产科知情同意书

黄各庄中心卫生院

产科住院病人知情同意书床号__________

住院号__________ 姓名：_____________年龄：______ 日期：________年_____月_____日____时____分诊断：______________________________________________________________________________ 目前产妇及胎儿状况评估（正常、产科合并症、其他科疾患、实验室及特殊检查异常所见）

____________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________ 不利于阴道分娩的因素：______________________________________________________________ 处理原则：__________________________________________________________________________ 住院期间（包括分娩前、分娩时、分娩后）：绝大多数正常孕妇过程顺利，母子平安出院。但分娩过程是一复杂的变化过程，可能出现意外情况：

1、产妇产力异常导致胎头俯屈不良、内旋转受阻，宫口扩张停滞而发生难产。

2、先露下降受阻，可发生子宫破裂。

3、孕妇血液高凝，可发生羊水栓赛、DIC。

4、宫缩乏力、凝血障碍、胎盘滞留，软产道损伤，发生产后大出血，严重者引起失血性休克。

5、产妇抵抗力低下，易发生产褥感染，严重者发生败血症。

6、胎头压迫膀胱发生产后排尿异常，生产道瘘。

7、如脐带扭转、打结、绕颈，胎盘功能不良，可引起胎儿窘迫，胎死宫内，新生儿窒息死亡。

其中，脐带绕颈使脐带相对过短，可引起胎盘早剥，胎头下降困难。

8、如胎儿宫内缺氧，可引起胎儿窘迫、吸入性肺炎、颅内出血、严重者窒息死亡。

9、新生儿先天性心肺功能不良，膈疝及重要器官发育不全可致新生儿死亡。

10、新生儿产伤，如骨折、神经损伤、软组织损伤等。

11、在分娩过程中如发生难产，有剖宫产指征者需要手术结束分娩，有阴道助产指征时需要

实施胎吸或产钳术，在紧急情况下无论是剖宫产、阴道助产均易发生母儿损伤及并发症。

上述病理情况严重者危及母儿生命。

其他

_________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________ 产科医生全面负责产妇在产前、产中、产后的各种病情。一旦发生危及母婴生命的情况，我们将尽责、尽力投入抢救。尽管如此，胎婴还是有一定的死亡率，个别情况还可能发生孕妇的死亡，不能保证百分百的抢救成功。产妇住院期间病情变化，产科医生将与家属及时联系。但母婴病情发生突然变化，医生有权作出处理决定。请产妇和家属给予理解和支持，服从医院处理。

产妇或直系亲属意见：您队以上交代是否理解？__________是否同意院方处理意见？___________ 直系亲属与产妇的关系：_________产妇或直系亲属签字：___________ ______年___月___日直系亲属通讯地址：_______________________联系电话：_________________________________

交代医生签字：____________ ______年___月___日