥0.1mV，但aVR导联（有时还有V1 导联）ST段抬高，或有对称性T波倒置。
二、心肌梗死的动态演变及分期1. 有Q波心肌梗死者（1）超急性期：发病数小时内，可出现异常高大两肢不对称的T波。
（2）急性期：数小时后，ST段明显抬高，弓背向上，与直立的T波形成单向曲线，1～2日内出现病理性Q波。
（3）亚急性期：如不进行治疗干预，ST段抬高持续数日至两周左右，逐渐回到基线水平，T波变为平坦或倒置。
（4）陈旧期：数周至数月后，T波呈V形对称性倒置，可永久存在，也可在数月至数年内恢复，病理性Q波常永久存在（图2-18）。
2. 无Q波心肌梗死中的心内膜下心肌梗死无病理性Q波，普遍性ST段压低（但aVR 和V1导联除外），继而T波倒置，持续时间大于24～48小时。
图2-18 急性心肌梗死心电图动态演变过程三、心肌梗死的定位诊断有Q波心肌梗死定位可根据出现特征性改变的导联来判断（表2-1）。
表2-1 心肌梗死的心电图定位诊断心肌梗死部位出现心肌梗死的导联前间壁 V1 V2 V3前壁 V3 V4 V5广泛前壁 V1 V2 V3 V4 V5 V6下壁ⅡⅢ aVF正后壁 V7 V8 V9(V1出现间接征象)高侧壁Ⅰ aVL1. 前间壁心肌梗死心电图表现： V1、V2、V3 导联出现梗死图形（图2-19）。
图2-19 急性前间壁心肌梗死2. 前壁心肌梗死心电图表现：V3、V4、V5 导联出现梗死图形（图2-20）。
【看图说心】怎样解读急性心肌梗死和急性心肌缺血心电图
【看图说心】怎样解读急性心肌梗死和急性心肌缺血心电图心电图对冠心病急性ST段抬高型心肌梗死（STEAMI）具有很大的临床应用价值。
心电图对冠心病急性ST段抬高型心肌梗死（STEAMI）具有很大的临床应用价值。
我国的胸痛中心体系（CPC）规定，当患者出现急性胸痛症状（S）、到医院等医疗机构就诊（也就是首次接触医疗FMC）时，必须在10分钟内接受心电图检查，可见心电图对于STEAMI是非常重要的。
STEAMI心电图表现具有明显的特征性——随胸痛症状出现，表现为三大特征：（1）ST段抬高；（2）T波异常（3）病理性Q波。
ST-T还有特定的动态演变规律。
【病例】临床资料不详。
急性下壁心肌梗死，急性期与陈旧期对比。
图中可见，心梗的急性期，ST段明显抬高，到陈旧期，抬高的ST 段得以大幅度的恢复。
随临床胸痛症状出现，心电图表现ST段移位和T波异常，症状缓解后，心电图回复到正常或症状发作前状态。
这种情况称为急性心肌缺血心电图。
ST段移位可以抬高，也可以压低。
下面就是一例典型急性心肌缺血心电图表现，Holter完整记录了患者心绞痛发作时心电图表现的全过程。
【病例】男，67岁，冠心病，行24小时Holter心电图检查。
检测中有胸痛症状发作，事件按钮标注了胸痛症状发作时段的心电图。
图的左半部分为aVF、V1和V2导联的ST段趋势图，右半部分为与之联动的心电片段图。
16点12分，症状发作前。
无明显ST段移位（见下图）。
16点40分，胸痛症状出现，趋势和片段图显示，aVF导联ST段明显抬高伴T波直立，V1V2导联无明显ST段移位。
16点45分，胸痛症状持续，趋势和片段图显示，aVF导联ST段由抬高转为压低，V1V2导联ST段显著抬高。
16点52分，胸痛症状反复，趋势和片段图显示，aVF导联ST段抬高，V1V2导联ST段恢复至正常。
17点01分，胸痛症状反复，趋势和片段心电图显示，aVF导联ST段压低，V1V2导联ST段抬高，其中V2导联抬高显著。
