2014年第一季度医疗质量关键环节、重要部门、重要岗位工作检查的反馈

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医疗质量关键环节、重点部门和重要岗位管理办法

鞍山市双山医院医疗质量关键环节、重点部门和重要岗位管理办法为了进一步提高我院医疗质量管理，减少医患纠纷，缓解医患矛盾，持续改进医疗质量,切实保护人民群众生命健康,特制定本管理办法。

一、病历书写、尊重病人的知情权和隐私权、医疗质量培训为医院医疗质量管理关键环节。

1、必须加强对病历书写的管理。

医疗质量和安全核心制度在病历中应得到得到具体体现。

（1)、医院每年由医务科组织病历书写培训至少两次，接受培训人员在培训记录上签字,每年缺席两次以上培训的人员，年终考核不得评为优秀.（2）、病员入院后经治医师或值班医师必须于6小时内书写首次病程记录,其内容包括病例特点、拟诊讨论(诊断依据及鉴别诊断)、诊疗计划等.(3)、入院记录力求详尽、整齐、准确，要求入院后24小时内完成。

（4）、施行有创诊疗操作应在操作完成后即刻书写记录，其内容应包括操作名称、时间、步骤、结果及患者一般情况、记录过程是否顺利、有无不良反应,术后注意事项、操作医师签名等。

（5）、科内或全院性会诊记录应另页书写，申请会诊医师和会诊医师均应认真填写记录并签字。

（6)、疑难病症的讨论、手术病人的术前准备、术前讨论、术后记录等均应在病程记录和相应的记录本内完整记录。

（7）、因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记,并加以注明.（8)、病历质量检查组对出院病历进行抽查.每位医师书写的病历每月抽查3-5份，并将抽查情况通报各科室.病历质量抽查结果将纳入科室绩效工资核算体系，具体如下：A、每份乙级病历，扣经治医师绩效100元。

B、每份丙级病历，扣经治医师绩效200元，杜绝丙级病历的产生，严格要求经治医师及科室进行整改。

2、尊重病人的知情同意权和隐私：(1）、特殊及大型检查应先征得病人及家属签字同意。

（2）、使用昂贵药品，特别是自费药品应征得病人及家属签字同意.(3）、使用特殊治疗方法前应先征得病人和(或）家属签字同意。

2012年第一季度医疗质量及

2012年第一季度医疗质量及第一篇：2012年第一季度医疗质量及2016年上半年医疗质量问题及整改措施医疗质量管理小组对全院业务工作进行了全面检查。

根据检查结果，结合曾经发生的医疗纠纷个案分析，针对最常见的漏洞和缺陷，制定相关的整改措施，积极落实。

全面提高医疗质量，保障医疗安全，减少纠纷发生率。

现将分析结果汇总如下：一、质控方面：2016年上半年全院共归档病历490份，返修病历55份，平均返修率达11%。

存在问题主要有：1.漏字、错字、叠字、漏签现象普遍存在。

2.病历记录时间12小时和24小时混用；病程记录年、月、日出现错误。

3.病历内患者姓名、性别、年龄前后不符时有发生。

4.女性患者不写月经史，以绝经等一代而过。

5.病程记录、三级查房内容过于简单，空泛、缺乏应有的指导性内容，成为病历书写质量提高的难点，比较突出的是外科。

6.中医诊断、中医辨证、鉴别诊断的准确性偏低，立法、方药相互矛盾经常出现，中医辨证的症状缺乏来源依据，这部分内容没有和病历很好的容为一体，在病历整体中显得成了累赘，严重影响病历质量的提高，全院各科室均存在此类问题，只是程度不同罢了，比较突出的有外科、眼科、骨二科。

7.医疗告知空白或书填写不完整，告知内容有待进一步完善和提高，各- 1叠字、比以前有所减少，但没有从根本上消除；②病历粘贴错误十分普遍，如年龄、性别、病程记录时间等；③病历记录时间应以24小时为准，病历内有以12小时记录，还有以12小时和24小时混用现象并存。

④中医辨证准确率不高，缺乏中医辨证的依据，如四诊无来源。

⑤皮试医嘱和执行医嘱同时间开出，没有执行皮试医嘱早于执行医嘱30分钟的告诫。

⑥医疗告知书填写不完整，告知内容有待进一步提高，特别是急、危重患者，需要加强和患者及家属的交流和沟通，取得患者及家属信任，配合我们的治疗，消除医患矛盾；⑦血液及血液制品使用患者病毒感染五项检测不全。

4．要加强病历书写环节质量控制，才能使病历书写质量得到进一步提升的最有效办法，要求各科室质控小组严把质量关，就像儿科一样，每份病历主管医师认真书写，质控医师用心检查，科主任严把质量关，病历质量才能始终如一，反映患者的真实病情，病历质量不断提高，医疗质量才有保证，医疗水平得以体现。

