肾功能不全患者的合理用药ppt课件
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肾功能不全患者的合理用药
2022/1/22
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肾功能不全患者药物调整原则和方法 3
调整原则 ▪ 根据药代动力学的特点 ▪ 维持足够的疗效 ▪ 最大限度的减低副作用 调整方法 ▪ 减少给药剂量 ▪ 延长药物使用间期 ▪ 减量加延长间期 ▪ 透析后补充维持量
2022/1/22
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肾功能不全患者的用药调整流程
3
确定药物 确定肾功能损伤程度 确定首剂 确定维持剂量及给药间隔 检查药物间的相互作用 决定是否进行血药浓度检测
❖ Kr值可通过测定病人的肌酐清除率CCr，按下
式间接推算出：
Kr K'CCr
❖ CCr—肌酐清除率 ❖ α— 比例常数(查表获得) ❖ K’— 肾外途径清除速率常数(查表获得)
❖ 为计算方便可将公式转换为：
1K 0 r 1 0K 0 ' 1 00 C 0Cr
例：正常人卡那霉素常用量为500 mg，每12h给药一次， 现得肾脏功能衰竭病人肌酐清除率为38 ml/min。
• 肾功能不全时给药方案调整：
1. 改变给药间隔时间:
r
K Kr
2. 改变给药剂量:
Xr
X0
Kr K
❖ τ — 正常人给药间隔
❖ τr — 肾功能减退病人给药间隔 ❖ Xo — 正常人用药剂量 ❖ Xr — 肾功能减退病人用药剂量 ❖ K — 正常人消除速率常数（可由文献查到）
❖ Kr — 肾功能减退病人消除速率常数
Kr =
（1）
r
= K12 Kr
剂量不变时，用药间隔应延长到30h。
（2）若12h给药一次，
Xr =X5000KKr
给药间隔不变时，每次用药量应减少到200 mg。
药物剂量调整总结
肾功能不全患者合理用药PPT课件
预防性措施和注意事项
预防性措施
为了降低药物对肾脏的损害，肾功能 不全患者在用药前应向医生说明病情， 尽量避免使用肾毒性较大的药物。
注意事项
在使用药物时，应严格按照医生的指 示用药，不要自行增减剂量或改变用 药方式。同时，应定期监测肾功能， 以便及时发现并处理肾脏问题。
06 案例分析和实际应用
案例一
总结词
综合治疗，控制血压和血脂水平
详细描述
除了控制血糖水平外，综合治疗还包括控制血压和血脂水 平。降压药物和降脂药物的选择也应考虑对肾脏的影响， 同时需密切监测肾功能变化，及时调整治疗方案。
总结词
关注并发症，提高患者生活质量
详细描述
糖尿病合并肾功能不全患者易出现多种并发症，如心血管 疾病、贫血等。在药物治疗过程中，应关注患者的并发症 情况，采取综合治疗措施，提高患者的生活质量。
配伍禁忌
某些药物在混合使用时会产生化学反应，导致药物失效或产生有害物质，肾功能 不全患者应避免同时使用这些药物。
药物不良反应和应对措施
不良反应
肾功能不全患者在使用药物时可能会出现不良反应，如恶心 、呕吐、头痛、皮疹等。
应对措施
一旦出现不良反应，应及时停药并就医，根据医生的建议采 取相应的治疗措施。
，可以有效控制感染。
对于中度或重度肾功能不全患 者，需要谨慎使用抗生素，并 密切监测肾功能和感染控制情 况。
抗生素的选择应根据患者的具 体情况而定，如青霉素类、头 孢菌素类等。
05 肾功能不全患者用药的注 意事项和风险
药物相互作用和配伍禁忌
药物相互作用
肾功能不全患者在使用药物时，可能会与其他药物发生相互作用，影响药物的疗 效或增加不良反应的风险。
分类
肾功能不全患者的合理用药
3. 确定该患者维持剂量：0.5g Q24h
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维持剂量的给法
3
每次剂量不变，改变给药间期 适用于治疗窗较宽的药物 适用于半衰期较短的药物 给药间期不变，改变每次剂量 适用于治疗窗较窄的药物 适用于半衰期较长的药物 同时改变给药间隔和每次剂量
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肾功能不全患者的用药调整流程
3
确定药物 确定肾功能损伤程度 确定首剂 确定维持剂量及给药间隔 检查药物间的相互作用 决定是否进行血药浓度检测
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Step1 确定药物 - 1
3
尽量选择不以肾脏排泄为主的药物
药物及其代谢产物非肾脏排泄，无需调整剂量
问：（1）若剂量不变，用药间隔如何调整？ （2）若仍按12h给药一次，应给多大剂量？