心肌梗死心电图
心肌梗死心电图
心肌梗死
1 定义：指冠状动脉四个分支之一发生急剧闭塞引起局部心肌坏死。
2 其心电图价值：
①坏死Q波，时间＞0.04秒，深度＞1/4R波
②损伤性ST段抬高，弓背向上
③缺血性T波
3 其心电图分期价值：
（1）早期，当动脉闭塞约10分钟时细胞膜因严重缺血，大量钾离子外流首先出现T波高尖。
（2）超急性损伤，当动脉闭塞约30分钟时，缺血更加严重，大量离子外流，形成损伤电流与T波融合成弓背向上的ST段的抬高。
（3）急性期，冠状动脉闭塞1~6小时，心肌开始坏死，形成坏死Q与ST段抬高同时存在。
（4）亚急性期，冠状动脉闭塞3周左右，由于侧支循环代偿，缺血性损伤好转，ST段降至正常，但T波开始倒置而Q波仍存在。
（5）慢性恢复期，3~6个月，T波变浅而Q波仍存在。
4 心电图定位价值（1）
下壁心梗在Ⅱ、Ⅲ、avF上出现坏死Q波，损伤性ST段，缺血性T波。
（2）高侧壁心梗在Ⅰ、avF上出现坏死Q，损伤性ST段，缺血性T波。
（3）前间壁心梗V1~V3
（4）前壁心梗V3~V5偶见于V6
（5）广泛前壁心梗V1~ V5（V6）
（6）后壁心梗，很少见，可在V7~V8出现坏死Q波，损伤性ST段。
而其对面的V1导联上的R波增高——井中倒影。
5 特殊心梗——心内膜下心梗：心内膜下心梗可无坏死性Q波，但影响早期复极，广泛ST段下移，常深达0.2~0.3mv。
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心肌梗死超急性期心电图新认识
心电图杂志（电子版）2014-03-13发表评论分享
北京大学第一医院心内科许玉韵
急性心肌梗死超急性期的心电图改变除了传统的缺血性T波和损伤性ST段改变以外，急性损伤性传导阻滞、T波电交替、缺血性J波、碎裂QRS波、缺血性QTc间期改变等成为近年来逐渐受到重视的急性心肌梗死超急性期心电图表现。
1 缺血性T波的改变
1.1 主要特点
在急性心肌梗死超急性期即可出现，可与胸痛同时出现，也可在胸痛持续数分钟至数小时后出现。
主要形态特点包括：①典型者T波高尖，呈帐篷状或尖峰状，随缺血程度加重或持续时间延长可与抬高的ST段融合，形成不同形态的ST-T改变；②不典型者T波仅有轻微的形态和振幅变化，例如仅表现为T波低平、倒置。
此外，在急性心肌梗死超急性期还可出现T波峰-末间期（指T波顶峰至终末的时间，反映了心室跨壁复极离散度）增宽。
1.2 临床意义
典型的T波改变，如T波高尖，有助于急性心肌梗死超急性期的诊断，其出现的导联常与随后出现ST段抬高或病理性Q波的导联一致，有助于梗死的定位和梗死相关冠状动脉的确定。
不典型T波改变往往需要与患者以往的心电图进行比较，并动态观察，才能做出判断。
有研究表明，T波峰-末间期增宽对室性心律失常的发生有预测意义，但确切价值还有待进一步证实。
2 损伤性ST段的改变
2.1 主要特点
常紧随T波改变而出现，随缺血损伤的加重或持续时间的延长，ST段的形状和偏移幅度快速演进。
损伤性ST段抬高可呈凹面向上型、斜直型和弓背向上型，严重者可出现墓碑型和巨R波型ST段抬高。
2.2 临床意义
1993年WimalaRaTna首次报道墓碑形ST段抬高，其心电图表现为ST段弓背向上凸起并快速上升（可达0.8～1.6mV）与T波融合，其前R波矮小（低于抬高的ST段，时间通常＜40mS）与ST-T共同构成墓碑样改变。
墓碑形ST段抬高常发生于急性广泛前壁透壁性心肌梗死，此类患者心源性死亡、泵衰竭和严重心律失常的发生率显著升高，可作为判断