关键环节重点部门重要岗位管理

医疗质量关键环节、重点部门和重要岗位管理方案一、医疗质量关键环节1、危重、抢救病人的急会诊和插管2、特殊治疗、特殊检查、特殊用血的知情谈话3、麻醉医师接病人前的访视与知情谈话，4、手术完毕后病人送回病区麻醉师与护士的交接5、临床输血过程中的各个血液交接环节6、检验、输血病人标本传递过程中的交接环节二、医疗质量重点部门：产房、新生儿病房、麻醉科、重症医学科、手术室、血透室、急诊科三、重要岗位1、新生儿病区：2、产房：3、艾滋病检测实验室：4、手术中麻醉监测：5、交叉配血实验室：6、输血科血液储存保管：7、药剂科特殊药品的发放。

四、管理方法1、关键环节、重点部门及重要岗位所属科室质控小组加强重点管理；2、职能部门定期进行跟踪督查；3、医疗质量管理委员会每季度进行综合考核。

4、考核结果与管理部门负责人工作绩效挂钩，与科室奖金挂钩。

5、医疗质量管理委员会每月对关键环节、重要部门和重要岗位进行一次检查监控，并做记录。

五、监控指标①、内科系统监控指标:1、住院病历书写情况;2、诊疗合理性;3、告知制度执行情况;4、上级医师查房执行情况;5、病例讨论制度执行情况;6、对辅助检查结果的分析处理;7、输血管理;8、会诊制度执行情况9、申请单填写质量; 10、危重病人抢救制度执行情况; 11、有无跨科收治病人; 12、传染病人一经确诊立即转科; 13、新业务新技术管理情况; 14、交接班制度执行情况; 15、处方书写质量;16、每月自查.②、外科系统监控指标：1、住院病历书写情况;2、诊疗合理性;3、告知制度执行情况;4、上级医师查房执行情况;5、病例讨论制度执行情况（术前.疑难.死亡）；6、对辅助检查结果的分析处理；7、无合并症的择期手术术前住院日≤3天；8、围手术期管理措施到位；9、术后切除组织是否按要求送病检；10、输血管理；11、会诊制度执行情况；12、申请单填写质量；13、危重病人抢救制度执行情况；14、手术报批制度执行情况；15、新业务新技术管理情况；16、交接班制度执行情况；17、处方书写质量；18、每月自查。

关键环节重点部门薄弱环节管理方案

泗阳县人民医院医疗质量关键环节、重点部门和薄弱环节管理方案一、医疗质量关键环节1、危重、抢救病人的急会诊和插管2、特殊治疗、特殊检查、特殊用血的知情谈话3、麻醉医师接病人前的访视与知情谈话，4、手术完毕后病人送回病区麻醉师与护士的交接5、临床输血过程中的各个血液交接环节6、检验、输血病人标本传递过程中的交接环节二、医疗质量重点部门：产房、新生儿病房、麻醉科、重症医学科、手术室、血透室、急诊科三、重要岗位1、新生儿病区：2、产房：3、艾滋病检测实验室：4、手术中麻醉监测：5、交叉配血实验室：6、输血科血液储存保管：7、药剂科特殊药品的发放。

4、考核结果与管理部门负责人工作绩效挂钩，与科室奖金挂钩。

5、医疗质量管理委员会每月对关键环节、重要部门和重要岗位进行一次检查监控，并做记录。

五、监控指标（一）、内科系统监控指标:1、住院病历书写情况;2、诊疗合理性;3、告知制度执行情况;4、上级医师查房执行情况;5、病例讨论制度执行情况;6、对辅助检查结果的分析处理;7、输血管理;8、会诊制度执行情况9、申请单填写质量; 10、危重病人抢救制度执行情况; 11、有无跨科收治病人; 12、传染病人一经确诊立即转科; 13、新业务新技术管理情况; 14、交接班制度执行情况; 15、处方书写质量;16、每月自查.（二）、外科系统监控指标：1、住院病历书写情况;2、诊疗合理性;3、告知制度执行情况;4、上级医师查房执行情况;5、病例讨论制度执行情况（术前.疑难.死亡）；6、对辅助检查结果的分析处理；7、无合并症的择期手术术前住院日≤3天；8、围手术期管理措施到位；9、术后切除组织是否按要求送病检；10、输血管理；11、会诊制度执行情况；12、申请单填写质量；13、危重病人抢救制度执行情况；14、手术报批制度执行情况；15、新业务新技术管理情况；16、交接班制度执行情况；17、处方书写质量；18、每月自查。

医疗质量关键环节、重点部门及重点控制岗位管理制度

医疗质量关键环节、重点部门及重点控制岗位管理制度为加强医院医疗质量管理，保障重要医疗指标维持在正常范围，认真查找医疗隐患，防止医疗纠纷，有针对性对重点环节、重点部门和重点岗位进行质量控制，特制定我院医疗质量重点部门及控制办法。