解：已知 X0 = 500 mg，τ = 12h，CCr = 38 ml/min 由书P81表4-5中查得 K＝0.25/h; 100α = 0.24，100 K’= 1.0 /h，
代入公式 1K 0 r 1 0K 0 ' 1 00 C 0Cr
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Step1 确定药物 - 2
3
检查正在使用的药物
减少药物种类：停掉非必须药物 判断可能的药物相互作用 决定准备使用的药物确实是必要的
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Step2 判断肾功能损害程度
3
SCr、BUN 内生肌酐清除率 CCr 公式计算GFR
分期
正常值 肾功能不全代偿期
Kr值可通过测定病人的肌酐清除率CCr，按下
肾功能不全患者合理用药(讲)PPT课件
05
监测与评估在肾功能不全患者合理用药中应 用
CHAPTER
实验室检查指标解读及意义
血清肌酐（Scr）和尿素氮（BUN）
01
反映肾小球滤过功能，其升高程度与肾功能损害程度相关。
估算肾小球滤过率（eGFR）
02
通过Scr等指标计算得出，用于评估肾功能损害程度。
电解质和酸碱平衡指标
03
如血钾、血钠、血氯、血钙、血磷等，反映肾脏调节电解质和
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目录
CONTENTS
• 肾功能不全概述 • 肾功能不全患者用药原则 • 常见肾功能不全患者用药误区及案例分析 • 合理用药方案制定与实施 • 监测与评估在肾功能不全患者合理用药中应用 • 总结与展望
01 肾功能不全概述
CHAPTER
定义与分类
定义
肾功能不全是指肾脏功能部分或全部 丧失的病理状态。根据肾小球滤过率 （GFR）可将肾功能不全分为轻度、 中度和重度三类。
评估患者肾功能
根据肾小球滤过率（GFR）等指 标，准确评估患者的肾功能水平， 为制定个体化治疗方案提供依据。
选择合适药物
优先选择对肾功能影响小、安全 性高的药物，避免使用肾毒性药
物。
调整药物剂量
根据患者的肾功能水平，适当调 整药物剂量，确保药物治疗的安
全性和有效性。
多学科协作在合理用药中作用
1 2 3
CHAPTER
药物选择与调整策略
选择对肾脏影响小的药物
避免使用肾毒性药物
在多种药物可选的情况下，应优先选 用对肾脏功能影响小、安全性高的药 物。
尽量避免使用具有明显肾毒性的药物， 如必须使用，应严密监测肾功能变化， 及时调整治疗方案。
肝肾功能不全患者的合理用药 ppt课件
• 肝硬化患者 β 受体呈现下调现象：
β 受体密度减低→β 受体激动药药效↓
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三、肝功能障碍患者的用药原则
• 尽量选择不经肝脏清除又对肝脏无毒性的药物。
• 精简用药种类，减少或停用无特异性治疗作用的药物。
• 避免使用需在肝脏中代谢活化的前体药物，直接选用活 性药物。
• 正确评估肝功能受损程度，合理选药：
• 肾功能障碍患者给药方案的调整
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一、肾功能障碍对药动学的影响
• 吸收 • 分布 • 生物转化 • 排泄
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（一）对药物吸收的影响
• 以下因素可改变药物的生物利用度： »胃肠道功能 »体液pH值 »首关消除
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（二）对药物分布的影响
• 血浆蛋白结合率是影响其分布的一个主要因素。 • 药物血浆蛋白结合率下降→游离的药物浓度增加
• D&I法： 设定给药间隔为12h
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（二）根据药物剂量调节因子 方程式个体化给药
• θ=1一fe(1一Kf）
• θ：药物剂量调节因子
• fe ：药物经正常肾脏排泄分数
– 可在有关药物文献中查询
– 如 fe无法查询则可根据正常的药物半衰期(T1/2nl)和肾 功能终末期的药物半衰期 (T1/2an)求算：
»fe=1- T1/2nl ／ T1/2an
• Kf 肾功能不全患者的Ccr与正常Ccr之比值
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剂量调整方法
• 明确药物的fe值： • 确定患者的Kf：检测患者的Ccr，求出Kf • 计算剂量调整因子θ： • 制定给药方案： 以θ值调整肾功能不全患
慢性肾功能不全患者药物调整PPT课件
.