急性心肌梗死预后的独立危险指标。
1993年，MaDiaS首次提出巨R波型ST段抬高的概念，并总结其心电图表现：ST段呈尖峰状或下斜型抬高，前与R波降支后与T波融合成帐篷形，酷似“巨R波”。
巨R波型ST段抬高常见于前壁或下壁急性心肌梗死超急性期，呈一过性，出现在缺血损伤区的对应导联，背离区导联出现镜像样改变。
3 急性损伤性阻滞
急性心肌梗死早期，损伤心肌组织内出现传导延迟，称急性损伤性阻滞。
其心电图表现包括：①面向梗死导联R波上升速度缓慢，室壁激动时间＞45mS；②R波振幅增高（损伤区延迟除极不再被对侧心室肌除极向量抵消）；③QRS波时限增宽＞100mS，可宽达120mS；④可伴有其他类型的超急性期心电图改变，如ST段抬高和（或）T波高尖；⑤急性损伤性阻滞持续时间较短，通常为一过性出现在急性心肌梗死的早期，当坏死性改变（病理性Q波）出现时即消失。
4 T波电交替
同一导联T波形态、振幅、极性出现交替变化，其中T波振幅相差≥0.1mV（伴或不伴QT间期延长）称T波电交替（TWA）。
T波电交替通常仅有微伏级，肉眼很难分辨，因此也称为微伏级TWA。
T波电交替产生的主要机制有以下3方面。
4.1 电生理基础
目前认为，产生T波电交替的电生理基础是心肌缺血缺氧致动作电位形态和（或）时程改变，复极不一致的增强以及由此引起不应期的离散导致单向阻滞和折返。
再灌注时，加剧的复极不一致也是产生T波电交替的重要电生理机制。
4.2 离子基础
钙离子水平的变化可能在T波电交替的产生中起主要作用。
缺血区心肌发生一过性钙离子流变化，跨膜动作电位2相时由于钙离子穿透能力交替改变，可产生T波电交替。
4.3 神经机制
很多学者认为，交感及副交感神经系统对T波电交替的发生可产生重要影响。
动物实验发现，犬冠状动脉闭塞前刺激星状神经节可引起T波电交替。
实验性电刺激猫心脏交感神经，可同时诱发QT间期延长和T波电交替，故认为心脏交感神经介质释放失调对T波电交替的产生起重要的作用。
亦有学者认为交感神经活性增强使儿茶酚胺增多，通过瀑布反应引起胞内钙水平变化，使心肌复极不一致增加，从而产生T波电交替。
T波电交替目前已成为识别恶性心律失常及猝死的重要指征，有T波电交替的急性心肌梗死患者发生致命性心律失常及猝死的危险是无T波电交替患者的11倍。
5 J波
5.1 生理性J波
心室肌除极方向由心内膜面向心外膜面进行，复极时由于受压力和温度等因素的影响，由心外膜面向心内膜面进行，结果后除极的心肌反而先复极。
最后除极和最早复极的过程存在一定的过渡区，持续约10mS，这在体表心电图上仅表现为QRS波与ST段交界处的一个突发性转折点，即J点。
J点通常位于基线水平，标志着心室除极的结束和复极的开始。
某些生理或病理情况下，过渡区增宽，即出现J点从基线偏移，形成具有一定幅度和宽度的顿挫波，称为J波，表现为拱顶状或驼峰状，多位于R波降支。
J波在普通人群中的检出率为2.5％～18.2％，多见于早复极综合征，称为“生理性J波”。
5.2 病理性J波
在器质性心脏病患者中的检出率高达27.3％～34.6％，某些特殊的病理状态下如体温过低、高钙血症、急性心肌缺血、脑外伤或蛛网膜下腔出血等，J波明显增宽（≥20mS）、增高（≥0.1mV），称为“病理性J波”，也称为“J波综合征”。
早年多认为，J波是一类特殊的生理现象，近10多年来，尤其是2004年以来对急性心肌缺血早期猝死机制的研究进展，电生理学家发现J波的出现与恶性心律失常的发生密切相关，因此日益受到临床的重视。