一、重点控制部门1、医院感染重点控制控制部门：ICU、感染科、手术室、新生儿科、手术科室、产科、内镜检查室（中心）、血液透析室、介入导管室、检验科、消毒供应室、呼吸内科。

控制方法：各部门严格执行医疗操作规范，对新进入上述科室的人员由护士长进行培训。

医院感染管理科不定期到相关科室培训医护人员，并监督操作过程，及时发现隐患。

目标管理：每月由院感科进行目标监测，结果及时报医务科和目标科室，早期发现、处理隐患，遏制医院感染。

2、抗菌药物重点控制：控制部门：呼吸内科、感染科、心内科、手术科室。

控制方法：由药剂科进行监测，医务科、质控科不定期组织医院抗菌药物专家进行抽查，将结果及时反馈。

重点检查抗菌药物分级管理、适应症、联合用药、针对药敏选择抗菌药物、围手术期抗菌药物的合理使用等。

针对阶段性问题由医务科组织培训，讲授抗菌药物合理应用。

目标管理：住院患者抗菌药物使用率≤60%,I类无菌切口抗菌药物使用率≤30%.3、医疗纠纷重点控制：控制部门：高风险科室如神经外科、骨科、肝胆外科、产科等，根据纠纷发生情况进行动态调整。

控制方法：医务科不定期到高风险科室参加早交班，共同学习法律法规，对有危急重病人的科室及时提醒，加强危重病人报告，及早干预风险苗头。

根据现有资料，对纠纷发生率的时段、原因进行分析，采取经验警示教育，纠纷回顾分析，查找原因，从根源上防范纠纷发生。

对重点人群采取诫勉谈话、警告等；同时修改医疗纠纷赔偿比例，加强重点人群管理。

目标管理：力争每年1000万收入的实际有错赔偿比例下降。

4、临床合理用血重点控制：控制部门：血液内科、消化内科、重症医学科、手术科室控制方法：由输血科进行目标监测，专家检查病历时对输血指征、用血量和输血观察记录进行检查，结果及时报医务科和目标科室，早期干预不合理用血。

医疗质量关键环节、重点部门管理

鞍山市精神康复医院医疗质量关键环节、重点部门和重要岗位管理办法为进一步提高我院医疗质量，保障医疗安全，加强医疗质量关键环节、重点部门和重要岗位的监督管理，切实保护人民群众生命健康，根据卫生部、市卫生局有关文件精神要求，结合我院实际情况，制定本管理办法。

一、医疗质虽关键环节、重点部门和重要岗位范围（一）医疗质量关键环节1. 危重患者管理2. 药物管理3. 有创诊疗操作（二）医疗质量重点部门药剂科、检验科、消毒供应室（三）医疗质量重要岗位1. 检验科艾滋病检测2. 药剂科特殊药品的发放二、监控指标（一）临床科室系统监控指标1、首诊负责制度执行情况；2、三级医师查房执行情况；3、住院病历书写情况；4、诊疗合理性；5、告知制度执行情况6、病例讨论制度执行情况（疑难、死亡）;7、对辅助检查结果的分析处理；8、会诊制度执行情况9、申请单填写质量；10、危重病人抢救制度执行情况；11、有无跨科收治病人；12、传染病人一经确诊立即转科；13、新业务新技术管理情况；14、交接班制度执行情况；15、医嘱（处方）质量。

（二）药剂科质量监控指标1、岗位操作规程的制订及执行情况；2、新药临床使用审批制度及执行情况；3、药品目录及相应的许可证；4、药学人员掌握相关法律法规情况；5、药房夜间服务情况，提供24小时服务情况；6、查对制度执行情况（审核、调配、核对、发药人签字情况）；7、划价准确率＞90%;8、药品进货、验收、入库、储存制度的落实情况；9、贯彻落实〈〈抗菌药物临床应用指导原则》，指导医师合理用药，开展抗菌药物临床应用检测，协助临床做好细菌耐药检测；10、制订并落实药事质量管理规范，和考核办法，开展临床药学工作情况；11、药品不良反应报告管理办法及执行情况；12、每年4期药讯介绍新药及药物不良反应等；13、开展临床药学工作，建立临床药师制；14、特殊药品管理。

三、管理措施1、各科室主任为医疗质量管理的第一责任人，科室主任督促科室质控小组加强关键环节、重点岗位的质量管理。

第一季度医疗质量关键环节重要部门重要岗位

市人民医院
2015年第一季度医疗质量关键环节、重要部门、重要岗位工作检查的反馈根据医院医疗质量与安全管理相关制度及二甲等级医院复审细则要求，第一季度质控科、等级办等部门对医疗质量关键环节、重要部门、重要岗位工作进行了季度医疗质量与安全管理检查，情况如下：
一、2015年第一季度医疗质量关键环节、重要部门、重要岗位检查反馈汇总表
二、原因分析
1.部分科室对科内医务人员有培训，但培训不到位；
2.部分医务人员对科室医疗质量与安全管理相关制度掌握不充分，对各项要求认识不足；
3.科室医疗质量安全管理不够重视，存在较大的安全隐患；
4.个别医务人员责任心不强。