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肾功能不全病人用药调整方法（三）
❖ 延长间期法的用药间期计算公式: 病人用药间期 = 正常人用药间期 × 病人
血肌酐值
.
8
举例:
某一患者：其血肌酐为：442 umol/L(5mg/dl)
先锋霉素Ⅵ 肾功能正常时用量：1.0～2.0g q6h
应用减量法：0.2～0.4g q6h 应用延长间期法：1.0～2.0g q30h
.
24
分子量、电荷及蛋白结合率（三）
概念3：一般情况下，只有游离状态的药物才 能被清除。
药物与蛋白质的结合率（不固定）的影响因素：尿 毒症毒素潴留、PH、高胆红素血症、药物间的相互 竞争、药物与蛋白质克分子比等
.
25
分子量、电荷及蛋白结合率（四）
概念4：如果一个小分子量药物，分布容积小， 70％的蛋白结合率，那么大约有<30％的游离药 物在血液中，清除比较充分
例如：培氟沙星的肾清除占10％ 无需调整
肝脏清除 90％
肾脏清除
10％
.
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药物的分布容积
药物分布容积：当药物在血浆和组织中达到平衡后，药物总 量除于其血浆浓度，即为该药物的药物分布容积，Vd,L/Kg= 药物剂量（mg/Kg）/药物血浆浓度（mg/L）
概念：脂溶性药物与组织的亲和力高，血药浓度低，Vd大 （>0.7L/Kg)，可以超过机体的水容积，因此，血液净化对 药物的清除少。相反，脂溶性差的药物，组织浓度低，血浆 浓度高，Vd小，血液净化对其清除多，假如一个药物在体 内的总量20mg,组织19mg,血液1mg,那么血液净化清除的 能力就很有限。
血液透析、腹膜透析、连续动静脉血液滤过对药物 的清除的实际效应是难于预测的。
肾功能不全用药PPT课件
• 总结：吉法酯肾功能不全患者用药安全。
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尼克地尔
• 尼克地尔片（喜格迈）规格5mg 5mg tid 经肝脏代谢形成无药物活性的代谢产物，经肾脏排泄。 一般不需要调整用药剂量。
• 注射用尼克地尔（瑞科喜）规格12mg/支 注射用剂量较大，起始剂量2mg/h，不得超过6mg/h，该药物 经肾脏排泄，严重肾功能不全禁用。
肾功能不全的心内科用药
冠心病二级预防用药
1
• 抗血小板药物与抗凝药物（略）
2
ACEI/ARB
• ACEI类禁用于肾动脉狭窄（肾血管性高血压） • 福辛普利（蒙诺）：规格10mg 肝肾双途径排泄，可用于肾 功能不全的患者，但不能通过血液透析清除； • 培垛普利（雅施达）：规格4mg 按肾功能不全程度给药 GFR≥60ml/min/1.73m^2 不需要调整给药剂量 30≤GFR<60ml/min/ 1.73m^2 调整为2mg qd 15≤GFR<30 ml/min/1.73m^2 调整为2mg qod 能通过血液透析清除，当天可予2mg • 贝纳普利（洛丁新）：规格10mg GFR≥30ml/min/1.73m^2 不需要调整给药剂量 GFR<30ml/min/1.73m^2 最初每日剂量为5mg，必要时， 剂量可加至10mg/d（一些敏感病人可能发生肾功能变化， 3 特别是先前就有肾功能受损者）
8
单硝酸异山梨酯
• 规格：20mg；47.5mg
• 几乎完全在肝脏内代谢，代谢产物无扩血管作用，经肾排出； • 可经血液透析清除； • 肾功能不全患者用药安全。
9
曲美他嗪
• 主要通过尿液大部分以原型清除；
• GFR≥50ml/min/1.73m^2 • 30≤GFR<50ml/min/1.73m^2 • GFR<30ml/min/1.73m^2 20mg tid 20mg bid 禁用
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尼克地尔
• 尼克地尔片（喜格迈）规格5mg 5mg tid 经肝脏代谢形成无药物活性的代谢产物，经肾脏排泄。 一般不需要调整用药剂量。
