儿童血液系统疾病ppt课件

在应用抗生素前积极寻找感染源： 双份血培养（外周静脉和导管处） 与患儿症状相关的体液或分泌物的培养： 如咽拭子 痰培养 大便培养 中段尿培养 脑脊液培养 糜烂处分泌物培养等
前降钙素(PCT)检测 正常条件下，人血清PCT含量极低 ，全身 严重细菌感染和脓毒症等异常情况下，血 浆PCT异常升高,细菌内毒素是诱导PCT产 生的主要原因。 需血微，需时短 在感染发生后几小时PCT值就升高，如果 >10ng/ml表明有脓毒血症和严重的细菌感 染
肺念珠菌病： 首选氟康唑 联合应用：卡泊芬净、伏立康唑、 伊曲康唑 侵袭性肺曲霉菌病： 卡泊芬净、伏立康唑、伊曲康唑、 两性霉素B 氟康唑对肺曲霉菌感染无效
肺隐球菌病： 首选氟康唑 肺孢子菌肺炎： TMP-SMZ是首选，疗程2-3周 卡泊芬净有一定疗效
感染性疾病的预防
大多数感染发生在化疗过程的骨髓抑制期， 与外周血中性粒细胞的数量有密切关系， 中性粒细胞越低，持续时间越长，感染发 生率越高，感染越重。 在化疗过程中根据患儿中性粒细胞减少的 程度进行感染的预防。
儿童血液系统疾病
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儿童常见的血液病 引起感染的原因
合并感染的诊断方法
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治疗原则与药物选择
感染性疾病的预防
ห้องสมุดไป่ตู้
儿童常见的血液病 营养性贫血 血小板减少性紫癜 急性白血病 恶性淋巴瘤 再生障碍性贫血
引起感染的原因
年龄因素 肾上腺皮质激素的使用 应用化疗药物后骨髓抑制 药物导致黏膜损伤 住院时间长院内感染发生率高 病情重治疗操作多
诊断标准： 临床诊断=宿主因素 + 临床证据 + 有诊断意义的微生物学证据
宿主因素：基础疾病、原发/继发免疫缺 陷病、侵入性操作、环境危险 因素 临床证据：症状和体征、影像学特征 微生物学证据：合格标本镜检发现菌丝、 真菌培养阳性
目前公认儿科抗真菌药物预防适应症： 粒细胞减少的血液系统疾病患儿 造血干细胞移植、慢性肉芽肿患儿
常见感染部位： 呼吸道感染最多见 化疗后黏膜损伤并感染 肠道感染 皮肤软组织感染 泌尿系感染 肛周脓肿
出现下列情况之一可考虑加用氨基糖甙类 抗生素，但需监测肾功及血药浓度： 严重的黏膜炎 腹泻 铜绿假单胞菌感染 严重的腹痛或伴有败血症的证据：如低血 压、休克等
出现下列情况之一可考虑应用万古霉素： 明显的导管相关性或软组织的感染 已知在前12周内感染过耐药的肺炎球菌或 对新青霉素耐药的葡萄球菌 有败血症的证据或休克的表现 存在或可疑存在脑膜炎等
粒缺时预防感染具体方法： 普通病房患儿戴口罩，减少或谢绝探视 口腔护理（口洁素漱口、软食），出现口 腔粘膜溃疡及时治疗 肛门卫生（每天高锰酸钾溶液坐浴），保 持大便通畅 食物、餐具、玩具应灭菌 当白细胞降至1.0X109/L，口服SMZco。 医务人员严格遵守无菌操作、接触患儿前 洗手。
全身严重细菌感染和脓毒症 全身性炎症反应综合征(SIRS) 细菌与病毒性感染鉴别诊断 自身免疫性疾病和肿瘤患者细菌感染并 发症监测 器官移植排斥反应与感染并发症的鉴别 诊断
治疗原则与药物选择
由于化疗方案不断改进，儿童白血病 的无 病存活率不断上升，但强化疗或患儿病情 未缓解所引起粒细胞减少是导致合并感染 的重要因素。 诱导及巩固治疗是整个治疗的关键阶段， 与患儿长期疗效密切相关,，但是此阶段也 是感染的高发期。 积极预防、控制感染，是保证化疗顺利进 行的关键。
如果广谱抗生素使用3-5天体温不降则应重 新进行病灶和病原的检查和评估，5-7天患 儿仍持续发热或中性粒细胞缺乏短期不会 恢复，应考虑加用抗真菌药物预防二重感 染。 如出现口腔及鼻、肺等部位的真菌感染要 及时给予局部和全身的抗真菌治疗 。 还需注意卡氏肺囊虫肺炎的预防
真菌感染不容忽视 随着广谱抗菌药物、免疫抑制剂和抗肿瘤 药物的广泛应用、各种导管的留置以及呼 吸机的普及，加之对免疫缺陷病和真菌感 染诊断水平的提高，临床上儿童侵袭性真 菌感染1的患病率呈上升趋势。 肺部是侵袭性真菌感染最常见的部位。 《中华儿科杂志》2009年2期已刊出“儿童 侵袭性肺部真菌感染诊治指南”（2009版）
当粒细胞绝对值< 0. 5 ×109/ L 时，感染 发生率明显升高； < 0. 1 ×109/ L 时败血症及其他严重感染 更易出现； 患者免疫力低下，多为混合感染且严重， 并发症多，因此应采用广谱、抗菌活性强 的药物和降阶梯治疗方式，以免丧失治疗 时机。
合并感染的诊断方法 血常规 C反应蛋白 细菌培养 前降钙素
当中性粒细胞计数<0.5X109/L时，称为中 性粒细胞缺乏。此时患严重细菌感染的危 险性很大。 由于患儿体内粒细胞缺乏，感染难以局限， 局部症状往往不明显，仅仅表现发热或不 发热，直接表现循环不好和血压下降。亚 太地区和St.jude ALL患儿粒缺伴感染治疗 指南，通常采用的策略：
一旦发生中性粒细胞减少伴发热时，直接 应用静脉注射广谱抗生素，如3、4代头孢 菌素或碳青霉烯类抗生素。 院内感染的细菌与院外的感染相比，其细 菌的耐药现象更为多见，而亚胺培南/ 西司 他丁的抗菌谱极广，特别适应于各种细菌 的混合感染，需氧菌和厌氧菌的混合感染 以及尚未确定病原菌的早期治疗。
血液系统恶性疾病因其疾患的影响、 频繁、强烈的多药联合化疗所致的粒细 胞减少/缺乏及免疫功能降低往往导致感 染。 再障病例因骨髓衰竭、三系降低、 使用皮质激素等因素导致免疫活性细胞 显著减少，发生感染的机会也增高。 血液病并发的院内感染较难控制， 已成为血液病的主要死亡原因之一。
急性白血病化疗患者每次中性粒细胞 减少，就平均产生1 次发热，而发热是严 重感染的主要症状之一。 大约只有30 %～50 %的发热可以找 到明确的原因。 对急性白血病患者化疗后粒细胞缺 乏者，一旦体温> 38. 5 ℃，持续2小时 以上，不管能否明确感染部位，均应视 为严重感染。
预防感染的环节有： 化疗患儿应安置在相对洁净无菌的病区 有条件中性粒细胞减少者应住入层流室 医护人员应严格无菌操作 加强对患者呼吸道、消化道、口腔及肛周 的护理 同时加强支持疗法，必要时使用G-CSF、 粒细胞-巨噬细胞刺激因子( GM-CSF) 缩短 粒缺期持续时间,降低患儿医院感染风险