三、整改措施
1、各科室加强对科室人员各种医疗规范、操作、制度的学习。

2、各科室按照诊疗常规和诊疗指南操作。

3、加强值班人员的管理，任何时间段交接班都要有书面记录。

4、护理部要对急诊导诊护士加强培训，避免在导诊时出现急诊不急而引发医患纠纷。

5、参考《病历书写规范》加强急（门）诊病历的规范书写。

6、内、外科临床医师按《病历书写规范》加强病历的书写工做，严格落实医疗核心制度。

7、对以上存在的问题各科室质量控制小组提出整改措施进行整改，并将整后的结果上报质控科。

质控科
2015.4.20。

2014年第一季度医疗质量关键环节、重要部门、重要岗位工作检查的反馈

XX县人民医院2014年第一季度医疗质量关键环节、重要部门、重要岗位工作检查的反馈一、急诊科1、急诊科分诊导医存在缺陷，有时患者就诊不及时，易导致患者家属的不满，下一步需进一步改进；2、抢救室布局欠合理，急诊服务区的的“三区”划分与标识不明显；急诊留观制度执行不彻底，仍然存在留观超过72小时的情况和收住院患者的情况；3、未细化科室统一的规范合理的工作流程和操作规程及应急处理措施；并且要将制度张贴悬挂，及时指导急诊抢救工作；4、急诊留观病历和急诊门诊日志的书写质量存在缺陷，急救病历书写不规范，缺项存在，如：在急救病历中只写主诉、无体格检查、诊断与处理等，无法提供任何信息；5、部分急诊科年轻的医护人员对新设备、新器械的掌握的熟悉程度。

二、药剂科1、门诊药房药物摆放比较乱；过期药品销毁不及时，记录不全；2、临床药师配备不齐全，对临床安全与合理用药的监控和指导工作存在缺陷；3、根据《泗水县人民医院抗菌药物临床用药指导原则》，对于超限应用抗菌药物的监督还存在不足。

4、药品不良反应报告和分析记录不全。

三、输血科1、第一季度的输血患者登记信息本中，患者的信息包括住院号、床号、年龄等记录不全。

2、对于输血科工作人员培训，技术考核制度及培训内容等的记录不全。

3、必须杜绝非医务人员到血库领取血液制品，以利于医疗安全。

四、麻醉科1、麻醉前后访视有时由非执业医师进行；麻醉方式谈话中对于替代方案的告知不足；2、术后镇痛管理有欠缺，未进行有效的的效果干预与监控；3、参与特殊患者的术前讨论次数较少，对于未按程序进行手术安全核查的应拒绝实施麻醉；五、产房1、待产室有异味，产妇离开待产室后未及时消毒；2、无产前记录和产后访视记录；3、无菌物品放置不合理；布置不合理，不符合功能流程要求和洁污分开的要求，且区域标示不明显。

六、内科、外科1、住院病历书写存在复制黏贴的现象；门诊病历书写不及时，在患者诊疗结束后有时不能及时提供给患者；2、诊断依据书写不详细或依据不充分，仅仅是检查结果的罗列，缺乏医师的个人分析；3、有些病历缺三级医师查房记录，不能体现三级医师查房的水平和对患者治疗的指导意义；4、异常的辅助检查结果的无分析处理意见，对于药物的更改在病程中未进行注释；5、医疗核心制度落实不彻底，不到位；科室内部的“三基三严”培训与考核存在不足；6、外科手术手术前的讨论制度有落实，但讨论内容比较空洞，仅仅是为了要求而书写；7、住院30天，单病种与临床路径管理等上报工作力度不够，存在漏报及迟报现象；8、医疗安全（不良）事件的上报工作执行力度不够，可能有瞒报行为。

(完整)医疗质量检查分析、总结、反馈,文档

医疗质量检查解析、总结、反响为进一步加强医疗质量和医疗安全的管理，提升医疗质量，保证医疗安全，本月我院对各科室医疗质量和医疗安全进行了检查和解析，整体上看，医务人员的医疗质量和医疗安全意识显然加强，医疗技术水平渐渐提升。

但是在检查中也发现了好多问题。

本月主要对住院病历进行了检查，现将解析情况通知以下：一、存在的问题：1、个别病历首页填写存在缺项及误填：如出院情况与出院小结中的疗结果不吻合、确诊日期与大病历确诊日期填写不一致、过敏药物漏填、患者身份证号漏填、病理诊疗、伤害、中毒因素漏填等。