• 注射用尼克地尔（瑞科喜）规格12mg/支 注射用剂量较大，起始剂量2mg/h，不得超过6mg/h，该药物 经肾脏排泄，严重肾功能不全禁用。
肾功能不全的心内科用药
冠心病二级预防用药
1
• 抗血小板药物与抗凝药物（略）
2
ACEI/ARB
• ACEI类禁用于肾动脉狭窄（肾血管性高血压） • 福辛普利（蒙诺）：规格10mg 肝肾双途径排泄，可用于肾 功能不全的患者，但不能通过血液透析清除； • 培垛普利（雅施达）：规格4mg 按肾功能不全程度给药 GFR≥60ml/min/1.73m^2 不需要调整给药剂量 30≤GFR<60ml/min/ 1.73m^2 调整为2mg qd 15≤GFR<30 ml/min/1.73m^2 调整为2mg qod 能通过血液透析清除，当天可予2mg • 贝纳普利（洛丁新）：规格10mg GFR≥30ml/min/1.73m^2 不需要调整给药剂量 GFR<30ml/min/1.73m^2 最初每日剂量为5mg，必要时， 剂量可加至10mg/d（一些敏感病人可能发生肾功能变化， 3 特别是先前就有肾功能受损者）
8
单硝酸异山梨酯
• 规格：20mg；47.5mg
• 几乎完全在肝脏内代谢，代谢产物无扩血管作用，经肾排出； • 可经血液透析清除； • 肾功能不全患者用药安全。
9
曲美他嗪
• 主要通过尿液大部分以原型清除；
• GFR≥50ml/min/1.73m^2 • 30≤GFR<50ml/min/1.73m^2 • GFR<30ml/min/1.73m^2 20mg tid 20mg bid 禁用
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◦ 减量加延长间期
◦ 透析后补充维持量
3
肾功能不全患者的用药调整流程
确定药物 确定肾功能损伤程度 确定首剂 确定维持剂量及给药间隔 检查药物间的相互作用 决定是否进行血药浓度检测
3
Step1 确定药物 - 1
尽量选择不以肾脏排泄为主的药物
药物及其代谢产物非肾脏排泄，无需调整剂量 药物及其代谢产物主要经肾脏途径排泄，则需要 调整剂量 *一般以原型经肾脏排泄的比例在40%以上的药物，
肾功能障碍时将导致药物蓄积
3
Step1 确定药物 - 2
应选择肾毒性小或无肾毒性的药物 , 由于药物容
易损伤肾脏
相关的药物在200种以上 包括： ACEI ， NSAIDs ，金，汞，青霉胺，抗菌药物 （氨基糖甙类，头孢菌素类、糖肽类等），抗病毒
药，抗肿瘤药、中药等
3
Step1 确定药物 - 3
检查正在使用的药物
减少药物种类：停掉非必须药物 判断可能的药物相互作用 决定准备使用的药物确实是必要的
Step2 判断肾功能损害程度
SCr、BUN 内生肌酐清除率 公式计算GFR
3
CCr
CCr（ml/min) 80-120
分
期
正常值 肾功能不全代偿期 肾功能不全失代偿期 肾衰竭期 尿毒症期
冬眠合剂治疗，一周后以上精神症状逐渐消失。
肾功能不全导致药物蓄积
血药浓度
最低中毒浓度
最低治疗浓度
给药时间
肾功能不全导致药物蓄积
血药浓度
最低中毒浓度
最低治疗浓度
给药时间
肾功能不全患者药物调整原则和方法
调整原则
◦ 根据药代动力学的特点 ◦ 维持足够的疗效 ◦ 最大限度的减低副作用
3
调整方法
◦ 减少给药剂量 ◦ 延长药物使用间期
理想体重=身高-100
3
Step 4 确定维持剂量
根据CCr估计 根据SCr 根据肾小球滤过率和肾脏排泄率 根据半衰期 根据教科书、杂志、厂商推荐
肾功能不全患者维持剂量调整举例 药物：头孢他啶
1. 计算CCr：假设计算得出患者CCr = 26.5ml/min 2. 查找头孢他啶的药品说明书：
肾脏排泄药物的方式
1. 肾小球滤过 2. 肾小管主动分泌
1
引起肾功能不全的原因
2
1.肾脏疾病：如急性、慢性肾小球肾炎，肾盂肾炎，肾
结核，化学毒物和生物性毒物引起的急性肾小管变性、
坏死，肾脏肿瘤和先天性肾脏疾病等。
2.肾外疾病：如全身性血液循环障碍（休克、心力衰竭、 高血压病），全身代谢障碍（如糖尿病）以及尿路疾患
2.