冠状动脉因阻塞性病变或功能性痉挛引起严重的急性心肌缺血事件时，心电图可以出现新发J波或在原有基础上J波振幅增高或时限延长，称为缺血性J波。
缺血性J波可在心肌急性缺血发生的同时，也可能稍有间隔后出现。
缺血性J波出现的导联与心肌缺血的部位基本一致，有时出现导联的范围大于心肌缺血心电图改变的范围。
缺血性J波持续时间可以很短，有时1min内就有较大的变化，J波振幅从高变低或变窄。
由于持续时间较短，常引起诊断的疏漏。
但部分病例的缺血性J波能持续存在几个小时，甚至更长。
缺血性J波可单独出现，也可与其他缺血性心电图改变同时出现。
缺血性J波的形成机制是缺血引起心外膜Ito电流增强的结果，这种电位差导致不同部位心肌复极离散度的增大，这种心电不稳定存在时，容易引发心室颤动及猝死。
因此，缺血性J波不仅是急性心肌梗死的超急期心电图改变，而且是猝死预警的心电图新指标。
并非每个患者均出现缺血性J波，而且新近仍有学者坚持认为，J波出现意味着“早复极”现象，但是急性心肌梗死急性期若出现J波须引起重视。
6 碎裂QRS波
美国科学家Das首次明确提出了碎裂QRS波（fQRS），即体表心电图上除外束支阻滞，QRS波时限＜120mS，至少2个连续导联出现以下情形之一者：①＞1个R（即出现R′波）波；②R波有切迹，③S波有切迹。
fQRS波形成的可能机制是瘢痕组织内散在的存活心肌部分除极和传导阻滞，产生一个或数个不同于正常除极方向的特殊心电向量。
2007年，Das等观察了fQRS波对识别急性心肌梗死的价值。
结果发现，在所有急性心肌梗死患者中，61.5％出现新发fQRS波，27.5％出现新发病理性Q波，25％出现ST段抬高（P＜0.001）；进一步分析表明，在非ST段抬高的急性心肌梗死患者中，fQRS波及病理性Q波出现的比例分别为58.7％和23.3％（P＜0.001），在ST段抬高的急性心肌梗死患者中，fQRS波及病理性Q波出现的比例分别为70％和40％（P＜0.001）。
fQRS波诊断急性心肌梗死的敏感度、特异度、阳性预测值和阴性预测值分别为61.5％、80.0％、86.0％及51.0％。
fQRS波不仅有助于急性心肌梗死的诊断，对于判断预后也具有重要的价值，fQRS 波是心脏事件的显著独立预测因子。
7 缺血性QTc间期改变
急性心肌梗死超急性期，部分患者的QTc间期可能发生变化。
多数为QTc间期延长，少数为QTc间期缩短。
这些由缺血引起的QTc间期改变的特点是：①敏感性差，并非所有的急性心肌梗死患者都可发生；②若与症状、危险因素和心肌损伤标志物等检查结合，则特异性强；③可出现在急性心肌梗死超急性期，也可出现在心绞痛时；④检测窗口宽窄不一，可在急性心肌梗死早期一过性出现，也可长期存在。
目前，对急性心肌梗死超急性期心电图改变的研究还比较少，但有限的数据表明，超急性期心电图改变对急性心肌梗死的诊断及预后判断可能具有重要的意义。
如果能够通过大规模、多中心的循证医学研究进一步证实，将很有可能改写未来的急性心肌梗死诊断与治疗指南。
总之，在有创性检查日益普及的今天，无创、低廉的心电图检查不仅没有失去其地位，反而随着研究的深入愈发显示出旺盛的生命力。
简单的一份心电图可能蕴藏着极为丰富的生命信息，有待我们进一步挖掘。
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关键词：心肌梗死超急性期心电图T波电交替缺血性J波碎裂QRS波。