2、现病史相关阴性鉴别病症描述不全，系统回忆未填写，体格检查中对一些阳性体征漏填或阳性体征与专科情况描述不一致。

大病历首页缺少患者签字认可。

确诊诊疗、补充诊疗不及时。

3、初次病程记录中体格检查内容繁琐，重点不突出；诊疗依照不充分鉴别诊疗不标准〔如：初步诊疗脑出血与脑出血相鉴别、颅内感染颅内感染相鉴别等〕。

辅助检查解析不全，使用抗生素依照缺少。

到目前为止病程记录中仍出现相互拷贝，内容类同的现象。

4、三级医师查房记录不全，只表达了二级查房，缺少主治医师查房记录也许缺少住院医师查房记录。

上级医师查房记录存在弊端〔对于诊疗依照的解析没有重点突出，缺少特色性，而是简单的复制现病史及体格检查，缺少对鉴别诊疗的解析建议〕。

5、上级审察把关不严，仍有上级医师未批阅大病历或只签字不批阅手签字不及时的现象，长远医嘱、临时医嘱上级医师未及时手签字。

6、运行病历除存在上述情况外，还宽泛存在：病历、首程及病程记录书写达成不能够及时打印出来，所以病历夹中看不到纸质病历，也许打印出来的病历无医师的手签字，要等到出院时才补签字。

别的病程记录不能够及时书写，出缺漏现象。

二、整改措施1、加强科内医务人员对?病历书写根本标准?、首诊负责制、三级查房制度、会诊制度、危大病人抢救制度、疑难病例谈论制度等的学习。

2、加强科内病历三级质控力度，加强三级医师责随意识，各负其责，层层把关，提升病历书写质量。

《职能部门医疗质量与安全检查反馈及整改措施》

《职能部门医疗质量与安全检查反馈及整改措施》根据卫健局《关于开展xx年基层医疗卫生机构医疗质量和医疗安全综合检查活动的通知》要求，我院对重点科室、重点部门进行了全面的检查。

现就自查结果及整改意见、措施和具体整改责任落实汇报如下：一、我院医疗质量、安全管理基本情况回顾：（一）我院有健全的安全管理体系，职责明确，责任到人。

我们制定了医疗质量及安全管理方案与考核标准，健全完善了各项医疗管理制度职责。

医疗质量管理按照管理方案和考核标准的要求，定期深入科室进行监督检查，督促核心制度的落实，检查结果以质量分的形式与医院绩效考核方案挂钩，有效地促进了医疗质量和医疗安全管理的持续改进。

（二）加强了医疗质量和医疗安全教育，医务人员的安全意识不断提高。

我们通过安全大会的形式，对全员进行质量安全教育，并与各科室有关人员签定安全责任书。

加强了法律、法规及规章制度的培训和考核。

举办了“医疗质量安全”等培训。

安全检查检查结束后，院质量控制领导小组召开会议，认真研究分析检查中发现的问题和纠纷隐患，找出核心问题和整改措施，然后召开科长、护士长、业务骨干会议进行质量讲评，有效促进了医疗质量的提高。

加强三基、三严的培训与考核，按照年初三基培训考核计划，各科室每1季度必须考核一次，医务科、护理部每半年必须举办一次全院性的三基考核，参考率、合格率务必达95%以上。

（三）健全了防范医疗事故纠纷、防范非医疗因素引起的意外伤害事件的预案，建立了医疗纠纷防范和处理机制。

（四）护理管理方面（1）护理管理组织能够严格按照《护士条例》规定实施护理管理工作，组织护士长及护理人员认真学习了《护士条例》，确保做到知法、守法、依法执业。

（2）护理人力资源管理每年制定护士在职培训计划，包括三基学习、业务讲座、护理查房等。

按计划认真执行完成。

（3）临床护理管理树立人性化服务理念，确保将患者知情同意落到实处。

对围手术期患者实施术前访视和术后回访，设计了规范的计划。

第二季度医疗质量关键环节督导分析

第二季度医疗质量关键环节、重要部门、重要
岗位工作检查的反馈
根据医院医疗质量与安全管理相关制度以及二级综合医院评审细则要求，二季度质控办对医疗质量关键环节、重要部门、重要岗位工作进行季度督查，督查组从医疗、护理、医院感染管理、药事管理、设备管理五个方面深入重点科室，采取翻阅病历、现场查看、提问等方式进行了认真的检查。