肾小管分泌功能改变：尿毒症患者体内有机酸增 加，与弱酸性药物竞争转运，使药物分泌↓。 包括头孢菌素、噻嗪类利尿剂、速尿、螺内酯、磺 胺药、磺酰脲类、非甾体抗炎药、水杨酸盐等；
病例分析
刘某某，男，46岁
2
。因“发现慢性肾功能不全1 年半，间断意识障碍3天” 入院。 维持血液透析， 3次/周，4小时/次。
80-51 50-20 19-10
<1一般来说，肾功能不全病人的药物负荷剂量和
正常人相同。
由于肾功能不全病人细胞外液增多，常用理想
体重估计其负荷剂量
负荷剂量=vd (L/Kg) ×理想体重(Kg)×Css
Vd - 药物分布容积可从参考书查得
Css - 有效稳态血药浓度可从参考书查得
肾功能不全患者的合理用药
概
述
1 2 3 4
肾脏对药物体内过程的影响
肾功能不全的概念和原因
肾功能不全患者用药调整 肾功能不全患者的用药原则
药物的体内过程
静脉用药 口服用药
其它途径用药 (直肠、吸入)
1
吸
收
脂肪、细胞内外液
血液循环
分
布
有/无药理活性的代谢物
生物转化 消 除
肾脏
胆汁
皮肤和肺
透析
◦ 主要途径：经肾脏排泄 ◦ 其他途径：经胆汁排泄，呼吸、汗液、唾液和乳汁排泄
（尿路结石、肿瘤压迫）等。
肾功能不全概念
2
肾功能不全(renal insufficiency)是由多种原因 引起的，肾小球严重破坏，使
身体在排泄代谢废物和调节水
电解质、酸碱平衡等方面出现 紊乱的临床综合症后群。
GFR：肾小球滤过率(glomeruar filtration rate) 是指单位时间内两肾生成滤液的量
期指标
2. 受其他因素影响较多：饮食蛋白质量、 消化道出血、 高分解代谢如发热等
内生肌酐清除率（ CCr）：较早地反映肾小球功能受损(GFR低于
50%，sCr、BUN正常，CCr<50ml/min)
肾功能不全分期
分 期
CCr （ml/min) 80-120 BUN (mmol/L) 3.2-7.1 SCr (umol/L) 88.4-176.8
肾功能 正常 轻度损害 中度损害 重度损害 尿毒症 CCr （ml/min） ≥80 50-80 30-50 ﹤30 ﹤5 剂量调整 1g Q8h 1g Q8h 1g Q12h 0.5g Q24h 0.5g Q48h
正常成人为125ml/min左右。
衡量肾功能的指标。
判断肾功能损害程度的指标评价
2
肌酐（ SCr ）:只从肾小球滤过，当肾小球GFR下降时，SCr上升。 缺点：GFR下降到正常的1/3时， SCr才开始上升
尿素氮（ BUN ）：全部从肾小球滤过，30-40%被肾小管重吸收 缺点：1. GFR下降到正常的1/2以下时，BUN才开始上升,不作为早
病例分析
入院后停止可疑药物，继续血透 5 次 /2W ，患者
精神障碍逐渐缓解，但神志仍淡漠。
由于肺部感染未愈，给予罗氏芬 1.0/ 日静点 10 天，
患者再次出现神志淡漠加重，间断意识模糊，谵
妄，应答不切题，出现幻觉和行为失常。神经科 检查无局限性神经系统定位体征。
停用罗氏芬，增加血透频率到 3 次 /W ，同时给予
1年半前诊为“慢性肾功能不全，尿毒症期”。予 1周前咳嗽、发烧，外院予青霉素
320万U Bid共3
天，咳嗽、发热好转。
3d前出现神志模糊，幻觉，语无伦次，烦躁及淡
漠交替发作。无抽搐，意识丧失，无二便失禁。
肾功能：
SCr
BUN
34.69 9.7
K+
5.49 3.9
透析前 795 透析后 297
2
正 常 值 肾功能不 全代偿期 肾功能不全 失代偿期 肾衰竭期 尿毒症期
80-51
50-20 19-10 <10
正 常
>9 20-28.6 >28.6
<177
178-445 445-707 >707
肾脏疾病时药物排泄的变化
1.
2
GFR ↓：经肾小球滤过的药物如地高辛、氨基糖
苷类、利尿药、某些降压药排泄↓；