情况如下：
原因分析
1.部分科室对医护人员有培训，但培训不到位
2.部分医务人员对科室医疗质量与安全管理相关制度掌握不充分，对各项要求认识不足
3.科室医疗质量与安全管理不够重视，存在较大的安全隐患
4.个别医务人员责任心不强
整改措施
1.各科室加强对医护人员医疗规范、操作、制度的学习
2.各科室严格按照诊疗指南和诊疗常规操作
3.加强值班人员管理，任何时间段交接班都要有书面记录
4.护理部要对急诊科导诊护士加强培训，避免在导诊出现急诊不急而引发医疗纠纷
5.参考病历书写规范，加强急诊病历规范书写。

2024年医疗质量一季度工作总结(2篇)

2024年医疗质量一季度工作总结一、工作概述____年一季度，本医疗机构在医疗质量管理方面积极开展各项工作，全力推进医疗质量的提升和健康服务的优化。

通过加强内外部协作，加强人员培训，改善医疗流程和质量评估体系等措施，取得了显著的成绩。

二、工作亮点1.加强内外部合作:本医疗机构与各级卫生行政部门及相关医疗机构保持密切的沟通与合作。

与卫生行政部门共同开展医疗质量监测活动，定期交流经验，推动医疗质量的共同提高。

与相关医疗机构开展合作，通过资源共享和人员交流，提高医疗服务水平。

2.加强人员培训:本医疗机构注重医疗人员的专业培训，定期组织各类学术会议和培训班，提升医疗技术水平和医疗质量意识。

鼓励医生参加专业学术交流，积极学习新的医疗技术和治疗方法，不断提升医疗质量。

3.改善医疗流程:本医疗机构通过对医疗流程的优化，缩短患者等候时间，提高患者就医体验。

优化预约挂号、分诊安排和科室流转等流程，提高医疗效率。

通过信息化手段，实现医疗流程的精细化管理，增强医疗质量的可追溯性。

4.建立质量评估体系:本医疗机构建立了严格的质量评估体系，通过制定一系列的质量指标和评估方法，对医疗质量进行定量评估和监测。

组织定期的医疗质量评审会议，对评估结果进行分析和总结，及时发现问题，制定改进措施。

三、取得成绩1.医疗质量稳步提升:经过一季度的努力，本医疗机构医疗质量指标有了显著的提高。

手术并发症发生率较去年同期下降了10%，治疗成功率上升了5%。

通过加强内部培训和外部合作，医疗人员的技术水平和诊断能力得到了提升。

2.患者满意度提升:通过改善医疗流程和提升医疗服务质量，患者的就医体验得到了明显改善。

按时就诊率提高了15%，患者的等候时间明显缩短。

患者对医疗机构的满意度和信任度明显提高，口碑效应逐渐形成。

3.医疗质量管理水平提高:通过建立质量评估体系和定期开展质量评审，医疗质量管理水平得到了进一步提高。

及时发现并解决医疗质量问题，缩小医疗差异，增强医疗质量的可持续改进能力。

2011年8月份医疗质量关键环节、重要部门、重要岗位的工作检查的反馈

2015年1月份医疗质量关键环节、重要部门、重要岗位工作检查的反馈急诊科ICU1、急诊科分诊患者不及时，引起患者家属的不满，是医患关系紧张的重要原因之一；2、交接班纪录混乱，有时存在口头交班现象，无书面记录；3、院外急救时，急救箱内急救药品补充不及时；4、急救病历书写不规范，缺项存在，如：在急救病历中只写主诉、无体格检查、诊断与处理等，无法提供任何信息；5、ICU医护人员对新设备、新器械无熟悉掌握。

药剂科1、药剂科人员对相关法律、法规了解很少；2、根据《抗菌药物临床用药指导原则》，未制定临床医师合理应用抗生素的指导意见；3、药品不良反应报告和检测记录不全。

输血科1、输血申请单中无床号，住院号。

2、血袋交回记录不全，无销毁记录；3、无输血反应记录本。

麻醉科1、术前医嘱不规范；2、术前检查不全；3、有些病历缺术前讨论；4、医护人员术后管理不到位。

产房1、待产室有异味，产妇离开待产室后无及时消毒；2、医用废弃物黄色垃圾袋内严格密封装，未严格分类，无明显的标示；3、无菌物品放置不合理；4、布置不合理，不符合功能流程要求和洁污分开的要求，且区域标示不明显。

内科、外科1、住院病历书写质量下降；2、诊断依据不合理或依据不充分；3、有些病历缺三级医师查房记录；4、无辅助检查结果的分析处理；5、14项核心制度落实不彻底；6、外科手术期管理措施不到位；7、无手术审批制度的执行内容；整改意见1、加强中午、夜间值班人员的管理，任何时间段交接班都要有书面记录。

2、护理部要对急诊导诊护士加强培训，避免在导诊时出现急诊不急而引发医患纠纷。

3、参考《病历书写规范》加强急（门）诊病历的规范书写。

4、药剂科根据《抗菌药物临床用药指导原则》制定我院临床医师合理运用抗生素的指导意见，加强药品不良反应的跟踪，并做好记录。

5、加强血库的质量控制，保证临床用血安全，6、院感科平时要加强对产房的检查，提出整改意见，并反馈给有关负责人进行整改。

(7-4)2016年医疗质量关键环节、重要部门、重要岗位的工作检查的反馈.doc

鹿泉区中医院医疗质量关键环节、重点部门、重要岗位的工作检查的反馈一、存在问题：内一、内二（急诊科）、外科、妇科1、三级医师查房制度未落实；2、部分病历病案首页项目填写不全；3、入院记录中中医四诊内容记录不全面；4、危重患者病历记录简单，特别是体格检查内容；麻醉科麻醉科医护人员对麻醉高风险意识淡薄，相关制度的学习和认识不足，质量与安全管理改进不及时；产房1、产房内消毒不彻底；2、医疗垃圾和生活垃圾未分类；二、整改意见：1、严格落实三级医师查房制度等核心制度。

2、加强中医病历书写的学习，尤其是急危重症患者病历，管理部门督导、监管；3、加强麻醉科医护人员质量与安全管理相关知识的学习，重视对相关制度的认识；4、产房内消毒要严格把控；5、医疗垃圾和生活垃圾必须分类存放，标识清楚，及时转运。

6、以上其他存在的问题各科室质量控制小组近期内进行整改，并将整改后的意见上报医务科。

鹿泉区中医院医务科2018年6月29日鹿泉区中医院医疗质量关键环节、重点部门、重要岗位的工作检查的反馈一、存在问题内一、内二、外科1、核心制度落实不到位；2、上级医师查房中医辨证分析内容不全面，无病情分析；3、病程记录过于简单，无详实内容，未能客观反应患者病情变化；4、病人临时外出无请假条或劝告知情同意书面材料。

内二科（急诊科）1、交接班记录不完善；2、急救演练时对突发公共卫生事件处置流程不熟悉；3、对心肺复初级生命支持的操作基本技能水平低；4、急救箱内药品未及时补充。

药剂科1、药品不良反应跟踪调查无记录，不及时，工作不主动；2、抗菌药物合理应用把关不严；二、整改意见：1、临床科室加强核心制度的落实，科主任、质控医师负责加强这一方面的工作，医务科负责监管；2、加强院、科两级对临床科室中医病历书写的学习和考核；3、病人临时外出要有请假条或劝告知情同意等书面记录；4、医护人员交接班记录内容要具体、完整；5、院内加强急救演练、突发公共卫生事件的处置流程等相关知识的学习和考核；6、急救箱内药品要及时补充，医务科、护理部等相关管理部门不定期抽查；7、药剂科加大对药品不良反应的跟踪调查、积极主动工作；8、以上存在的其他的问题各科室及时自行整改。

医疗质量关键环节、重点部门岗位

关键环节、重点部门和重要岗位一、急危重病员质量安全管理标准及措施㈠、标准：(1)急危重病员诊断抢救治疗措施和方案符合诊断抢救治疗原则，快速、高效。

(2)病历书写及时、准确、规范，按照《病历书写规范》及《甘肃省住院、门诊、急诊病历质量评分标准》执行。

(3)会诊讨论按照相关制度执行，急诊急危重病人会诊应在≤10分钟到达现场。

(4)门诊、急诊留观不得超过72小时，住院病人7日未明确诊断或病情恶化者必须组织相关专业会诊讨论，尽快明确诊断，制定相应诊治计划和方案。

疑难危重死亡病例要组织相关部门和人员进行讨论分析。

(5)紧急手术应在5分钟内开出术前医嘱，20分钟内做好必要的术前检查及相关准备，麻醉科在接到通知后应立即前往病人所在地点(病房、急诊科、放射科、B超室等地)检查病人并随病人进入手术室，麻醉手术科必须在30分钟内完成各项准备。

急症抢救手术由有关专科按医院手术分类与审批权限规定指派相(6)急危重病员抢救成功率≥80%。

(7)急救药品物品齐全，设备处于正常状态。

(8)消毒隔离按照相关法律法规和医院感染相关规定执行。

㈡、措施：(1)认真执行岗位责任制、首诊负责制，严格交接班。

(2)为急危重病员的检查、入院、手术等开辟“绿色通道”，简化手续和流程，保证各种措施和方案的有效落实。

(3)急危重病员的检查、转科、转院各部门要通力配合，提前做好准备，必须有医护人员陪同和护送，并准备必要的抢救药品和设备。

(4)参加医务人员的培训，人人熟练掌握急危重病员的抢救治疗程序和技术操作标准。

(5)在抢救的同时，逐级报告，必要时组织科间和全院会诊及抢救。

(6)严密观察病情，记录要及时详细，用药处置要准确，对危急病人应就地抢救，待病情稳定后方可移动。

(7)严格执行交接班制度和查对制度，口头医嘱执行时，应加以复核。

(8)及时与病人家属及单位联系，随时将病情进行通报，重要诊治措施、监护计划、有创检查应征得本人、家属或委托人同意，并签署医疗同意书。

医疗质量管理中的关键环节

二、医嘱的下达与执行
❖ 医嘱下达要全面准确，规范标准，层次分明；医嘱执行要及时准确，三查七对。
三、病案
病案书写和记录要及时、完整、真实、准确；病案质量检查突出重点，责任到人；病案使用管理要规范、严格，归档要及时。
医疗文书书写制度
❖ 1）所有医疗文件均应按《湖北省医疗文件书写规范》所规定格式要求。逐项用蓝墨水书写。力求通顺、完整、简练、准确，并且做到字迹端正、页面整洁、标点正确、不得随意删改、剪贴、造字。
医疗质量管理中的关键环节
一、医师准入 ❖ 严格准入，强化“三基”“三严”培训，
搞好岗前培训和考核，把好年轻医师临床工作准入关，严格实行首诊首科负责制。
首诊首科负责制
❖ 一、第一次接诊的医师或科室为首诊医师和首诊科室，首诊医师对患者的检查、诊断、治疗、抢救、转院和转科等工作负责。二、首诊医师必须详细询问病史，进行体格检查、必要的辅助检查和处理，并认真记录病历。对诊断明确的患者应积极治疗或提出处理意见；对诊断尚未明确的患者应在对症治疗的同时，应及时请上级医师或有关科室医师会诊。三、首诊医师下班前，应将患者移交接班医师，把患者的病情及需注意的事项交待清楚，并认真做好交接班记录。四、对急、危、重患者，首诊医师应采取积极措施负责实施抢救。如为非所属专业疾病或多科疾病，应组织相关科室会诊或报告医院主管部门组织会诊。危重症患者如需检查、住院或转院者，首诊医师应陪同或安排医务人员陪同护送；如接诊医院条件所限，需转院者，首诊医师应与所转医院联系安排后再予转院。五、首诊医师在处理患者，特别是ห้องสมุดไป่ตู้、危、重患者时，有组织相关人员会诊、决定患者收住科室等医疗行为的决定权，任何科室、任何个人不得以任何理由推诿或拒绝。

重点部门、关键环节、薄弱环节医疗质量管理工作制度试题

重点部门、关键环节、薄弱环节医疗质量管理工作制度试题本次考试1-21为单选，22-25为多选，每题4分，满分100分工号 [填空题] *科室 [填空题] *1、急诊医护应具有良好的职业道德中最关键的是（） [单选题] *A 运用护理伦理学B 树立“时间就是生命”的观念(正确答案)C 责任感D 同情心E 慎独精神2、急诊观察时间一般不超过多长时间（） [单选题] *A 1天B 2天C 3天(正确答案)D 4天E 5天3、判断心搏骤停患者的循环主要触摸颈动脉搏动，1岁以下的婴儿触摸（） [单选题] *A 颈动脉B 桡动脉C 股动脉D 肱动脉(正确答案)E 腕动脉4、心搏停止（）后，瞳孔散大，同时呼吸可停止，大脑细胞可发生不可逆损害[单选题] *A 2~3minB 4~5minC 4~6min(正确答案)D 5~6min5、高流量给氧，是指氧浓度（） [单选题] *A >30%B 30%~60%C >60%(正确答案)D >80%6、氧气筒内氧气筒不可用尽，压力表上指针将至（）时，即不可再用，防止灰尘入筒内。

[单选题] *A 5kg/cm2(正确答案)B 3kg/cm2C 8kg/cm2D 6kg/cm27、现场急救电击伤最首要的措施是（） [单选题] *A 建立静脉通路B 心肺复苏C 切断电源(正确答案)D 抗休克治疗E 处理烧伤创面8、热痉挛时，肌痉挛和收缩疼痛的哪部分最具特征（） [单选题] *A 腹肌B 背部肌肉C 肛门括约肌D 肱二头肌E 腓肠肌(正确答案)9、中暑中最严重的类型是（） [单选题] *A 先兆中暑B 轻症中暑C 热射病(正确答案)D 热痉挛E 热衰竭10、烧伤后创面渗出速度以（）内为最快 [单选题] *A 6~8h(正确答案)B 36~48hC 24hD 48hE 72h11、急性心肌梗死最先出现的突出症状为（） [单选题] *A 心律失常B 胸痛(正确答案)C 发热D 休克E 胃肠道症状12、对于创伤伤员的伤口处理原则，不正确的是（） [单选题] *A 伤口内的异物不能随意除去B 创面中外露的骨折端不能回纳C 清创要仔细、小心擦去血凝块(正确答案)D 骨折要临时固定13、糖尿病酮症酸中毒的患者，当血糖（）时，提示有肾功能损害。